1

FRÅN CLOWN TILL CATAPRESAN

Palliativ symtomlindring - ett teamarbete

Karin Bäckdahl, barnläkare

Lilla Erstgårdens barn

och ungdomshospice

Palliativ symtomlindring

av barn

Målsättningen är att beskriva

Likheter och skillnader mellan barn och vuxna

Likheter och skillnader mellan vård av tillfälligt sjuka

barn jmf med barn i palliativvård.

Likheter och skillnader mellan några olika palliativa

diagnoser

Hur man kan tänka i ett palliativt förlopp i olika

skeden/faser genom ett patientfall

2

”Total smärta/lidande”

Fysisk - smärta, lufthunger, trött

Psykisk - oro, ångest, nedstämd

Socialt - skiljas från, förluster

Existensiellt – dödsångest,

3

TEAM

Palliativ symtomlindring

TILLIT

Vara ärlig

Att inte lova något jag inte kan hålla

Att våga vara kvar

Viktigt att i möjligaste mån inkludera barnet

4

Symtom

Smärta

Ångest

Andning/Cirkulation

Nutrition Trötthet/ Fatigue

Illamående

Elimination (Obstipation /miktion)

Hud/Trycksår/Ögon/Klåda

5

Symtomlindring

6

Bild, musik

och

lekterapi

Sjukgymnastik

”there’s an app for that”

Distraktion

Clown

och

vård-

hund

Farmakologisk behandling

-administrationsvägar

Peroralt/gastrostomi/nasogastrisk sond

Rektalt

Buccalt

Nasalt

Inhalation

Kutant

Intravenöst /PCA-pump

Subcutant

Intratekalt

Intramuskulärt

7

Barn med neurologiska

sjukdomar/symtom

saknar verbal kommunikation, har nedsatt kognitiv förmåga

har flerfunktionshinder tex EP, spasticitet/dystoni, förstoppning

Alla neurologiska symtom kan förvärras på grund av obehag,

infektioner, förstoppning, störd sömn och medicinbiverkningar

Ofta komplex smärtsituation

Måste väga lindring mot sedering

OM VI TROR DET SKULLE GÖRA ONT SÅ

GÖR DET TROLIGEN ONT

ALPS 1 Nyfödd - 1 mån

ALPS 2 1 mån - 3 år

Ansiktskala Från ca 3 år

VAS Från ca 6 år

BOSS Barn utan verbal kommunikation

och/eller omfattande

funktionshinder, 0-20 år

9

Smärtskattning

Vad orsakar smärtan?

Fysisk smärta Nociceptiv smärta

”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella

smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.

Ffa sk µ-receptorn

Neurogen smärta

Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver

och/eller CNS.

Visceral smärta

10

Existentiell smärta

Neurogen smärta

Gabapentin (antiepileptika),

30-45 mg/kg/dygn

delat på 3 dos/dag, intrappas

Mindre biverkningar på barn äv vuxna

Pregabalin (Lyrica) - till äldre barn ?

Amitriptylin (tricyklisk antidepressiva)

1 dos till natten

11

Neurogen smärta

Klonidin (Catapresan) α2-adrenoreceptor agonist

Per os – tabletter/mixtur

Rektalt -Injektionslösning/mixtur

Intravenös injektion

Kontinuerlig intravenös infusion med bolusdoser

Plåster?

Både smärt, spasticitet och oroslindrande

Påverkar ej andningen

Biverkan trötthet/hypotension/huvudvärk?

Dos initialt 1-3 mikrogram/kg x3-4, kan höjas

12

Icke-farmakologisk

smärtlindring

Massage/beröring

Värme

Distraktion/avledning

Musik

Samtal

13

Livsuppehållande behandling

14

Dokument för

livsuppehållande

behandling

Behandlings-

begränsningar

kan vara ett

hjälpmedel att nå

målet med vården

End of life Care Plan

15

Viktigt att prata om vad vi ska

göra för att lindra mer än att

prata om det vi inte ska göra.

Vi dokumenterar i

aktivitetsplan i

Take Care

Nutrition

16

“Äta bör man annars dör man”

Dropp eller inte dropp? Mycket skrivet om

iv vätska i slutskedet Rekommenderas inte

Önskekost – ” mat om man önskar”

Mat/vätska i gastrostomi/sond eller inte?

- När slutar man?

”Mat efter välbehag och lindring”

Munvård

Den sista tiden när det viktigt att fukta munnen för

att minska eventuell törst

Bra uppgift att ge föräldrar,

fukta munhålan regelbundet

ca var 20 minut

eller när barnet önskar

17

Icke - opioider

Paracetamol (Alvedon)

febernedsättande och smärtlindrande

NSAID (Ipren/Brufen)

Antipyretisk och antiinflamatorisk effekt

peroral/gastrostomi , Rektalt, Intravenöst

18

WHO

Regelbunden eller vid behov ?

Viktigt att tänka på hos barn som kan ha:

svårt att beskriva eller definiera smärta.

Bli trodda?

Våga berätta?

Kan inte förmedla – mer än då smärtan är mycket

stark – tex små barn, svårt neurologiskt sjuka barn

19

Svaga opioider – steg 2

Kodein – rekommenderas inte till barn !

Svårt med vilken effekt den ger - beror på om man

metboliserar kodein till morfin eller ej och hur snabbt

Svårt att titrera, avråds från i svenska smärt PM

Tramadol – vi använder inte Tramadol

mycket svag effekt på u-receptorn

Möjligen effekt på neurogensmärta

Biverkningar

GE EN ”STARK” OPIOID ISTÄLLET !

20

α2-adrenoreceptor agonist

Klonidin (Catapresan)

Ett alternativt steg 2 för barn ?

Per os – tabletter/mixtur

Rektalt -Injektionslösning/mixtur

Intravenös injektion

Kontinuerlig intravenös infusion med bolusdoser

Plåster?

Både smärt, spasticitet och oroslindrande

Påverkar ej andningen

Biverkan trötthet/hypotension/huvudvärk?

Dos initialt 1-3 mikrogram/kg x3-4, kan höjas

21

?

Stark Opioid

t ex MORFIN

Per oral /gastrostomi minst x4-6/dygn

0 - 6 mån 0.075 – 0.15 mg/kg/dos

6 - 12 mån 0.15 - 0.2 mg/kg/dos

1 - 5 år 0.2 - 0.3 mg/kg/dos

5 - 16 år 0.3 - 0.4 mg/kg/dos

Dygnsdos morfin intravenöst X 3 =

dygnsdos peroralt

22

WHO

Transdermalt fentanyl-plåster

Om möjligt hitta en lindrande dos po/iv först och överför

sedan till

Transdermal beredning sedan 1995 (DurogesicR)

Fentanyl i etanolgel reservoar – Fentanyl HexalR

Fentanyl i matrix – DurogesicR,

Durogesic - Kan delas i mindre bitar för mindre

barn, dock dyrare

Preparaten är bioekvivalenta

Byte rekommenderas efter 72 timmar – överväg byte efter

48 timmar hos barn

23

Opioider

24

Injektioner - intravenöst/subcutant (ex insuflon)

Kontinuerlig intravenös infusion/ PCA pump

med bolusdoser 1/10 - 1/6 av dygnsdosen,

Om regelbunden opioidbehandling insättes

alltid Naloxon per os 2-12 mikrogram/kg x4

profylaktiskt för att motverka obstipation

När opioid inte hjälper eller

biverkningar?

Överväg byta opioid – opioidrotation

Vid höga doser kan sk µ-receptorer (för morfin) bli

”mättade”

Byt/tillägg av läkemedel som blockera NMDA

receptorer ( ex ketamin, metadon)

– tänk även neurogen smärta?

25

NMDA -blockad

Metadon Ofta kombination av metadon och annan

opioid ( obs- Metadon enligt FASS

kontraindicierat till barn)

Ketamin Kontinuerlig infusion utan bolusdoser i låg dos.

För hög dos kan ge hallucinationer,

Höjer blodtrycket

Om ej infart – kan ges oralt (beskt) alt ges

nasalt

26

Ångest - omvårdnad

Integrativa metoder

ex Avleda finns många olika metoder som

tex ”guided imagery ”

Stå ut våga vara kvar som personal

Sjukgymnastik

Samtal

27

Andnöd - omvårdnad

Försök se orsaken till andnöden

Ändra läge i sängen

Fläkt

Komma ur sängen om orken finns

Musik kan ge delvis avslappning

Frisk luft

Närhet, tröst, lugn och ro runt patienten

Beröring, taktil massage

28

Andnöd - läkemedel

Morfin (opioider) förstahandsval vid andnöd

Tillägg av bensodiazepin som tex Midazolam

Om mycket slem

Inhalation med bronkvidgande?

Minska antal inhalationer ?

iv inj Robinul alt inj vätska i gastrostomi

Antikolinergika ex Scopodermplåster

Syrgas?

29

Ångest - läkemedel

Klonidin

Bensodiazepiner

Midazolam buccalt/oralt/rektalt/ sc / iv och

infusion en relativt kortverkande bensodiazepin

Diazepam peroralt/rektalt/iv

30

Palliativ sedering

Vilka mediciner? – Vilket djup på sedering?

Bensodiazepiner – ex midazolam

Propofol – generell anestesi

Opioider ska ej användas ensamt

Glöm ej fortsätta smärtlindra

31

Palliativ sedering

Palliativ sedering är inte eutanesi

Patienten bedömmes som snart döende

Omöjligt att behandla symtomen

Målet är symtomlindring

Informerat samtycke innan sedering

Multiprofessionellt-team samråder innan.

Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets

slutskede, Svenska läkaresällskapet

24 augusti 2010 32