STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A S

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 31 tahun

No. RM : 207697

Agama : Islam

Pekerjaan : wiraswasta

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Lumput Pare

Tanggal masuk RS : 26 September 2015

Ruang rawat : Al-kautsar RS.Haji

II. ANAMNESIS

Dilakukan anamnesis secara auto dan allo anamnesis pada tanggal 1

Oktober 2015 di perawatan Al-kautsar RS.Haji.

Keluhan Utama

Nyeri pada lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dialami sejak 4 hari sebelum pasien dirujuk ke RS.Haji karena

kecelakaan lalu lintas. Awalnya pasien mengendarai sepeda motor

kemudian sepeda motor yang dikendarai oleh pasien bertabrakan

dengan sepeda motor dari arah berlawanan dan pasien terjatuh kea rah

kiri. Pada saat jatuh pasien dalam keadaan sadar, tidak ada nyeri

kepala, tidak ada mual dan muntah. Pasien kemudian dibawah ke RS.

Pare-pare dan dirawat selama 4 hari kemudian di rujuk ke RS. Haji

Makassar.

1

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat fraktur sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan asma tidak

ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang/gizi cukup

Kesadaran : compos mentis, GCS 15

Tanda vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Pulsasi arteri karotis : cukup, regular

Perdarahan perifer : capilary refill time < 2 detik

KGB : tidak teraba membesar

Columna vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

Kepala :normosefali, rambut hitam, distribusi

merata, tidak mudah dicabut, jejas (-) nyeri

tekan (-)

Mata : Brill’s hematom -/- konjungtiva anemis -/-,

pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm,

refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak langsung +/+

Telinga : normotia +/+, perdarahan -/-

Hidung : deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

2

Leher : bentuk simetris, trakea lurus di tengah,

tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea

midklavikula sinistra

Perkusi : pinggang jantung ICS III linea parasternalis

sinistra, batas kanan ICS IV linea parasternalis

dextra, batas kiri ICS V 2 jari medial linea

midklavikularis sinistra

Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar, ikut gerak napas

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung : deformitas (-), gibus (-)

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat + / +, edema - / -+, vulnus excoriatum

+ / + perdarahan - / -+, pus - / -

3

Bawah : akral hangat + / +, edema - / + vulnus excoriatum

pada cruris sinistra, perdarahan -, pus -, hematom

-/+.

Status Lokalis Regio genu dan cruris

Look :

Skin : hematoma (+) vulnus excoriatum (+)

Shape : oedem (+)

Position : malposisi (-)

Feel :

Skin : hangat (+), nyeri tekan (+), sensoris baik

Soft tissue : hangat (+)

Bone : nyeri tekan (+), krepitasi (+)

Pulse : teraba pulsasi distal a. dorsalis pedis (+), CRT < 2

detik

Move : gerakan terbatas karena nyeri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto rontgen cruris dengan tampak genu

4

Foto cruris dextra:

1. Outline Os tibia inline

2. Tampak fraktur tibial plateau

3. Mineralisasi tulang baik

4. Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik

5. Jaringan lunak sekitar swelling

Laboratorium (29 September 2015)

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai normal

Rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

8,7

40

6.400

346.000

12-16 g/dL

38-46%

5.000-10.000

150-400 ribu/mm3

Gula

Gula darah sewaktu 100 80-125 mg%

Hematologi

Bleeding time

Clotting time

3’00”

12’00”

1-6 menit

10-16 menit

V. DIAGNOSIS

Fraktur Tibial Plateau Sinistra

VI. PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan :

Recognition

Reduction

Retention

Rehabilitation

Konservatif :

IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv

Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

Ranitidin 50 mg/8 jam/iv

Operatif : Open Reduction Internal Fictation Tibia dextra

5

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Bonam

VIII. RESUME

Seorang laki-laki 31 tahun dirujuk dari RSU.pare-pare dengan

keluhan nyeri pada lutut kiri. Keluhan dialami sejak 4 hari sebelum di

rujuk ke RS.Haji. nyeri dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan

lalu lintas. Pasien juga mengeluh sulit menggerakan kaki kirinya. Nyeri

kepala tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Pada pemeriksaan fisik

umum dalam batas normal, pada pemeriksaan fisik lokal didapatkan

tampak ekskoriasi, edema (+), nyeri tekan (+), CRT < 2 detik, ROM

terbatas nyeri. Dan hasil radiologi adalah fraktur tibia proximal.

Foto kontrol post operasi ORIF dextra:

FRAKTUR TIBIAL PLATEAU

I. DEFINISI

6

Fraktur adalah hilanganya kontinuitias tulang, tulang rawan sendi, tulang

rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial. Sedangkan fraktur

tibial Plateau adalah patah tulang atau diskontinuitas tulang yang terjadi di

bagian proksimal tibia atau tulang kering yang disebut tibial plateau yang

mempengaruhi sendi lutut, stabilitas dan gerak.1

II. PROSES TERJADINYA FRAKTUR

Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan,

kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat

menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang

dapat menahan kompresi dan tekanan memutar (shearing). Kebanyakan

fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan

membengkok, memutar, dan tarikan1.

Trauma bisa bersifat1 :

Trauma langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung

pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang

terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami

kerusakan.

Trauma tidak langsung. Disebut trauma tidak langsung apabila trauma

dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya

jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada

klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.

Tekanan pada tulang dapat berupa 1 :

Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik

Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal

Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur

impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi

Kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur komunitif atay

memecah misalnya pada badan vertebra, talus, atau fraktur buckle pada

anak-anak

Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu

akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z

7

Fraktur oleh karena remuk

Trauma karena tarikan pada ligament atau tendo akan menarik

sebagian tulang

Gambar 1. Mekanisme Trauma

(a) berputar (b) kompresi (c) fragmen triangular butterfly (d) tension

(dikutip dari kepustakaan 2)

III. KLASIFIKASI FRAKTUR

Fraktur dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologis, klinis, dan radiologis.

Klasifikasi Etiologis1

Fraktur traumatik. Terjadi karena trauma yang tiba-tiba

8

Fraktur patologis. Terjadi kerana kelemahan tulang sebelumnya akibat

kelainan patologis di dalam tulang

Fraktur stress. Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada

suatu tempat tertentu

Klasifikasi Klinis1

Fraktur tertutup (simple fraktur). Fraktur tertutup adalah suatu fraktur

yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.

Fraktur terbuka (compound fracture). Fraktur terbuka adalah fraktur

yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit

dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from

without (dari luar)

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture). Fraktur dengan

komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya

malunion, delayed union, nonunion, infeksi tulang.

Klasifikasi Radiologis1

Berdasarkan lokalisasi :

Diafisal

Metafisal

Intra-artikuler

Fraktur dengan dislokasi

Berdasarkan konfigurasi :

Fraktur transversal

Fraktur oblik

Fraktur spiral

Fraktur Z

Fraktur segmental

Fraktus komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen

Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi

Fraktur avulse, fragmen kecil oleh otot atau tendo misalnya fraktur

epikondilus humeri

9

Fraktur depresi, karena trauma langsung

Fraktur impaksi

Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah

misalnya pada fraktur vertebra, patella, talus, kalkaneus

Fraktur epifisis

Menurut ekstensi :

Fraktur total

Fraktur tidak total

Fraktur buckle

Fraktur garis rambut

Fraktur green stick

Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Tidak bergeser (undisplaced)

Bergeser (displaced)

Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara :

Bersampingan

Angulasi

Rotasi

Distraksi

Over-riding

Impaksi

10

Gambar 2. Klasifikasi Fraktur

(dikutip dari kepustakaan 2)

IV. PENYEMBUHAN FRAKTUR

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase

yaitu1 :

1. Fase hematoma

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah

kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami

robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara

kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum.

Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan

hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam

jaringan lunak.

Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari

daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan

suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur

segera setelah trauma.

2. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu

reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel

osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus

eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai

aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang

hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi

sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak.

11

Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah

dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada

jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas.

Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan

hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari

fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik.

Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga

merupakan suatu daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap

fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada

kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh

matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-

garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini

disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau

woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama

terjadinya penyembuhan fraktur.

4. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan

diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang

menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara

bertahap.

5. Fase remodeling

Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk

bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis

medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara

osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus

eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah

menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus

bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang

sumsum.

12

Gambar 3. Proses penyembuhan fraktur.

(a) hematom. Kerusakan jaringan dan perdarahan pada daerah fraktur. (b) inflamasi. Sel-sel

inflamasi tampak pada daerah hematom. (c) callus. Populasi sel akan berubah menjadi osteoblast

dan osteoclast. (d) konsolidasi. Woven bone diganti oleh tulang lamellar dan fraktur menyatu

secara sempurna. (e) Remodelling. Terjadi perubahan struktur tulang sehingga akan tampak seperti

struktur normalnya

(dikutip dari kepustakaan 2)

V. ANATOMI

Tibia terdiri dari : akhir proksimal disebut sebagai plateau (terbagi

menjadi medial yang berbentuk konkaf dan lateral yang berbentuk

konvex), tubercle, eminence (medial dan lateral), batang/shaft, dan akhir

distal disebut sebagai pilon (sendi dan medial maleolus)3. Tibial plateau

merupakan penopang massa tubuh bagian proksimal dari tibia dan

melakukan artikulasi dengan condylus femoralis untuk membentuk sendi

lutut4.

Sebuah os longum, mempunyai corpus, ujung proximal dan ujung

distal, berada di sisi medial dan anterior dari crus. Pada posisi berdiri, tibia

meneruskan gaya berat badan menuju ke pedis. Ujung proximal lebar,

mengadakan persendian dengan os femur membentuk articulatio genu,

membentuk condylus medialis dan condylus lateralis tibiae, facies

proximalis membentuk facies articularis superior, bentuk besar, oval,

permukaan licin5.

Facies articularis ini dibagi menjadi dua bagian, dari anterior ke

posterior, oleh fossa intercondyloidea anterior, eminentia intercondyloidea

13

dan fossa intercondyloidea posterior. Fossa intercondyloidea anterior

mempunyai bentuk yang lebih besar daripada fossa intercondyloidea

posterior. Tepi eminentia intercondyloidea membentuk tuberculum

intercondylare mediale dan tuberculum intercondylare laterale. Eminentia

epicondylaris bervariasi dalam bentuk dan sering juga absen5.

Facies articularis dari condylus medialis berbentuk oval, sedangkan

facies articularis condylus lateralis hampir bundar. Condylus lateralis lebih

menonjol daripada condylus medialis. Pada facies inferior dari permukaan

dorsalnya terdapat facies articularis, berbentuk lingkaran, dinamakan

facies articularis fibularis, mengadakan persendian dengan capitulum

fibulae. Di sebelah inferior dari condylus tibiae terdapat tonjolan ke arah

anterior, disebut tuberositas tibiae. Di bagian distalnya melekat

ligamentum patellae5.

Corpus tibiae mempunyai tiga buah permukaan, yaitu (1) facies

medialis, (2) facies lateralis dan (3) facies posterior. Mempunyai tiga buah

tepi, yaitu (1) margo anterior, (2) margo medialis dan (3) margo

interosseus. Fossa medialis datar, agak konveks, ditutupi langsung kulit

dan dapat dipalpasi secara keseluruhan. Facies lateralis konkaf, ditempati

oleh banyak otot. Bagian distalnya menjadi konveks, berputar ke arah

ventral, melanjutkan diri menjadi bagian ventral ujung distal tibia. Facies

posterior berada di antara margo medialis dan margo interosseus. Pada

sepertiga bagian proximal terdapat linea poplitea, suatu garis yang oblique

dari facies articularis menuju ke margo medialis5.

Margo anterior disebut crista anterior, sangat menonjol, di bagian

proximal mulai dari tepi lateral tuberositas tibiae, dan di bagian distal

menjadi tepi anterior dari malleolus medialis. Margo medialis, mulai dari

bagian dorsal condylus medialis sampai ke bagian posterior malleolus

medialis. Margo interosseus mempunyai bentuk yang lebih tegas daripada

margo medialis, tempat melekat membrana interossea. Di bagian proximal

mulai pada condylus lateralis sampai di apex incisura fibularis tibiae

membentuk bifurcatio5.

14

Ujung distal tibia membentuk malleolus medialis. Malleolus medialis

mempunyai facies superior, anterior, posterior, medial, lateral dan

inferior. Pada facies posterior terdapat sulcus malleolaris, dilalui oleh

tendo m.tibialis posterior dan m.flexor digitorum longus. Pada permukaan

lateral terdapat incisura fibularis yang membentuk persendian dengan

ujung distal fibula. Facies articularis inferior pada ujung distal tibia

membentuk persendian dengan facies anterior corpus tali5.

Gambar 4. Anatomi Tibia Fibula

(dikutip dari kepustakaan 3)

VI. EPIDEMIOLOGI

Fraktur tibial plateau terjadi pada 1% kasus dari semua fraktur dan

8% kasus terjadi pada pasien yang tua. Fraktur yang terjadi pada pasien

tua merupakan hasil dari trauma dengan energy rendah. Fraktur pada

medial plateau terjadi pada 23% kasus fraktur plateau sedangkan fraktur

15

lateral plateau terjadi pada 70% kasus, dan kombinasi antara keduanya

terjadi pada 31% kasus4.

VII. FAKTOR RESIKO

Factor resiko untuk terjadinya fraktur tibial plateau adalah4 :

a) Pasien-pasien memiliki resiko untuk cedera ini adalah trauma dengan

kecepatan tinggi (usia muda, laki-laki, alcohol dan pecandu obat)

b) Usia lebih tua dengan kualitas tulang yang jelek memiki resiko fraktur.

VIII. MEKANISME TRAUMA

Fraktur tibial plateau biasanya terjadi sebagai akibat dari

kecelakaan pejalan kaki yang rendah energy mengenai bumper mobil.

Sebagian besar kejadian fraktur tibial plateau ini juga dilaporkan terjadi

akibat dari kecelakaan sepeda motor dengan kecepatan tinggi dan jatuh

dari ketinggian. Fraktur tibial plateau terjadi akibat kompresi langsung

secara axial, biasanya dengan posisi valgus (paling sering) atau varus

(jarang) atau trauma tidak langsung yang besar. Aspek anterior dari

kondilus femoralis berbentuk baji, dengan terjadinya hiperekstensi dari

lutut maka kekuatan ditimbulkan oleh gerakan kondilus ke tibial plateau.

Arah, besar, dan lokasi dari kekuatan yang ditimbulkan, serta posisi lutut

pada saat trauma akan menyebabkan perbedaan dari pola fraktur, lokasi,

dan tingkat pergeseran. Factor lain seperti usia dan kualitas tulang juga

berpengaruh pada konfigurasi fraktur. Pasien yang lebih tua dengan tulang

yang osteopeni akan lebih cenderung menjadi tipe fraktur depresi karena

tulang subkondral nya lebih kaku untuk mengikuti beban6.

Usia muda dengan tulang yang kaku memiliki angka kejadian lebih

tinggi untuk terjadinya robekan ligament sedangkan usia tua dengan

kekuatan tulang yang menurun memiliki angka kejadian lebih rendah

untuk robekan ligament7.

16

Gambar 5. Mekanisme trauma pada fraktur tibial plateau

(dikutip dari kepustakaan 6)

IX. KLASIFIKASI

Jika kerusakan yang terjadi tertutup, maka digunakan klasifikasi

Tscherne dan Gotzen. Jika fraktur terbuka maka digunakan klasifikasi

Gustilo-Anderson. Fraktur tibial plateau dapat diklasifikasikan dengan

Schatzker yaitu berdasarkan lokasi dan konfigurasi fraktur8.

Klasifikasi fraktur tertutup (Tscheme and Gotzen) yaitu8 :

Grade 0 : kerusakan jaringan lunak minimal

Grade 1 : Abrasi superficial/ kontusio

Grade 2 : Dalam, abrasi dengan kontusio kulit ataupun otot. Tanda-

tanda impending kompartemen sindrom

Grade 3 : kontusio kulit yang luar, avulse subkutan, dan kerusakan

otot

Klasifikasi fraktur terbuka (Gustilo-Anderson) yaitu 8 :

Grade 1 : Luka kecil kurang dan 1 cm, terdapat sedikit kerusakan

jaringan, tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada

17

jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel,

tranversal, oblik pendek atau komunitif.

Grade 2 : Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak terdapat kerusakan

jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang

sedang dan jaringan

Grade 3 : Terdapat kerusakan yang hebat pada jaringan lunak termasuk

otot, kulit dan struktur neovaskuler dengan kontaminasi yang

hebat. Dibagi dalam 3 sub tipe:

a) grade IIIA : jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah

b) grade IIIB : disertai kerusakan dan kehilangan jaringan lunak, soft

tissue cover (-)

c) grade IIIC : disertai cedera arteri yang memerlukan repair segera

Klasifikasi fraktur tibial plateau (Schatzer classification)2 :

Tipe 1 : fraktur biasa pada kondilus tibia lateral. Pada pasien yang lebih

muda yang tidak menderita osteoporosis berat, mungkin terdapat

retakan vertikan dengan pemisahan fragmen tunggal. Fraktur ini

mungkin sebenarnya tidak bergeser, atau jelas sekali tertekan

dan miring, kalau retakannya lebar, fragmen yang lepas atau

meniscus lateral dapat terjebak dalam celah.

Tipe 2 : peremukan kominutif pada kondilus lateral dengan depresi pada

fragmen. Tipe fraktur ini paling sering ditemukan dan biasanya

terjadi pada orang tua dengan osteoporosis.

Tipe 3 : peremukan komunitif dengan fragmen luar yang utuh. Fraktur ini

mirip dengan tipe 2, tetapi segmen tulang sebelah luar

memberikan selembar permukaan sendi yang utuh.

Tipe 4 : fraktur pada kondilus tibia medial. Ini kadang-kadang akibat

cedera berat, dengan perobekan ligament kolateral lateral

Tipe 5 : fraktur pada kedua kondilus dengan batang tibia yang melesak

diantara keduanya

Tipe 6 : kombinasi fraktur kondilus dan subkondilus, biasanya akibat daya

aksial yang hebat.

18

Gambar 6. Klasifikasi fraktur tibial plateau (schatzker classification)

(dikutip dari kepustakaan 3)

X. DIAGNOSIS

Anamnesis

Anamnesis merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mengevaluasi pasien dengan fraktur. Pada anamnesis didapatkan adanya

keluhan nyeri, bengkak, ataupun deformitas. Keluhan lain yang

dipaparkan oleh pasien adalah tidak mampu untuk menggerakkan lutut

secara seluruhan ataupun sebagian4. Anmnesis penting untuk mengetahui

apakah pasien mengalami trauma dengan energy besar atau tidak.

Kecelakan motor, jatuh dari ketinggian lebih dari 10 kaki, dan ditabrak

dengan kendaraan sementara berjalan merupakan contoh mekanisme

trauma dengan energi tinggi. Anamnesis lainnya yang pertu ditanyakan

adalah factor-faktor komorbid dari pasien yang akan berpengaruh pada

terapi ataupun prognosis. Pasien dengan penyakit penyerta seperti

penyakit arteri koroner, emfisema, perokok, ataupun diabetes tidak

terkontrol memiliki resiko besar untuk timbulnya komplikasi dari cedera

yang terjadi9.

19

Pemeriksaan Fisis1

1. Look (Inspeksi)

Deformitas : angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior),

diskrepensi (rotasi, perpendekan atau perpanjangan).

Bengkak atau kebiruan.

Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak)

2. Feel (Palpasi)

- Tenderness (nyeri tekan) pada derah fraktur.

- Krepitasi.

- Nyeri sumbu.

3. Move (Gerakan)

- Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.

- Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada

sendinya.

4. Pemeriksan trauma di tempat lain seperti kepala, thorak, abdomen,

tractus urinarius dan pelvis.

5. Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskular bagian distal

fraktur yang berupa pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit,

pengembalian darah ke kapiler (Capillary refil test), sensasi motorik

dan sensorik. Pada fraktur tibial plateau, perlu dilakukan pemeriksaan

terhadap arteri popliteal yaitu diantara proksimal dari adductor hiatus

dan distal dari soleus serta pemeriksaan nervus peroneal.

6. Pada fraktur tibial plateau, hemarthrosis sering terjadi yaitu berupa

edem, nyeri pada lutut dimana pasien tidak dapat memikul berat tubuh.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan standar untuk trauma pada lutut adalah foto Xray dengan

posisi anteroposterior (AP), lateral, dan dua oblik. Foto X-ray digunakan

untuk mengidentifikasi garis fraktur dan pergeseran yang terjadi tetapi

tingkat kominusi atau depresi dataran mungkin tidak terlihat jelas. Foto

tekanan (dibawah anestesi) kadang-kadang bermanfaat untuk menilai

20

tingkat ketidakstabilan sendi. Bila kondilus lateral remuk, ligamen medial

sering utuh, tetapi bila kondilus medial remuk, ligament lateral biasanya

robek2.

Gambar 7. Ini adalah X-Ray dari fraktur tibial plateau. Pasien adalah wanita usia 55 tahun yang

jatuh dengan lutut terlebih dahulu ketika berkebun. Pasien dibawa ke UGD dengan nyeri dan edem

di sekitar lutut

(dikutip dari kepustakaan 11)

CT-scan digunakan untuk mengidentifikasi adanya pergeseran dari

fraktur tibial plateau. CT-scan potongan sagital meningkatkan akurasi

diagnosis dari fraktur tibial plateau dan diindikasikan pada kasus dengan

depresi artikular. Magnetic resonance imaging (MRI) digunakan untuk

mengevaluasi trauma ataupun sebagai alternative dari CT-scan atau

arthroscopy. MRI dapat mengevaluasi tulang serta komponen jaringan lunak

dari lokasi trauma. Namun, tidak ada indikasi yang jelas untuk penggunaan

MRI pada fraktur tibial plateau6.

21

Gambar 8. CT-scan Posisi AP, sagital, serta arthtroscopy menunjukkan fraktur kompres lateral.

(dikutip dari kepustakaan 10)

XI. TERAPI

Terapi pada fraktur tibial plateau dibagi menjadi non-operative dan

operative,

Non-operative

Fraktur yang non-displaced dan stabil baik untuk diterapi non-

operative. Pemakaian hinged cast-brace untuk melindungi pergerakan lutut

dan beban tubuh merupakan salah satu metode pilihan. Latihan isometric

untuk quadriceps, pasif, aktif,dan pergerakan aktif dari lutut sebagai

stabilitas dapat dilakukan. Dibolehkan untuk memikul beban tubuh secara

22

partial selama 8-12 minggu, dan progressif hingga memikul beban tubuh

secara keseluruhan. Terapi dengan long leg cast juga dapat digunakan6,7.

Fraktur yang tidak bergeser atau sedikit bergeser biasanya

menimbulkan hemathrosis. Hemathrosis diaspirasi dan pembalut kompresi

dipasang. Tungkai diistirahatkan pada mesin gerakan pasif kontinyu dan

gerakan lutut dimulai. Segera setelah nyeri dan pembengkakan akut telah

mereda, gips penyangga berengsel dipasang dan pasien diperbolehkan

menahan beban sebagian dengan kruk penopang2.

Gambar 9. Terapi non-operative. (a) tampaknya tidak mungkin bahwa fraktur bikondilus

yang kompleks ini dapat direduksi dengan sempurna dan difiksasi secara memuaskan

dengan operasi, maka (b,c) pen traksi bawah dimasukkan dan gerakan dilatih dengan

tekun (d) sepuluh hari kemudian sinar X memperlihatkan reduksi yang sangat baik dan

hasil akhir sangat bagus. (dikutip dari kepustakaan 2)

Operative

Indikasi operasi pada fraktur tibial plateau adalah7 :

1. Depressi pada articular yang dapat ditoleransi adalah <2mm

sampai 1 cm.

2. Instabilitasi >10 derajat dari lutut yang diperpanjang dibandingkan

dengan sisi sebaliknya. Fraktur yang retak lebih tidak stabil

dibandingkan fraktur yang hanya kompresi.

3. Fraktur terbuka

23

4. Sindrom kompartemen

5. Adanya kerusakan vascular.

Terapi pembedahan berdasarkan tipe fraktur nya (Schatzker classification)

yaitu :

Schatzker tipe 1. Fraktur yang bergeser. Fragmen kondilus yang besar

harus benar-benar direduksi dan difiksasi pada posisinya. Ini terbaik

dilakukan dengan operasi terbuka2.

Schatzker tipe 2. Fraktur komunitif. Pada dasarnya ini adalah fraktur

kompresi, mirip dengan fraktur kompresi vertebra. Kalau depresi ringan

(kurang dari 5 mm) dan lutut stabil atau jika pasien telah tua dan lemah

serta mengalami osteoporosis, fraktur diterapi secara tertutup dengan

tujuan memperoleh kembali mobilitas dan fungsi bukannya restitusi

anatomis. Setelah aspirasi dan pembalutan kompresi, traksi rangka

dipasang lewat pen berulir melalui tibia, 7 cm di bawah fraktur. Kondilus

mulai dibentuk, lutut kemudian difleksikan dan diekstensikan beberapa

kali untuk membentuk tibia bagian atas pada kondilus femur yang

berlawanan. Kaki diletakkan pada bantal dan dengan 5 kg traksi, latihan

aktif harus dilakuakn tiap hari. Selain itu, lutut dapat diterapi sejak

permulaan dengan mesin CPM, untuk semakin meningkatkan rentang

gerakan ; seminggu setelah terapi ini penggunaan mesin itu dihentikan dan

latihan aktif dimulai. Segera setelah fraktur menyatu (biasanya setelah 3-4

minggu), pen traksi dilepas, gips penyangga berengsel dipasang dan pasien

diperbolehkan bangun dengan kruk penopang. Pembebanan penuh ditunda

selama 6 minggu lagi. Pada pasien muda dengan fraktur tipe 2, terapi ini

mungkin dianggap terlalu konservatif dan reduksi terbuka dengan

peninggian plateau dan fiksasi internal sering menjadi pilihan. Pasca

operasi lutut diterapi dengan mesin CPM ; setelah beberapa hari, latihan

aktif dimulai dan setelah 2 minggu pasien dibiarkan dengan gips

penyangga yang dipertahankan hingga fraktur telah menyatu. Pasca

operasi lutut diterapi dengan mesin CPM setelah beberapa hari2.

24

Schatzker tipe 3. Kominusi dengan fragmen lateral yang utuh. Prinsip

terapinya mirip dengan prinsip yang berlaku untuk fraktur tipe 2. Tetapi,

fragmen lateral dengan kartilago artikular yang utuh merupakan

permukaan yang berpotensi mendapat pembebanan, maka reduksi yang

sempurna lebih penting. Cara ini kadang-kadang dapat dilakukan secara

tertutup dengan traksi yang kuat dan kompresi lateral, jika ini berhasil,

fraktur diterapi dengan traksi atau CPM. Kalau reduksi tertutup gagal,

reduksi terbuka dan fiksasi dapat dicoba. Pasca operasi, latihan dimulai

secepat mungkin dan 2 minggu kemudian pasien dibiarkan bangun dalam

gips-penyangga yang dipertahankan hingga fraktur telah menyatu2.

Gambar 10. Pasien dengan fraktur terbuka pada tibial plateau dengan kominusi yang

ekstensif. Eksternal fiksasi dipasang selama 10 hari sampai jaringan lunak

memungkinkan untuk dilakukan definitif fiksasi. (dikutip dari kepustakaan 6)

Schatzker tipe 4. Fraktur pada kondilus medial. Fraktur yang sedikit

bergeser dapat diterapi dalam gips penyangga. Kalau fragmen nyata sekali

bergeser atau miring, reduksi terbuka dan fiksasi diindikasikan. Kalau

ligament lateral juga robek, ini harus diperbaiki sekaligus2.

Schatzker tipe 5 dan 6. Merupakan cedera berat yang menambah resiko

sindrom kompartemen. Fraktur bikondilus sering dapat direduksi dengan

traksi dan pasien kemudian diterapi seperti pada cedera tipe 2. Fraktur

25

yang lebih kompleks dengan kominusi berat juga lebih baik ditangani

secara tertutup, meskipun traksi dan latihan mungkin harus dilanjutkan

selama 4-6 minggu hingga fraktur cukup menyatu untuk memungkinkan

penggunaan gips penyangga. Jika terdapat beberapa fragmen yang

bergeser, fiksasi internal dapat dilakukan2.

Gambar 11. Raft-screw. (a-c) ukuran kortikal screw sebesar 3,5 mm dimasukkan dibawah

subkondral dan dari raft diatas fragmen plateau. Pada kasus tipe 2,5, atau 6, diperlukan

juga buttress plat (dikutip dari kepustakaan 2)

Reduksi Terbuka dan Fiksasi

Fraktur plateau sulit direduksi dan difiksasi. Terapi operasi hanya

dilakukan kalau tersedia seluruh jenis implant. Melalui insisi parapatela

longitudinal, kapsul sendi dibuka. Tujuannya untuk mempertahankan

meniskusi sampil sepenuhnya membuka plateau yang mengalami fraktur.

Ini terbaik dilakuakn dengan memasuki sendi melalui insisi kapsul

melintang di bawah meniscus. Fragmen besar tunggal dapat direposisi dan

dipertahankan dengan sekrup kanselosa dan ring tanpa banyak kesulitan.

Fraktur tekanan yang komunitif harus ditinggikan dengan mendorong

massa yang terpotong-potong ke atas ; permukaan osteoartikular kemudian

disokong dengan membungkus daerah subkondral dengan cangkokan

kanselosa (diperoleh dari kondilus femur atau Krista iliaka) dan

26

dipertahankan di tempatnya dengan memasang plat penunjang yang sesuai

dengan kontur dan sekrup pada sisi tulang itu. Kecuali kalau terobek,

meniscus harus dipertahankan dan dijahit lagi di tempatnya ketika kapsul

diperbaiki2.

Fraktur kompleks pada tibia proksimal sulit difiksasi dan banyak

ahli bedah lebih suka member terapi dengan traksi dan mobilisasi. Kalau

dipilih terapi operasi, pemaparan luka secara memadai sangat diperlukan.

Schatzker menganjurkan membelah ligament patella dan membalik patella

ke atas. Pasca operasi, tungkai ditinggikan dan dibebat hingga

pembengkakan mereda, gerakan dimulai secepat mungkin dan dianjurkan

melakukan latihan aktif. Pada akhir minggu keempat pasien biasanya

diperbolehkan dalam gips penyangga, menahan beban sebagian dengan

penopang ; penahanan beban penuh dilanjutkan bila penyembuhan telah

lengkap2.

Gambar 12. Fraktur tibial plateau- fiksasi. (a) sekrup tunggal mungkin sudah mencukupi

untuk retakan sederhana, meskipun (b) plat penopang dan sekrup lebih aman. (c) depresi yang

lebih dari 1 cm dapat diterapi dengan peninggian dari bawah dan (d) disokong dengan

pencangkokan tulang. (e) fraktur compels dapat diterapi dengan operasi tetapi, kecuali kalau

reduksi dapat dijamin sempurna, terapi dengan traksi dan gerakan saja mungkin lebih bijaksana

; mengikat fragmen yang menonjol ke atas permukaan sendi akan mengundang osteoarthritis

dini. (dikutip dari kepustakaan 2)

27

Gambar 13. Fraktur tibial plateau yang kompleks – fiksasi internal.Trauma pada jaringan lunak oleh fraktur dengan senergy tinggi pada tibial plateau bias any atidak

aman untuk dilakukan operasi segera. Stabilisasi dengan eksternal fiksasi memungkinkan pembengkakan berkurang dan pasien bisa berisitirahat dengan nyaman. (a) ketika keadaan membaik dan biasanya dalam waktu 2 minggu, operasi terbuka dapat dipertimbangkan.

Contohnya, dua plat buttress digunakan untuk menopang daerah lateral dan posteromedial dari tibial plateau. (dikutip dari kepustakaan 2)

Gambar 14. Fraktur tibial plateau yang kompleks – eksternal fiksasi.

Daripada membuka daerah sendi untuk mengurangi fraktur, hal ini juga dapat digunakan

secara perkutaneus, dengan control X-Ray, dan fragmen sendi berpegang pada multiple screw.

(a,b) metafisis tibial berpegang pada batang dengan fiksasi eksternal circular.(dikutip dari

kepustakaan 2)

IX. PROGNOSIS

Prognosis pada fraktur tibial plateau adalah 4 :

1. Fraktur tibial plateau dapat menyebabkan kerusakan yang parah

2. Insidensi arthritis post trauma dihubungkan dengan usia pasien, lokasi

dari pergeseran, dan reduksi.

3. Fraktur karena energy tinggi yang diterapi dengan fiksasi eksternal

hanya memiliki insidensi sebesar 5% mengenai masalah luka

X. KOMPLIKASI

Komplikasi pada fraktur tibial plateau dapat dibagi menjadi dua yaitu dini

dan lanjut.

28

Komplikasi dini

Sindroma kompartemen. Pada fraktur bikondilus tertutup terdapat

banyak perdarahan dan resiko munculnya sindrom kompartemen. Kaki

dan ujung kaki harus diperiksa secara terpisah untuk mencari tanda-

tanda iskemia2.

Kerusakan dari nervus peroneal. Hal ini umum terjadi pada trauma di

aspek lateral dimana nervus peroneal berjalan dari proksimal ke bagian

atas dari fibula dan lateral dari tibial plateau7

Laserasi arteri popliteal7

Komplikasi lanjut

Kekakuan sendi. Pada fraktur komunitif berat dan setelah operasi yang

kompleks, terdapat banyak resiko timbulnya kekakuan lutut. Resiko ini

dicegah dengan (1) menghindari imobilisasi gips yang lama dan (2)

mendorong dilakukannya gerakan secepat mungkin2.

Deformitas. Deformitas varus atau valgus yang tersisa amat sering

ditemukan baik karena reduksi fraktur tak sempurna ataupun karena

meskipun telah direduksi dengan memadai, fraktur mengalami

pergeseran ulang selama terapi. Untungnya, deformitas yang moderat

dapat member fungsi yang baik, meskipun pembebanan berlebihan pada

satu kompartemen secara terus menerus dapat menyebabkan predisposisi

untuk osteoarthritis di kemudian hari2.

Osteoartritis. Bertentangan dengan kepercayaan umum, osteoarthritis

bukanlah akibat jangka panjang yang lazim dari terapi konservatif.

Lansinger, dkk (1986) dalam tindak lanjut pada serangkaian kasus besar

yang dipantau selama 20 tahun, melaporkan hasil yang sangat baik atau

baik apda 90% pasien bila tidak ada ketidakstabilan ligamentum atau

depresi nyata. Sekalipun penampilan sinar-X menunjukkan

osteoarthritis, lutut mungkin tidak terasa nyeri. Tetapi, jika timbul

29

osteoarthritis yang nyeri dan kondilus lateral terdepresi, operasi

rekonstruktif dapat dipertimbangkan2.

Malunion atau non-union. Hal in sering terjadi pada Schatzker VI

dimana terjadi fraktur diantara metafisis-diafisis, kominusi, fiksasi tidak

stabil, kegagalan implant, atau infeksi7.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Chairuddin, Rasjad Prof, MD, PhD.Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. 2003.

Makasar

2. Alan Graham Aplpley. Appley’s System of Orthopedics and Fracture 9th

edition. Butterworths Medical Publications. 2010.

3. Netter, Frank H. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy 2nd edition.

Saunders Elseiver.

4. Frassica, Frank dkk. The 5-Minute Orthopaedic Consult 2nd edition.

Lippuncolt William & Wilkins. 2007

5. Luhulima JW. Musculoskeletal. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin. Makassar. Indonesia. 2002.

6. Chapman, Michael W. Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd edition.

Lippincolt William & Wilkins. 2001.

7. Koval, Kenneth J. Handbook of Fractures 3rd edition. Lippincolt William &

Wilkins. 2006

8. Kingsley Chin, dkk. Orthopaedic Key Review Concept, 1st edition.

Lippincolt William & Wilkins. 2008

9. Dirchsl Douglas, dkk. Staged Management of Tibial Plateau. American

Journal of Orthopaedic. 2007

10. Reznik, Alan M. Tibial Plateau Fractures. The Orthopaedic Group. 2011

11. Cluet Jonathan. Tibial Plateau Fracture. 2005. Available from :

http://orthopedics.about.com/.

31