Fracturile de calcaneu

Fracturile de calcaneu reprezinta statistic 2% din totalul fracturilor, fiind mult mai frecvente la barbati intre 21 -45 ani (90%). Din totalul fracturilor de calcaneu cam trei sferturi prezinta un traiect intraarticular.

Modalitatile de producere se impart in:

1. Cadere de la inaltime

2. Accident rutier cu impact frontal

3. Fractura de stress

Fractura prin cadere este numita anecdotic si fractura Don Juan datorita frecventei mari a cazurilor de fracture produse la oameni care sareau de la fereastra.

In caderea de la inaltime talusul loveste calcaneul, produce linia deă fractura si separa fragmentele. In cazul accidentelor cu impact frontal calcaneul loveste talusul de jos in sus, insa fractura, in final, are caelasi aspect ca in cadereade la inaltime.

Cum e afectata biomecanica? Punctul de contact al calcaneului este situat lateral fata de axa mecanica a piciorului. Cand este aplicata o forta axiala pe fata posterioara a calcaneului prin talus, forta se distribuie prin fata posterioara catre peretele medial al calcaneului. Linia de fractura aproape intotdeana trece dinspre medial spre peretele antero-lateral.

Semne si simptome clinice

calcai tumefiat, largit, scurtat

pierderea reliefului bimaleolar si ahilian

bolta longitudinala stearsa

echimoza la nivelul calcaiului

dureri sub si retro-maleolare

miscari in articulatia subtalara foarte dureroase

Clasificarea fracturila de calcaneu se poate face dupa mai multe criteria:

Fractura Stabila / cu deplasare. 

Fractura inchisa/deschisa

Fractura cominutiva

Cu traiect extraarticular/intraarticlar

Fractura prin avulsie 

Clasificare AO imparte fracturile in fracture cu traiect extra-articular, intra-articular si fracture prin avulsie.

Clasificare Sanders este in present cea mai relevanta si se face pe baza examenului CT:

1. tipul I: fracturi fara deplasare indiferent de numarul liniilor de fractura

2. tipul II: fracturi cu 2 fragmente a fatetei posterioare

3. tipul III: fracturi cu 3 fragmente, cu fragment central infundat

4. tipul IV: fracturi cu 4 fragmente, cominutive

Cele mai importante investigatii pentru cancaneu sunt examenul Rx si examenul CT, de obicei nu se face RMN.

La examenul radiologic se folosesc mai multe incidente pentru a vedea toate fetele articulare:

incidenta laterala - vede unghiul Böhler

Incidenta anteroposterioara – vede procesul anterior

incidenta Harris sau axiala - Vede positia in varus a tuberozitatii si latimea calcaiului.

Incidenta Broden - evalueaza congruenta fetei posterioare. Se face cu picioarul in rotatie interna la 40o .

Tratamentul urmeaza anumite principii si urmareste mai multe scopuri:

refacerea congruentei ariculatiei subtalare

refacerea inaltimii, latimii calcaneului

mentinerea unei articulatii calcaneocuboide normale

corectarea varusului post fractura

Variantele de tratament se impart in tratament orthopedic si chirurgical in functie de deplasaarea fracturii si traiectul intra sau extra- articular al fracturii:

1. Tratamentul ORTOPEDIC: se adreseaza fracturilor fara depalsare,fracturilor procesului anterior ce afecteaza < 25% din articulatia calcaneocuboida, si pacientilor diabetici. Se face prin reducere ortopedica, procedeul lui Bohler

2. Tratamentul CHIRURGICAL este necesar pentru fracturi cu deplasare, fracturi a procesului anterior > 25% din articulatia calcaneocuboida, fracturi tuberozitare cu deplasare, si pentru fracturile dislocate.

Variantele de interventie chirurgicala sunt

1.   Reducerea deschisa – ORIF (Open reduction and internal fixation)

2. Artrodeza subtalara

3. Fixarea axiala

4. Reducerea si fixarea percutanata cu suruburi

Reducerea deschisa prin Abord lateral: permite o buna expunere a articulatiei subtalare, reducere buna a fragmentelor articulare, spatiu lateral suficient pentru fixarea cu placa.

Fixarea axiala se adreseaza fracturilor tuberozitare cu traiect orizontal. Se realizeaza prin

introducerea unui cui Steinmann longitudinal in fragmentul deplasat. Se realizeaza flexia plantara, concomitent se ascensioneaza brosa, si se avanseaza cuiul spre calcaneu.

Recuperarea include urmatoarele principii:

Mobilizarea precoce – este de dorit pentru a prevenii redoarea articulara in functie de severitatea fracturii si de durerea resimtita de pacient. Cei mai multi chirurgic recomanda mibilizarea de indata ce durerea permite pacientului sa isi reia miscarile.

Kinetoterapia realizeaza miscari pasive si active in toate axele pentru a mentine amplitudinea maxima posibila a miscarilor in articulatia glaznei.

Incarcarea greutatii este contraindicata pe o perioada de 2-3 luni pentru a prevenii redeplasarea fragmentelor osoase. In cazul fixarii interne cu placa cu suruburi, incarcarea precoce poate duce la ruperea suruburilor.

Renuntare la fumat – este extrem de importanta pentru procesul de refacere al osului.

Complicatiile ce pot aparea in urma interventiei chirurgicale sunt:

dehiscenta plagii: datorita traumatismelor asupra tesuturilor in timpul inchiderii pielii

osteomielita calcaneana: risc scazut prin rezolvarea edemul local preoperator

atrita posttraumatica: prin afectare articulara, se poate remite prin infiltratii locale, orteze, artrodeza

leziuni ale nervului sural: in 15% din cazurile operate prin abord lateral

tendinita peroniera: in cazul tratamentelor ortopedice

pierderea mobilitatii subtalare: secundar tratamentul fracturilor intraarticulare

Complicatii tardive care apar frecvent:

Durere cronica – indiferent de procedeul folosit

Artroza post traumatica a articulatiei subtalare

Bibliografie

1. Campbell's Operative Orthopaedics 12th edition,

2. Americam Academy of Orthopaedic Surgeonshttp://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00524