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Hospital Universitari de Bellvitge

DIPLOMATURA DE POSTGRADODIPLOMATURA DE POSTGRADOMEDICINA DEL ENVEJECIMIENTOMEDICINA DEL ENVEJECIMIENTO

1010ªª EdiciEdicióón n –– Noviembre de 2011 a Julio de 2012Noviembre de 2011 a Julio de 2012MMóódulo II dulo II –– Envejecimiento por Envejecimiento por óórganos y sistemas. rganos y sistemas.

GerontologGerontologíía Cla Clíínicanica

Dr. Jordi GascDr. Jordi Gascóónn

Introducción:¿Qué es el envejecimiento?

Biología: Estadio final del ciclo vital normalSociología: Organización de los valores generacionalesDemografía: Segmento más envejecido de población

Edad: 60-65 años (40-70)JubilaciónUmbral de acceso a prestaciones sociales

En paEn paííses industrializadosses industrializadosPor convenioPor convenio

Sobre-envejecimiento: > 80 años

Más frecuente en mujeres> 80 años: 10 mujeres vs 7 hombres> 90 años: 2/3 Mujeres vs 1/3 hombres

Datos sobre envejecimiento

Envejecimiento: > 65 añosRango amplio de edad 65 = 80 = 95 .....

Tamaño de la población mundial (Línea) e incrementos anuales (Barras) desde el año 1 DC al 2060.Modificada de Raleigh VS. World population and health in transition. BMJ, 1999; 319: 981-984

EVOLUCION DEMOGREVOLUCION DEMOGRÁÁFICA MUNDIALFICA MUNDIAL

EVOLUCION DEMOGREVOLUCION DEMOGRÁÁFICA DE ESPAFICA DE ESPAÑÑA: A: 1.900 1.900 -- 2.0002.000

PoblacionPoblacion espaespaññolaola en en 1900:1900: 18.650.00018.650.000

AAññoo 20002000PoblaciPoblacióónn total: total: x2x2PoblaciPoblacióónn >65 >65 aaññosos: : x7x7PoblaciPoblacióónn >80 >80 aaññosos: : x13x13

Envejecimiento Mundial. OrigenEnvejecimiento Mundial. Origen

Europa s. XVIII (Ilustración) RevoluciRevolucióón francesan francesaLibertadIgualdad (equidad)Fraternidad

Mejoría en hábitos de vida

Europa s. XX Estado de bienestarEstado de bienestarInmunoprofilaxisAntibioterapia

Transición demográfica Transición epidemiológica

Expectativa de vida

De la Fuente Gutiérrez C. Fundamentos demográficos y biomédicos para una atención sanitaria específica del anciano.En: L Rodríguez Mañas y JJ Solano Jaurrieta (eds). Bases de la atención sanitaria del anciano. Soc. Española de Medicina Geriátrica. Madrid, 2001

Demografía española en el período 1900-1997 (INE, 1997)

INDICADORES RELACIONADOS CON PERSONAS ANCIANAS

(DM, 7-4-99, Soc.Esp. Ger)

En España unas 6.200.000 personas tienen > 65 ay esto supone > 15% población

De ellas, 1.200.000 tienen > 80 años

En el año 2015 los mayores de 65 años van a ser más del 18% de la población

Esperanza de vida en EspañaMujeres: 81 añosVarones: 75 años

Expectativa de vida

Expectativa de vida desde el nacimientoTasas de mortalidad por edad

Expectativa de Vida ActivaPromedio de años libres de incapacidad (¿laboral?)

Expectativa de vida saludable¿Buena calidad de vida?

REALIDAD SOCIAL DE LA REALIDAD SOCIAL DE LA POBLACION ANCIANAPOBLACION ANCIANA

500.000 personas 500.000 personas mayoresmayores de 80 de 80 aaññosos vivenviven solassolas..

UnaUna de de cadacada 4 4 personas >90 personas >90 aaññosos(60.000) (60.000) vivenvivensolassolas..

Dar años a la vida

Dar vida a los años

Mejor calidad de vida

Enfermedades crónicas y degenerativas+

Problema de gran magnitud para el sistema sanitarioRequerimiento de mayores recursos económicos

Consecuencias del envejecimiento de la población

Esperanza de vida + Avances médicos (dx y tto)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVADESCRIPTIVA

MORTALIDADMORTALIDAD

PREVALENCIAPREVALENCIA

INCIDENCIAINCIDENCIA

CONOCER EL ESTADO DE SALUD DE UNA POBLACION


6º10º

2º


4º7º

MUJERES1º

Envejecer normalmente

Deterioro cognitivo leve

Demencia

Enfermedades cerebrovasculares

?

Cambios fisiológicos en el envejecimiento

Funciones sensorialesPercepción visual, auditiva, olfativa, gustativa, tactil

Funciones motorasLimitaciones musculares y articularesEnlentecimiento de actos motores simplesDificultad para coordinación movimientos complejos

Funciones cognitivasMemoria, aprendizajeInteligencia fluída / cristalizada

Atención –ConcentraciónMemoriaLenguajePraxiasGnosiasCálculoJuicioProgramaciónRazonamiento abstracto

Funciones cognitivas

Envejecimiento cerebral normalEnvejecimiento cerebral normal

Hay alguna enfermedad

Hay algún déficit sensorial

Hay necesidad de fármacos

Conlleva ciertas alteracionesde las funciones cognitivas

No conduce necesariamente a padecer demencia

Es lo más frecuente entre la población anciana

Lentitud proceso pensamientoReducción atención sostenidaPeor inteligencia fluídaConservada Inteligencia cristalizada

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS BASICAS

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS BASICAS

VestidoAseoHigieneAlimentaciónEsfínteres

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS INSTRUMENTALES

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS INSTRUMENTALES

ComprarTelefonearCocinarActividades domésticasIr en autobús

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS SOCIALES

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS SOCIALES

Relaciones personalesActividades de recreoComportamientoPersonalidadCarácter

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS AVANZADAS

LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS AVANZADAS

IniciativaPlanificaciónProgramaciónSecuenciaciónRealización

Ámbitos para la evaluación de la percepción de salud

FísicoSensorialMotor

PsíquicoCogniciónConducta

AfectivoEstado de ánimo

SocialFamiliaTrabajoAficionesEconomía

Percepción Global

deCalidad de vida

Datos Sociodemográficos

ESCOLARIZACIÓN*HOMBRES (%) MUJERES (%) TOTAL (%)

Analfabetos 17.6 25.6 22.2<6 años 41.6 35.6 38.16-8 años 28.0 28.4 28.2>9 años 11.3 7.8 9.3

PROFESIÓN**Cuello blanco 11.5 2.9 6.5Cuello azul 46.4 17.3 29.5No cualificado 42.1 79.3 63.9

Unitat de Demències. H.U.B.

46

18,9

25

6,8

26,2

10,915,7 17,9

0

10

20

30

40

50

60

HTA DM DLP TB EX-TB MVC CI DEPRE

HOMESDONESTOTAL

%

Datos SociosanitariosFactores de riesgo i enfermedades


34,9

27,3

22,8 22,2 21,6

17,8 16,4 15,1

11,4 10,3 10,8

0

510

15

2025

30

35

Gast

rop

IECA

s

AA Diur

AIN

Es BzHi

polip

Calc

iant

ADO AD Cap

Datos SociosanitariosConsumo de fármacos

%


DEMENCIASDEMENCIAS

Ramon Ramon ReReñéñéJordi Jordi GascGascóónn

Unitat de DemUnitat de DemèènciesnciesServei de Neurologia Servei de Neurologia

Hospital Universitari de Bellvitge

DEMENCIA

• Síndrome clínico orgànico, adquirido, de evolución progresiva que implica un deterioro cognitivo global y un trastornoconductual. Los síntoma deben ser suficientemente graves como para afectar las actividades socio-laborales y no debe existir alteración del nivel de consciència

• e. psiquiatriques• retraso mental• afasia, amnesia..• delirios, síndrome confusional• Deterioro leve

NO DEMENCIA

CAUSAS DE DEMENCIA

69%

3%4%13%

2% 9%

AlzheimerVascularLewyDFTSecundàriesNo filiades


26,5

46,3

14,3

5,92,8

0

10

20

30

40

50

60

70-74 75-79 80-84 85-89 >90ANYS

%

HOMESDONESTOTAL

Prevalencia global de Demencia


9,6%

11,4

20,5

34,1

3,21,20

5

10

15

20

25

30

35

40

70-74 75-79 80-84 85-89 >90

ANYS

%

HOMESDONESTOTAL

Prevalencia de la Enfermedad de Alzheimer

6,6%


Incidencia de demencia (Eurodem, Neurology, 2000)

Mujeres

Hombres ¿%?

1997 2003 Grups diagnòstics

n % n % VP% p

Cefalees 167 23,2 232 23,1 +38,9 NS

Neuropaties 77 10,7 70 7 -10,0 0,005

Trastorns del Moviment 65 9,1 117 11,6 +80,0 NS

Epilèpsia 65 9,1 52 5,2 -20,0 0,002

Vascular 61 8,5 80 8 +31,1 NS

Trastorn Cognitiu 52 7,2 168 16,7 +223,1 <0,001

Psiquiatria 50 7 85 8,5 +70,0 NS

Síncopes 44 6,1 41 4,1 -6,8 NS

Inestabilitat – Vertigen 25 3,5 35 3,5 +40,0 NS

D’altres 112 15,6 124 12,3 +10,7 NS

VP: Variació percentual = [(n 2003 – n 1997) / n 1997] x 100 n: Nombre de pacients

Grupos diagnósticos por pacientes en 1ªV

Grupos diagnosticos por pacientesVariación Porcentual

38,9 31,180

-10

40

-6,8

21,4 10,737,6

223,1

-20-500

50100150200250

Cefalea

Vascula

rDe

t Cog

Tr M

ovEpilepsia

Neuropatia

Vesti

b-Inest

Síncopes

Psiqu

iatria

D'alt

res

No N

RL

Δn(%)

Población en Catalunya 2007. Idescat

0 a 45 a 9

10 a 14 15 a 19

20 a 2425 a 29

30 a 3435 a 39

40 a 4445 a 49

50 a 5455 a 59

60 a 6465 a 69

70 a 7475 a 79

80 a 8485 i més

-400000 -300000 -200000 -100000 0 100000 200000 300000 400000

DonesHomes

1111

Población por grupos de edad y sexo. Total Catalunya. Desembre 2007. Font: RCA

Grup d'Edat Nombres absoluts Demència

Homes Dones Total Homes Dones Total

60-64 185.808 200.135 385.943

65-69 136.732 151.342 288.074

70-74 140.165 170.679 310.844 4.485 4.267 8.752

75-79 113.275 156.642 269.917 5.890 10.025 15.915

80-84 74.408 122.155 196.563 10.194 17.835 28.029

85-89 34.547 73.566 108.113 6.771 21.702 28.473

>=90 14.004 41.042 55.046 5.826 19.823 25.649

Total 698.939 915.561 1.614.500 33.166 73.652 106.818

DIAGNÓSTICOS

DEMENCIA: 168

720 VISITADOS

DTA: 116 (69,0%)

NO DEMENCIA: 552

Deterioro cognitivo levesin demencia :

257

DFT: 5 (3,0%)

DVascular: 21 (12,5%)

DCLewy: 15 (8,9%)

Secundarias: 4 (2,4%)

no filiada: 7 (4,2%)


DemenciasClasificación topográfica

• Demencias corticales (neocórtex, c. asociativo)

• Demencias subcorticales• Demencias globales• Demencias focales

Demencias corticales

• Déficits en corteza asociativa– sensorial: inatención, agnosia, alucinaciones– motora: apraxia– lingüística: afasia– hipocampal: amnesia– frontal-prefrontal: alteración conducta y personalidad

• Enfermedad d’Alzheimer i Demència frontotemporal

Demencias subcorticales

• Regiones subcorticales: estriado, tálamo, SB, núcleos TC…

• Bradipsíquia, apatía, disfunción frontal, síntomes motores, trastorno de memoria leve, sin afasia, apraxia o agnosia.

• E. de Parkinson, E. de Huntington, Encefalopatía de Binswanger...

DemenciasClasificación etiológica

• Demencias primarias (degenerativas)

• Demencias vasculares

• Demencias secundarias

Concepto de demencia degenerativa

• Demencia cortical o subcortical de curso progresivo

• Hereditarias o esporádicas • Pérdida neuronal y sináptica, gliosis• Depósito intracelular o citoplasmático

de agregados proteicos insolubles (protein misfolding diseases)

sd. Down

enf. Alzheimer

placas

angiopatíaamiloide

vasos

beta amiloide

sFI

sCJD

esporádica

GSS

FFI

gCJD

genética

variante CJD

Kuru

iCJD

adquirida

proteina priónica

extracelulares

enf. Alzheimer

tangles

enf. Pick

cuerpos Pick

neuronas

FTDP-17

AGD

CBD

PSP

neuronasglia

Tau

DLB

enf. Parkinson

cuerpos Lewy

neuronas

MSA

inclusionesPapp-Lantos

neuronasglia

alfa-sinucleina

MND/ELA

FTLD-U

ubicuitina

DRPLA

SCAs

Huntington

poliglutamina

intracelulares

Agregados proteicos

E. Gelpí 23/09/2008, INP, HUB

Diagnostico de la demencia

• Anamnesis• Exploración física• Tests neuropsicológicos breves• Estudio neuropsicológico• Exploraciones complementarias

Dificultades de la evaluación

• Déficits sensoriales• Bajo nivel de escolarización• Dificultades motrices• Comorbilidad• Polimedicación• Síntomas psico-conductuales• Tiempo de exploración (20’?)

Factores de riesgo para infradiagnóstico de demencia (n=168)

p O.R. Límits de l’ I.C. al 95%

Inferior Superior

SEXE 0,982 0,988 0,354 2,757

EDAT 0,0050,005 1,1191,119 1,0341,034 1,2101,210

E. CIVIL “sols” 0,0230,023 3,6423,642 1,1991,199 11,06111,061

CDR-2 (moderades) 0,0000,000 0,0590,059 0,0160,016 0,2090,209


Otra causa: Creencia de imposibilidad de tratamiento

Factores de riesgo EA• Edad• Sexo femenino• AAFF de primer grado• S. De Down• FRCV• TCE• Depresión en edad avanzada• Baja escolarización• Carda alélica E4

Tests al informador

• Escala de demencia de Blessed• Test de Jorm• Escalas de AVD: básicas,

instrumentales y avanzadas (Katz, Barthel- Lawton-Brody, Pfeffer-Bayer)

Tests neuropsicológicos breves

• MMSE, MEC• Short Portable Mental Status

Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer• Fluidez verbal semántica• Test del reloj• Test de las fotos• Test de los 7 minutos

Test Minimental de Folstein

• Escasa validez de contenido• Sensibilidad (0.87) y Especificidad

(0.82) moderadas (< 24)• Sesgo cultural• Duració 10-15’• Aplicación no estandarizada• Poca fiabilidad entre observadores

Signos neurológicos

• Parkinsonismo• Alteraciones de la marcha• Discinesias• RLM• Mioclonias• Crisis comiciales

Exploración Neuropsicológica

• Tests breves (MMSE, 7 minutos, reloj...)

• Estudio NPS amplio– DCL– niveles escolaridad extremos– Inicio o curso atípico– Informe legal o pericial, etc

Exámenes de laboratorio• Analítica

– B+H, TSH, B12, folatos, calcemia (ev.I)– Sífilis, VIH

• EEG– Inespecífico en EA– Alterado en DCLewy– Normal en DFT– E. de Creutzfeld- Jakob

Apo E

• Glicoproteina transportadora de colesterol

• Distribución de predominio glial• Cromosoma 19 (E3:78%, E4: 15%,

E2:7%)• EA (E4: 36 - 52%)• Principal factor de riesgo genético

formas tardías de EA

Neuroimagen estructural

• TC/RM– lesiones vasculares asociadas– lesiones que mimetizen EA – Atrofia mesial temporal bilateral– Demencias focales (DFT)

Neuroimagen funcional

• HMPAO-Tc99– Hipoperfusión PT (S y E bajas)– DDx depresión, DFT

• 18-FDG-PET– Hipometabolismo PT (S y E de 85%)– DCLeve, DFT

• PIB-PET

• Depresión (pseudodemencia)• Fármacos• Hipotiroidismo• Déficit de vitamina B12• Sífilis• Complejo demencia-SIDA• Hidrocefalia normotensiva• H. Subdural crónico• Neoplasies SNC

DEMENCIAS SECUNDARIAS (reversibles,!!)

DETECCiÓ

EVALUACIÓN Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Diferenciar secundarias de primarias, no entre éstas

• Algunos autores (CCCD, Chui H, Freter S) proponen uso en atípicas. Otros (Geldmacher DS), rutinàriamente

• Freter (n=200): en 2/3 el número de TC sin cambios diagnósticos

TC CRÁNEO

• Menores de 60 años• Deterioro subagudo• Evolució de <2 años• TCE reciente• Síntomas neurológicos añadidos no explicables• Historia neoplásica• Uso de ACO o discrasias hematológicas• Incontinencia urinaria o alteración de la marcha precoces• Cualquier focalidad• Presentación o síntomas poco frecuentes/atípicos• Alteración de la marcha

EVALUACIÓN Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

Recomendaciones para realizar unTC cráneo

DEMENCIA

Enfermedad de Alzheimer

Malaltia d’AlzheimerDefinición

• Es un tipo de demencia• Características clínicas peculiares• Características patológicas particulares

Diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer

• DETERIORAMENT DE MEMÒRIA• ALGUNA DE:

– afàsia– apràxia– agnòsia– deficiència en funcions executives

• REPERCUSIÓ EN AVD• INSTAURACIÓ GRADUAL Y

CURS PROGRESSIU• S’HAN DESCARTAT ALTRES

CAUSES INCLOSES LES ALTERACIONS PSIQUIÀTRIQUES (depressió, esquizofrènia)

• DEMÈNCIA AMB AFECTACIÓ DE 2 o MÉS ÀREES COGNITIVES AMB CONSCIÈNCIA NORMAL

• INICI 45-90 ANYS• ABSÈNCIA D’ALTRES

MALALTIES QUE HO JUSTIFIQUIN

• RECOLZEN:– afàsia, apràxia, agnòsia

progressives– alteracions conductuals– antecedents familiars amb

confirmació patològica– LCR, EEG, normals– Atròfia cerebral progressiva en

TAC

DSM-IV NINCDS-ADRDA

EA familiar- mutaciones genéticas -

AltresPPANo conegudesPS

<5%

--<65-30%---

ClàssicaNo ApoE581110%1PS-2STM-2

Afàsia, mioclonies i epilèpsia/paraparèsia espàstica

Locus mutació

24-6513550%14PS-1S-182

Codó692: dem senil + HIC ADCodó 693: angiopatia congòfilaholandesa

ApoE448-551610%21zona proteolisisPPA

PPA

ClínicaFactors precocitat

Edat inici

Nº mut.%Cr.ProteïnaGen

EA hereditaria

Anatomía patológica de la EA

Atrofiacerebral

Placas senilesOvillos neurofibrilares

Enfermedad de Alzheimer

Atrofia del hipocampo

Déficit colinérgico en la EADéficit colinérgico

– pérdida progresiva de neuronas colinérgicas

– Disminución progresiva de la ACh disponible

– Deterioro cognitivo, conductual y de las AVD

HipocampoCorteza

N. basals de Meynert

Enfermedad de Alzheimer: clínica

• Pérdida de memoria• Desorientación temporal/espaial• Afasia• Apraxia• Agnosia

Enfermedad de Alzheimer: clínica

• Síntomas depresivos• Trastorno conductual• Síntomas psicóticos• Trastornos vegetativos• Trastornos extrapiramidales

SÍNTOMAS PSICO-CONDUCTUALES

• Psicóticos:– Ideas delirantes: 20-73%– Alucinaciones visuales: 15-49%– Identificaciones erróneas: 23-50%

• Afectivos:– Depresión: 20-80%– Manía: 3-15%

• T. personalidad y conducta: 20-90%

Formas asimétricas o focales de EA

• Predominio de la disfasia (APP)• Apraxia Primaria Progresiva• Atrofia Cerebral Posterior

– predominio en jovenes (55-65 años)– mayor frecuencia de crisis, mioclonias y

parkinsonismo• Formas atípicas: epilepsia mioclónica

progresiva, paraparesia progresiva, formas hemiplégicas

Enfermedad de Alzheimer presenil

• <65 años• más agresiva• alteraciones precoces del lenguage• mayor frecuencia de formas focales• epilepsia más frecuente• mayor pérdida neuronal y carga ONF-PS• posibilidad de mutaciones

FASES de la EA

• Predemencial asintomática• Predemencial sintomática

(deterioro cognitivo leve)• Fase demencial (leve, moderada y

grave)

Correlación Neuropatología - Neuropsicología(Braak & Braak, 1991) (Almkvist, 1996)

EtapaEntorrinal

Cambios Neuropatológicos

- Córtex entorrinal

- Leve alteraciónhipocámpica

DéficitCognitivos

- Memoria Episódica

Fase entorrinal

Alteración memoria episódica

Disminución recuerdo libre - Desorientación T-E

Beneficio ayudas (recuerdo facilitado) - Utilidad para tratamientos

no farmacológicos

EstadEstadííosos ClClíínicos de E. Alzheimernicos de E. Alzheimer

Leve: CDR 1 / GDS 4

ϖ Olvidos

ϖ Fatiga

ϖ Dificultad recordar nombre objetos familiares

ϖ Incapacidad para aprender cosas nuevas

ϖ Deterioro del juicio y conducta social


EtapaLímbica


- Severa alteracióncórtex entorrinal

- Moderada alteraciónhipocámpica

- Escasos cambioscorticales

DéficitCognitivos

- Memoria episódica y de trabajo

- Lenguaje

- Funciones visuoespaciales

F. Ejecutivas

Fase límbica

Alteración memoria semántica

Trastornos denominación objetosDisminución fluidez verbalFrases incompletas, circunloquios

Apraxia constructiva, vestido, gestosAlteración reconocimiento visual

Alteraciones práxicas y gnósicas


Moderado: CDR 2 / GDS 5

ϖ Pérdida importante de memoriaϖ Pérdida de habilidades manualesϖ Declive capacidades lingüísticas y cálculoϖ Desorientación espacialϖ Deterioro conducta socialϖ Impacienciaϖ Imposibilidad permanecer quietoϖ Agresividad como respuesta a frustraciónϖ Paranoiaϖ Pérdida ritmo circadiano


EtapaNeocortical


- Severísima alteracióntransentorrinalhipocampo y

neocórtex temporal neocórtex parietal

- Moderada alteraciónhipocámpica

- Escasos cambiosen córtex sensitivoy motor primarios

DéficitCognitivos

- Demencia global

- Alteración de memoria episódica

semánticaprocedimental

- Mutismo, agrafiaalexia

Fase Neocortical

Trastornos comportamiento

Inquietud, irritabilidad, agresividadAlteraciones ritmo circadianoAlteraciones de conducta

Alteración funciones ejecutivasAlteración funciones instrumentales

Alteraciones severas de memoriay funciones práxicas y gnósicas


Severo: CDR 3 / GDS 6

ϖ Severa alteración del lenguaje verbalϖ Severa alteración comprensiónϖ Trastornos control esfínteresϖ Alucinacionesϖ Vagabundeoϖ Agresividadϖ Negativismo


Final: CDR 3 / GDS 7ϖ Incapacidad absoluta para la relación

ϖ Incapacidad para moverse (encamamiento)

ϖDependencia absoluta para alimentación

ϖ Trastornos deglución

ϖ Desnutrición

ϖ Infecciones

Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas

AlteraciónFunciones Cognitivas

RepercusiRepercusióónnFuncionalFuncional

en laen laVida diariaVida diaria

Pérdida prog. de autonomíae independencia

AlteraciónFunciones Psíquicas ydel Comportamiento

AlteraciónFunciones Neurológicas

Papel delcuidador

Necesidad de Ingreso en Residencia

0

5

10

15

20

25

30

Punt

uaci

ó M

MSE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Inicial Leve/Moderada Grave

Años

Sínt. Cognitivos

Diagnóstico

Pérdida de autonomía

Tr. comportamiento

Institucionalización

Muerte

Gauthier, 1996

Enfermedad de Alzheimer: FasesEnfermedad de Alzheimer: Fases

36-7<12EA grave

2512-18EA moderada

14>18EA leve

0.53>24DCL

CDRGDSMMSE

Estadíos de la EA

Criterios DiagnósticosDeterioro cognitivou leve (DCL)

• Quejas de memoria corroboradas por un informador

• Función cognitiva general normal

• Activitades de la vida cotidiana normales

• Alteración de memoria para la edad del paciente

• No demencia

Germcide

CERAD

DCL-amnésico “puro”

DCL-amnésico “plus”

DCL-no amnésico


DETERIORO COGNITIVO LEVETIPO N (%) PREVALENCIA

DCL AMNÉSICO 90 (35%) 5,1

DCL AMNÉSICO “PLUS” 126 (49%) 7,2

DCL NO AMNÉSICO 41 (16%) 2,3

TOTAL 257 (100%) 14,6

PREVALENCIA


PREVALENCIA de D.C.Amnésico

7,21

14,84

17,88

12,20

18,21

0

5

10

15

20

25

70-74 75-79 80-84 85-89 >90

HOMESDONESTOTAL

AÑOS

%


PREVALENCIA de Enfermedad d’Alzheimer

(>95 anys)

0

10

20

30

40

50

60

70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >95

HOMESDONESTOTAL

ANYS

%


Factores de riesgo conversión DCL-A a EA

• Edad• Mayor afectación cognitiva en tests basales• Pérdida de volumen hipocampal en la RM• Hipoperfusión (SPECT), hipometabolismo

(PET) parietotemporal.• Apo E4+• Aumento de proteína tau y descenso AB 42

(LCR)

Manifestaciones clíniques en contra de EA

• A) Alteración mnésica no es el principal problema• B) Otra semiología precoz e intensa

– alteración marcha (HNT)– alteración mirada vertical (PSP)– parkinsonismo precoz (Lewy, PSP, DCB)– S. cortical focal (APP, DFT, ACP)– S. Autonómico (Lewy, AMS)– Fluctuaciones severas (Lewy)– Curso rápido, mioclonias (Creutzfeldt-Jakob)– Hemiparesia, hemihipoestesia, etc

Tratamiento no farmacológico de la EA

• Estimulación cognitiva i psicomotriu.• Terapia ocupacional.• Tratamiento del entorno.• Terapia de suporte familiar.• Cuidadores/Institucionalización

Tratamiento farmacológico

• Antioxidantes (vitamina E, selegilina)• AINES, estrógenos, estatinas• IACEs: donepezilo, rivastigmina,

galantamina)• Antagonistas de receptores

glutamatérgicos (NMDA): memantina

Tratamiento farmacològico

20-3

20-10

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

• Actúan a nivel de diferentes enzimas para impedir la degradación de la acetilcolina (principalmente de acetilcolinesterasa).

• Eficacia similar en Ensayos Clínicos.• No evidencia franca de diferencias entre los

diferentes fármacos.• Efectos secundarios comparables.• Contraindicaciones: bloqueo AV, In. Cardíaca,

epilepsia, ulcus activo, EPOC-Asma• Diferencia en dosificación (donepezilo/galantamina

una vez al día, rivastigmina dos veces al día, pegat).• Eficacia modesta 6 m-36 m (I), > 3a (II), fases

avançades (IV)

Sensibilidadal cambio

Significaciónclínica

Sensibilidadal cambio

Significaciónclínica

ADAS-Cog > 4

Efectos secundarios

• Entre un 10 y un 23% de los pacientes de los ensayos clínicos abandonaron la medicación.

• Nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, rampas, disminución peso, astenia, mareo, insomnio.

NauseasVómitosDiarrea

DPZ RVT GLN

17 48 3710 27 2117 19 12

Cummings, NEJM 2004.

Antagonistas del glutamato• Neurotrasmisor excitatorio que provoca cascada de

fenómenos que conducen a la muerte neuronal.

• Si bloqueamos uno de los sitios donde actúa, podemos disminuir la velocidad de muerte neuronal ?

• Cochrane:

– La memantina és un fármaco seguro que puede ser útil en el tractament de la demencia de Alzheimer, vascular y mixta avanzadas.

Memantina

• Agonista receptor NMDA• Eficacia modesta en EA GDS

moderada y grave (GDS 5 y 6-7) (I)

• Eficacia más modesta en EA leve (GDS 4)

• Disminuye agitación, agresividad y psicosis

Reisberg, B. et al. N Engl J Med 2003;348:1333-1341

Memantina

FUTUROS TRATAMIENTOS

PROCESADO APP

PLACAS AMILOIDE

INFLAMACIÓN

NEURODEGENERACIÓN

INHIBIDORES SECRETASASINDUCTORES ALFA-SECRETAINES??DISMINUIR COLESTEROL??

VACUNACIÓN BETA-AMILOIDEDEPLECCIÓN AMILOIDE PANTIPLEGAMIENTOS AMILOIDEOS(QUELANTS CU/ZN)

AINESIgG IV

INHIBICIÓN FOSFORILACIÓN TAU


EN LA DEMENCIA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

-40 -35 -30 -25 -22 -20 -18 -10 -8 -7 -2 0 2 5 6 8 10 12 17 20 23 30

TRASTORNOS CONDUCTUALES EN PACIENTES CON EA DURANTE 5 ANYS

Meses antes/después del diagnóstico

Aba

ndon

o so

cial

Idea

ción

suic

ida

Agr

esiv

idad

Dep

resió

nPa

ranò

ia

Ritm

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Irrita

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soci

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Vag

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deo

C. se

xual

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ropi

ada

Alu

cina

cion

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Agi

taci

ón

SCPD. DEFINICIÓN

Signos i síntomas derivados de la alteración de la percepción, delcontenido del pensamiento, del estadode ánimo o de la conducta, que a menudo se presentan en pacientes con demenciaI.P.A 1996


• Psicóticos:– Ideas delirantes: 20-73%– Alucinaciones visuales: 15-49%– Identificaciones erróneas: 23-50%

• Afectivos:– Depresión: 20-80%– Manía: 3-15%

• T. personalidad y conducta: 20-90%

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS SPC

Cúando?

• Fuente importante d’estrés para el paciente o cuidador

• Peligro para él u otros

• Interfieren con las AVD, la socialización o la calidad de vida

• Identificar el trastorno, gravedad y frecuencia

• Seleccionar el más incapacitante

• Identificar factores desencadenantes: fármacos, enfermedad intercurrente, conflictos,…

• Iniciar tratamiento no farmacológico y farmacológico

• Informar al cuidador


Como?

• Empezar con un fármaco a la menor dosis eficaz

• Escoger los que tienen menos efectos anticolinérgicos

• Monitorizar la respuesta y la tolerabilidad

• Intentar llegar a la dosis con mejor eficacia/efectos secundarios antes de añadir un segundo fármaco.

• Retirar cuando sea posible


Como?

• Frecuentes: 70%

• Fases moderadas-avanzadas

• Empeoran el pronóstico

• Precursores de agresividad i de institucionalización

• Estrés i carga económica

• Dificultan el manejo

SÍNTOMAS PSICÓTICOS

SÍNTOMAS PSICÓTICOSTRATAMIENTO

• ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS

• ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

• IACHES

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

• Olanzapina• Risperidona• Quetiapina• Clozapina• Ziprasidona

Ratio 5-HTA2/ D2

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

DEPRESIÓN

• 15 o 20% de pacientes con demencia

• Fases iniciales. A menudo previa

• Frecuentes antecedentes

• Mujeres i preseniles

• Factor predictivo de peor pronóstic

DEPRESIÓN• Eficacia similar• Elección en función de efectos secundarios

• Depresión + Apatía: Fluoxetina• Depresión + Agitación: Trazodona óMianserina

DEPRESIÓNTratamiento

• Descartar otras enfermedades: hipotiroidismo

• Eliminar fármacos: IECA, Antagonistas calcio, Betabloqueantes, …

• Iniciar inhibidores recaptación serotonina: Sertralina, Venlafaxina, Mirtazapina…

• Trazodona

• Antidepresivos tricíclicos

AGITACIÓN: Tratamiento no farmacológico

• Actitud no amenazante• Voz firme, tono suave• Evitar conflictos y discusiones• Evitar situaciones estresantes• Finalizada la crisis, evitar el factor

desencadenante

Desencadenantes de agitación…• Individuales

Proceso medico agudoFármacosDolorCostipaciónRAODéficits sensorialesFatigaHambre y sedPor

• AmbientalesSobreestimulaciónAburrimientoFalta de rutinaCansancio de los cuidadoresRestricción física

AGITACIÓN: Tratamiento farmacológico

• Si contexto delirante/alucinatorio: Neurolépticos atípicos.

• Si contexto depressivo: ISRS

• Si alt del sueño: Trazodona

Asesoramiento, información, apoyo

Programas y técnicas de autoayuda

Psicoterapia, técnicas de relajación

Tratamiento farmacológico sintomático: ansiolíticos, antidepresivos

Tratamiento del cuidador

DEMENCIA

Demencia vascular

El ictus en EspañaEl ictus en España

1ª causa de mortalidad en la mujer (21588)

2ª causa de mortalidad global (36567) (34,5 % )

Una muerte cada 14 minutos.

Mas de 100.000 casos nuevos anuales

1ª causa de discapacidad, 2ª de demencia (30%)

Mortalidad en 2001. Fuente: INE 2003

MORTALIDADMORTALIDAD2º


MUJERES1º

Demencias Vasculares• Demencia multiinfarto• Demencia por infarto estratégico• E. de pequeño vaso, predominio subcortical:

– Binswanger– Estado lacunar– Angiopatía amiloide– CADASIL

• Otras formas: S. Sneddon, vasculitis• Demencia por hipoxia-isquemia

– Infartos SB, infartos frontera• Demencias de causa hemorrágica

– HS crònico, HSA, H. lobares

Infartos territoriales, corticales y subcorticalesInfartos lacunares múltiples subcorticalesLSB/ infarto silente/ microsangradosHipoxia / Isquémia regional o globalHemorragias cerebralesCombinación de varios de los anteriores

Fisiopatología de la Enfermedad Cerebrovascular

EA “Pura”

EA con grave angiopatía amiloidecerebral

EA con afectación vascular

EA y lesiones vasculares

EA con ECV

DV con cambios de EA

DV con enfermedad de vaso pequeño

DV “Pura”

El “continuum” de la Demencia Mixta VA. Kurz, Poster Denver- AAN-2002

Resultado de las lesiones en el cerebroDegenerativasVasculares

Pérdida de neurotransmisión

Manifestaciones clínicas

VVíía final coma final comúúnn

Deterioro cognitivoDeterioro cognitivoEA EA DMxVDMxV DVDV

Ictus y Enfermedad de AlzheimerIctus y Enfermedad de AlzheimerEstudio de las monjasEstudio de las monjas

Ictus puede jugar un importante Ictus puede jugar un importante papel como determinante de papel como determinante de gravedad y manifestacigravedad y manifestacióón cln clíínica nica de EA.de EA.

Snowdon y col. The Nun Study. JAMA 1997

102 monjas de 76-100 años.

61 con criterios histopatológicos de EA.39 con infartos asociados

peor función cognitiva > prevalencia de demencia que sin infartos Infartos lacunares, alta prevalencia de demencia, OR 20,7

(1,5-288,0).

Esquema evolutivo de distintos tipos de Demencia Vascular

Evento vascular cerebral

Agudo ICTAL

Clínica desapercibida(Infarto Silente)

TerritorioArterial definido

(Infarto territorial)

TerritorioEstratégico

(Infarto estratégico)

Crónico HIPOPERFUSIÓN

Tamaño < 3cm: Laguna(Infarto lacunar)

Lesión de la Sustancia Blanca

LagunasInbfartos silentes

DEMENCIA VASCULAR SUBCORTICALDEMENCIA VASCULAR SUBCORTICAL

Leucoencefalopatía isquémica subcortical (crónica)

DEMENCIA DEMENCIA POR INFARTO POR INFARTO ESTRATESTRATÉÉGICOGICO

DEMENCIA DEMENCIA MULTIMULTI--INFARTOINFARTO

-Det

erioro

Cog

nitivo

+

Demencias VascularesFactores riesgo vascular y deterioro cognitivo

Comparación población general

• Meyer, et al HTA. Diabetes. Cardiopatía. Tabaco. Soplos

• Katzman, et al Ictus previo. Diabetes

• Lindsay, et al HTA. Alcohol. Cardiopatía. AAS. Nivel cultural

• Yoshitake et al HTAs. Edad. Alcohol. Diabetes. Ictus previo

Demencias vasculares. Masson SA, Barcelona, 1998; Yoshitake T, et al. Neurology1995Meyer JS, et al. JNNP 1988; Katzman R, et al. Ann Neurol 1989; Lindsay J, et al. Stroke 1997

Demencias VascularesFactores riesgo vascular y deterioro cognitivo

Comparación con pacientes vasculares (ictus)

• Tatemichi, et al Infarto de miocardio. Ictus previo

• Gorelick, et al HTA. Infarto miocardio. Edad. Tabaco Nivel cultural

• Tatemichi, et al Ictus previo. Diabetes. Edad. Raza Nivel cultural

• Kokmen, et al Edad. Sexo (varón). Prolapso mitral Segundo ictus

Demencias vasculares. Masson SA, Barcelona, 1998; Tatemichi TK, et al. Stroke 1990Tatemichi TK, et al. Raven Press, New York. 1994; Gorelick, et al. Kokmen, et al. 1996

Conclusión:

Tratar a 1000 pacientes durante 5 años puede prevenir 20 casos de demencia

Prevención de Demencia con tratamiento antihipertensivo(Estudio SYST-EUR) Arch Int Med, 2002; 162: 2046-2052

43 G.Control21 G. Tto

Resultados:Incidencia de Demencia a los 4 años: N=64 (41 EA; 19 DV o DMxV)

G. Control: 7.4 casos por 1000 pacientes/añoG. Tto: 3.3 casos por 1000 pacientes/año

El tratamiento antihipertensivoredujo el riesgo en un 55%

♥♥ La HTA es FR modificable mas importante para el ictus La HTA es FR modificable mas importante para el ictus y su recurrencia, lesiy su recurrencia, lesióón de sustancia blanca e ictus silente; n de sustancia blanca e ictus silente; y tambiy tambiéén para el deterioro cognitivo, demencia vascular y n para el deterioro cognitivo, demencia vascular y E de AlzheimerE de Alzheimer

♥♥ Existen evidencias de un beneficio aExisten evidencias de un beneficio aññadido de los adido de los ffáármacos antihipertensivos, no solo previendo ictus, sino rmacos antihipertensivos, no solo previendo ictus, sino que tambique tambiéén previniendo el deterioro cognitivo y la n previniendo el deterioro cognitivo y la demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer.demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer.

♥♥ Estos beneficios aEstos beneficios aññadidos a la prevenciadidos a la prevencióón de eventos n de eventos vasculares, llevan a insistir aun mvasculares, llevan a insistir aun máás en la mejor deteccis en la mejor deteccióón n control y tratamiento de la hipertensicontrol y tratamiento de la hipertensióón arterial.n arterial.

En conclusión…

DEMENCIA

Demencia con cuerpos de Lewy

0

5

10

15

20

75 - 79 80 - 84 85 - 89 > 89

0

10

20

30

40

50

75 - 79 80 - 84 85 - 89 > 89

%

GRUPS D’EDAT

0

10

20

30

40

50

75 - 79 80 - 84 85 - 89 > 89

0

5

10

15

20

75 - 79 80 - 84 85 - 89 > 89

El Prat

Zaragoza

ZARADEMP (Zaragoza)

Pamplona

ILSA (Italia)

Kuopio (Finland)

Rotterdam (Netherlands)

Odense (Denmark)

Kungsholmen (Sweden)

MRC-ALPHA (UK)

Malaltia d’Alzheimer

Demencia ambcossos de Lewy

Demència Vascular

GRUPS D’EDAT

Demència %


PREVALENCIASENFERMEDAD N PREVALENCIA %

ALZHEIMER 116 6,6

D. VASCULAR 21 1,2

D. C. DE LEWY 15 0,9

D. FRONTOTEMPORAL 5 0,3

D. SECUNDARIAS 4 0,2

D. NO FILIADA 7 0,4

TOTAL 168 9,6

D.VASCULAR 21 1,2D.C. LEWY 15 0,9DFT 5 0,3D.SECUND 4 0,2



• Entidad clínico-patológica definida por la presencia, en la corteza cerebral, de:

– Cuerpos de Lewy– Neuritas de Lewy

• I que clínicamente cursa con:– Demencia fluctuante con alteración atencional y visoespaial

– Parkinsonismo– Síntomas psicóticos

• Criterios de McKeith et al, 2005

• Demencia Parkinsonismo

• Demencia con Parkinsonismo

• Parkinsonismo Demencia

• Parkinsonismo Demencia

<1a

>1a

DCL

PK + Demència


Demencia con cuerpos de LewyRasgos clínicos esenciales

• Deterioro cognitivo cortical y subcortical progresivo con episodios confusionalessobreañadidos

• Alteración atencional y visoespaial

• No muy evidente afectación mnésica inicial

Demencia con cuerpos de LewyRasgos clínicos centrales

• Fluctuaciones cognitivas:– 90%– Minutos, horas, días– Difícil evaluación: error dx

• Alucinaciones visuales:– Frecuentes, precoces y persistentes– Elaboradas, colores y detalles– Hombres, niños, animales…

• Parkinsonismo:– 25-50% momento dx, pero 25% ausente– Rígido-acinético de predominio axial

Demencia con cuerpos de LewyRasgos clínicos sugestivos

• Alteración sueño: – hipersomnia diürna– TCASREM

• Hipersensibilidad a neurolépticos: 50%

• Disfunción autonómica: síncopes, caídas, incontinencia orina, constipación… (rasgo clínico soporte)

Demencia con cuerpos de LewyExploraciones complementarias

• IRM cráneo: mayor reducción hipocampo y temporal medial que MA

• SPECT: más frecuente afectación occipital

• DATSCAN: dd respecte MA, no MP ni PK+Dem

• SPECT cardíaco (MIBG): dd respecte MA

• Polisomnografía

Demencia con cuerpos de LewyTratamiento

• L-Dopa: Menor eficacia que PK?

• IACEs: Rivastigmina, útil psicosis, ansiedad, inatención y alteración sueño.

• Neuroléptics atípicos: Quetiapina

DEMENCIA

Demencia Frontotemporal

Demencia frontotemporal• Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por un

trastorno conductual o del lenguaje y cambios a-p definidos, pero dispares:– Atrofia lobular fronto-temporal– Pérdida neuronal, gliosis reactiva– Depósitos de proteína patológica (tau, ubiquitina,…)

• Gran variabilidad clínica (conductual, afasia, parkinsonismo)

• Frecuente inicio presenil. Agrupación familiar. Mutaciones genéticas gen tau, progranulina, valosina.

Demència frontotemporal• Edat media 55-60 años

• AF de demencia en 35-40%

• No diferencias entre sexos

• Mayor retraso diagnóstico

• MMSE poco útil (>24/30 en 70%)

• Criteris de Neary, 1998

Variante frontal• Más frecuente (60-70%)

• Conservación de la OT, memoria, praxias, habilidades V-E

• Anosognosia

• Apatía-desinhibición

• Síndrome disejecutivo

• Déficit afectivo severo

• Alteración de la higiene, rigidez, inatención, hiperoralidad, tr. lenguaje, inquietud, falta de empatía, impulsividad….

• Neuroimagen: Atrofia o hipoperfusión FT

Afasia primaria progresiva no fluente

• Anomia

• Déficit de fluidez verbal

• Errores fonológicos, agramatismo, frases breves, apraxia bucofacial, disprosodia, mutismo

• Comprensión i escritura conservadas

• RM: atrofia perisilviana izq.

• SPECT-PET: hipoperfusió/hipometabolisme perisilviano izq.

Demencia semántica• Anomia fluente

• Pérdida de conocimiento de las propiedades de objetos

• Limitación en comprensión de palabras y frases

• Conservación de f. ejecutivas, orientación temporal, habilitadades visoespaciales, etc.

• Anosognosia frecuente

• RM: atrofia polo temporal y región inferotemporal Izq.

• SPECT-PET: hipoperfusión/hipometabolismo TP Izq

¿Qué factores de riesgo son susceptibles de prevención?

Hipertensión arterial mantenida

Hipotensión arterial episódica

Diabetes

Hipercolesterolemia

FACTORESFACTORES EstudioEstudio RiesgoRiesgo

Copenhagen Copenhagen City Heart City Heart

StudyStudy

No No cualquiercualquierbebidabebida

alcohalcohóólicalica

NeurologyNeurologySolterosSolteros tienentienen

riesgoriesgo 22--3 3 vecesveces superiorsuperior

FACTORESFACTORES ESTUDIOESTUDIO RIESGORIESGO

Archives of Archives of NeurologyNeurology RiesgoRiesgo 60% inferior60% inferior

LancetLancet RelacionesRelaciones socialessocialesinsatisfactoriasinsatisfactorias

JAMAJAMANEJMNEJM

La La actividadactividadcognitivacognitiva reduce el reduce el riesgoriesgo de de demenciademencia

hospital universitari de bellvitge - semccsemcc.com/diplome/files/trastornos cognitivos - prof....

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