fortbildungsseminar - ablauf vorstellung des behandlungs- und schulungsprogramms, diskussion über...
TRANSCRIPT
![Page 1: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/1.jpg)
Fortbildungsseminar - Ablauf
Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms,
Diskussion über Therapie und Praxisorganisation
Lehrverhaltenstraining
Lehrverhaltenstraining
Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal
Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal
Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal
![Page 2: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/2.jpg)
Die Formen des Diabetes mellitus
Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2
![Page 3: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/3.jpg)
Diabetesprävalenz steigt mit dem Alter
Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89Altersgruppen (Jahre)
0
5
10
15
20
25
% der Bevölkerung
![Page 4: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/4.jpg)
Altersabhängige Therapieziele
Prävention von Folgeschädender Hyperglykämie durchnahe-normoglykämischeStoffwechseleinstellung
Symptomfreiheit,Prävention von Koma und
Fußkomplikationen
![Page 5: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/5.jpg)
NVL Therapie des Typ-2-Diabetes, 13.3.13
Therapiesehr konsequent
weniger konsequent
Psycho-soziale Erwägungen
Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung
Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung
Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen
niedrig hoch
Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend
Lebenserwartung lang kurz
Begleiterkrankungen fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt
Bekannte Gefäß-Komplikationen
Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt
fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt
![Page 6: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/6.jpg)
Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogrammfür Typ-2-Diabetiker ohne Insulinbehandlung
Schulungsinhalte:verteilt aufvier Unterrichtseinheiten vonjeweils 120 Minuten Dauerin wöchentlichem Abstand
Teilnehmer:bis zu vier Personen, interaktive Gruppenarbeit
Unterrichtende:qualifizierte Schulungskraft und Arzt
![Page 7: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/7.jpg)
1. Was ist Diabetes?Selbstkontrolle
2. Physiologie, PathophysiologieKalorienreduzierte Kost
3. Fußpflege, Fuß- und Beingymnastik, Bewegung
4. Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen, Fußgymnastik
Strukturiertes Behandlungs- und Schulungsprogrammfür Typ-2-Diabetiker ohne Insulinbehandlung
![Page 8: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/8.jpg)
Beispiel 1
77 Jahre alter rüstiger PatientBlutglukose nüchtern 160 mg/dl (8,9 mmol/l)keine diabetesbedingten Symptomekeine Antidiabetikakeine Begleiterkrankungen
Anamnese:
Therapieziel?Ist es notwendig, die Blutglukose zu senken?
![Page 9: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/9.jpg)
Beispiel 2
45 Jahre alte Patientin, 15 kg Übergewicht,ihre Mutter hat Typ-2-Diabetespräprandiale Blutglukose 180 mg/dl (10,0 mmol/l)keine Ketonurie im SpontanurinSymptome: Polyurie (3 x pro Nacht)keine Antidiabetikakeine Begleiterkrankungen
Therapieziel? Therapie?
Anamnese:
![Page 10: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/10.jpg)
Beispiel 3
73 Jahre alter Patient, Diabetes seit 5 Jahren bekanntAntidiabetika seit 4 Jahren Körpergröße 175 cmKörpergewicht 100 kgPräprandiale Blutglukose 180 mg/dl (10 mmol/l)keine Ketonurie im SpontanurinSymptome: Polyurieandere Erkrankungen: koronare Herzkrankheit
Therapieziel? Therapie?
Anamnese:
![Page 11: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/11.jpg)
Beispiel 4
50 Jahre alte Patientin, Diabetes seit 5 Jahreninitial Übergewicht, jetzt Normalgewicht
normoglykämische Stoffwechseleinstellung über 4 Jahrejetzt: ansteigendes HbA1c
Nüchternblutzucker 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
Therapieziel?Therapie?
Anamnese:
![Page 12: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/12.jpg)
Photokoagulation – weniger Erblindungen
107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie
Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads beider Augen
Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention);das andere Auge dient als Kontrolle
Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren
Erste Studie 1984 in Diabetologia publiziert
British Multicenter Study Group
![Page 13: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/13.jpg)
Ergebnisse der Photokoagulationbei proliferativer Retinopathie
0 1 2 3 4 5 6 7Jahre
Sehkraftbesser
schlechter
behandelt
unbehandelt
Kohner, Diabetologia (1984)
![Page 14: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/14.jpg)
Überweisung zum Ophthalmologen
. Nach Diagnosestellung,später einmal pro Jahr
. Bei Veränderungen häufiger,in Absprache mit dem Ophthalmologen
. Gespräche mit dem Patienten über die Notwendigkeit der Laserprophylaxe, wenn Indikation vom Ophthalmologen gestellt
![Page 15: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/15.jpg)
Lange Diabetesdauer Raucher, Hypertonie koronare Herzkrankheit
schmerzlose Läsion schmerzhafte Läsion Claudicatio intermittens
Fuß warm, rosig Fuß kalt, livide
Pulse positiv Pulse negativ
Sensibilität vermindert Sensibilität erhalten
Plantar-Ulcus, Schwielen Lokales Ödem, Begleitinfektion
akrale Nekrose
Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK*
* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen
![Page 16: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/16.jpg)
Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen
Druckentlastung Infektkontrolle
WundreinigungDrainage Revaskularisation
Antibiotikatherapie
SequesterentfernungMinor-Amputation
Grenzzonenamputation
Neuropathischer Fuß Fuß bei AVK*
* AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit
![Page 17: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/17.jpg)
Weniger diabetesbezogene Komplikationen in USA
2010
150
125
100
75
25
420
1990 1995 2000 2005
50
Komata (−64.4%)
Akuter Myokardinfarkt (- 67.8%)
Amputation (−51.4%)
Niereninsuffizienz (−28.3%)
Ere
igni
sse
pro
10.0
00 E
rwac
hsen
e m
it di
agno
stiz
ierte
m D
iabe
tes
Gregg et al. N Engl J Med 2014; 370:1514-23
Zerebraler Insult (−52.7%)
![Page 18: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/18.jpg)
Stoffwechseluntersuchungen
Blutdruckmessung bei jedem Besuch in der Praxis
Körpergewicht bei jedem Besuch in der Praxis
Blutglukose je nach Therapieziel und Fragestellung
HbA1c einmal pro Quartal
Serumlipide je nach Therapieziel und Stoffwechsellage
Ketonkörper nur bei schlechter Stoffwechsellage nötig
![Page 19: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/19.jpg)
Kontrolluntersuchungen
Ophthalmologische Kontrolle incl. FundusspiegelungUrinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz)AlbuminurieSerumkreatininNeurologische Untersuchung incl. PallästhesieprüfungFußinspektionGefäßstatus
Einmal jährlich
![Page 20: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/20.jpg)
UKPDS – wegweisende Diabetesstudie
.Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes
.vor Beginn der eigentlichen Studie: 3 Monate Schulung zur
.Gewichtsreduktion ohne Medikation
.Körpergewicht sank von 80,4 kg auf 76,7 kg
.HbA1c sank von 9,1 % auf 7,2 %
Gewichtsreduktion ohne Medikation ist als erste Therapie bei adipösen Typ-2-Diabetikern sehr erfolgreich.
United Kingdom Prospektive Diabetes Study, Turner et al. Lancet (1998)
![Page 21: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/21.jpg)
UKPDSHbA1c-Werte
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
0 3 6 9 12 15Jahre seit Randomisierung
6
7
8
9(%)
![Page 22: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/22.jpg)
UKPDSMikrovaskuläre Endpunkte (kumulativ)
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
0 3 6 9 12 15Jahre seit Randomisierung
0
10
20% der Patienten, die einen Endpunkt erreichten
p=0,0099
Nierenversagen, Glaskörpereinblutungen oder Photokoagulation346 von 3867 Patienten
![Page 23: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/23.jpg)
Die Verbesserung des HbA1c um 0,9 % verminderte das Auftreten mikrovaskulärer Folgeschäden des Diabetes deutlich:
25 % weniger mikrovaskuläre Endpunkte
21 % weniger Retinopathie
33 % weniger Auftreten von Albuminurie
UKPDS Bessere Einstellung vermindert Mikroangiopathie
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
![Page 24: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/24.jpg)
UKPDSDiabetesbezogene Endpunkte bei übergewichtigen Patienten
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
0 3 6 9 12 15Jahre seit Randomisierung
0
10
20
30
% der Patienten, die einen Endpunkt erreichten
p=0,017
p=0,11
- konventionell v intensiv p nicht berechnet
![Page 25: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/25.jpg)
. Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie.
. Mittel von drei Messungen:727 nicht medikamentös behandelt RR >160/90 mmHg421 medikamentös behandelt RR >150/85 mmHg
. 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen
. 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil
. Für die Studie verblieben 1148 Patienten
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
![Page 26: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/26.jpg)
. 1148 Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre)
. Zufallsmäßige Zuteilung:758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit
Atenolol - 358 PatientenCaptopril - 400 Patienten
390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
![Page 27: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/27.jpg)
. Erreichte Blutdruckwerte:
. (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden)
. Bessere Blutdruckeinstellung 144/82 mmHg, 56 % < 150/85
. Schlechtere Blutdruckeinstellung 154/87 mmHg, 37 % < 150/85
. Differenz: 10/5 mmHg
. Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
![Page 28: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/28.jpg)
24 % weniger Todesfälle durch Diabetes
44 % weniger Schlaganfälle
37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen)
56 % weniger Herzversagen
34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden
47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft
UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
Ergebnisse
![Page 29: Fortbildungsseminar - Ablauf Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Lehrverhaltenstraining](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062818/570491ce1a28ab14218dfa85/html5/thumbnails/29.jpg)
UKPDS - Glukose / Hypertonie
Blutglukosestudie Blutdruckstudie
Tod durch Diabetes 91 (n.s.) 15,2
Tod alle Ursachen 100 (n.s.) 20,8 (n.s)
alle Endpunkte Diabetes 19,6 6
"mikrovaskuläre" Ereignisse 35,7 13,9
Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen,um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat
UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)
Intensive Gruppe: HbA1c 7,0 %Konventionelle Gruppe: HbA1c 7,9 %