IDENTITAS CALON PENYULUH PERTANIANBERPRESTASI SEBAGAI PENYULUH TELADAN

1. Nama lengkap : ANANG BUDI PRASETYO,SP

2. N I P : 19580727 198103 1 025

3. Pangkat/golongan ruang : Pengatur Tk.I / III-D

4. Jabatan Penyuluh Pertanian : Penyuluh Pertanian Muda

5. Tempat, Tanggal Lahir ( Usia ) : Bangil, 27 Juli 1958 ( 53 Tahun )

6. Alamat Kantor/Instansi : Jalan Raya Panglima Sudirman No: Kraksaan /

Badan Ketahanan Pangan dan Pelaksana

Penyuluhan Pertanian

7. No. Telepon Kantor : (0335) 846632

8. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)

9. Masa Kerja Sebagai :

Penyuluh Pertanian : 28 Tahun 2 Bulan

10. Satus Perkawinan : Tidak Menikah//Menikah/Janda/Duda*)

11. Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi *)

12. Alamat :

a. Dusun : Krajan

b. Desa/Kelurahan : Tiris

c. Kecamatan : Tiris

d. Kabupaten/Kota : Probolinggo

e. Provinsi : Jawa Timur

13. Telepon Rumah/HP : 081231148090 / 085655895772

14. Jumlah Tanggungan :

a. Istri/Suami : 1 orangb. Anak :

Belum/Tidak Sekolah : - orang S D : 1 orang S M P : - orang S M A : - orang Perguruan Tinggi : - orang

FORM.1

Probolinggo, 24 Nopember 2011Yang bersangkutan,

ANANG BUDI PRASETYO,SPNIP. 19580727 198103 1 025

Keterangan :*) Coret yang tidak perlu

Formulir bagi Penyuluh Pertanian Teladan

REKOMENDASI KONTAK TANI NELAYAN NASIONAL ANDALAN( KTNA )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUJOGO

Alamat : Desa Ranuagung Kec. Tiris. Kab. Probolinggo

Menerangkan bahwa :

Nama Penyuluh Pertanian : ANANG BUDI PRASETYO,SP

N I P : 19580727 198103 1 025

Alamat : Desa Tiris,Kec. Tiris,Kab.Probolinggo

Setelah dilakukan pengamatan, yang bersangkutan memenuhi persyaratan menjadi

Penyuluh Pertanian berprestasi sebagai Penyuluh Pertanian Teladan.

Formulir bagi Penyuluh Pertanian Teladan

FORM.2

Tiris, 24 Nopember 2011

Ketua KTNA

S U J O G O

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ir. SUWITO

Alamat : Kantor Badan Ketahanan Pangan dan Pelaksana

Penyuluhan Pertanian Kabupaten Probolinggo

Jalan Raya Panglima Sudirman No :

Kraksaan Probolinggo

Menerangkan bahwa :

Nama Penyuluh Pertanian : ANANG BUDI PRASETYO,SP

N I P : 19580727 198103 1 025

Alamat : Desa Tiris Kecamatan Tiris

Kabupaten Probolinggo

Setelah dilakukan pengamatan, yang bersangkutan memenuhi persyaratan untuk

dicalonkan sebagai penerima Penghargaan Penyuluh Pertanian berprestasi sebagai

Penyuluh Pertanian Teladan yang diselenggarakan oleh Departemen Pertanian.

Formulir bagi Penyuluh Pertanian TeladanFORM.4

Megetahui :Kepala Badan Ketahanan Pangan dan

Pelaksana Penyuluhan PertanianKabupaten Probolinggo

Ir. S U W I T O, MMPembina

NIP. 19560918 198903 1 002