fotodermatitis · en un caso ideal, el espectro de acción se corresponde con el espectro de...

INTRODUCCIÓN

Entendemos por fotodermatitis o enfermedades por foto-sensibilidad un amplio grupo de procesos patológicos que cur-san con una respuesta cutánea anormal producida, desencade-nada o agravada por una exposición “ordinaria” a la luz. Lascaracterísticas clínicas y la forma de presentación de estos pro-cesos muy frecuentemente se solapan, lo que conduce a confu-sión en la nomenclatura y dificultades en la clasificación de losmismos. En el presente capítulo, nos centraremos fundamental-mente en las enfermedades por fotosensibilidad inducidas poragentes exógenos y mediadas por mecanismos de fototoxia yfotoalergia. Sin embargo, resulta inexcusable un breve repasode la fotobiología, un conocimiento general de la evaluación delpaciente fotosensible así como de otras fotodermatitis que debenser valoradas dentro del diagnóstico diferencial.

FOTOBIOLOGÍA

La luz solar, imprescindible para la vida, es una energía deradiación electromagnética que comprende, fundamentalmente,los espectros ultravioleta (UV), visible e infrarrojo, aunque tam-bién están presentes longitudes de onda más cortas (ionizantes)y mucho más largas (microondas y radiofrecuencia). Se modifi-can por su paso a través de la atmósfera por lo que sólo unasdos terceras partes penetran hasta el nivel del suelo.

Dentro del espectro electromagnético, la porción que resultade interés en fotomedicina, se extiende desde la región UV lejanahasta la infrarroja cercana. Esta porción, que comprende la radia-ción UV y la luz visible, forma el denominado espectro foto-biológico, con longitudes de onda entre 200 y 760 nm. La radia-ción UV supone, aproximadamente, el 5% de la radiación solarterrestre y se define como aquellas longitudes de onda entre 100y 400 nm. Incluso, dentro de la porción UV, los efectos biológi-cos varían en función de la longitud de onda por lo que, aun-que de forma arbitraria, es de interés en fotobiología médicala subdivisión en 3 regiones: UVA (ultravioleta A) de 320 a 400nm, UVB (ultravioleta B) de 290 a 320 nm y UVC (ultravioleta C)de 200 a 290 nm(1-3). La división entre UVB y UVC se establece

en los 290 nm, puesto que las longitudes de onda más cortasno llegan a la superficie terrestre, al ser absorbidas por la capade ozono de la estratosfera. La subdivisión entre UVA y UVBen los 320 nm delimita, en las longitudes de onda más cortas(UVB), la porción más eritematogénica. Recientemente, la UVAha sido subdividida en UVAI (340 a 400 nm) y UVAII (320 a 340nm) por considerarse esta última porción de mayor efecto foto-biológico (Tabla I).

La radiación UV solar en la superficie terrestre comprendeun 95-98% de UVA y 2-5% de UVB. La cantidad y composiciónde la radiación UV solar depende de varios factores como son elángulo del cenit solar, la concentración de ozono en la estratos-fera, la polución, la capa de nubes y la altitud.

La mayor exposición humana a la radiación UV proviene dela luz solar, aunque otras fuentes incluyen las lámparas de foto-terapia médica, camas solares, aparatos de soldadura de arcoy lámparas halógenas de tungsteno y fluorescentes no prote-gidas.

Teoría ondular y cuántica de la radiaciónLa radiación electromagnética es una forma de energía. Como

hemos visto, en el espectro continuo de la radiación electromag-nética, las longitudes de onda específicas se asocian con los tiposde radiación. Existe una relación inversa entre la longitud deonda y la energía asociada con esa longitud de onda. La inter-

M.D. del Pozo, E. Fernández, I. González Mahave, M.A. Echenagusia

Fotodermatitiscapítulo 61

Tipo de radiación Longitud de onda (nm)

Rayos X 0,10-10UV en vacío 10-200UVC 200-290UVB 290-320UVAII 320-340UVAI 340-400Visible 400-760Infrarrojos 760-1.000

TABLA I. Espectro electromagnético en función de suslongitudes de onda

acción de la radiación electromagnética con la materia se com-prende mejor si la consideramos como poseedora de las propie-dades de las ondas y las partículas.

Según la teoría ondular de la radiación(1), la radiación elec-tromagnética puede ser descrita por su frecuencia (cantidadde oscilaciones por segundo) o por su longitud de onda (distan-cia recorrida por oscilación). Puesto que toda la radiación elec-tromagnética se propaga a igual velocidad por el espacio, ambasse encuentran en relación inversa, lo cual se expresa por lasiguiente ecuación:

ν = c/λdonde, ν = frecuencia de oscilaciones por segundo; c = veloci-dad de radiación (velocidad de la luz = 3 x 108 m/seg); λ = lon-gitud de onda en metros.

Por otro lado, la radiación electromagnética también puedeser descrita como paquetes aislados de energía conocidos comofotones. La cantidad de energía presente en un fotón es direc-tamente proporcional a la frecuencia de la radiación e inversa-mente proporcional a la longitud de onda como lo expresa lateoría de Planck:

E = hv = hc/λdonde E = energía del fotón en julios; h = constante de Planck(6,625 x 1034 J.s).

Efectos de la radiación UV sobre la pielSe define como fotobiología la ciencia que estudia los efec-

tos de radiación UV y visible sobre los seres vivos. En particular,la fotomedicina o fotobiología médica se refiere a estos efectossobre los tejidos humanos.

Los principales efectos clínicos de la radiación UV sobre pielnormal son la quemadura solar y el bronceado (melanogénesisaumentada), así como otras consecuencias biológicas, como lainmunosupresión local y la sistémica, el engrosamiento delestrato córneo, epidermis y dermis y la fotosíntesis de vitaminaD. La exposición crónica lleva al fotoenvejecimiento y al cáncerde piel(3-7). Por otro lado, las respuestas anormales cutáneas trasuna exposición ordinaria a la luz dan lugar a las enfermeda-des por fotosensibilidad.

Estas reacciones cutáneas adversas inducidas por la luz solarhan aumentado en frecuencia en los últimos años, tanto por

el deseo y la moda de obtener un saludable bronceado, comopor el aumento en el número de agentes fotosensibilizantes quí-micos, de diferentes fuentes, en nuestro ambiente. En la TablaII se detallan las principales respuestas fotobiológicas cutáneastras la exposición a diferentes espectros de radiación solar. Laradiación UVB es la más eritematogénica y también puede estarinvolucrada, ocasionalmente, en reacciones de tipo fototóxico.La radiación UVA se asocia con la mayoría de las reacciones foto-alérgicas, algunas reacciones fototóxicas y fotodermatitis idio-páticas(3).

Variaciones en la reactividad frente al sol: fototiposcutáneos

Las personas de piel blanca se clasifican en 4 fototipos cutá-neos (I-IV), en función de su capacidad para desarrollar el bron-ceado. El fototipo cutáneo está basado en el color básico de lapiel y en la estimación que hace la propia persona de su capa-cidad para el bronceado y su sensibilidad para el eritema solar(Tabla III). Las personas con piel morena constitutiva se incluyenen el fototipo V y las de piel negra, en el fototipo VI(6).

Mecanismo de interacción de la luz UV y visible con la piel

El proceso responsable de que la luz sea absorbida por lostejidos determina respuestas biológicas(1,7) y puede dividirse envarias etapas:

La radiación es absorbida por moléculas de la piel (1ª etapa),como ADN, proteínas (queratina) y ácido urocánico. Una molé-cula que absorbe luz se denomina cromóforo. Una vez absor-bida la energía, la molécula se encuentra en estado excitado (sin-gulete o triplete*) y puede tener lugar una alteración químicaque la transforma en un fotoproducto (2ª etapa). El fotopro-ducto inicia procesos bioquímicos complejos (3ª etapa) de repa-ración enzimática, fosforilación de proteínas e inducción de pro-ductos génicos que dan lugar a efectos celulares de proliferación,mutagénesis, pérdida de marcadores de la superficie celular ytoxicidad (4ª etapa). Finalmente, ocurren los efectos fotobioló-gicos observables (5ª etapa) de eritema, edema, descamación,

1198 Fotodermatitis

Efecto fotobiológico UVB UVA Visible

Síntesis de vitamina D Sí No NoPigmentación Sí Sí NoQuemadura solar Sí Sí NoFototoxicidad Sí Sí SíFotoalergia No Sí NoInmunomodulación Sí Sí NoEngrosamiento córneo Sí Sí NoFotoenvejecimiento Sí Sí SíFotocarcinogénesis Sí Sí No

TABLA II. Efecto fotobiológico tras la exposición a diferentesespectros de la radiación solar(3)

FTC Color básico de piel Respuesta a exposición solar

I Blanca pálida No se broncea, eritema solar fácilII Blanca Bronceado difícil, eritema solar fácilIII Blanca Bronceado tras eritema solarIV Tostada Bronceado fácilV Morena Bronceado fácilVI Negra Se hace más oscura

TABLA III. Fototipos cutáneos (FTC)(6)

*La mayoría de las moléculas en estado basal tienen 2 electrones en cada órbitay los espines se encuentran en direcciones opuestas: a éstos se les denominaestado singulete. La absorción de un fotón no modifica el espín de los electro-nes. Algunos estados excitados tienen dos electrones en diferentes órbitas conel mismo espín y se los denomina estado triplete.

hiperplasia, etc. Además de la formación de fotoproductos porreacción química, las moléculas en estado excitado pueden des-cargar su energía por emisión de luz (fluorescencia cuando seorigina de un estado singulete excitado y fosforescencia si pro-viene de un estado triplete excitado), degradación térmica, trans-ferencia a otra molécula y cambio de singulete a triplete o detriplete a estado basal (Figura 1).

Las reacciones fotoquímicas son las de mayor interés, puesinician respuestas fotobiológicas. Cuando el cromóforo es alte-rado químicamente durante la reacción se dice que se trata deun mecanismo fotoquímico directo. Si el cromóforo genera uncambio químico en otra molécula se denomina reacción de foto-sensibilidad y el cromóforo se denomina fotosensibilizador. Enfotomedicina, se entiende como fotosensibilidad cualquieraumento de la sensibilidad de la piel ante la radiación, mediadapor un cromóforo exógeno o por una cantidad anormalmentealta de un cromóforo de producción endógena.

El espectro de acción de una respuesta fotobiológica indicala longitud de onda que produce la respuesta con mayor efica-cia. En un caso ideal, el espectro de acción se corresponde conel espectro de absorción de un cromóforo, de ahí que el cono-cimiento del espectro de acción tenga gran interés para identi-ficar un cromóforo causal de una reacción dada. Característica-mente, los fotosensibilizadores son compuestos resonantesdicíclicos o tricíclicos y la mayoría tienen una masa molecularque varía de 300 a 500 g/mol. Para la mayoría, su espectro deacción es idéntico a su espectro de absorción.

FotoinmunologíaLa radiación ultravioleta, componente de los rayos solares,

es uno de los factores ambientales más importantes que afec-tan a la salud humana, en relación con la aparición de neopla-sias cutáneas, supresión del sistema inmunológico y envejeci-miento cutáneo prematuro.

Las células dendríticas epidérmicas o células de Langerhansson las células cutáneas más afectadas por los rayos UV: inhi-ben su capacidad presentadora de antígenos y su capacidadpara estimular linfocitos T alogénicos. Además, inducen enlos queratinocitos la producción de numerosos mediadores conacción inmunosupresora. Tras una exposición intensa a los UV,la epidermis se infiltra con neutrófilos y macrófagos CD11b+

productores de IL-10. Por otra parte, también acuden linfocitosT con acción reguladora, que en este caso pueden inducir laapoptosis de las células de Langerhans o de linfocitos T reacti-vos(8).

Enfermedades por fotosensibilidad: clasificación yepidemiología

Las fotodermatitis o enfermedades por fotosensibilidad inclu-yen una variedad de entidades, causadas o exacerbadas por laexposición a luz UV o luz visible, que pueden clasificarse comosigue(9):

Fotodermatitis idiopáticasErupción solar polimorfaErupción primaveral juvenilHidroa vacciniformePrurigo actínicoUrticaria solarDermatitis actínica crónica

Fotodermatitis secundaria a agentes exógenosFototoxicidadFotoalergia

Fotodermatitis secundaria a agentes endógenosPorfirias cutáneasPelagra

Dermatosis fotoexacerbadasLupusDermatomiositisEnfermedad de DarierPénfigoPénfigo bulloso

GenodermatosisXeroderma pigmentosumSíndrome de BloomSíndrome de CokayneSíndrome de Rothmund-ThomsonTricotiodistrofiaSíndrome de KindlerEnfermedad de HartnupAtaxia telangiectasia

La erupción solar polimorfa es la fotodermatitis más frecuenteen los países occidentales, constituyendo entre el 23 y el 38%de las fotodermatitis(10-12). La prevalencia en la población gene-ral es elevada, alcanzando cifras del 21% en Suecia(13). En unestudio realizado en Singapur, la exacerbación por la luz de uneccema endógeno constituía el 32,2% de las fotodermatitis estu-diadas, seguida en frecuencia por la erupción solar polimorfa,que constituía el 13% de los casos(14). La frecuencia de la der-matitis actínica crónica varía entre el 3 y el 17%(10-12) constitu-yendo una de las principales causas de fotodermatitis en pacien-tes mayores de 50 años(15). La frecuencia de la urticaria solar seencuentra en torno al 4-7%. Las reacciones de fotoalergia y foto-toxicidad inducidas por agentes exógenos, a las que nos refe-riremos fundamentalmente en este capítulo, suponen, en losestudios citados, entre el 7%(12) y el 15%(10,11,14) de los casosde fotosensibilidad.

1199Alergia cutánea

FIGURA 1. Interacción entre la radiación UV y las moléculas.

Cromóforo

FluorescenciaCalor

Absorciónde energía

FosforescenciaCruzamientointersistema

Molécula enestado excitado

Singulete Triplete

Fotoproducto

Molécula enestado basal

FOTOSENSIBILIDAD INDUCIDA POR AGENTES EXTERNOS:FOTOTOXIA Y FOTOALERGIA

IntroducciónLa fotodermatitis inducida por agentes exógenos, de acuerdo

a su mecanismo fisiopatológico, se divide en reacciones de foto-toxia y de fotoalergia. La vía de contacto con el agente fotosen-sibilizante puede ser tópica o sistémica.

Entendemos por fototoxicidad una reacción no inmunoló-gica producida por la exposición a un agente fototóxico y a laradiación, que tiene como resultado una lesión directa de lostejidos. Puede ocurrir en todos los individuos expuestos a lasdosis adecuadas y suficientes del agente fototóxico y con la radia-ción apropiada. Por no precisar periodo de sensibilización, puedeaparecer tras la primera exposición. Este tipo de reacciones pue-den ser desencadenadas por fotosensibilizantes endógenos,como es el caso de las porfirias, que se tratan en otros aparta-dos de este capítulo.

Una reacción fotoalérgica es una reacción inmunológica,debida a un mecanismo de hipersensibilidad retardada del tipoIV, en respuesta a un fotoalérgeno. Requiere una sensibilizaciónprevia a la misma sustancia o a otra con la que existiera reacti-vidad cruzada y, por tanto, precisa de un periodo de latencia.Sólo requiere una concentración mínima del fotoalérgeno(16).

Aspectos históricosLas primeras aplicaciones en clínica de agentes fototóxicos

datan del año 4000 a.C., cuando en la India se utilizaban lassemillas de la planta Psoralea corylifolia, junto con la luz solar,para tratar el vitíligo. En el siglo XII de nuestra era, los egipciosutilizaban las flores de la planta Ammi majus, que contenía pso-ralenos, frotada sobre la piel leucodérmica, antes de la exposi-ción al sol. En 1913, Meyer-Betz demostró el efecto fotosensi-bilizador de un agente administrado por vía sistémica, lahematoporfirina. El conocimiento actual de la fototoxicidad y dela fotoalergia tuvo como pionero a Stephen Epstein en 1939,quien demostró la capacidad de la sulfanilamida para inducirtanto una respuesta fototóxica como fotoalérgica(17).

Desde 1974, tras el trabajo publicado por Parrish y cols.(18),se utilizan ampliamente el 8-metoxipsoraleno (8-MPO) y la radia-ción UVA en la fotoquimioterapia llamada PUVA en sus múlti-ples aplicaciones.

EpidemiologíaSegún diferentes estudios(10,11,14), como ya se ha referido ante-

riormente, las reacciones de fotosensibilidad inducidas por agen-tes exógenos, bien sean fotoalérgicas o fototóxicas, constituyenhasta un 15% de las reacciones de fotosensibilidad. Dentro deéstas, la erupción medicamentosa fototóxica es la más frecuente,máxime teniendo en cuenta que los episodios leves probablementepasarán desapercibidos y asumidos por el paciente como una levequemadura solar. Se relacionan más de 300 fármacos capaces deprovocar reacciones fotoinducidas y su frecuencia ha variado cro-nológicamente en función de su empleo. Mientras que en las déca-das 1950 y 1960 las sulfonamidas, las tetraciclinas y las fenotia-

zinas eran las causas más habituales, en la actualidad lo son losdiuréticos tiazídicos, las fluoroquinolonas y los AINE. La frecuen-cia de fotosensibilidad asociada a las tetraciclinas varía del 1 al25%, del 3 al 25% para la clorpromazina, del 40 al 60% para laamiodarona y del 0,025 al 15% con las quinolonas(19,20).

La frecuencia de las reacciones fotoalérgicas es desconocidaen la población general y los datos existentes se deducen de losresultados de las pruebas de fotoparche realizadas en pacientescon sospecha de fotosensibilidad. Las diferencias en la compo-sición de las series de fotoalérgenos utilizadas influyen en losdiferentes resultados obtenidos. En general, las reacciones alér-gicas por agentes sistémicos son raras, siendo en su mayoríaagentes tópicos. Darvay y cols. analizan retrospectivamente losdatos de los pacientes a los que se les realizaron pruebas de foto-parche durante los años 1983 a 1998. Un 2,3% de los pacien-tes fueron diagnosticados de fotoalergia, siendo los principalesfotoalérgenos los protectores solares, el almizcle ambreta o ámbarde almizcle (musk ambrette) y las fenotiazinas(21). En Europa Cen-tral se realizó un estudio de las reacciones de fotoparche enpacientes con sospecha de fotosensibilidad en dos periodos,1985 a 1990 y 1991 a 1997, con dos diferentes series de foto-alérgenos. En ambos periodos, los fotoalérgenos principales fue-ron los antiinflamatorios, desinfectantes y fenotiazinas. Sinembargo, el cambio en los fotoalérgenos probados motivó unaumento en el número de reacciones fotoalérgicas detectadasen el segundo periodo (de 3,8 a 8,1%)(22). En un estudio multi-céntrico prospectivo realizado por la Sociedad Francesa de Foto-dermatología(23) durante los años 1991 al 2001, las fenotiazinasfueron los alérgenos más fotosensibilizantes hasta el año 1995;sin embargo, en los años siguientes fueron claramente desban-cadas por el ketoprofeno, seguido por los protectores solares(fundamentalmente, benzofenona y dibenzoilmetano).

FisiopatologíaFototoxia

Las reacciones fototóxicas pueden estar desencadenadas pordiferentes mecanismos(16):

Mecanismos directos (no fotodinámicos u oxigenoindependientes)Generación de fotoproductos

Con algunos fotosensibilizadores, la exposición a la radia-ción genera, de forma directa, fotoproductos estables respon-sables de la lesión tisular. Como ejemplo de este tipo de meca-nismo cabría citar a la clorpromazina y el piroxicam(16).

Unión al sustratoEn este mecanismo se produce la unión del fotosensibiliza-

dor a su sustrato biológico mediada por la radiación. Cuando lamolécula en estado de excitación se une de modo covalente auna molécula en estado normal, se produce una reacción defotoadición. Un ejemplo es la unión covalente del 8-metoxipso-raleno a las bases pirimidínicas de las moléculas del ADN, lo queda por resultado la formación de un enlace cruzado entre lascadenas de ADN.

1200 Fotodermatitis

Mecanismos indirectos (fotodinámicos u oxigenodependientes)

Es, probablemente, el mecanismo más frecuentemente impli-cado en las reacciones de fototoxia. En estos casos el fotosensi-bilizador (F), en estado natural, tras la absorción de la energíalumínica, pasa a un estado de excitación, generalmente un tri-plete (3F). Esta molécula excitada puede participar en procesosdependientes del oxígeno que resultan en la lesión citotóxica(24).

Reacción de tipo 1Se produce la transferencia de un electrón o un átomo de

hidrógeno (H) al cromóforo excitado, lo que da lugar a la for-mación de radicales libres (R0):

RH + 3F → 3F H0 + R0

Éstos pueden participar en reacciones de oxidación-reduc-ción que conducen a la formación de peróxido de hidrógeno yal daño tisular. La interacción de los radicales libres con oxígenoen estado natural podría determinar la formación de anión super-óxido, el cual, a su vez, puede convertirse en radical hidroxilo,altamente reactivo y citotóxico.

El depósito de lipofucsina en la piel, en la fototoxicidad poramiodarona(25), estaría mediado por este tipo de mecanismo.

Reacción de tipo 2El cromóforo excitado o triplete transfiere energía al oxígeno

en estado natural, dando lugar a la formación de un oxígenosingulete (1O2). La lesión citotóxica se produce por el poder alta-mente oxidante del oxígeno singulete. Un ejemplo de reacciónfototóxica por este mecanismo es la inducida por los tintes tex-tiles(26):

3F + O2 → P + 1O2

Mediadores inflamatoriosLos mediadores de la inflamación y las células inflamatorias

también participan en la lesión tisular fototóxica, habiéndosedemostrado que contribuyen al desarrollo de la fototoxicidadinducida por porfirinas (activación de la vía clásica del comple-mento), dimetilclortetraciclina y clorotiazida(26).

FotoalergiaLas reacciones fotoalérgicas representan un tipo especial de

reacciones de hipersensibilidad retardada en la cual se requierela participación de la luz para producir un fotoantígeno.

Aunque no está perfectamente establecido, en general seproponen 2 posibles modelos para explicar la formación delantígeno completo: por un lado, la radiación puede dar lugara un fotoproducto estable que actuaría como hapteno. Este,conjugado con una proteína transportadora (carrier), formaríael antígeno completo. Por otro lado, la sustancia específica, trasla absorción de la luz, se eleva a un estado excitado. Cuandorevierte a su estado basal libera energía, facilitando su unióna la proteína transportadora y a la formación del antígeno com-pleto(27).

Una vez que se forma el antígeno completo, y en presen-cia de un sistema inmunológico normal, la patogénesis de la

reacción fotoalérgica es idéntica, en esencia, a la de la dermati-tis alérgica de contacto. Brevemente, las células de Langerhansde la epidermis procesan el antígeno y lo presentan, en asocia-ción con el complejo principal de histocompatibilidad de claseII, a los linfocitos T específicos en los nódulos linfáticos(28,29).Las lesiones cutáneas aparecerán cuando las células T activadascirculen a las áreas cutáneas fotoexpuestas.

La Figura 2 muestra un esquema de los mecanismos fototó-xicos y fotoalérgicos referidos.

Las reacciones de fotoalergia también pueden estar media-das por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata, mediadopor anticuerpos IgE, que conduce a la aparición de lesiones habo-nosas en áreas expuestas de forma inmediata tras la exposiciónsolar, dando lugar a la llamada urticaria solar(30). Se distinguen2 tipos: la de tipo I se debe a un fotoalérgeno específico gene-rado únicamente en pacientes con urticaria solar. En la de tipoII, el fotoalérgeno no es específico y es generado, tanto por lospacientes con urticaria solar, como por otros sujetos, dando lugara un test de transferencia pasiva siempre positivo. Se consideraque la radiación induce la formación de un antígeno a partir deun cromóforo endógeno presente en la piel o en el suero delpaciente. En muy pocos casos la urticaria solar se ha asociadocon agentes exógenos como: clorpromazina, benoxaprofeno,alquitranes y progesterona(31).

ClínicaCaracterísticas clínicas generales

Las fotodermatitis afectan a las áreas expuestas a la luz talescomo la cara, la V del cuello y el dorso de las manos. En caso deafectar a los brazos, las lesiones son predominantes en las zonasextensora y radial, dibujando el límite de las mangas y respe-tando, típicamente, la fosa antecubital. La afectación de las pier-nas, más frecuente en las mujeres, es más intensa en la zonaanterior. No obstante, cualquier área que reciba suficiente luzy el agente fotosensibilizante podría manifestar una reacción.

Por otra parte, se respetan, de manera característica, el cuerocabelludo y otras áreas densamente pobladas de pelo, los pár-pados superiores, la zona retroauricular, el área submentoniana,los espacios interdigitales y el fondo de los pliegues o surcoscutáneos.

Se ha descrito, ocasionalmente, la aparición de las lesionescutáneas con un patrón unilateral, bien por la aplicación asimé-trica de un fotoalérgeno, o bien por una mayor exposición a laluz en una zona corporal, como puede suceder en los conduc-tores(32).

Puede existir una gran similitud entre las fotodermatitis y ladermatitis de contacto aerotransportada. Sin embargo, en estaúltima suele existir afectación en las áreas expuestas típicamenterespetadas por las fotodermatitis y previamente referidas (plie-gues del cuello, la zona retroauricular, nasolabial y el área sub-mentoniana). La confusión aumenta, puesto que algunas deestas dermatitis aerotransportadas, especialmente por plantasde la familia de las compuestas, líquenes o pesticidas, puededesarrollar posteriormente una fotosensibilidad idiopática (der-matitis actínica crónica)(33).


El espectro de acción capaz de inducir una fotodermatitis,tanto por mecanismo de fotoalergia como de fototoxia, seencuentra generalmente en el rango UVA (320-400 nm) y, másraramente, de la luz visible (400-800 nm). Esta radiación (porencima de 320 nm) es capaz de atravesar un cristal de ventananormal (unos 3 mm de grosor) y, por tanto, se pueden producirreacciones en el interior de la casa, del coche, etc., sin precisarexposiciones directas a la luz o actividades al aire libre.

En la práctica clínica puede resultar difícil diferenciar unareacción fototóxica de una reacción fotoalérgica y debe tenerseen cuenta que algunos agentes son capaces de desencadenarambas reacciones. Las características clínicas diferenciales sedetallan en la Tabla IV.

Reacciones fototóxicasFototoxicidad aguda

La fototoxicidad aguda aparece horas después de la exposicióna un agente fototóxico, en cantidad suficiente y con la radiaciónapropiada. Simula una quemadura solar exagerada con eritema,edema y quemazón, netamente limitada a las áreas fotoexpues-tas. En los casos intensos se desarrollan también vesículas y ampo-llas. Frecuentemente, este tipo de reacciones se resuelve en días,e incluso semanas, dejando una hiperpigmentación residual. En laFigura 3 observamos una reacción fototóxica por piroxicam.

Puesto que el mecanismo no es inmunológico, no requierefase de sensibilización y, por tanto, puede desarrollarse tras laprimera exposición a la sustancia fototóxica.

1202 Fotodermatitis

FIGURA 2. Fisiopatología de la fotosensibilidad. Transformación de la energía fotónica absorbida(7).

Formación de productos fotoactivos

Formación de un fotoantígeno: hapteno + luz + proteína

Reacciónfototóxica

Reacciónfotoalérgica

Fotón

Absorción de energía

Fotón absorbido por moléculas cutáneas (cromóforo)

Moléculas excitadas (singulete o triplete)

Interacción molecular

Formación de radicales libres u oxidación

Reacción químicasecundaria

Células inmunocompetentes

Fotoantígeno + célulasinmunes

Alteraciones nucleares,protoplasmáticas o de membrana Reacción biológica

Lesión celular

Fototoxia Fotoalergia

Incidencia Alta BajaAparición de la clínica tras la 1ª exposición Sí NoDosis necesaria del fotosensibilizante Elevada PequeñaEspectro de acción Espectro de absorción Más amplio que el espectro de absorciónComienzo de la erupción después de la exposición Minutos a horas Superior a las 24 horasClínica Quemadura intensa. Frecuente Eccema

hiperpigmentación residualDistribución Áreas expuestas También no expuestasHistología Necrosis epidérmica Espongiosis epidérmicaFisiopatología Lesión tisular directa Hipersensibilidad tipo IVReactividad cruzada con agentes relacionados No Sí

TABLA IV. Características diferenciales de las reacciones por fotosensibilizantes exógenos

Para la mayoría de los agentes fototóxicos, el espectro deacción se encuentra en el rango de los rayos UVA, ocasional-mente UVB y, más raramente, de la luz visible, como es el casode la eosina.

A continuación se describen algunas formas menos frecuen-tes de fototoxicidad con características clínicas diferentes a lasdescritas previamente:

FotoonicólisisSe caracteriza por dolor en la punta del dedo, seguido de un

intenso eritema local que afecta al tercio distal de la uña, con pos-terior separación del lecho ungueal. Las lesiones aparecen hastados semanas después de la exposición al agente responsable y,frecuentemente, tras una reacción cutánea típica. Ceden tras lasupresión de la noxa responsable. Se ha descrito asociada a dife-rentes medicamentos(19) como los anticonceptivos orales, cloran-fenicol, psoralenos, tetraciclinas(34), fluoroquinolonas(35), etc.

PseudoporfiriaTanto clínica como histológicamente, es similar a la porfiria

cutánea tardía, pero sin alteración del metabolismo de las por-firinas. Se ha asociado a múltiples medicamentos(20), como elácido nalidíxico, las tetraciclinas, las sulfonilureas, etc., siendo elnaproxeno el más frecuente.

Hiperpigmentación grisLa pigmentación gris azulada en las áreas expuestas a la

luz se ha asociado a diferentes medicamentos, como la amioda-rona, clorpromazina y antidepresivos tricíclicos(27).

Merece una mención a parte la fitofotodermatitis. Se tratade una dermatitis fototóxica, resultado del contacto con plan-tas que contienen furocumarinas (psoralenos) y la exposición ala luz. La mayoría de ellas, al contactar con la piel, producen eldepósito de los psoralenos, que serían activados por radiaciones

UVA, dando lugar al cuadro clínico. Estas sustancias fototóxicasson solubles en lípidos, por lo que penetran en la epidermis confacilidad, sobre todo favorecidas por la humedad.

Las familias de plantas con mayor incidencia son las rutá-ceas, como la naranja y la lima, las umbelíferas, como el apio yla zanahoria, y las moráceas, como la higuera. El cuadro clí-nico depende de la intensidad de la exposición a la luz y de lanaturaleza y contenido en psoralenos, que suele ser mayor enverano. Los cambios cutáneos pueden ir desde el eritema levehasta una reacción ampollar intensa con marcada hiperpigmen-tación residual(36).

La dermatitis de Berloque se puede considerar como unavariante de la fitofotodermatitis. Se debe a psoralenos conte-nidos en perfumes (bergapteno o 5-metoxipsoraleno) raramenteutilizado en la actualidad(37,38) y su nombre hace referencia a laaparición de las lesiones en la zona de aplicación (generalmente,ambos lados del cuello y retroauricular, también en muñecas) enforma de goteo (berloque, en francés, es colgante o pendiente).Suele dejar una pigmentación melánica residual.

Fototoxicidad crónicaLa exposición mantenida y/o las repetidas exposiciones al sol,

en un periodo de años, conduce a cambios en la piel consisten-tes en envejecimiento, atrofia, hiper o hipopigmentación, dila-tación de los vasos sanguíneos superficiales, queratosis actíni-cas y formación de cánceres cutáneos distintos del melanoma.El espectro de acción, fundamental para el desarrollo de estosefectos, cae en el rango del UVB. En general, los cambios cutá-neos crónicos no están asociados con fotosensibilizantes exóge-nos. Sin embargo, se han demostrado efectos fotocarcinogé-nicos, en animales de experimentación, con los alquitranes, ciertasfluoroquinolonas y los psoralenos. En los humanos, el 8-meto-xipsoraleno más la radiación UVA (PUVA), para el tratamientode la psoriasis, han demostrado tener un efecto carcinógeno,desarrollando carcinomas de células escamosas, basocelulares ymelanomas(26).

Reacciones fotoalérgicasClínica e histológicamente, las reacciones fotoalérgicas media-

das por un mecanismo de hipersensibilidad del tipo IV son simi-lares a las de la dermatitis alérgica de contacto simple. Así, enlos individuos previamente sensibilizados, se produce una erup-ción eccematosa de tipo agudo, subagudo o crónico, de locali-zación predominante en las áreas fotoexpuestas. Sin embargo,puede haber diseminación a zonas cubiertas o, incluso, genera-lización del cuadro. En la Figura 4 se muestra una dermatitisde contacto fotoalérgica por ketoprofeno en forma de un eccemaagudo.

Pueden darse patrones de reacción unilateral por la aplica-ción del alérgeno en una zona determinada del cuerpo o poruna mayor exposición a la luz(24). Además, el fotoalérgeno puedeser transferido a otras partes del cuerpo a través de las manos(dermatitis ectópica) o incluso producir una fotodermatitis alér-gica de contacto de tipo connubial, como está descrito por keto-profeno(39).


FIGURA 3. Fototoxia por piroxicam.

Algunos alérgenos pueden ser causa, tanto de fotoalergia,como de dermatitis alérgica de contacto simple, sin requerir laexposición a la luz. Además, debe tenerse en cuenta que, en lasreacciones fotoalérgicas, pueden darse casos de reactividad cru-zada con otras sustancias de la misma familia o químicamenterelacionadas. Así, se conoce que un elevado porcentaje de pacien-tes sensibilizados frente a la fracción tiosalicílica del thiomersalpueden desarrollar una fotodermatitis por piroxicam, inducidapor un fotoproducto de este fármaco, químicamente similar alácido tiosalicílico(40,41). Asimismo, puede existir, aunque no siem-pre, reactividad cruzada entre diferentes AINE del grupo de losoxicams. Se conoce también la existencia de una alta reactivi-dad cruzada entre el ketoprofeno y la mezcla de perfumes, espe-cialmente al aldehído cinámico(42,43).

Existen formas clínicas peculiares de fotoalergia, como laserupciones liquenoides con lesiones morfológicamente simila-res al liquen plano idiopático, distribuidas en áreas fotoexpues-tas. Característicamente, no hay afectación de mucosa oral. Sehan descrito por hidroclorotiazida, antipalúdicos, enalapril, tetra-ciclinas, etc.(27). Asimismo, han sido descritas por Partheniumhysterophorus(44). Otras formas de presentación poco frecuen-tes son las que semejan un eritema multiforme, el leucomela-noderma, etc.(29).

Ocasionalmente, las reacciones fotoalérgicas pueden tenerrepercusión sistémica, asociando fiebre, diarrea, alteraciones dela función hepática, etc.

La retirada del agente causal y de aquellos con los que pudieraexistir reactividad cruzada conlleva, en la mayoría de los casos,la resolución de las lesiones. Sin embargo, en un pequeño númerode pacientes, denominados fotorreactores persistentes(24,27), lafotodermatitis persiste a pesar de la retirada del agente impli-cado, presentando reagudizaciones tras la exposición a la luz.Es una fotodermatitis crónica, que comienza como una der-matitis de contacto fotoalérgica. Afecta inicialmente a zonasexpuestas pero puede progresar a áreas cubiertas e incluso a unaeritrodermia. Característicamente, se produce un cambio en elespectro de sensibilidad hacia UVB y, algunas veces, luz visible(longitudes de onda que no son absorbidas por el fotosensibi-lizante original). En la actualidad, este término se incluye en elde dermatitis actínica crónica(45), junto con los de eccema foto-

sensible, dermatitis por fotosensibilidad y reticuloide actínico,comentada en otros apartados de este capítulo.

CausasAgentes fototóxicos tópicosFurocumarinas

La combinación de un anillo furano con una benzo-alfa-cuma-rina da como resultado las furocumarinas, compuestos heterocí-clicos que incluyen los psoralenos (furocumarinas lineales) y lasangelicinas (furocumarinas angulares). En general, los psoralenosson más fototóxicos que las furocumarinas angulares, salvo la pim-pinelina, encontrada en la familia de las umbelíferas. Los principa-les psoralenos son el 8-metoxipsoraleno (xantotoxina) y el 5-meto-xipsoraleno (bergapteno)(36). En la naturaleza encontramos múltiplesplantas que contienen psoralenos como las umbelíferas (zanaho-ria silvestre, apio, chirivía, perejil, etc.), rutáceas (ruda común, lima,limón, naranja, etc.) y moráceas (higuera). Frecuentemente, el ori-gen de esta fitofotodermatitis es ocupacional, como ocurre en agri-cultores, horticultores, jardineros, cocineros, bármanes, etc.(46).

La 6-metilcumarina(33) y el 5-metoxipsoraleno (bergapteno)son potentes agentes fototóxicos que fueron incluidos en la fabri-cación de perfumes. En la actualidad se han retirado la mayoríade los agentes fototóxicos de los productos comercializadosen Europa y EE.UU. por lo que este tipo de fotodermatitis (der-matitis de Berloque) es rara(37).

Otra posible fuente de contacto con furocumarinas tópicasse da en aquellos pacientes que reciben fotoquimioterapia tópicacomo tratamiento del vitíligo.

AlquitranesLos trabajadores expuestos al alquitrán de hulla o derivados,

como la creosota, tanto por contacto directo como aerosolizado,pueden desarrollar una reacción característica consistente en que-mazón o escozor en las zonas descubiertas que se produce a lospocos minutos de la exposición solar. Generalmente se asocia aun eritema que conduce a una hiperpigmentación residual. Lareacción depende del grado de exposición a UVA(24). La exposi-ción ocupacional al alquitrán (construcción de carreteras, repa-ración o limpieza de chimeneas, conservación de maderas, cale-factores, ferroviarios, etc.) se asocia también con un elevado riesgode cánceres cutáneos(47). Además del contacto ocupacional, elalquitrán de hulla se utiliza en tratamientos dermatológicos.

OtrosBálsamo del Perú, buclosamida, fenticlor, salicinalidas halo-

genadas, ácido amil-orto-dimetilamino benzoico, sulfuro de cad-mio, rosa de bengala, hexaclorofeno, tetraciclinas, clorproma-zina, sulfonamidas, isotreonina, 5-fluorouracilo, ácido tiaprofénico,ketoprofeno, piroxicam, etc.(20,24).

Agentes fototóxicos sistémicosPsoralenos

Las propiedades fototóxicas del 8-metoxipsoraleno y 4,5,8-trimetil psoraleno son utilizadas para el tratamiento de la pso-riasis, vitíligo y el linfoma cutáneo de células T.

1204 Fotodermatitis

FIGURA 4. Fotoalergia por ketoprofeno.

FenotiazinasLas fenotiazinas utilizadas como antipsicóticos, como la clor-

promazina, son agentes fototóxicos que también pueden com-portarse como fotoalérgenos por la exposición tópica, gene-ralmente en trabajadores sanitarios. La clorpromazina no esfototóxica en sí misma, aunque sí lo son varios de sus metabo-litos estables.

AmiodaronaLa amiodarona induce fotosensibilidad hasta en el 50% de

los pacientes. Generalmente se alivia con la reducción de la dosis,no siendo necesario el cese del tratamiento.

Antiinflamatorios no esteroideosLa mayoría de los AINE que producen fototoxicidad pertene-

cen al grupo de los derivados del ácido propiónico (ketoprofeno,naproxeno, ácido tiaprofénico, benoxaprofeno, ibuprofeno ynabumetona). El benoxaprofeno, altamente fototóxico, fue reti-rado del mercado en 1982 por producir hepatitis colestásica. Elibuprofeno no absorbe longitudes de onda por encima de 310nm y se considera raramente fototóxico(27). La exposición tópicaa este grupo de AINE puede dar lugar a reacciones fotoalérgicas.

El piroxicam, tras su fotodegradación, produce un metabo-lito fotooxidativo implicado en la patogenia fototóxica de laslesiones. Este antiinflamatorio puede dar lugar también a reac-ciones fotoalérgicas.

El celecoxib, etodolaco y rofecoxib han dado lugar a casosde fotosensibilidad cuya patogenia está poco aclarada(20).

AntibióticosEl potencial para producir fotosensibilidad entre las tetraci-

clinas depende de su estructura. La demeclociclina y la doxici-clina son claramente fototóxicas mientras que la minociclina loes en mucho menor grado.

El ácido nalidíxico, una de las quinolonas más antiguas, uti-lizada para el tratamiento de las infecciones urinarias, es un cono-cido agente fototóxico. Las sintetizadas, más recientementedenominadas fluorquinolonas por la sustitución de un flúor enposición 4 del anillo quinolona, tienen un mayor efecto antibac-teriano y un amplio espectro de indicaciones. Las fluorquinolo-nas son, hoy en día, junto con diuréticos y AINE, los fármacosque más frecuentemente se asocian a reacciones de fotosensi-bilidad. El enoxacino, lomefloxacino, fleroxacino, esparfloxacino,ofloxacino, norfloxacino y ciprofloxacino se han implicado enreacciones fototóxicas. Las más modernas poseen una estruc-tura química más fotoestable debido a la existencia de un grupometoxi en posición 8(20). Así, la fototoxicidad del levofloxacino ydel gemifloxacino es baja y, hasta la fecha, no se han descritoreacciones con el moxifloxacino y gatifloxacino.

Se ha observado un potencial efecto fotocarcinógeno de lasfluorquinolonas en ratones, que parece poco relevante paralos pacientes que siguen ciclos cortos de tratamiento. Los pacien-tes con fibrosis quística que mantienen tratamientos prolonga-dos y a dosis elevadas podrían ser una excepción, dando lugara una susceptibilidad muy aumentada a la fototoxicidad(19).

Otros antibióticos que causan reacciones fototóxicas son lassulfonamidas, la ceftazidima, la griseofulvina, el ketoconazol yel trimetoprim. Las sulfonamidas pueden dar lugar también areacciones fotoalérgicas.

DiuréticosLos diuréticos como las tiazidas y la furosemida, son agen-

tes fototóxicos bien conocidos que se encuentran entre los másfrecuentes en la actualidad.

OtrosUn listado más amplio de agentes fototóxicos sistémicos se

detalla en la Tabla V(16,20,27).

FotoalérgenosLa importancia de los diferentes fotoalérgenos ha ido variando

con el paso de los años. En los años 1970, la mayoría de las reac-ciones fotoalérgicas se debían al uso de jabones desodorantesque contenían salicilanilidas halogenadas. Posteriormente, seidentificó a 6-metilcumarina y almizcle ambreta, fragancias con-tenidas en perfumes, cosméticos, cremas solares, etc., como losfotoalérgenos más importantes. En la actualidad los fotoalérge-nos más frecuentes son los protectores solares, que contienenbenzofenonas y derivados del dibenzoilmetano. Especialmenteen Europa, el ketoprofeno ha aumentado su frecuencia llamati-vamente. Por supuesto, la existencia de grandes diferencias enlas series estándares de fotoalérgenos probadas influye en la fre-cuencia referida para las diferentes sustancias.

Protectores solaresLa educación sanitaria, en cuanto al peligro de la exposición

solar, ha producido un aumento en el uso de protectores sola-res desde los años 1980. Puesto que sus ingredientes activosabsorben radiación UV, no resulta sorprendente que puedan pro-ducir dermatitis de contacto fotoalérgica. Sin embargo, aunquesu incidencia es desconocida es, probablemente, muy baja. Loscompuestos más frecuentemente implicados son las benzofe-nonas (oxibenzona y sulisobenzona), el octildimetil-PABA y losdibenzoilmetanos(33).

La benzofenona 3 (oxibenzona, Eusolex 4360) ha sido usadaen Europa como filtro UVA desde los años 1980. Debido a lasconocidas propiedades sensibilizantes y fotosensibilizantes delos aminobenzoatos (PABA y octildimetil-PABA), la presencia delas benzofenonas en los protectores solares libres de PABA seha hecho más prevalente siendo, en los estudios más recientes,la causa más frecuente de fotoalergia por filtros solares(48,49).Este mismo hecho ha redundado en un descenso en la frecuen-cia de fotoalergia por derivados PABA. La oxibenzona es, tam-bién, causa de dermatitis de contacto y de urticaria de con-tacto(50).

Los dibenzoilmetanos, especialmente el isopropildibenzoil-metano (Eusolex 8020), son potentes alérgenos causantes dereacciones alérgicas y fotoalérgicas. Su alto potencial alergénicohizo que el Eusolex 8020 dejara de utilizarse a mediados delos años 1990. Aunque con menor potencial fotoalergénico, el


butilmetoxidibenzoilmetano (Parsol 1789), se encuentra tam-bién entre los principales fotoalérgenos de los filtros solares, exis-tiendo reactividad cruzada entre ambos(51).

Los metoxicinamatos, el octilmetoxicinamato y el isoamilp-metoxicinamato son, frecuentemente, utilizados como filtrosUVB en protectores solares y cosméticos. Son causa de reac-ciones alérgicas y fotoalérgicas, existiendo reactividad cruzadaentre ellos. Asimismo, existe reactividad cruzada con el alcoholy el aldehído cinámico y con el bálsamo del Perú(51).

El Eusolex 232 (ácido fenilbencimidazol sulfónico) y el MeroxylSX, con mucha menor frecuencia, están implicados en reaccio-nes fotoalérgicas. Aisladamente se ha descrito fotoalergia poroctiltriazona(52).

El metilbencilideno-camfor se usaba junto con el isopropil-dibenzoilmetano para estabilizar este filtro UVA. Esta combina-ción es conocida como Eusolex 8021. La mayoría de pacientessensibilizados al metilbencilideno-camfor muestran fotosensibi-lización al isopropildibenzoilmetano. Tras la retirada del mercadode este último compuesto, las sensibilizaciones al metilbencili-deno-camfor disminuyeron sensiblemente(51,53).

PerfumesLos componentes de perfumes asociados más frecuente-

mente con dermatitis de contacto fotoalérgica son el almizcleambreta, la 6-metilcumarina y el aceite de sándalo(33).

En los años 1970 y 1980, el almizcle ambreta se utilizó muya menudo en cosméticos masculinos para después del afeitado,constituyendo, en esta época, el fotoalérgeno más relevante.Muchos de los pacientes sensibilizados desarrollaban poste-riormente una dermatitis actínica crónica. La Asociación Inter-nacional de Fragancias desaconsejó su uso en productos deaplicación tópica. En otros productos se recomienda que su con-centración sea inferior al 4%.

La 6 metilcumarina es una fragancia sintética utilizada enlociones para el bronceado que produjo reacciones fotoalérgi-cas frecuentes y graves al final de los años 1970. Actualmentesu uso está desaconsejado.

Antibacterianos tópicosLas salicilanilidas halogenadas (tetraclorosalicilanilida, TCSA,

y tetrabromosalicilanilida, TBS) son fotoalérgenos muy potentesutilizados hace años en jabones, desodorantes y otros produc-tos de higiene corporal. Actualmente, todavía pueden ser utili-zados en limpiadores industriales.

El triclosan y el diclorofeno, ampliamente usados en produc-tos de higiene personal, especialmente en los desodorantes, yel hexaclorofeno y la clorhexidina, raramente se comportan comofotoalérgenos.

El fenticlor, utilizado con antibacteriano y antiseborreico enproductos capilares, es un fotoalérgeno importante que puede

1206 Fotodermatitis

Antineoplásicos Antipalúdicos Antibióticos Antidepresivos AINEClordiazepóxido Cloroquina Tetraciclinas Imipramina OxicamsDacarbazina Quinina Demeclociclina Desipramina PiroxicamMetotrexato Hidroxicloroquina Doxiciclina Derivados del ácido arilpropiónico5-fluorouracilo Minociclina BenoxaprofenoVinblastina Tetraciclina Carprofeno

Quinolonas IbuprofenoCiprofloxacino KetoprofenoEnoxacino NabumetonaLomefloxacino Ácido tiaprofénicoÁcido nalidíxico Ácidos antranílicosNorfloxacino MeclofenámicoOfloxacino PirazolonasSulfonamidas Ácido salicílicoTrimetoprim AspirinaCeftazidima Diflunisal

Aditivos de alimentos Diuréticos Colorantes Furocumarinas AnsiolíticosSulfitos Furosemida Eosina 8-metoxipsoraleno Alprazolam

Clorotiazida Fluoresceína TrimetilpsoralenHidroclorotiazida Azul metileno

Rosa bengala

Agentes terapéuticos Terapia cardiaca Retinoides Hipolipemiantes Antipsicóticosfotodinámicos Amiodarona Etretinato Derivados del ácido FenotiazinasHipericina Quinidina Isotetrinoína fíbrico ClorpromazinaDerivados de la hematoporfirina Diltiazem

Hipoglucemiantes AntimicóticosSulfonilureas Griseofulvina

Ketoconazol

TABLA V. Fototóxicos tras su administración sistémica

dar reacciones falsamente positivas en las pruebas de fotopar-che(33).

El bitionol, utilizado hace años en jabones, causó epidemiasde dermatitis de contacto fotoalérgica. Todavía puede encon-trarse en limpiadores industriales y en productos de agriculturay veterinaria.

Antiinflamatorios no esteroideosLos antiinflamatorios no esteroideos son agentes típicamente

fototóxicos, aunque también se han descrito reacciones fotoa-lérgicas(27) por bencidamina, piroxicam, ácido tiaprofénico, supro-feno, ketoprofeno, desketoprofeno(54), diclofenaco(55), aceclofe-naco(56), etofenamato(57), etc.

El ketoprofeno, perteneciente a los derivados del ácido pro-piónico, es un AINE de uso tópico muy popular en Europa. Lafrecuencia de dermatitis alérgica de contacto y fotoalérgica haaumentado en los últimos años hasta convertirse en la actuali-dad en uno de los fotoalérgenos más importantes. Da lugar, fre-cuentemente, a reacciones cutáneas graves que requieren cor-ticoterapia sistémica y, ocasionalmente, puede persistir unafotosensibilidad prolongada. Es bien conocida la existencia dereactividad cruzada con el ácido tiaprofénico, el suprofeno y lasbenzofenonas. También se ha descrito reactividad cruzada conel desketoprofeno y el piketoprofeno(54). Asimismo, un alto por-centaje de pacientes muestran una alergia de contacto frente ala mezcla de perfumes posiblemente debida al aldehído ciná-mico presente en la mezcla de perfumes y bálsamo del Perú(42,43).

El piroxicam, perteneciente a la familia de los oxicames, puedeinducir reacciones fotoalérgicas. Se ha descrito que hasta un85% de pacientes con dermatitis de contacto por thiomersal,sensibilizados a su fracción tiosalicílica, desarrollan fotoderma-titis por piroxicam. Un fotoproducto del piroxicam, con unaestructura química similar al tiosalicílico, podría ser responsa-ble de esta reactividad cruzada(43). Asimismo, se ha descrito reac-tividad cruzada con otros oxicames, como el droxicam, tenoxi-cam y meloxicam(42).

FenotiazinasLa clorpromazina puede producir reacciones fotoalérgicas,

tras su contacto cutáneo, generalmente en personal médico-sanitario, tras la manipulación de la medicación. La prometazina(Fenergan®) es utilizado como antiprurítico tópico.

PesticidasDiferentes pesticidas se han descrito como causa de derma-

titis alérgica de contacto, generalmente de tipo aerotranspor-tado. Algunos de ellos también pueden inducir reacciones foto-alérgicas que darían lugar a fotodermatitis alérgica de contactoaerotransportadas como, por ejemplo: maneb y fenitrotion(58),mancozeb(59), clorotanolil(60) y glioxinitrilo(61).

QuinolonasSe han descrito reacciones fotoalérgicas con el enoxacino y

el lomefloxacino(62), este último con fotosensibilidad cruzada conel ciprofloxacino y el fleroxacino. Sin embargo, en la mayoría de

las reacciones de fotosensibilidad referidas en la literatura médicalas pruebas de fotoparche suelen ser negativas, pese a que lamorfología y distribución de las lesiones sugiere un mecanismoalérgico. Este hecho puede traducir la existencia de falsos nega-tivos de la prueba, debidos a un vehículo o concentración delfármaco inadecuados. Los estudios experimentales sugieren laexistencia de mecanismo inmunológico(63,64).

Otros(16,24,27)

Sulfonamidas, tioureas, quinidina, quinina, benzocaína, aman-tadina, difenhidramina, dapsona, minoxidil, pirimetamina, vita-mina B6, plantas compuestas, hidroxicloroquina(65), dibucaína(66),Zovirax crema®(67), olaquindox(68,69), dialildisulfuro(70), flutamida(71),efavirenz(72), celecoxib(73), etc.

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial de las reacciones de fototoxia y

fotoalergia debe establecerse entre aquellas entidades que cur-san con una erupción fotodistribuida, es decir, que afecte a zonasexpuestas. Esto incluye las dermatitis de contacto en áreas foto-expuestas, la dermatitis de contacto aerotransportada, así comolas fotodermatosis, cuya clasificación se ha detallado en la pri-mera parte de este capítulo. De entre estas últimas, creemos deespecial interés las fotodermatitis idiopáticas. No se deben olvi-dar las fotodermatitis inducidas por agentes endógenos, comola porfiria y la pelagra y aquellas dermatosis en el contexto deenfermedades sistémicas que pueden ser fotoagravadas, comoel lupus y la dermatomiositis. Incluso la quemadura solar puedeconfundirse con un cuadro de fotosensibilidad, y viceversa; unareacción fototóxica leve puede pasar inadvertida, confundidacon una quemadura solar. Otras afecciones comunes, como larosácea o la dermatitis seborreica, pueden verse, en algunoscasos, empeoradas por la fotoexposición.

Dermatitis alérgica de contacto en áreas fotoexpuestasSu aspecto clínico es en todo similar a una fotodermatitis

y se produce por la aplicación del agente causal en zonasexpuestas al sol, sin precisar la mediación de la luz. Un ejem-plo típico es la dermatitis alérgica de contacto por protectoressolares.

Dermatitis alérgica de contacto aerotransportada(airborne)

Se produce afectación de las zonas expuestas a un alérgenoaerovagante, como las lactonas sesquiterpénicas de las plantasde la familia de las compuestas y los líquenes o la dermatitis porpesticidas. Puede distinguirse de la fotosensibilidad en que existeafectación también de áreas sombreadas, típicamente respeta-das por las fotodermatitis, como el área submandibular, párpa-dos, las flexuras de los brazos, zona retroauricular, pliegues inter-digitales, etc. No es necesaria la exposición solar para queaparezca, por lo que no se reproduce al exponerse al sol. Nodebemos olvidar que estos alérgenos aerovagantes pueden sertambién fotosensibilizantes, dando lugar a cuadros de dermati-tis fotoalérgica aerotransportada.


Quemadura solarLa quemadura solar cursa con un eritema muy intenso con

tendencia a formación de ampollas, descamación y despelleja-miento, y con una intensa sensación de quemazón e inclusodolor. Existen varios grados, dependiendo de la intensidad de laradiación recibida, fotoprotección utilizada y tipo de piel. Se pro-ducirá cada vez que la piel se expone al sol, sin protección ade-cuada, durante un tiempo suficiente. Clínicamente es en todoigual a una quemadura aunque en sus fases agudas podría con-fundirse con una fotodermatitis, generalmente fototóxica, en sufase de eritema y descamación.

Fotodermatitis idiopáticas(3,15,74-78)

Son un grupo de procesos adquiridos en los que se postulauna posible base inmunológica, aunque no aclarada, y que secaracterizan por una fotosensibilidad patológica. Incluyen la erup-ción solar polimorfa, el prurigo actínico, el hidroa vacciniforme,la dermatitis actínica crónica y la urticaria solar.

La erupción polimorfa lumínica es la más frecuente de lasfotodermatosis. Se caracteriza por brotes repetidos de lesionescutáneas pruriginosas, con localización predominante en cara,cuello, zona alta de tórax, caras laterales de antebrazos y caraanterior de las piernas. Aparece con las primeras exposicionesal sol (inicio de la primavera) y suelen mejorar o aliviarse segúnavanza el verano (tras exposiciones repetidas al sol y progre-siva melanización de la piel) fenómeno conocido como endure-cimiento (hardening). La morfología de las lesiones es variada:papulosas, pápulo-vesiculares, en placa o, más raramente, urti-cariformes o similares a las del eritema multiforme. La afecta-ción suele ser simétrica y monomorfa en un mismo paciente.Algunas de las áreas más frecuentemente expuestas puedenhacerse tolerantes, como la cara y el dorso de las manos.

El espectro de radiación fundamentalmente implicado es elUVB, aunque también intervienen el UVA y la luz visible.

La dermatitis actínica crónica(45,77) actualmente engloba al reti-culoide actínico, a la reacción persistente a la luz, al eccema foto-sensible y a la dermatitis crónica por fotosensibilidad. Afecta a 1de cada 6.000 personas(74), sobre todo a varones mayores de50 años. Su mecanismo de acción es desconocido, aunque se hapostulado que se deba a un mecanismo de hipersensibilidad retar-dada frente a un antígeno cutáneo endógeno fotoinducido.

La dermatitis actínica crónica pseudolinfomatosa sensible aUVB, UVA y, ocasionalmente, también a luz visible se conocíacomo reticuloide actínico. La dermatitis actínica crónica eccema-tosa inducida por UVB y UVA era conocida como dermatitis porfotosensibilidad y, si lo era sólo por UVB, como dermatitis porfotosensibilidad o eccema fotosensible. La dermatitis actínicacrónica asociada a una dermatitis de contacto fotoalérgica sedenominaba reacción persistente a la luz(45).

Las características típicas de la dermatitis actínica crónica son(76):• Una dermatitis eccematosa persistente asociada a pápulas infil-

tradas y placas, en zonas expuestas al sol, que pueden exten-derse a áreas cubiertas, e incluso progresar a la eritrodermia.

• Una fotosensibilidad con agravamiento progresivo y dismi-nución del MED UVB y UVA e, incluso, luz visible.

• Histológicamente, las lesiones corresponden a un eccemacrónico con una densa infiltración de linfocitos con aspectode linfoma cutáneo de células T.En casos de generalización de las lesiones, puede afectar a

palmas de las manos y plantas de los pies. Las lesiones son decurso crónico y evolucionan con liquenificación y formación depápulas o placas de aspecto pseudolinfomatoso. La infiltraciónde la piel da lugar a una acentuación de los pliegues cutáneosy, en los casos graves, a una facies leonina. Puede llegar a sermuy incapacitante. Son pacientes exquisitamente sensibles ala luz con muy bajos MED. Se describe, típicamente, en perso-nas de piel blanca aunque también en personas de piel negray orientales. Puede desarrollarse sobre piel previamente sana.Algunos pacientes, tras una dermatitis de contacto aerotrans-portada, especialmente por lactonas sesquiterpénicas, desa-rrollan posteriormente una dermatitis actínica crónica.

La fotorreacción persistente es precedida de una dermatitisfotoalérgica previa. Se ha descrito tras reacciones fotoalérgicascon múltiples sustancias, como las salicinalidas halogenadas,almizcle ambreta, oxibenzona, quinina(27), etc. En estos casos,pese a la retirada del agente causal, la dermatitis persiste, conrebrotes tras la exposición a la luz. En la dermatitis fotoalérgicaexiste una sensibilidad a UVA transitoria. Cuando progresa a unafotorreacción persistente, el espectro de fotosensibilidad cam-bia o se extiende a UVB, lo que resulta útil para la diferenciaciónde ambas.

La urticaria solar(30,77) es un trastorno raro que se puede dara cualquier edad, aunque es más común en adultos jóvenes(sobre todo de los 20 a los 30 años). Aparece eritema y luegolesiones habonosas a los pocos minutos de la exposición solar(5-10 minutos). Pueden remitir en pocos minutos tras cesar laexposición solar o persistir hasta unas 2 horas. A veces, puedenrespetarse las áreas más habitualmente expuestas a la luz, comola cara y el dorso de las manos. Cuando se afectan grandes áreasdel cuerpo puede existir clínica general con cefaleas, malestargeneral, náuseas y síntomas cardiovasculares, como taquicardia,hipotensión e incluso choque.

Existe controversia respecto al mecanismo patogénico. Seproduce por una reacción de hipersensibilidad inmediata frentea un fotoalérgeno desconocido. Se distinguen 2 tipos(30): la detipo I se debe a un fotoalérgeno específico generado únicamenteen pacientes con urticaria solar. En la de tipo II el fotoalérgenono es específico y es generado tanto por pacientes con urtica-ria solar como por otros sujetos, dando lugar a un test de trans-ferencia pasiva, siempre positivo. Se considera que la radiacióninduce la formación de un antígeno a partir de un cromóforoendógeno presente en la piel o en el suero del paciente. En muypocos casos la urticaria solar se ha asociado con agentes exóge-nos como la clorpromazina, benoxaprofeno, alquitranes, pro-gesterona(31) y oxibenzona(50).

La urticaria solar puede asociarse a otras fotodermatosis,como erupción solar polimorfa o lupus eritematoso sistémico yal linfoma cutáneo de células T(78).

La fotosensibilidad puede deberse a cualquier parte del espec-tro de radiación UV e incluso luz visible.

1208 Fotodermatitis

El prurigo actínico es un proceso raro en el que se ha vistoafectación familiar, especialmente en los amerindios. Típicamentecomienza en la infancia. Las lesiones son de tipo papuloso onodular, con posterior excoriación y formación de costra. La loca-lización predominante es en zonas expuestas aunque tambiénpueden aparecer en zonas cubiertas, como los glúteos y la regiónsacra. Tiene tendencia a la eccematización y liquenificación. Seha descrito una mayor frecuencia de antígenos HLA A24 y CW4 con menor frecuencia de expresión de HLA A3.

El hidroa vacciniforme es una afectación también rara, quese suele dar en niños menores de 10 años, mejorando hacia laépoca adulta. Consiste en brotes recurrentes de lesiones vesicu-losas, de contenido viscoso, seroso o hemorrágico, que evolu-cionan a costras y escaras negruzcas que se desprenden dejandocicatrices varioliformes deprimidas e hipopigmentadas. Suelendarse tras exposiciones intensas al sol y pueden cursar con males-tar general e hipertermia. Su localización más frecuente es enorejas, nariz, dedos, mejillas, dorso de manos o antebrazos y, aveces, puede afectar también a ojos y cuero cabelludo.

Fotodermatitis inducidas por agentes endógenosComprenden las porfirias cutáneas y los síndromes pela-

groides.Las porfirias(3) son enfermedades producidas por un defecto

en las vías metabólicas de las porfirinas que da lugar a un acú-mulo de metabolitos, algunos de los cuales se depositan en lapiel, actuando como cromóforos. Las porfirias que cursan confotosensibilidad cutánea son la porfiria eritropoyética congénita,la protoporfiria y la porfiria cutánea tarda. En la porfiria eritro-poyética congénita o enfermedad de Gunther, de herencia auto-sómica recesiva, la sintomatología aparece en una época tem-prana de la vida. Las lesiones son de tipo maculopapularevolucionando a lesiones vesículo-ampollosas que con frecuen-cia se ulceran. Puede dar lugar a deformidades y mutilaciones.En la porfiria hepatocutánea tarda, de herencia autosómica domi-nante, las lesiones son más tardías, hacia la edad media de lavida. Las lesiones cutáneas típicas son ampollares, de contenidoserohemático, que se cubren de una costra rojiza dejando unacicatriz blanquecina que tiende a queratinizar. Pueden llegar ainducir esclerosis cutánea e incluso calcificaciones locales. Estípica la esteatosis hepática con cirrosis, e incluso aparición dehepatomas. Por último, en la protoporfiria eritropoyética, laslesiones cutáneas son agudas tras exposición solar: en zonas des-cubiertas hay sensación de quemadura, seguida de prurito ydolor con eritema y edema local. Son raras las vesículas, úlceraso costras. Al ir repitiéndose, las lesiones van produciendo empas-tamiento de la piel y lesiones erosivo-costrosas.

La pelagra(3) está causada por déficit de ácido nicotínico, nia-cina o factor PP. Se producen alteraciones cutáneas en partesexpuestas a la luz, apareciendo una piel tumefacta, rubicunda,a veces vesiculosa. Pasada la primera fase, hay una pigmenta-ción ocre, descamación e hiperqueratosis con atrofia.

La afectación cutánea es estrictamente simétrica, afectando adorso de manos, pirámide nasal, regiones malares, barbilla, cuello(collar de Casal). Delimitan con precisión las zonas expuestas al sol.

Es típica la afectación de la lengua, que aparece tumefactay dolorosa por desprendimiento epitelial. Posteriormente, la len-gua se atrofia y se vuelve lisa. Se asocian síntomas digestivosinespecíficos y alteraciones nerviosas con síntomas espástico-atáxicos y, a veces, polineuritis.

Dermatitis fotoexacerbadasDestacamos el lupus y la dematomiositis.El lupus eritematoso sistémico o LES es una enfermedad

autoinmunitaria en la que hay afectación cutánea pero tambiénrenal, articular y cardiaca. La lesión típica, y que puede llevar aconfusión con una fotodermatitis, es el eritema en vespertilioo en alas de mariposa que afecta a las zonas malares y puentenasal. Es una lesión característica de esta enfermedad, aunqueno siempre aparece. En un 74% de los pacientes hay lesionescutáneas que suelen aparecer en las zonas expuestas al sol, espe-cialmente región palmar y periungueal con eritema e, incluso,aparición de lesiones urticariformes.

El lupus cutáneo o lupus discoide crónico da lugar a lesionessimilares, eritematosas, infiltradas, pero, característicamente,con zonas de atrofia, hiper e hipopigmentación, telangiectasiase hiperqueratosis.

La exposición al sol actúa como inductora de la enfermedad,al igual que algunos fármacos, como la procainamida e hidrala-zina(9), infecciones bacterianas ó víricas. La luz ultravioleta puededesencadenar crisis de lupus alterando la capacidad fagocítica delos complejos antígeno-anticuerpo y estimulando células B o T.

La dermatomiositis-polimiositis es un proceso también autoin-munitario que se caracteriza por debilidad muscular proximal encintura pelviana, posteriormente escapular y cervical. Puede exis-tir dolor a la palpación muscular. En la piel aparece una erup-ción eritematosa en parte superior del tórax, frente, cuello, hom-bros y antebrazos, que a veces es pruriginosa, a veces eccematosa,y otras veces descamativa. Puede haber pigmentación perior-bitaria violácea, que es muy característica de este proceso. Enlas manos puede haber nódulos inflamatorios violáceos (pápu-las de Gottron) y teleangiectasias periungueales.

Cuando la afectación cutánea es muy marcada, es más fre-cuente la asociación a otras colagenosis, como el lupus, artritisreumatoide o esclerodermia (tipo V de dermatomiositis-polimio-sitis).

DiagnósticoEn el ámbito de la alergología, nos interesa fundamental-

mente el diagnóstico de las fotodermatitis inducidas por agen-tes externos (fototoxia y fotoalergia) y, por sus similitudes clíni-cas, las fotodermatitis idiopáticas. Son varios los problemas quesurgen a la hora del diagnóstico. Por un lado, en muchas oca-siones, no es posible objetivar el cuadro presentado. Por otrolado, frecuentemente, el paciente no sospecha la influenciadel factor lumínico como responsable de su patología.

En términos generales, el diagnóstico se debe encaminarhacia dos aspectos: en primer lugar, demostrar que se trata deun cuadro de fotosensibilidad y, en segundo, tratar de encon-trar la etiología de la misma. Por todo ello, para realizar un diag-


nóstico adecuado se debe emplear una metodología sistemati-zada que incluirá: historia clínica dirigida, examen físico paradeterminar la localización y morfología de las lesiones, pruebade exposición a la luz (fototest y prueba del fotoparche), deter-minaciones analíticas e histología, cuando sea preciso.

Historia clínicaComo en cualquier otro proceso alergológico, la anamnesis

cuidadosa es la herramienta primaria en el diagnóstico de esteproceso y debe incidirse, fundamentalmente, en los siguientespuntos(9,80):• Edad de inicio.• Exposición a agentes fotosensibilizantes.• Intervalo entre la exposición a la luz y la aparición de síntomas.• Duración de la erupción.• Variaciones estacionales.• Efecto del filtro de cristal de ventana.• Historia familiar.• Afectación de otros órganos o sistemas.

Edad de inicioLa edad del paciente en la que aparecen los síntomas puede

ayudar para enfocar el diagnóstico. En la infancia, las fotoder-matitis más frecuentes son la erupción juvenil primaveral (formainusual de erupción solar polimorfa) y la forma típica de erup-ción solar polimorfa, aunque este proceso es más caracterís-tico de la edad adulta. Otros procesos menos frecuentes son laporfiria eritropoyética, el prurigo actínico y, excepcionalmente,el hydroa vacciniforme.

En la edad adulta, las tres entidades más frecuentes son: laerupción solar polimorfa, la fotosensibilidad inducida por fárma-cos y la urticaria solar.

En ocasiones, el lupus eritematoso puede aparecer como uncuadro de fotodermatosis, aunque, más frecuentemente, la radia-ción lumínica suele agravar un proceso preexistente. También,algunos pacientes con porfiria cutánea tarda pueden presentarfotodistribución de sus lesiones cutáneas.

En el paciente anciano, la dermatitis actínica crónica, la foto-sensibilidad inducida por fármacos, la dermatomiositis y el lin-foma cutáneo de células T son las fotodermatitis más frecuen-tes. La dermatitis actínica crónica puede ser similar al linfomacutáneo de células T, siendo necesario para llegar al diagnósticoel examen histológico de las lesiones, demostrándose un predo-minio de linfocitos CD8 en la dermatitis actínica crónica y deCD4 en el linfoma cutáneo de células T. En esta última entidadel fototest puede ser normal.

Exposición a posibles fotosensibilizantes y fuentes de luzSe debe insistir en identificar posibles fotosensibilizantes

como: medicamentos, tanto por vía tópica como sistémica, con-tacto con plantas, protectores solares, perfumes u otros cosmé-ticos, etc. La existencia o ausencia de un periodo de latenciaorientará, como ya se ha comentado previamente, hacia el meca-nismo implicado. La exposición puede ser en el ámbito ocupa-cional o en actividades de ocio y éstas pueden revelar activida-

des al aire libre así como la exposición a fuentes de luz, comoarcos de soldadura, láser, cabinas de bronceado, etc.

Intervalo entre la exposición solar y el desarrollo de laerupción

Hay que establecer la relación temporal entre la exposicióna la radiación UV y la aparición de las lesiones, el tiempo de laten-cia hasta el inicio de la erupción y el conocimiento de la dosismínima necesaria, aspectos, todos ellos, que es necesario teneren cuenta en el diagnostico clínico del proceso.

Así, las lesiones de urticaria solar aparecen a los pocos minu-tos de la exposición. En otros procesos, como la erupción solarpolimorfa, el LES o las reacciones fotoalérgicas, el intervalo puedeprolongarse desde unas horas a varios días o semanas.

Duración de la erupciónLas lesiones de la urticaria solar típicamente se resuelven en

horas. La erupción solar polimorfa cede en varios días. En con-traste, la dermatitis actínica crónica puede persistir desde sema-nas hasta meses.

Efecto del cristal de ventanaSi la exposición a la fuente de luz se ha realizado a través de

un cristal de ventana u otro tipo de filtro, nos orientará haciael tipo de radiación causal. El cristal de ventana de 3 mm no dejapasar los rayos de menos de 320 nm (UVB y UVC). Estos aspec-tos son importantes de cara al diagnóstico ya que nos ayudarána determinar cuál es la mejor técnica a utilizar en el diagnósticoetiológico.

Variaciones estacionalesLas variaciones estacionales se asocian en gran medida a la

aparición de las lesiones de fotodermatitis. En general, estos cua-dros son más frecuentes entre los meses de abril a septiembre.La urticaria solar y la erupción solar polimorfa son más frecuen-tes en la primavera y principio del verano, con mejoría posterior,fenómeno conocido como endurecimiento.

Historia familiarLa existencia de antecedentes familiares de fotosensibili-

dad orientará hacia la existencia de una base genética como enel caso del prurigo actínico, porfirias o genodermatosis.

Afectación de otros órganosLa debilidad muscular es típica de la dermatomiositis, la afec-

tación neurológica y afectación abdominal pueden darse en algu-nas porfirias, etc.

Exploración físicaCaracterísticas de la erupción cutánea(81)

En el estudio de estas enfermedades se debe prestar espe-cial atención a la morfología y distribución de las lesiones cutá-neas. Las características generales y localizaciones típicas delas fotodermatitis por agentes externos han sido ya descritas pre-viamente.

1210 Fotodermatitis

No obstante, en ocasiones, la morfología de las lesionespuede ser diferente de las características típicas, y coincidenteentre diversos procesos. Así, las lesiones de tipo máculo-papu-lar constituyen la lesión más habitual del eritema solar polimorfo.Sin embargo, se pueden encontrar lesiones similares en el lupuseritematoso, el prurigo actínico, en algunos casos de eritemamultiforme, y en las erupciones por fármacos.

Las lesiones habonosas constituyen la forma de presentacióntípica de la urticaria solar y, en ocasiones, se han descrito en laporfiria eritropoyética y el LES.

El eccema es una lesión habitual en la dermatitis de contactoy en las reacciones fotoalérgicas (en fase aguda, subaguda o cró-nica), así como en la dermatitis actínica crónica, pero tambiénpuede aparecer en la dermatitis atópica fotosensible en algunoscasos de SIDA en individuos jóvenes y en el eritema multiforme.

Las lesiones liquenoides, similares a las del liquen plano idio-pático, localizadas en áreas fotoexpuestas, pueden ser debidasa fármacos como los AINE, tetraciclinas, tiazidas, etc.

Las respuestas ampollares son típicas del hidroa vacciniforme,pero también se pueden observar este tipo de lesiones en lasporfirias cutáneas, aunque, en este caso, con tendencia a apa-rición en dorso de mano y, menos, en la cara. Se han descritolesiones de este tipo tras tratamientos con furosemida y qui-nolonas después de una exposición solar.

Las lesiones pseudoporfíricas se han relacionado con diver-sos agentes, como los fármacos o la sobreexposición a UVA.

Una muestra de la gran variedad morfológica de las lesionesrelacionadas con la radiación lumínica la constituye la telangiec-tasia en áreas expuestas, asociada a la administración de inhibi-dores de la enzima convertidora de la angiotensina, en parti-cular en trasplantados renales y también descrita con lacefotaxima(82). Procesos como el ardor fototóxico (malestar cutá-neo inmediato con la RUV o luz visible, en ausencia de signosvisibles) están descritos en casos de porfiria (en particular de por-firia eritropoyética) o de tratamientos fototerápicos con ácidoaminolevulínico, en particular en pacientes con trasplante renal,a través de la interacción con diversos tratamientos fotoactivos.

Los trastornos de pigmentación cutánea de tipo hiperpig-mentación pueden producirse como respuesta inflamatoria trasuna reacción de fotosensibilidad o una interacción de RUV/luzvisible con hormonas inductoras de pigmentación, como es elcaso del melasma. De hecho, en los individuos de piel oscura, lahiperpigmentación puede constituir la primera fase del fenó-meno inflamatorio. Un ejemplo de respuesta hiperpigmentariasería la interacción de los UVA y el 5-metoxisoraleno, que induceuna inflamación con hiperpigmentación residual. Por el con-trario, en algunos casos de dermatitis actínica crónica, de formaresidual, se han descrito casos de hipopigmentación.

Lesiones de fotoonicólisis pueden aparecer de forma idiopá-tica pero también como reacción a algunos medicamentos, enparticular las tetraciclinas, psoralenos, quinolonas, etc.

Por otro lado, no hay que olvidar que, en ocasiones, estosprocesos se pueden producir de forma simultánea. La urticariasolar se ha asociado en algunos estudios al eritema solar poli-morfo o al prurigo actínico(83). También la dermatitis actínica cró-

nica se ha asociado al eritema solar polimorfo o la urticariasolar(84). En algunas familias se ha comprobado una asociaciónentre el prurigo actínico y el eritema solar polimorfo(85) y, en unafamilia, entre el LES y un pseudoeritema solar polimorfo(86). Asi-mismo, Darvay describe una serie de pacientes en los que observauna mayor presencia de fotoalergia con dermatitis actínica cró-nica y erupción solar polimorfa(21).

Estudios fotobiológicos(9)

Para alcanzar el diagnóstico patogénico de las reacciones defotosensibilización es preciso realizar una buena investigaciónfotobiológica. Para ello, existen diferentes pruebas que nos vana determinar cuál es el componente lumínico implicado, cuál esla tolerancia de la piel del paciente frente a las radiaciones depen-diendo de las longitudes de onda, y ante qué mecanismo foto-biológico nos encontramos. Son útiles para el estudio de las foto-dermatosis idiopáticas y secundarias, pero de escaso valor en lasgenodermatosis, porfirias o déficit nutricionales.

Para la elección del tipo de test a emplear (fototest/test defotoprovocación o test de fotoparche) es preciso tener en cuenta,previamente, dos factores muy importantes: La fuente de radia-ción que se va a emplear y la tolerancia del enfermo frente a laradiación.

Fuentes de radiaciónExisten diferentes lámparas que se pueden utilizar como fuen-

tes radiantes; sin embargo, el sol sigue siendo la mejor fuentede radiación, pero la dificultad de su aprovechamiento y la ampli-tud de exposición requerida para que las pruebas sean válidas,hace que sea una fuente lumínica, en ocasiones, poco práctica.De hecho, en ausencia de lámparas de luz artificial adecuada, lareacción de un individuo a la exposición solar puede servir comoguía. Por ejemplo, para un individuo con fototipo I, la exposi-ción a la luz al mediodía durante el verano debe producir un eri-tema a los 15 minutos. Si esto se produce con un intervalo menorse debe plantear un estudio de fotosensibilidad.

Las lámparas de radiación artificial disponibles son las llama-das “lámparas de arco”, consistentes en un dispositivo en el quela radiación se produce por un salto electrónico entre el ánodoy el cátodo. Unas son de arco abierto, por lo que el salto delos electrones se produce en una zona de la lámpara donde sehan establecido condiciones de vacío atmosférico y reciben elnombre según el material de los electrodos (lámparas de arcode carbón, etc.). Otras se denominan de “arco cerrado”, puesel salto electrónico se produce dentro de una ampolla con gas,recibiendo el nombre del gas que contienen (lámparas de xenón,lámparas de vapor de mercurio, etc.). Dentro de las de vapor demercurio de baja presión, se sitúan los “tubos fluorescentes”,que tienen un revestimiento interior de una sustancia fototóxicaque modifica el espectro de emisión del vapor de mercurio; des-tacan las lámparas solares (sun-lamp) y las de luz negra. Estasúltimas tienen un espectro de emisión en UVA, las lámparas sola-res en UVB, las de vapor de mercurio de baja presión en UVC,las de alta presión y de arco de carbón en UVC y las de arco dexenón en toda la gama de UV. A estas lámparas de xenón de


alta presión (“simuladores de luz solar”) se les puede colocarpor delante del foco de luz una serie de filtros para obtener lagama de radiación deseada por lo cual, a priori, son las más úti-les para estudios fotobiológicos. No obstante, su alto precio con-diciona su uso.

Otra modalidad de lámpara de xenón es el monocromator,al que se colocan una serie de prismas de cuarzo con el fin deobtener bandas de luz muy estrechas y específicas.

Como se ha comentado anteriormente, las reacciones cutá-neas a la luz son debidas a la radiación UVA o UVB o a la luz visi-ble por lo que, para realizar un adecuado estudio fotobiológico,será preciso utilizar fuentes artificiales de luz que simulen la quesea preciso emplear.

Dependiendo de la población estudiada y empleando unalámpara de arco de xenón de alta presión, aproximadamente el100% de los pacientes con dermatitis actínica crónica tienenrespuesta anormal, y el 77% de los pacientes con eritema solarpolimorfo, prurigo actínico e hydroa vacciniforme. La urticariasolar también suele ser reproducible aunque, en ocasiones, elpaciente no reacciona a la luz solar.

Para el estudio de las fotodermatosis en la que se requierarealizar un estudio fotobiológico empleando UVA, se recomiendautilizar como fuente de irradiación la empleada para el trata-miento con PUVA (ultravioleta A más psoraleno). En el caso deprecisar estudios con UVB, es aconsejable utilizar la banda ancha(broadband) UVB para fototerapia. En el caso de la luz visiblepuede ser suficiente el empleo de un proyector de diapositivas,e interponer entre el foco y la piel un vaso lleno de agua para evi-tar el calor que pudiera inducir una urticaria de tipo colinérgico.Otras fuentes adecuadas de UVA son las fluorescentes de luznegra, las de arco de mercurio con filtro, las de arco de cuarzocon filtro y, por supuesto, la luz solar con filtro. Para UVB, tam-bién es posible utilizar las lámparas solares fluorescentes, las dearco de mercurio sin filtro y las de arco de cuarzo sin filtro.

Los tubos fluorescentes tipo lámpara solar son capaces deemitir un espectro entre los 280 y los 420 nm. Son útiles, de bajocosto y de fácil manejo. Se montan en un banco de tubos enparalelo, alternando varios tipos con diferentes longitudes deonda hasta un total de 6 a 13, como máximo. Se utilizan sobretodo en las pruebas de fotoparche y de fotoprovocación.

Tolerancia del paciente a la luz(81)

La respuesta cutánea retardada tras una exposición a la RUVocurre como una respuesta normal tras una exposición solar. Lasrespuestas normales presentan una amplia variación en funciónde la población estudiada y fototipo cutáneo. Incluso existenvariaciones individuales dentro del mismo tipo de piel en dife-rentes partes del cuerpo de un mismo sujeto. Un ejemplo deesto se produce en la erupción primaveral juvenil en la que unmismo nivel de radiación solar desencadena lesiones en la narizpero no en la espalda. Por todo ello, es preciso conocer qué indi-viduos se alejan de la respuesta normalmente esperada y cono-cer su umbral de respuesta.

Tras conocer la fuente de emisión lumínica que se debe uti-lizar y, por tanto, el espectro de radiación emitido, hay que deter-

minar cuál es la tolerancia individual del paciente a esa emisión,para lo que habitualmente se usa la denominada MED (dosis deeritema mínimo) que se define como la mínima emisión de luzque induce eritema en una zona cutánea determinada(87).

Para conocer cuál es la dosis de eritema mínimo (MED), secubre la zona de prueba (habitualmente, en la espalda) con unproducto opaco a los UV, en el que se han practicado unos ori-ficios o ventanas (4 x 4 cm), que se van cubriendo a determi-nados tiempos de exposición: a los 10 segundos, 30 segun-dos, 45 segundos, 1 minuto, 2 minutos, 3 y 5 minutos, inclusohasta 10 o más minutos. Se realiza una lectura de las ventanasa las 24 horas y aquella en la que aparece un eritema visible conmenor tiempo de irradiación se corresponde con la MED.

Fototests: tipos y aplicacionesFototest/prueba de fotoprovocación

Como se ha comentado anteriormente, en muchas ocasio-nes la aplicación de la radiación lumínica es la única forma derealizar el diagnóstico.

Las indicaciones de estas pruebas son varias. En primer lugar,establecer el diagnóstico de dermatosis por fotosensibilidad.También pueden aportar información sobre el espectro de acciónde las dermatosis. Dado que en ocasiones no es posible objeti-var el cuadro, los fototests pueden reproducir la lesión con el finde examinar y analizar las lesiones. Constituye el mejor métodopara el diagnóstico de las fotodermatosis idiopáticas, aunquecarece de utilidad en las porfirias, en las genodermatosis y enlas debidas a deficiencias nutricionales(9).

Antes de iniciar la técnica, la piel debe estar libre de lesionesy se debe proceder a un periodo de lavado de 1-2 semanas decualquier tratamiento tópico en la zona y de al menos dos a tressemanas en el caso de corticoides sistémicos o inmunosupreso-res. Los antihistamínicos se evitarán en los 1-4 días previos(88).

La zona cutánea más adecuada para realizar un fototest esla espalda o la cara interna de los antebrazos.

Dado que el objetivo del fototest es reproducir la lesión cutá-nea motivo de estudio o, al menos, detectar un umbral de res-puesta a la luz inferior al normal (MED), para la realización delfototest se deberá utilizar una cantidad de radiación adecuadaal umbral de respuesta y tipo de radiación (UVA, UVB o luz visi-ble) descrito para cada proceso que se vaya a estudiar. No existeuniformidad en las dosis e intervalos de administración de lasdiferentes dosis de irradiación. En el caso del fototest, las dosispropuestas oscilan para la MED UVA entre 3-16 J/cm2 y, parael UVB, entre 6-108 mJ/cm2.

En el caso de que el fototest sea negativo y exista sospe-cha de la existencia de una fotodermatosis, se podrá procedera la realización de una prueba de fotoprovocación, con admi-nistración de dosis superiores. Así, para una prueba de fotopro-vocación con UVA, oscilarán entre 6-24 J/cm2 y de 20-400 mJ/cm2

para UVB. Tanto en el caso del fototest como en el de la pruebade fotoprovocación, estas dosis se administrarán de forma gra-dual entre 15 y 60 minutos de exposición (en ocasiones es pre-ciso durante más tiempo)(9). Las lecturas se realizarán a los 20minutos para descartar urticaria solar y la MED a las 24 horas.

1212 Fotodermatitis

En el caso de la erupción solar polimorfa, las pruebas de foto-provocación pueden ser útiles, especialmente en niños, para con-firmar el diagnóstico, dado que en muchas ocasiones el MED aUVA y UVB son normales. En este caso, para realizar el diag-nóstico se han sugerido varias modalidades, como utilizar irra-diaciones repetidas en el área de la V torácica o en antebrazosdurante 1 a 4 días consecutivos a dosis suberitema o una únicadosis de 3-5 veces la MED de UVA o UVB o, incluso, una expo-sición directa al sol. Se puede realizar con UVA de alta intensidado con radiación policromática (UVA + UVB). La lectura se realizainmediatamente y a las 24 horas después de la última radiación.En el caso del paciente adulto pueden ser precisas dosis mayoresde UVA. Las lesiones, generalmente, aparecen a las 24 horas.

En el caso del hydroa vacciniforme, la lesión se puede repro-ducir tras irradiar la espalda o los antebrazos durante 1 a 4días con 60 a 10 J/cm2 de UVA, de forma diaria, con una fuentede alta intensidad de UVA.

Para realizar una prueba de provocación, en el caso de unaurticaria solar, la mejor fuente de luz es una lámpara de xenón,en combinación con un monocromator pero también se puedehacer con lámparas menos caras, como un banco de UVA y tubode UVB, e incluso con un proyector de diapositivas con un filtrode agua. Para cada tipo de irradiación, es preciso determinarla MED mediante incrementos de la dosis de radiación del 25 al40% de forma progresiva. Si el resultado es negativo con unafuente particular de luz es necesario probar otras diferentes.

Aunque de forma no habitual, en ocasiones, puede estarindicada una prueba de fotoprovocación en el caso del lupus eri-tematoso. En este caso se realizan en la parte superior de laespalda o en la superficie extensora de antebrazos. Se utilizaráuna fuente de alta intensidad de UVA o un simulador solar o conun banco de UVB a dosis de 100 J/cm2 en el caso de UVA y de1,5 MED en el caso de UVB de forma diaria, en la misma área,durante 3 días, con lecturas a las 24 horas, 72 horas, 1, 2 y 3semanas. Se obtienen respuestas positivas en el 60 al 90% delos casos de lupus cutáneo subagudo, en el 40% de los casosde lupus discoide y, aproximadamente, en un 10 a un 25% delos casos del lupus sistémico(88).

En ancianos con dermatitis actínica crónica, el fototest, enocasiones, es necesario para confirmar el diagnóstico y se puederealizar con una lámpara de xenón, con un monocromator o conun banco de UVB-UVA o incluso con un proyector de diaposi-tivas como representante de luz visible. La MED se ha de deter-minar de forma previa, realizándose lecturas a las 24 horas dela aplicación.

Prueba de fotoparcheEntre otras razones, la falta de consenso en la metodología

para la realización de las pruebas de fotoparche(90) ha hecho que,posiblemente, las reacciones fotoalérgicas hayan sido infradiag-nosticadas en Europa, de forma que, en algunas series, sola-mente el 1,4%(12) de los pacientes con sospecha de fotosensibi-lidad sean diagnosticados de fotoalergia. En cualquier caso, esprobable que esta patología sea menos frecuente en la actua-lidad, dado que muchos de los productos con mayor potencial

para inducir fotosensibilización han ido quedando en desuso yretirados de la comercialización (componentes de perfumes, cre-mas solares, etc.).

Para obviar problemas metodológicos, en el año 2002 seimpulsó un consenso europeo sobre metodología para la reali-zación de las pruebas de fotoparche(89), con el fin de homoge-neizar la estrategia de estudio de esta patología y poder realizarestudios comparativos tendentes a conocer la verdadera inci-dencia de estos procesos.

Indicaciones• Dermatitis con predominio en zonas expuestas al sol.• Pacientes diagnosticados de dermatitis actínica crónica.• Erupciones fotosensibles sin diagnóstico evidente.

El paciente debe estar asintomático en lo relativo a la zonacutánea que se va a probar durante las dos semanas previas ala realización de la prueba. El paciente debe estar informadosobre el posible riesgo de sensibilización con las pruebas de par-che, siendo recomendable el consentimiento por escrito. Estetipo de estudios no se realizarán en pacientes reactores persis-tentes a la luz.

Fotoalérgenos(91)

La lista de agentes fotosensibilizantes empleados varía, deforma amplia, entre los diversos centros y países. Sin embargo,muchas de las sustancias que se prueban rutinariamente pare-cen tener escasa relevancia clínica en la actualidad. Como hemoscomentado anteriormente, algunos fotosensibilizantes clásicos,en la actualidad, sólo tienen interés histórico, como las salicila-nilidas antibacterianas, las sulfonamidas y los tranquilizantesmayores.

En muchos centros se utilizan baterías estándares suminis-tradas de forma comercial por diversas empresas, como Hermalo Chemotecnyque. En las Tablas VI (87) y VII(89) se indican los foto-alérgenos probados por el grupo americano y el europeo de foto-biología. En la Tabla VIII se expresa la batería de pruebas de foto-parche que empleamos en nuestro entorno.

Los potenciales fotoalérgenos pueden ser clasificados envarios grupos, como cremas solares, agente antibacterianos, per-fumes y una miscelánea de fotoalérgenos diversos que han sidotratados en otros apartados de este capítulo.

MetodologíaEs importante el tipo de lámpara que se emplee. La más reco-

mendada es la empleada para PUVA, por su sensibilidad y espec-tro reproductible, aunque puede contener un pequeño porcen-taje de UVB. También se pueden utilizar lámparas con arco demetal, pero pueden existir diferencias en el espectro de emisióndependiendo del tipo y tienen peor uniformidad. Existen dudassobre el interés de utilizar emisiones de UVB para el estudio deesta patología. Las lámparas de vapor de mercurio, monocro-mator y estimulador solar, no se recomiendan para la realizaciónde la prueba de fotoparche.

Tampoco ha existido excesiva uniformidad sobre la dosisde UVA que se debe emplear. Es necesario que sea suficiente


para desencadenar la respuesta fotoalérgica, pero, al mismotiempo, no debe ser excesiva con el fin de evitar falsos positivoso respuestas fototóxicas. En términos generales, se recomienda,tras los estudios realizados con la prometazina como modelo, elempleo de 5 J/cm2 en lugar de 10 J/cm2. En ausencia de datosprevios se recomienda el empleo de una dosis de 5 J/cm2 parala prueba de fotoparche de rutina.

La metodología de aplicación del fotoparche resulta de unavariante del las pruebas epicutáneas en parche o pruebas con-vencionales, en las que, además de las técnicas habituales, seasocia la aplicación de radiación. Existen dos técnicas:• Fotoparche abierto. Consiste en la aplicación de la sustan-

cia sospechosa a una concentración determinada, sobre unasuperficie de piel previamente tratada (pelada). Se mantienela sustancia durante 14-30 minutos y se radia con luz solardurante una hora, o con una lámpara solar, siempre compa-rando el resultado con una prueba de control no irradiada.

• Fotoparche cerrado. En primer lugar se determina la MEDdel paciente y, en ausencia de administración general deantihistamínicos y corticoides, según se ha comentado, serealiza una prueba epicutánea en parche con las sustanciassospechosas de fotosensibilidad o con baterías estándaresde sustancias fotosensibilizantes, a una concentración defi-nida para cada sustancia (habitualmente, entre el 1-10%)y en dos baterías idénticas, es decir, por duplicado. Las prue-

bas se realizarán en la parte superior de la espalda a una dis-tancia de 3 a 5 cm de la columna vertebral con un máximode 30 agentes por serie usando la técnica Finn Chamber.A las 24 horas se descubre (retira) una de las series y se pro-cede a su lectura (de igual modo que en una prueba de par-che habitual) y se irradia con una lámpara adecuada a la dosisdescrita anteriormente, realizándose una nueva lectura a los20 minutos. Veinticuatro horas después se retira también lasegunda serie y se hace una lectura de ambas series y, final-

1214 Fotodermatitis

Octil-metoxi cinamato 7,5% vasSulisobenzona 10% vasTiourea 0,1% vasDiclorofeno 1% vasTriclosan 2% vasHexaclorofeno 1% vasClorhexidina 0,1% aguaAceite de sándalo 2% vasMusk ambrette 1% vasTribromosalicilanilida 1% vasOxibenzona 10% vasOctil-dimetil-PABA 10% vasBitionol 1% vasÁcido para-amino-benzoico 10% vasFenticlor 1% vasOctil-salicilato 5% vasButil-metoxi-dibenzoil-metano 5% vasHomosalato 5% vasMentilantranilato 5% vasKetoprofeno 5% vas2-hidroxi-metoxi-metil-benzofenona 10% vasFenilbencimidazolMezcla de lactonas 0,1% vasMezcla de líquenes 0,3% vas

TABLA VI. Fotoalérgenos utilizados por el Grupo Americanode Dermatitis de Contacto(33)

Antígenos de cremas solares (nomenclatura internacional deingredientes de cosméticos INCI)• Vaselina (control)• Octil metoxicinamato (Parsol MCX, Eusolex 2292) 10%• Benzofenona 3 (Oxibenzona, Eusolex 4360) 10%• Octil dimetil PABA (Escalol 507, Eusolex 6007) 10%• PABA 10%• Butil metoxidibenzoilmetano (Parsol 1789, Eusolex 9020) 10%• 4-metilbenzilideno camfor (Eusolex 6300, Mexoryl SD) 10%• Benzofenona 4 (Uvenyl MS-40) 10%• Isoamyl p-metoxicinamato (Neoheliopan, E1000) 10%• Ácido fenilbenzimidazol sulfónico (2-phenyl-5-

benzimidazolsulphonic acid, Eusolex 232) 10%

Antiinflamatorios no esteroideos• Naproxeno 5%• Ibuprofeno 5%• Diclofenaco 1%• Ketoprofeno 2,5%

TABLA VII. Serie para pruebas de fotoparche utilizadas por elGrupo Europeo de Dermatitis de Contacto(89)

1 Bencidamina 1% vaselina2 Bithionol 1% vaselina3 Clorhexidina 0,5% vaselina4 Clorpromazina 0,1% vaselina5 Dimetilclortetraciclina 5% vaselina6 Difenhidramina 1% vaselina7 Fenticlor 1% vaselina8 Fluoresceína 10% vaselina9 Hexaclorofeno 1% vaselina10 Ketoprofeno 2,5% vaselina11 Mezcla filtros solares* 8% vaselina12 Mezcla fragancias 8% vaselina13 Musk ambrette 5% vaselina14 Piroxicam 1% vaselina15 Prometazina 0,5% vaselina16 Triclosan 2% vaselina17 Mezcla lactonas 0,1% vaselina

*Oxibenzona 2%, metil-benciliden-camfor 2%, butil-metoxi-dibenzoil-metano 2%, octil-metoxicinamato 2%.

TABLA VIII. Serie estándar de fotoalérgenos (HospitalSantiago Apóstol de Vitoria/Hospital San Millán de Logroño)

mente, tras otras 48 horas. Un esquema o protocolo de lametodología se expresa en la Tabla IX. Estas pruebas nunca serealizarán en la fase aguda de la enfermedad y, en el caso demanejar agentes no habituales, antes de validar la prueba serealizarán controles en 20 sujetos para excluir falsos positivos.

Interpretación de los resultadosLa valoración de los resultados de una prueba de fotopar-

che se realizará, según se indica en Tabla X, evaluando las posi-tividades de las dos series de fotoalérgenos probados (irradiadoy no irradiado). Una respuesta intensa en el alérgeno irradiado,acompañado de una respuesta positiva moderada en el parcheno radiado, sugiere la existencia de una sensibilización combi-nada de contacto y fotocontacto.

Sin embargo, no todas las pruebas de fotoparche positivastienen una relevancia clínica. La clasificación de la relevancia clí-nica de un fotoparche positivo con un alérgeno se realizará segúnse indica a continuación(89):• Relevancia actual. El paciente ha estado expuesto al alérgeno

durante el episodio actual de dermatitis y mejora con el cesede la exposición.

• Relevancia pasada o antigua. El paciente padeció un episo-dio de dermatitis en el pasado por la exposición al alérgeno.

• Sensibilización activa. El paciente presenta una reacción posi-tiva tardía como efecto yatrogénico de las pruebas.

• Relevancia no conocida. No está determinada si la exposi-ción es actual o antigua.

• Reacción cruzada. La prueba positiva es debida a una reac-ción cruzada con otro alérgeno.

• Exposición. Existe historia de exposición pero que no ha indu-cido un episodio de dermatitis o no existe historia de exposi-ción pero se ha detectado una prueba de fotoparche positiva.Un factor importante para la realización correcta de las prue-

bas de fotoparche es la distancia de la lámpara a la piel. Se reco-mienda, en el caso de PUVA, una distancia aproximada de 15cm y, en el caso de las lámparas solares, de unos 50 cm.

Una respuesta positiva en un alérgeno irradiado puede indi-car una fotoalergia real, una respuesta fototóxica (intoleranciaclínica) o una respuesta de irritación química y eritema por laradiación ultravioleta En general, las respuestas fototóxicas o irri-tativas tienden a alcanzar su máxima intensidad en las primeras

horas (24-48), con tendencia a disminuir a partir de entonces.Por el contrario, una respuesta fotoalérgica tiende a ser másintensa hacia las 72-96 horas.

En algunos pacientes con fotosensibilidad generalizada, larealización de la prueba de fotoparche puede ser difícil, o inclusoimposible, en aquellos con una extrema sensibilidad a UVA. Enestos casos, la dosis de UVA será del 50% del UVA MED aun-que, aun así no es descartable la existencia de reacciones foto-tóxicas. En algunos casos, se puede emplear un corticoide tópicodurante la semana anterior a la prueba con el fin de aclarar lazona que se va a probar. No está clara, en la actualidad, la posi-bilidad de inducir falsos negativos por medicamentos inmuno-supresores, como la azatioprina o la ciclosporina.

Determinaciones analíticasEn algunos de estos procesos descritos con anterioridad, tras

la sospecha clínica e independientemente de la realización delfototest, puede resultar más útil el establecer el diagnósticomediante determinaciones analíticas.

En el caso del lupus eritematoso, el estudio de la autoinmu-nidad nos puede conducir al diagnóstico; se puede determinarla presencia de ENA, ANA y estudio del complemento (C3, C4y C1q). Se detectan anticuerpos anti-RO/SS-A (Ro) y SS-B (La)positivos en el 40-100% de los casos de lupus cutáneo suba-gudo y en el 25-60% de los casos de lupus sistémico, aunqueson negativos en el caso del lupus discoide crónico.

En el caso de la porfiria cutánea tarda y porfiria eritropoyé-tica, se solicitará la determinación de porfirinas en células rojasy la elevación de los uroporfirinógenos I a III en la orina, así comola isocoproporfirina III en las heces.

En la dermatomiositis, de igual forma, el estudio de marca-dores específicos, así como la determinación del nivel de creati-nina en orina de 24 horas y CPK sérica, contribuirán en el diag-nóstico.

Histología(76)

El estudio anatomopatológico del material biópsico obte-nido de la lesión espontánea del paciente o de la obtenida trasun fototest/prueba de fotoprovocación pueden ser muy intere-santes para el diagnóstico.

En el caso del LES es posible encontrar degeneración vacuo-lar de la unión dermo-epidérmica, queratinocitos necróticos, rup-tura de la membrana basal e infiltrado perivascular.


Día 1 • MED• Aplicación de dos series de fotoalérgenos

Día 2 (o día 3) • Lectura de MED• Retirar una de las series y proceder a su

lectura• Irradiar la batería descubierta y realizar

una lectura a los 20 minutos• Cubrir las dos series

Día 3 (o día 4) • Lectura de las dos baterías

Día 5 (y hasta día 10) • Lectura de las dos baterías

TABLA IX. Protocolo para realización de pruebas de fotoparche

Epicutánea Test simple irradiado Interpretación

(-) (-) No alergia de contacto/no fotoalergia

(+) (+) Alergia de contacto

(+) (++) Alergia de contacto y fotoalergia/alergia de contacto fotoagravada

(-) (+) Fotoalergia

TABLA X. Interpretación de resultados del fotoparche(33)

En los hydroa vacciniforme y aestivalis se puede observarespongiosis de la epidermis, edema papilar en la dermis con infil-tración linfocítica perivascular. En la dermatitis actínica crónica,se observa espongiosis epidérmica con un infiltrado linfocíticoperivascular con tropismo epidérmico. La biopsia cutánea de ladermatitis actínica crónica puede ser indistinguible de la mico-sis fungoide con presencia de linfocitos atípicos cerebriformessimilares también al linfoma de células T y dermatitis linfocítica.

Tratamiento y profilaxisTratamiento sintomático

Las reacciones agudas requerirán el tratamiento sintomáticoacorde con la gravedad del cuadro(32). Los corticoides tópicos sonla primera arma de tratamiento, siempre con la potencia ade-cuada a la localización y extensión de las lesiones. En ocasio-nes puede ser necesario el uso de corticoides sistémicos a dosissimilares a cualquier dermatitis aguda. Los antihistamínicos ayu-darán a controlar el prurito. En caso de eritema y edema inten-sos, puede ser útil la aplicación de compresas frías de soluciónde Burow al 1:10, pudiéndose aplicar, además, una capa de vase-lina para prevenir la excesiva desecación.

Evitación de desencadenantesAgentes fototóxicos y fotoalérgenos

En las fotodermatitis inducidas por agentes externos, unavez identificada la causa, se deberá proporcionar al pacienteinformación acerca de los productos, fármacos, cosméticos oproductos naturales que lo puedan contener, con el fin de evi-tar nuevos contactos. En tal sentido, es útil contar con listas deagentes fotosensibilizantes, teniendo en cuenta las reactivida-des cruzadas, y también listados de productos alternativos adichas sustancias.

Evitación de la luz(92-94)

La luz solar está en la base de las reacciones de fotosensi-bilidad por lo que debe recomendarse al paciente que la evite.Con frecuencia, la evitación de la luz del sol debe ser prolon-gada más allá del periodo de dermatitis aguda, porque la excre-ción del agente fotosensibilizante puede estar retardada. Esimportante tener en cuenta las horas de mayor insolación (de10 a.m. a 2 p.m.) y también los lugares en los que ésta es másintensa como, por ejemplo, en la montaña o en los sitios enlos que es mayor la refracción, como puede ser en la playa,por la arena y el agua de mar, y en la nieve.

Una regla que puede ser de ayuda es que, cuanto más cortasea nuestra propia sombra, mayor es la insolación que recibi-mos. En estas circunstancias, se procederá a situarse, preferen-temente, en lugares sombríos o utilizar protección como som-breros, sombrillas, camisetas de manga larga, etc.

La ropa ofrece protección frente al sol pero ésta puedevariar(93) dependiendo de factores como la textura del tejido(se consideran niveles protectores si tiene un factor UPF, Ultra-violet Protecting Factor, por encima de 30) o también si estámojada en la que disminuye el factor de protección o si ha sidolavada (aumento de la protección). Los tejidos oscuros ofrecen

mayor protección. Los sombreros de ala ancha pueden ser úti-les para zonas habitualmente poco protegidas, como son la cara,orejas, nuca y ojos.

Los cristales de ventana normales, de 3 mm de grosor, sóloaportan protección frente a radiación UV menor de 320 nm. Noofrecen protección, generalmente, en las reacciones fototóxicaso fotoalérgicas.

Las exposiciones al sol debieran ser, por tanto, graduales, depocos minutos de duración y siempre con protección solar alta,ya sea con medios físicos (los mencionados anteriormente comoropa y sombreros, además de utilizar sombrillas y resguardarseen la sombra), así como filtros solares.

Los pacientes con dermatitis actínica crónica son especial-mente sensibles a la radiación UV y, ocasionalmente, a la luz visi-ble, por lo que se deben extremar las medidas de evitación,incluso la iluminación con tubos fluorescentes.

Las exposiciones repetidas cortas al sol, ocasionalmente, hanayudado a desensibilizar a pacientes, aunque probablemente esuna desensibilización no inmunológica debida al incremento deformación de melanina y engrosamiento de la capa córnea.

Filtros solares(94,95)

El uso de filtros solares ha experimentado un gran crecimientoen los últimos años debido a su capacidad para la prevencióndel fotoenvejecimiento y la carcinogénesis, debidas a la radia-ción solar.

Existen gran variedad de filtros orgánicos e inorgánicos quevienen detallados en la Tabla XI con su pico máximo de absor-ción lambda(94).

La lambda crítica (λc o lambda C) es, dentro del espectro deabsorción UVA-UVB, aquella longitud de onda en la que la absor-ción es del 90% respecto del total. A mayor lambda C, mayorcapacidad de protección frente al UVA. Los valores bajos delambda C indican que la protección es alta en el intervalo de lon-gitudes de onda UVB (entre 90 y 320 nm) pero baja en el mar-gen UVA (320-400 nm).

Para medir la eficacia de una pantalla solar se usa el SPF (SunProtecting Factor), que corresponde al cociente entre la dosis deRUV (de 290 a 400 nm) requerida para producir una MED enla piel protegida por la pantalla solar tras aplicación de 2 mg/cm2

del producto y la dosis que produce una MED en piel no pro-tegida. En la metodología COLIPA (Asociación Europea de Comer-cio de la Industria de Cosmética y Perfumería) se define el FPS(factor de protección solar) como el cociente entre el tiemponecesario para que se produzca eritema en piel protegida y pielno protegida.

Es importante recordar que la protección frente al eritemano aumenta proporcionalmente con el FPS. Así, un fotoprotec-tor con un FPS 2 filtra el 50% de radiación eritemática, un pro-ducto con FPS 20 bloquea un 93% de la radiación UVB, unFPS 30 aumenta hasta el 97%, y un FPS de 50 hasta el 98%. Sellega a un 99% con valores de FPS de 100(94). En las personascon fotosensibilidad, sería conveniente utilizar factores de pro-tección altos, a partir de 30, que se acercaran al máximo de pro-tección frente al UVB.

1216 Fotodermatitis

Para que las cremas sean eficaces, deben aplicarse en unacapa uniforme por toda la superficie corporal, teniendo en cuentaque con frecuencia se olvidan zonas como las orejas, nuca y sie-nes, además de las flexuras.

Los filtros inorgánicos (dióxido de titanio y óxido de cinc)ofrecen protección frente al UVA y UVB, pero tienen una cos-mética peor, por lo que pueden resultar menos efectivos al apli-carse de forma inadecuada. Esto problema se está corrigiendomediante el uso de micronizados y la combinación de diversosfiltros. El dióxido de titanio protege contra la luz UV de 250 a340 nm, pero la protección contra los UVA-I es estadísticamentemayor para el óxido de cinc (340 a 380 nm).

Es habitual combinar filtros UVB y UVA para aumentar la pro-tección de éstos, y también es frecuente la utilización de diver-sos filtros orgánicos para mejorar la fotoestabilidad, resistenciaal agua, etc.

Las denominaciones resistente al agua (water resistance)se refieren a cuando el producto mantiene su SPF después de40 minutos de inmersión en el agua. Un producto es very waterresisting o water proof si lo mantiene después de haber estado80 minutos bajo el agua.

Tratamiento de fotodermatitis idiopáticasEn los casos de dermatitis actínica crónica resistente y pro-

longada y, ocasionalmente, en la erupción solar polimorfa, puedeser útil el tratamiento inmunosupresor(74,96) con azatioprina a

dosis de 1-2,5 mg/kg/día durante varios meses o con ciclospo-rina (3,5-5 mg/kg). En algunos casos también se ha utilizado conéxito el tacrolimus tópico al 0,1%(97).

En los procesos crónicos, como la dermatitis actínica crónica,el eritema polimorfo solar o la urticaria solar, se puede intentarrealizar una desensibilización o inducción de tolerancia(96) mediantefototerapia con PUVA (8 metoxipsoraleno + UVA) o con UVBde banda corta o ancha. Dichas terapias protegen produciendola melanización y engrosamiento de la piel y también medianteinmunomodulación y efecto antiinflamatorio. Los UVB intervie-nen sobre los queratinocitos epidérmicos y células de Langerhans;Los UVA actúan más profundamente, llegando a la dermis, coninfluencia directa sobre los fibroblastos, células endoteliales y lin-focitos T. Ambos tipos de radiación modulan la expresión de molé-culas de adhesión e inducen mediadores solubles, como la hor-mona estimuladora del melanocito, la IL-10 y la PGE2, que influyeen la expresión de moléculas coestimuladoras en la superficie delas células presentadoras de antígeno y previene la activación delinfocitos T. Además, la radiación UV reduce la apoptosis de lascélulas T que infiltran la piel. La dosis inicial de radiación UVBsuele ser el 50% de la MED o de la MPD (dosis mínima fototó-xica). Se suelen aplicar durante 5 ó 6 semanas, especialmente enlas situaciones en las que se prevea una alta insolación para elpaciente (por ejemplo, viajes de vacaciones, etc.).

Se han intentado también otros tratamientos(96), como losantimaláricos (hidroxicloroquina, 400 mg/día durante un mes y


Ingredientes Máxima concentración Pico de absorción Protección

Filtros UVB• PABA derivados

PABA 15% 283 UV-BPadimato (octil-dimetil PABA) 8% 311 UV-B

• CinamatosOctinoxato (octil-metoxicinamato, Parsol MCXX) 7,5% 311 UV-BCinosato 3% 289 UV-B

• SalicilatosOctisalato (octil salicilato) 5% 307 UV-BHomosalato 15% 306 UV-BTrolamina salicilato 12% 260-355 UV-B

• OtrosOctocrileno 10% 303 UV-BEnsulizol (fenil-bencilimidazol sulfónico) 4% 310 UV-B

Filtros UVA• Benzofenonas

Oxibenzona (benzofenona-3) 6% 288,325 UV-B; UV-AIISulisobenzona (benzofenona-4) 10% 366 UV-B; UV-AIIDioxibenzona (benzofenona-8) 3% 352 UV-B; UV-AI

• OtrosButil-metoxidibenzoilmetano (avobenzona, Parsol, 1978) 3% 360 UV-AIMeradinamato (metil antranilato) 5% 340 UV-AI

• InorgánicosDióxido de titanio 25% Depende del tamaño de la partícula UVB-UVAÓxido de cinc 25% Depende del tamaño de la partícula UVB-UVA

TABLA XI. Filtros solares(94)

continuar con 200 mg/día durante 12 semanas), tratamientosen los que se deben vigilar las molestias gastrointestinales y laóculo-toxicidad. También se ha utilizado la talidomida, especial-mente en el prurigo actínico (dosis de 50-100 mg/kg). La com-plementación con ácidos grasos poliinsaturados omega 3 pro-cedentes del pescado se ha demostrado que disminuyesignificativamente la MED a los UVB. Los antioxidantes tambiénofrecen protección frente a los rayos UV. Se pueden utilizar deforma tópica (mezcla de glicosilrutin, tocoferol y ácido ferú-lico) aunque también se obtiene, de forma natural, de la alimen-tación (flavonoides y polifenoles vegetales).

En la urticaria solar son también útiles los antihistamínicosque, en ocasiones, se han asociado al tratamiento PUVA(74).

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1220 Fotodermatitis

fotodermatitis · en un caso ideal, el espectro de acción se corresponde con el espectro de...

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