formulario para la descripciÓn del trabajo de grado · desnutrición severa que ponga en riesgo el...
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FORMULARIO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO DE GRADO
AUTOR O AUTORES
Apellidos Completos Nombres Completos
Carrillo Guerrero Montañez Méndez
Luz Stella Adriana
DIRECTOR (ES)
Apellidos Completos Nombres Completos
Ayala de Calvo
Esperanza
ASESOR (ES) O CODIRECTOR
Apellidos Completos Nombres Completos
Ayala de Calvo Alejo Riveros
Esperanza
Belkis
FACULTAD: Enfermería PROGRAMA: Carrera _______ Especialización ___X___ Maestría ______ Doctorado _______ NOMBRE DEL PROGRAMA: Especialización en Enfermería Oncológica TRABAJO PARA OPTAR EL TÍTULO DE: Especialista en Enfermería Oncológica TÍTULO COMPLETO DEL TRABAJO DE GRADO O TESIS: Participación de la Enfermera Oncóloga en el Soporte Nutricional del paciente trasplantado de médula ósea. Revisión documental de 1997 a 2007 CIUDAD: Bogotá AÑO DE PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE GRADO: 2007 NÚMERO DE PÁGINAS 70 páginas TIPO DE ILUSTRACIONES: • Tablas
DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVES EN ESPAÑOL E INGLÉS
ESPAÑOL INGLES
Enfermería Nurse
Nutrición Nutrition
Enteral Enteral
Parenteral Parenteral
Trasplante Médula Ósea Bone Marrow Transplant
RESUMEN DEL CONTENIDO Los pacientes que se someten al proceso de trasplante de médula ósea necesitan proteínas y calorías adecuadas para tolerar y recuperarse del tratamiento, evitar la pérdida de peso, combatir las infecciones y mantener la salud en general, pero muchas veces no pueden ser administradas de manera oral y se debe utilizar otra vía como la enteral o la parenteral.
En estos pacientes se deben mejorar sus condiciones nutricionales y evitar una desnutrición severa que ponga en riesgo el éxito del trasplante, se debe contar con la participación de un grupo interdisciplinario de soporte nutricional donde esté como miembro una enfermera oncóloga que tenga los conocimientos necesarios en el área de nutrición para el manejo de un paciente con trasplante de médula ósea y que pueda participar activamente en la toma de las decisiones que se lleven a cabo.
La presente revisión documental identifica las diferentes ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral en el paciente trasplantado de medula ósea, además una serie de recomendaciones dadas por los autores para dar una nutrición adecuada a estos pacientes esto con la participación de la enfermera oncóloga. Se concluyó que las intervenciones de la enfermera oncóloga van encaminadas a la valoración del estado nutricional del paciente trasplantado de médula ósea en conjunto con el grupo de soporte nutricional, desde el inicio del tratamiento hasta el final, llevando a cabo un adecuado examen físico y haciendo un seguimiento de los cambios significativos que pueda tener el paciente.
PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA ONCÓLOGA EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA
REVISIÒN DOCUMENTAL DE 1997 A 2007
LUZ STELLA CARRILLO GUERRERO ADRIANA MONTAÑEZ MÉNDEZ
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA ONCOLÓGICA BOGOTÁ D.C.
2007
PARTICIPACIÓN DE LA ENFERMERA ONCÓLOGA EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA
REVISIÒN DOCUMENTAL DE 1997 A 2007
LUZ STELLA CARRILLO GUERRERO ADRIANA MONTAÑEZ MÉNDEZ
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN ENFERMERÍA ONCOLÓGICA
ASESORA METODOLÓGICA: BELKIS ALEJO RIVEROS
Enfermera, Magíster en Investigación y Docencia Universitaria
ASESORA TEMÁTICA: ESPERANZA AYALA DE CALVO
Enfermera, Magíster en Investigación y Docencia Universitaria Especialista en Enfermería Oncológica
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA ONCOLÓGICA
BOGOTÁ D.C. 2007
CONTENIDO Pág.
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 3 3. PROBLEMA DE INVESTIGACION............................................................................ 5 4. OBJETIVOS................................................................................................................... 7 4.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 7 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................................... 7 5. PROPÓSITO ................................................................................................................... 8 6. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 9 6.1 ANTECEDENTES DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA EN CÁNCER ...... 9 6.1.1. Complicaciones del Trasplante de Médula Ósea.........................................10 6.2 NUTRICIÓN Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ............................................. 13 6.2.1 Macronutrientes Y Micronutrientes En Trasplante De Médula Ósea ............16 6.2.2 Nutrición Oral En Pacientes Trasplantados De Médula Ósea......................19 6.2.3 Nutrición Enteral En Pacientes Trasplantados De Médula Ósea .................19 6.2.4 Ventajas Y Desventajas De La Nutrición Enteral ..........................................21 6.2.5 Nutrición Parenteral En Pacientes Trasplantados De Médula Ósea.............22 6.2.6 Ventajas Y Desventajas De La Nutrición Parenteral.....................................26 6.3 ENFERMERÍA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ........................................ 26 7. DESARROLLO METODOLOGICO ........................................................................ 31 7.1 BUSQUEDA DE DOCUMENTOS ............................................................................ 31 7.2. SELECCIÓN DE DOCUMENTOS ......................................................................... 31 7.3. ANÁLISIS DE DOCUMENTOS .............................................................................. 32 7.4 DOCUMENTOS SELECCIONADOS....................................................................... 33 8. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS ................................................ 34 8.1 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN LOS PACIENTES CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA.34 8.2 RECOMENDACIONES QUE LA ENFERMERA ONCÓLOGA DEBE TENER EN CUENTA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE MÉDULA ÓSEA ..................................... 39 9. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 44 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 46 A N E X O S
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Ventajas De La Nutrición Enteral .................................................................... 34 Tabla 2. Desventajas De La Nutrición Enteral.............................................................. 34 Tabla 3. Ventajas De La Nutrición Parenteral .............................................................. 35 Tabla 4. Desventajas De La Nutrición Parenteral ........................................................ 36 Tabla 5. Ventajas Del Soporte Nutricional Mas Glutamina ........................................ 37 Tabla 6. Desventajas Del Soporte Nutricional Mas Glutamina .................................. 38 Tabla 7. Recomendaciones. ............................................................................................ 40
LISTA DE ANEXOS
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 1 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 2 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 3 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 4 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 5 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 6 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 7 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 8 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 9 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 10 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 11 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 12 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 13 FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 14
1. INTRODUCCIÓN
Según el National Cáncer Institute el régimen alimentario es una parte importante del tratamiento del cáncer. El consumo de los tipos adecuados de alimentos antes, durante y después del tratamiento del trasplante de médula ósea puede ayudar al paciente a sentirse mejor y conservar su fortaleza. A fin de garantizar una nutrición adecuada, el individuo debe comer y beber suficientes alimentos que contengan nutrientes fundamentales como vitaminas, minerales, proteínas, carbohidratos, grasas y agua, no obstante, la quimioterapia, la radioterapia y los medicamentos utilizados en el proceso del trasplante pueden producir efectos secundarios como: anorexia, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, mucositis, problemas al tragar y dolor que evitan que el paciente coma o digiera los alimentos como lo haría habitualmente1.
Los pacientes que se someten al proceso de trasplante de médula ósea necesitan proteínas y calorías adecuadas para tolerar y recuperarse del tratamiento, evitar la pérdida de peso, combatir las infecciones y mantener la salud en general, pero muchas veces no pueden ser administradas de manera oral y se debe utilizar otra vía como la enteral o la parenteral2.
En estos pacientes se deben mejorar sus condiciones nutricionales y evitar una desnutrición severa que ponga en riesgo el éxito del trasplante, se debe contar con la participación de un grupo interdisciplinario de soporte nutricional donde esté como miembro una enfermera oncóloga que tenga los conocimientos necesarios en el área de nutrición para el manejo de un paciente con trasplante de médula ósea y que pueda participar activamente en la toma de las decisiones que se lleven a cabo.
1 National Cáncer Institute: cancer.gov 2 Hasse, Jeannette: Evaluación y soporte nutricional de los pacientes de trasplante de órganos. Revista Lecturas sobre Nutrición. Vol. 7, Dic 2000 Pág. 30
1
Según Martínez y colaboradores en su estudio sobre Enfermería y educación para la salud en nutrición enteral refiere que el éxito terapéutico está condicionado por la relación enfermero/paciente/familia. Esto se explica por la labor que el profesional de enfermería desarrolla dentro del equipo sanitario que atiende a este tipo de pacientes. Su cometido abarca desde la educación e instrucción de los pacientes y sus familiares para que sean capaces de garantizar la continuidad hasta la realización de procedimientos asistenciales (la colocación de las vías de acceso, el manejo de los sistemas y bombas, etc.) así como el seguimiento de estos pacientes, sobre todo en la prevención y tratamiento de las complicaciones. Dichas complicaciones suponen el principal motivo de que el profesional de enfermería sea requerido para atender a un paciente con nutrición enteral, por tanto, deben no sólo saber reconocerlas y tratarlas, sino enseñar al propio paciente y a sus familiares. También es importante instruir a la familia para que sea capaz de efectuar las primeras medidas de tratamiento, y para que conozca que la mayoría de estas complicaciones se pueden solucionar sin suprimir la nutrición3. En 1983, Carpenito presentó un modelo para la práctica que describe la perspectiva clínica de las enfermeras. El modelo bifocal de práctica clínica identifica las situaciones clínicas en las que intervienen las enfermeras: como asistente primario y en colaboración con otras disciplinas4. En el presente trabajo se realizo una revisión bibliográfica del año 1997 a la actualidad, consultada en bases de datos científicas donde se encontraron diferentes puntos de vista de cada uno de los autores; los cuales nos ayudaron a abordar la importancia del soporte nutricional por parte de la enfermera oncóloga.
3 M.I, Martínez Martínez; G, Segura López y colaboradores. Revista electrónica de enfermería Nº 8, Mayo 2006.
4 Esteban, Diez y colaboradores: Revista Electrónica semestral de enfermería Nº 9, Noviembre 2006
2
2. JUSTIFICACIÓN
El cáncer en Colombia constituye uno de los mayores problemas de salud pública
a pesar de que cada vez sabemos más sobre la manera de prevenirlo y tratarlo,
cada año aumenta el número de personas que lo padecen y mueren por esta
causa.
De acuerdo con el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE),
la mortalidad por cáncer ocupaba en 1960 el quinto lugar y correspondía al 3,7%
del total de muertes, para el año 2000 ocupó el tercer lugar con el 14,6% de las
muertes. Hoy se estima que 10 de cada 100 colombianos tendrán la enfermedad
antes de llegar a los 65 años.5
Existen diferentes modalidades de tratamiento para el cáncer en el que sobresale
el trasplante de médula ósea que se considera una esperanza de vida para el
paciente con tumores sólidos y hematológicos, este tratamiento se ha convertido
en una alternativa de sobrevida, de mejor calidad de vida y de disfrutar de
periodos largos libres de enfermedad tumoral, en pacientes que de otra manera no
hubieran tenido esa posibilidad.
En Colombia en el presente año, en el Instituto Nacional de Cancerología se han
realizado hasta la fecha trece (13) trasplantes de médula ósea con resultados
óptimos para los pacientes6.
Según Jeannette M. Hasse el suministro del soporte de nutrición a los pacientes
de trasplante de órganos presenta retos únicos. Los candidatos de trasplante
5 www.rgs.gov.co. Datos estadísticos DANE 6 www.incancerologia.gov.co
3
tienen frecuentemente anormalidades nutricionales y se convierten en desnutridos,
debido a la falla del órgano y a los síntomas asociados7.
En la fase aguda postrasplante esta caracterizada por la recuperación del paciente
del procedimiento. Durante este tiempo, el rechazo, la infección y las
complicaciones aumentan. Los objetivos nutricionales posteriores al trasplante,
incluyen el suministro adecuado de nutrientes para tratar el catabolismo y
promover la curación, el monitoreo y el tratamiento de las anormalidades de los
electrolitos y alcanzar el control óptimo de la glucosa en sangre8
Según Mesejo Arizmendi y colaboradores en su estudio sobre nutrición en
pacientes trasplantados de médula ósea, citan que el paciente oncológico que
necesita ser sometido a un trasplante de médula ósea es tratado por profesionales
especializados, cuyos criterios deben ser similares en el momento de enfocar los
problemas nutricionales que tanto influyen en la calidad de vida de estos
pacientes. La puesta en común de unas pautas claras de actuación en cuanto a la
valoración y el tratamiento nutricional en estos pacientes es, un objetivo del grupo
interdisciplinario para mejorar la asistencia nutricional del paciente transplantado
de médula ósea.9
La línea de investigación que se satisface es en el área de la especialización en
oncología ya que dará un conocimiento más amplio a las enfermeras oncólogas
sobre la participación en el grupo de soporte nutricional a la hora de llevar a
cabo la implementación del soporte que requerirá el paciente trasplantado de
médula ósea. 7 Hasse, Jeannette: Evaluación y soporte nutricional de los pacientes de trasplante de órganos. Revista Lecturas sobre Nutrición. Vol. 7, Dic 2000 Pág. 25 8 Ibíd. Pág. 33 9 A. Mesejo Arizmendi, J. Ordóñez González y C. Ortiz Leyba. Nutrición artificial en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Nutr. Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005
4
3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
El soporte nutricional se define como el aporte de los nutrientes necesarios para
mantener las funciones vitales en los pacientes trasplantados de médula ósea,
cuando no es posible la alimentación convencional es necesario que mediante la
nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral (NE) o ambas llevar a cabo un
aporte de nutrientes adecuados a estos pacientes y evitar así el riesgo del rechazo
del trasplante, el objetivo fundamental de este tipo de soporte es reducir la
morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición10.
El trasplante de médula ósea requiere el empleo de altas dosis de quimioterapia
que inexorablemente producen efectos tóxicos gastrointestinales graves, dando
lugar a enteropatía, mucositis y esofagitis, todo lo cual conduce a una
imposibilidad para la ingesta y a un deterioro importante del estado de nutrición en
los días siguientes al procedimiento, además de la quimioterapia, la irradiación
corporal total, se acompaña siempre de una mucositis grave, tienen un riesgo
mucho mayor de desnutrición. Otro aspecto a considerar es la enfermedad injerto
contra huésped que puede ocurrir tras el trasplante alogénico y que se acompaña
con frecuencia de alteraciones intestinales que pueden deteriorar más aún el
estado nutricional.
En los pacientes trasplantados de médula ósea se deben mejorar sus condiciones
nutricionales y evitar el riesgo del rechazo del trasplante, por tal razón se debe
contar con la participación de un grupo interdisciplinario de soporte nutricional
donde esté como miembro una enfermera oncóloga que tenga los conocimientos
10 Castro López, Frank: Cuidados de Enfermería en nutrición parenteral y enteral. Rev. Cubana de Enfermería 2006; 22(4)
5
necesarios en el área de nutrición para el manejo de un paciente con trasplante de
médula ósea y que pueda participar activamente en la toma de decisiones.
Es por esto que nos preguntamos:
¿Cómo puede intervenir la enfermera oncóloga en la implementación del soporte nutricional que requiere el paciente transplantado de médula ósea?
6
4. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GENERAL Identificar las intervenciones de la enfermera oncóloga para la implementación del
soporte nutricional que requiere el paciente trasplantado de médula ósea
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Describir las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral en
los pacientes con trasplante de médula ósea identificadas por los autores.
• Describir las recomendaciones que la enfermera oncóloga debe tener en
cuenta para la implementación del soporte nutricional en los pacientes
trasplantados de médula ósea
7
5. PROPÓSITO
Realizar un aporte a las enfermeras oncólogas sobre como pueden intervenir en la
implementación del soporte nutricional que requiere el paciente trasplantado de
médula ósea, ya que estos pacientes son tratados por profesionales de varias
especialidades principalmente enfermería y cuyos criterios deberían ser similares
al momento de enfocar los problemas nutricionales de estos pacientes,
beneficiarlos con un manejo adecuado de su soporte nutricional y contribuir así al
éxito del trasplante.
8
6. MARCO TEÓRICO
6.1 ANTECEDENTES DEL TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA EN CÁNCER
El cáncer no es una sola enfermedad; es un grupo de más de 200 enfermedades
diferentes. Puede describirse generalmente como un crecimiento y una
propagación descontrolada de células anormales en el cuerpo. Las células son
unidades vitales básicas. Todos los organismos están compuestos por una o más
células y, en general, se dividen para producir más células sólo cuando el cuerpo
lo necesita. En algunas ocasiones las células continúan dividiéndose y así crean
más células incluso cuando no son necesarias. Cuando esto sucede, se forma una
masa de tejido. Esta masa de tejido extra se denomina tumor. Los tumores se
encuentran en todos tipos de tejidos y pueden ser benignos o malignos11.
El tratamiento del cáncer esta determinado por su localización y el grado de
avance en el que se ha diagnosticado la enfermedad. Entre los diferentes tipos de
tratamiento tenemos lo que es el trasplante de médula ósea que ha puesto una
nueva y esperanzadora línea de tratamiento para muchos enfermos considerados
incurables hasta su aplicación, en particular, implica un cambio de pronóstico
importante para muchos enfermos con tumores sólidos y hematológicos12.
Las primeras experiencias en trasplante de médula ósea fueron realizadas por E.
Donnall Thomas en las décadas de 1950-1960 y se ha ido desarrollando
paulatinamente hasta la actualidad, sufriendo en los últimos años cambios tan
11 www.atsdr.edc.gov 12 Ávila, Andrés y colaboradores: Soporte Nutricional en trasplante de médula ósea. Revista Colombiana de Cancerología. Año 2000
9
numerosos que el trasplante de médula ósea, de un solo procedimiento se ha
convertido en un amplio grupo de modalidades terapéuticas. 13
En la actualidad distintas posibilidades de obtener las células madres de la médula
ósea permitiendo realizar distintos tipos de trasplantes: autólogo (procedimiento en
el cual se extrae la médula ósea de una persona, se almacena y se devuelve a la
persona después de un tratamiento intensivo), alogénico (tomado de diferente
individuo), haploidéntico (implica trasplante en el que el donante es generalmente
un hermano o un padre) y de donante no emparentado compatible. Los avances
realizados en la aplicación de este procedimiento también han logrado reducir los
efectos secundarios, complicaciones, tiempo de aislamiento y de hospitalización
requerida.
6.1.1. Complicaciones del Trasplante de Médula Ósea
A continuación se enumeran las complicaciones que pueden producirse en un
trasplante de médula ósea. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los
síntomas de una forma diferente.
• Infecciones
Las infecciones son probables en un paciente que tiene supresión grave de la
médula ósea. Las infecciones bacterianas son las más frecuentes. Las infecciones
víricas y por hongos pueden poner en peligro la vida. Cualquier infección puede
provocar una estadía más larga en el hospital, impedir o retrasar el injerto y, o
causar un daño permanente en un órgano. A menudo se administran antibióticos y
medicamentos antifúngicos y antivíricos para prevenir la infección grave en el
paciente inmunosuprimido.
13 Angos, José Antonio; Trasplante de Precursores hematopoyéticos.
10
• Bajo nivel de plaquetas y bajo nivel de glóbulos rojos
La trombocitopenia (bajo nivel de plaquetas) y la anemia (bajo nivel de glóbulos
rojos), como resultado de una médula ósea no funcional, pueden ser peligrosas e
incluso amenazar la vida. Un nivel bajo de plaquetas puede causar hemorragias
peligrosas en los pulmones, en el sistema gastrointestinal (GI) y en el cerebro.
• Dolor
El dolor relacionado con la mucositis y la irritación gastrointestinal (GI) es común.
Las altas dosis de quimioterapia y radiación pueden causar mucositis grave
(inflamación de la boca y del tracto gastrointestinal).
• Sobrecarga de líquido
La sobrecarga de líquido es una complicación que puede producir neumonía, daño
al hígado y presión sanguínea alta. La razón principal para la sobrecarga de
líquido es que los riñones no pueden mantener la gran cantidad de líquido que se
está administrando en forma de medicamentos intravenosos (IV), nutrientes y
productos derivados de la sangre. Los riñones pueden también estar dañados por
una enfermedad, infección, quimioterapia, radiación o antibióticos.
• Insuficiencia respiratoria
El estado respiratorio es una función importante que puede estar comprometida
durante el trasplante. La infección, la inflamación de las vías aéreas, la sobrecarga
de líquido, la enfermedad de injerto-contra-huésped y las hemorragias son
complicaciones potenciales que ponen en peligro la vida, y que pueden
presentarse en los pulmones y el sistema pulmonar.
11
• Daño de un órgano
El hígado y el corazón son órganos importantes que pueden dañarse durante el
proceso de trasplante. El daño temporal o permanente en el hígado y el corazón
puede ser causado por una infección, la enfermedad de injerto-contra-huésped,
altas dosis de quimioterapia y radiación o la sobrecarga de líquidos.
• Rechazo del trasplante
El rechazo del trasplante es una complicación potencial. El fracaso del trasplante
puede producirse como resultado de una infección, enfermedad recurrente o si el
recuento de células madre de la médula donada era insuficiente para producir el
injerto.
• Enfermedad de injerto-contra-huésped
La enfermedad de injerto-contra-huésped (su sigla en inglés es GVHD) puede ser
una complicación grave y una amenaza para la vida en un trasplante de médula
ósea. Esta enfermedad se produce cuando el sistema inmunológico del donante
reacciona contra el tejido del receptor. Las nuevas células no reconocen los tejidos
y órganos del cuerpo del receptor. Las zonas más comunes para esta enfermedad
son el tracto gastrointestinal, el hígado, la piel y los pulmones.
• Complicaciones Nutricionales
Todos los enfermos sometidos a trasplante de médula ósea tienen un riesgo
elevado de presentar desnutrición, tanto en la fase previa al trasplante como una
vez realizado éste14.
14 www.fhcrc.org
12
6.2 NUTRICIÓN Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
La desnutrición en el paciente con cáncer tiene una alta prevalecía; en la literatura
se reporta entre el 30 y 50% lo cual hace necesario reconocer la importancia a
modificar la desnutrición en el paciente con cáncer para mejorar la calidad de vida
y posiblemente la sobrevida15
El régimen alimentario es una parte importante del tratamiento del cáncer. El
consumo de los tipos adecuados de alimentos antes, durante y después del
tratamiento puede ayudar al paciente a sentirse mejor y conservar su fortaleza. A
fin de garantizar una nutrición adecuada, el individuo debe comer y beber
suficientes alimentos que contienen nutrientes fundamentales (vitaminas,
minerales, proteínas, carbohidratos, grasas y agua). No obstante, en el caso de
muchos pacientes, algunos efectos secundarios del cáncer y sus tratamientos
dificultan la ingestión adecuada de alimentos. Se observan repercusiones en el
apetito, el gusto y la capacidad de comer los suficientes alimentos o absorber los
nutrientes de los alimentos.
La malnutrición (falta de nutrientes clave) es una consecuencia probable, con lo
cual el paciente se siente débil, cansado e incapaz de resistir las infecciones o
tolerar los tratamientos del cáncer. El consumo de cantidades insuficientes de
proteínas y calorías es el problema nutricional más común al que se enfrentan
muchos pacientes de cáncer. Las proteínas y las calorías son importantes para la
curación, la lucha contra la infección y el suministro de energía.16
Los pacientes sometidos a quimioterapia presentan con mucha frecuencia
náuseas, vómito, diarrea, alteración del gusto e hiporexia. Por tanto la intervención
15 Revista Lecturas sobre nutrición. Vol. 7, Dic. 2000 pág. 9. 16 www.cancer.gov: La nutrición en el tratamiento del cáncer.
13
nutricional en los mismos es fundamental para mejorar la tolerancia y disminuir la
toxicidad.
Los pacientes sometidos a radioterapia presentan dolor, disminución en la
salivación, estomatitis, alteración del gusto, disfagia y a veces enteritis con
disminución de la capacidad absortiva. Los efectos deletéreos de la radiación
dependen de la duración del tratamiento, la dosis y el campo de radiación17
El paciente sometido a transplante de médula ósea recibe un tratamiento
quimioterapéutico de intensificación basado en la relación lineal entre dosis de
quimioterapia y su efecto antitumoral. Este tratamiento producirá toxicidad
hemopoyética, digestiva, hepática, pulmonar, renal o cutánea. Entre la afectación
digestiva destacamos la mucositis, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y
alteraciones del gusto y del olfato18.
Las náuseas y vómitos causados por la quimioterapia siguen siendo uno de los
mayores problemas que afectan a los pacientes. El vómito por sí solo provoca
problemas metabólicos: desnutrición, hipocalemia, alcalosis; además puede tener
efectos psicológicos porque muchas personas lo consideran como algo
degradante. Tanto las náuseas como los vómitos contribuirán a la disminución de
la ingesta de alimentos y a la pérdida de apetito asociados al tratamiento.
Los cambios orales comienzan un día antes del trasplante y van empeorando en
los diez días siguientes para después ir mejorando progresivamente. Estos efectos
indeseables pueden llegar a ser tan intensos que hagan imposible una ingesta oral
17 Revista Lecturas sobre nutrición: Vol. 7 Dic. 2000 pág. 14 18
Santacatalina, E. y colaboradores: Valoración del estado nutricional en pacientes sometidos a transplante con células germinales hemopoyéticas de sangre periférica. Enfermería Integral septiembre 2006
14
suficiente para mantener las necesidades nutricionales, derivándose de ello
estados de malnutrición más o menos severa. También se producen alteraciones
del metabolismo de los hidratos de carbono, de las grasas y de las proteínas, así
como alteraciones del gasto energético. La malnutrición en este tipo de pacientes
inmunosuprimidos puede causar un sustancial aumento de la morbilidad19.
Según Andrés Ávila y colaboradores en su estudio sobre soporte nutricional en
pacientes trasplantados de médula ósea: el trasplante de médula ósea
compromete el metabolismo de los macronutrientes y micronutrientes y las
consecuencias de esta alteración en la alimentación y en el estado nutricional
darán una pauta sobre el tipo de intervención nutricional a realizar. El manejo
nutricional y metabólico de estos pacientes depende entonces del tipo de
enfermedad, del régimen de acondicionamiento y de las complicaciones pre o
post-trasplante20.
Los efectos secundarios de la quimioterapia pueden impedir que un paciente
obtenga los nutrientes necesarios para recuperar recuentos sanguíneos
saludables entre uno y otro tratamiento quimioterapéutico. La terapia nutricional
trata estos efectos secundarios y ayuda a los pacientes que reciben quimioterapia
a obtener los nutrientes que necesitan a fin de tolerar y recuperarse del
tratamiento, evitar la pérdida de peso y mantener la salud general21.
19
Santacatalina, E. y colaboradores: Valoración del estado nutricional en pacientes sometidos transplante con células germinales hemopoyéticas de sangre periférica. Enfermería Integral septiembre 2006 20 Ávila, Andrés y colaboradores: Soporte Nutricional en trasplante de médula ósea. Revista Colombiana de Cancerología. Año 2000 21 Ibíd.
15
6.2.1 Macronutrientes y Micronutrientes en Trasplante de Médula ósea
Existen alteraciones en el metabolismo proteico de los pacientes durante el
trasplante de médula ósea, consistentes en alto índice catabólico, elevados
niveles de nitrógeno urinario y perdida de masa celular corporal, principalmente en
los pacientes con trasplante alogénico. Las formulas enriquecidas con arginina
han demostrado su acción inmunomoduladora, mejorando el balance nitrogenado,
estimulando la respuesta de linfocitos T y reduciendo la incidencia de
complicaciones infecciosas22.
• Carbohidratos y grasas
Para lograr el balance energético en los pacientes con trasplante de médula ósea
es necesario un aporte de 30 a 50 kcal/Kg/día. El aporte necesario de
carbohidratos es similar al de pacientes críticamente enfermos. El uso de lípidos
facilita la provisión adecuada de energía y minimiza las complicaciones como la
deficiencia de ácidos grasos esenciales, la hiperglicemia, la hepatotoxicidad o el
aumento de la producción de gas carbónico.
• Electrolitos, Elementos Traza y Vitaminas
Debido a que los pacientes que van a trasplante de médula ósea generalmente
llegan con una función orgánica normal, se presta poca atención a los
micronutrientes. Aunque el manejo de los electrolitos se hace de acuerdo con la
condición clínica del paciente, el perfil de medicación y los niveles plasmáticos,
poco se sabe acerca de los efectos del régimen de acondicionamiento y la
condición clínica de estos pacientes sobre los requerimientos de elementos traza y
vitaminas. Hay una disminución en la absorción intestinal de vitaminas específicas
después del régimen de acondicionamiento y de los niveles plasmáticos de alfa 22 Ávila, Andrés y colaboradores: Soporte Nutricional en trasplante de médula ósea. Revista Colombiana de cancerología. Ano 2000
16
tocoferol (Vitamina E) y beta caroteno en pacientes con trasplante de médula
alogénico que reciben nutrición parenteral con multivitaminas comerciales; esto
puede estar relacionado con el riesgo aumentado de toxicidad post-trasplante23.
• Glutamina
La glutamina es el aminoácido libre más frecuentemente encontrado en los
compartimientos intra y extracelular, constituyendo el 50% de todos los
aminoácidos corporales. La glutamina participa de muchos procesos metabólicos
de células proliferativas como los linfocitos y los enterocitos. Adicionalmente la
glutamina sirve como transportador de nitrógeno y amonio hacia el hígado y los
riñones. Cuando hay aumento de los requerimientos como ocurre en sepsis,
podría presentarse una deficiencia de este aminoácido.24
Así mismo, es esencial para las células de crecimiento rápido como el enterocito y
las células del sistema inmune. A nivel del sistema inmunitario, juega un papel
decisivo en la proliferación de los linfocitos y en la síntesis y la actividad del
sistema monocito/macrófago y restaura la depleción inmunológica del paciente
crítico. Sobre el tracto gastrointestinal, sirve como precursor para la síntesis del
enterocito, mejora el flujo y la perfusión esplénica y se comporta como un
secretagogo con efectos tróficos sobre la mucosa intestinal. Además, reduce la
respuesta inflamatoria y la permeabilidad intestinal en el paciente trasplantado de
médula ósea, mejora el metabolismo proteico intestinal y reduce la proteólisis
intestinal. En definitiva, la glutamina mejora el hipercatabolismo y la respuesta
sistémica. Por todo ello, podría considerarse un inmunonutriente ideal.25 23 Ávila, Andrés y colaboradores: Soporte Nutricional en trasplante de médula ósea. Revista Colombiana de Cancerología. Año 2000 24
Revista: Lecturas sobre nutrición; Vol.7, Nº 1, Marzo 2000. Pág. 43 25
G. Mercadal Orfila y otros: Utilización de glutamina en nutrición parenteral en paciente crítico: Nutr Hosp. 2007; 22(1):
61-67. Barcelona. España
17
Las soluciones para nutrición enteral o parenteral suplementadas con glutamina se
asocian con mayor espesor de la mucosa intestinal, mayor contenido de ADN y
proteínas en esa mucosa.
• Funciones de la glutamina
• Es un precursor de la síntesis proteica.
• Participa en el transporte de nitrógeno entre órganos y tejidos, en la
transaminación y homeostasis de aminoácidos. Cede y acepta nitrógenos.
• Es una fuente de nitrógeno para síntesis de bases purínicas y pirimidínicas,
nucleótidos y amino azúcares.
• Está involucrada en la replicación celular activa.
• Es una fuente de carbono para neoglucogénesis y ciclo de Krebs en algunas
células como los enterocitos.
• Previene el catabolismo proteico muscular.
• Es muy importante en los enfermos críticos como sustrato para la síntesis de
glutatión, que es el principal antioxidante endógeno.
• Es el principal sustrato de amoniogénesis renal para la regulación del estado
ácido-básico.
• Está involucrada en la regulación osmótica del estado de hidratación celular;
cuando la célula se deshidrata hay tendencia al catabolismo, cuando la célula está
bien hidratada disminuye el catabolismo; son señales intracelulares, relacionadas
con la glutamina principalmente.
• Es el principal combustible metabólico, por el carbono y el nitrógeno, de todas las
células con proliferación rápida: mucosa intestinal, sistema inmunológico y
cicatrización.
18
• En forma reciente se ha visto que estaría relacionada con la prevención de la
resistencia insulinica secundaria al estrés.
6.2.2 Nutrición Oral En Pacientes Trasplantados De Médula Ósea
El ingerir alimentos por la boca es el método preferido y debe utilizarse siempre
que sea posible, pero algunos pacientes tal vez no puedan consumir alimentos
suficientes por la boca debido a complicaciones de su enfermedad o su
tratamiento. Los nutrientes son administrados en preparaciones, líquidos que
contienen agua, proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas o minerales. El
contenido de la preparación depende de las necesidades del paciente y el método
de alimentación.
El apoyo nutricional puede mejorar la calidad de vida del paciente durante el
cáncer, pero se deben considerar los riesgos y desventajas que existen antes de
decidir utilizarlo. No se conoce el efecto del apoyo nutricional en el crecimiento del
tumor. Así mismo, cada forma de terapia nutricional tiene sus propios beneficios y
desventajas. Por ejemplo, la nutrición enteral mantiene al estómago y los
intestinos funcionando normalmente y tiene menos complicaciones que la nutrición
parenteral; el cuerpo utiliza mejor los nutrientes en la alimentación enteral.
6.2.3 Nutrición Enteral En Pacientes Trasplantados De Médula Ósea
La nutrición enteral se remonta a más de 3500 años, cuando se utilizaron enemas
de nutrientes. Con los dispositivos rudimentarios era mucho más fácil, establecer
el acceso rectal, que atravesar la nasofaringe o la orofaringe con sondas no
flexibles. En 1598, se reporto la introducción de una mezcla nutricional en el
esófago a través de una sonda hueca. La era del soporte nutricional entèrico
“moderno” se inicia a finales del siglo XVII.26
26
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Tesis/Salud/castillo
19
La nutrición enteral comprende alimentos (en forma líquida) administrados al paciente a través de una sonda que se inserta en el estómago o el intestino delgado. Si la sonda se coloca en el estómago, los alimentos pueden suministrarse a través de la sonda ininterrumpidamente o en tandas varias veces por día. Si la sonda se coloca en el intestino delgado, los alimentos se suministran de forma continua. Se cuenta con diferentes preparaciones disponibles. Algunas ofrecen nutrición completa y otras suministran ciertos nutrientes. Se seleccionan las preparaciones que satisfacen las necesidades específicas de los pacientes. En algunos casos se utiliza también la nutrición enteral cuando el paciente puede comer cantidades pequeñas por la boca pero no puede obtener suficientes alimentos de esa manera. El paciente puede continuar comiendo o bebiendo según sus posibilidades, y la alimentación por sonda suministra el equilibrio necesario de calorías y nutrientes.
La nutrición enteral por vía nasogástrica parece ser inadecuada en los pacientes con trasplante de médula ósea debido a los fenómenos de intolerancia secundarios a alteración en la motilidad y en el vaciamiento gástrico. En caso de recurrirse a la utilización de nutrición enteral, debe recomendarse el aporte de nutrientes por vía yeyunal.
El primer reto es establecer una ruta segura para la administración de la nutrición enteral después de la preparación para tratamientos ablativos de médula ósea, ya que la neumonía por aspiración y la sinusitis son complicaciones frecuentes en estos casos. En este sentido, para asegurar una nutrición adecuada previa al trasplante en pacientes con estadios avanzados de enfermedad, puede efectuarse una gastrostomía endoscópica percutánea o una yeyunostomía quirúrgica. No obstante, la presencia de complicaciones como la diarrea, el íleo o el dolor
20
abdominal puede interrumpir en cualquier momento la nutrición enteral, incluso cuando el acceso enteral está bien establecido27.
6.2.4 Ventajas y Desventajas De La Nutrición Enteral
• Efecto trófico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la
atrofia de las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente
intactas con la presencia de los mismos.
• Efecto barrera: El intestino juega un papel de modulador del catabolismo
proteico, limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, y
modulador inmunológico.
• Aporte al intestino de nutrientes específicos: Por lo que es más
fisiológica, ya que mantiene el patrón de motilidad intestinal, y se consigue
mejor utilización de las sustancias nutritivas.
• Mayor seguridad: Con el uso de la nutrición enteral se evita el riesgo de
sepsis por catéter.
• Menor número de complicaciones y, si las hay, son generalmente de
menor gravedad.
• Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, posiblemente por
neutralización del jugo gástrico.
• Es menos costosa y más fácil de ser administrada, ya que no requiere
las técnicas complejas de asepsia ni el personal médico que se necesita
para la nutrición parenteral.
Como desventajas puede presentar28:
• Puede aumentar las secreciones.
• Diarrea/estreñimiento.
27 A. Mesejo Arizmendi, J. Ordóñez González y C. Ortiz Leyba. Nutrición artificial en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Nutr. Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005 28 National cáncer Institute: La Nutrición en el tratamiento del cáncer: www.cancer.gov
21
• Puede aumentar las náuseas.
• Cirugía con gastrostomía o yeyunostomía.
• Riesgo de aspiración o neumonía.
• Riesgo de infección.
• Mayor carga para la persona a cargo del cuidado
6.2.5 Nutrición Parenteral En Pacientes Trasplantados De Médula Ósea
Los orígenes de la nutrición parenteral parecen establecerse en el siglo XVII,
cuando en 1658 Sir Christopher Wren, conocido científico y arquitecto, llegó a
predecir que era posible inyectar cualquier líquido en el interior de una corriente
sanguínea. Su amigo el doctor Robert Boyle, demostró la posibilidad en 1659,
cuando inyectó opio en el interior de las venas de un perro. En 1664 Casper
Scotus administró vino (alcohol etílico) por vía intravenosa, y un año mas tarde Sir
Christopher administró alcohol por vía intravenosa.
Dando un gran salto, surgen los nombres de Elman (1939), Moore (1952), Dudrick
(1968), y Blackburn (1976), que representan cuatro etapas fundamentales de
nuestros conocimientos sobre la nutrición: obtención de soluciones de
aminoácidos, conocimiento de la respuesta postoperatoria a la agresión, desarrollo
técnico de la alimentación parenteral, y valoración del estado de nutrición.
También podríamos citar aquí, los estudios experimentales de Rhode y Vars, que
en 1949 establecieron la eficacia de la nutrición parenteral en cachorros que
crecieron solamente con este aporte nutricional, o bien la descripción de la técnica
de cateterización de la vena subclavia en 1952 por Aubaniac, En fin, muchos
hombres importantes a lo largo de la historia, y muchísimos más que quedan en el
recuerdo.29
29
Catalán Valadés, Antonio: Nutrición parenteral. Hospital Universitario Puerta del Mar.Cádiz.
22
Desde los comienzos han existido importantes cambios y desarrollos, tanto en lo
que se refiere a nutrientes, materiales y técnicas, llevando en muchos hospitales a
la creación y potenciación de unidades de nutrición. La nutrición intravenosa debe
ser considerada una alternativa a la nutrición oral pero a la cual se le debe tener
en cuenta una serie de características relacionadas con el aporte de nutrientes
directamente al sistema venoso, y por tanto de una manera distinta a como
acontece en condiciones fisiológicas:
a) El aporte se realiza directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso
digestivo y el filtro hepático, por ello los nutrientes administrados deben reunir
unas características especiales.
b) La nutrición parenteral debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua,
hidratos de carbono, grasas, proteínas, minerales, vitaminas y oligoelementos.
c) Se obvian los mecanismos de regulación de la ingestión y absorción de
nutrientes, por ello debemos extremar los controles para evitar desequilibrios.
d) Generalmente se administra en pacientes con alteración de los mecanismos de
regulación del medio interno que siempre debemos tener presente.
e) Existe gran facilidad para la presencia de infecciones, tales como el fácil
desarrollo de gérmenes en las mezclas nutritivas, la rotura de las barreras
defensivas cutáneas, el aporte directo a sangre con fácil diseminación, o que muy
frecuentemente la nutrición parenteral está indicada en pacientes con afectación
del estado inmunitario derivado de la propia desnutrición y de su enfermedad de
base.
A pesar de estas características, por sus efectos beneficiosos, muchos pacientes
que no hubieran sobrevivido lo han conseguido y ha provocado una auténtica
23
revolución en el enfoque terapéutico en los casos de insuficiencia o fracaso del
aparato digestivo, al ser capaz de mantener de forma indefinida, con calidad de
vida aceptable, a pacientes con fracaso intestinal completo e irreversible, de
revertir el estado de desnutrición severo en el periodo preoperatorio ofreciendo
posibilidades de eficacia quirúrgica a intervenciones complejas o de ayudar a
revertir gravísimas situaciones de sepsis, fracaso multiorgánico. Todo esto gracias
a una tecnología cuyo ámbito de aplicación abarca las más variadas
especialidades médicas y quirúrgicas en todas las edades.
En general está indicada en aquellos pacientes que no pueden alimentarse por vía
oral o enteral, cuyo tracto gastrointestinal no puede ser utilizado para la
administración, digestión, o absorción de los nutrientes, o bien es necesario
mantener el tubo digestivo en reposo por razones terapéuticas. Es decir, el
soporte nutricional parenteral se debe usar para nutrir pacientes, que ya están
desnutridos o tienen la capacidad potencial de desarrollar malnutrición, y que no
son candidatos para recibir un soporte enteral u oral.
• Estómago e intestinos que no funcionan o se han extirpado.
• Náuseas, diarrea o vómitos graves.
• Mucositis.
• Una fístula (perforación) en el estómago o en el esófago.
• Pérdida del peso corporal y los músculos con nutrición enteral.
Según Mesejo Arizmendi el período para el inicio del soporte nutricional en
pacientes trasplantados de médula ósea viene determinado por la capacidad de
ingesta del enfermo. Hay grupos que plantean el inicio precoz, como máximo el
día cero del trasplante y otros ponen el límite en el día 3 post-trasplante, que es el
24
momento en que suele comenzar la máxima afectación y una disminución notable
de la ingesta.30
En los enfermos con descenso significativo de peso, secundario a la toxicidad
gastrointestinal asociada al tratamiento, los beneficios de la nutrición parenteral
han sido apreciados no sólo en los enfermos malnutridos, sino también en
aquellos bien nutridos; en ambos casos puede constatarse una mejoría en la tasa
de supervivencia, la tasa de recaídas y el tiempo libre de enfermedad. También se
ha visto un aumento de mortalidad precoz en enfermos con bajo peso.
Aplicando criterios de malnutrición grave, se constata que la nutrición parenteral
puede estar indicada en el 37% de los trasplantes autólogos sin irradiación
corporal previa, el 50% de los trasplantes autólogos con irradiación, el 58% de los
trasplantes alogénicos con irradiación y donantes HLA-compatibles (antígeno
leucocitario humano) y el 92% de los trasplantes alogénicos con irradiación y
donantes HLA-no compatibles.31
La nutrición parenteral administrada antes del trasplante de médula ósea ha
demostrado mejoría de parámetros clínicos y disminución de la morbilidad a medio
plazo, pero sin efecto sobre la mortalidad, en los enfermos con disminución de
peso previo al trasplante de médula ósea. En el otro extremo, se ha encontrado un
riesgo de mortalidad significativamente más alto en los pacientes que tienen
sobrepeso antes del trasplante32.
30 A. Mesejo Arizmendi, J. Ordóñez González y C. Ortiz Leyba. Nutrición artificial en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Nutr. Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005 31 Ibíd. 32 A. Mesejo Arizmendi, J. Ordóñez González y C. Ortiz Leyba. Nutrición artificial en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas. Nutr. Hosp. v.20 supl.2 Madrid jun. 2005
25
6.2.6 Ventajas y Desventajas de la Nutrición Parenteral:33
• Absorción del 100%
• Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente
• Muy completa
• No usa tubo digestivo, lo que es útil en un grupo específico de pacientes
Como desventajas de la nutrición parenteral tenemos:
• No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo
contrario se altera la calidad de la mucosa y el tránsito intestinal,
produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación
posterior.
• Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico
especial.
• Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central
con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica
tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte.
• Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).
6.3 ENFERMERÍA Y TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
El éxito terapéutico está condicionado por la relación enfermero/paciente/familia,
esto se explica por la labor que el profesional de enfermería desarrolla dentro del
equipo sanitario que atiende a este tipo de pacientes. Su cometido abarca desde
la educación e instrucción de los pacientes y sus familiares para que sean
capaces de garantizar la continuidad hasta la realización de procedimientos
asistenciales (la colocación de las vías de acceso, el manejo de los sistemas y
33 www.chospab.es/enfermería/protocolos
26
bombas, etc.) así como el seguimiento de estos pacientes, sobre todo en la
prevención y tratamiento de las complicaciones. Dichas complicaciones suponen
el principal motivo de que el profesional de enfermería sea requerido para atender
a un paciente con nutrición enteral, por tanto, deben no sólo saber reconocerlas y
tratarlas, sino enseñar al propio paciente y a sus familiares. También es
importante instruir a la familia para que sea capaz de efectuar las primeras
medidas de tratamiento, y para que conozca que la mayoría de estas
complicaciones se pueden solucionar sin suprimir la nutrición34.
Según la Licenciada Frank W. Castro en su investigación sobre Cuidados de
enfermería en nutrición parenteral y enteral el papel de la enfermera en el cuidado
de estos pacientes, se ha desarrollado a medida que se ha incrementado la
necesidad de los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de
ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los
cuidados de salud de estos pacientes que requieren de una nutrición adecuada,
ha permitido que esta ocupe un gran espacio en la especialidad. Los cuidados de
enfermería en un paciente con soporte nutricional, requieren de un personal
calificado y entrenado pues la evolución del paciente y el éxito de la nutrición,
dependen en gran medida de estos cuidados35.
La valoración nutricional se practica, según un método estándar, en todo paciente
con cáncer que acude para tratamiento al Instituto Nacional de Cancerología36.
34
M.I, Martínez Martínez; G, Segura López y colaboradores. Revista electrónica de enfermería Nº 8, Mayo
2006 35 Castro López, Frank: Cuidados de enfermería en nutrición parenteral y enteral. Rev. Cubana de Enfermería 2006 36
Guías de practica clínica en enfermedades neoplásicas INC, Bogotá. Colombia 2001
27
Como primer paso se realiza la Valoración Global Subjetiva en la consulta de
ingreso o en la consulta especializada, la cual incluye los siguientes parámetros:
• Cambios recientes en el peso corporal.
• Cambios en el habito alimentario (ingestión de menos del 50% del requerimiento
básico; dieta liquida, dieta hipocalórica, ayuno).
• Síntomas gastrointestinales (vomito, náusea, anorexia, disfagia, odinofagia,
sensación de plenitud precoz, tratamientos quirúrgicos recientes sobre el tracto
gastrointestinal, diarrea, estreñimiento, dolor o sangrado con las evacuaciones,
antecedentes de mala absorción o de ingestión de drogas de acción directa
sobre el tracto gastrointestinal y su causa).
• Capacidad funcional (autosuficiente, requiere ayuda, esta reducido al lecho).
• Diagnostico primario y su relación con el estado nutricional (trauma, sepsis,
cirugía).
• Signos físicos (estomatitis, queilitis, glositis, fracturas).
• Hallazgos al examen físico (perdida de grasa subcutánea, hipotrofia muscular,
edemas).
Con estos datos fundamentales que aporta el examen físico, se clasifica el
paciente según su estado nutricional:
• Bien nutrido
• En riesgo de desnutrición.
• Desnutrido.
En aquellos pacientes en las dos ultimas categorías, se procede con la valoración
nutricional formal de mayor profundidad, procedimiento que esta a cargo de una
nutricionista.
La manera de realizar la valoración nutricional incluye los siguientes pasos:
28
Antropometría
• Datos generales: peso (actual, usual, ideal), pérdida de peso y porcentaje de la
pérdida, talla y edad.
• Masa muscular: circunferencia del brazo (CB), circunferencia muscular del brazo
(CNB) y área muscular del brazo (AMB).
• Masa magra: espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) y/o el promedio de 4
pliegues.
Los parámetros antropométricos se determinan mediante las siguientes
ecuaciones:
• Circunferencia muscular del tríceps
CMB = circunferencia brazo menos el producto de 0.314 x PCT
AMB = CMB2/2
• Índice creatinina/talla
• Índice de riesgo nutricional.
IRN = albúmina (g/l) x 1.519 + 0.417 x % perdida de peso
• Índice de masa corporal
IMC = peso/talla2
Bioquímica
• Creatinina en orina de 24 horas.
• Proteína total, albúmina y pre-albúmina en plasma.
• Recuento de linfocitos.
• Transferrina.
• En casos especiales, colesterol y triglicéridos.
29
Otro aspecto importante a tener en cuenta en los pacientes de trasplante de
médula ósea es el apoyo psicológico, con la aplicación de estas intervenciones
sistematizadas se ha demostrado su eficacia en:
• Reducir el malestar emocional y mejorar la adaptación a la enfermedad y
los tratamientos, facilitando la adhesión terapéutica y los autocuidados.
• Aumentar el control sobre síntomas agresivos y efectos secundarios de los
tratamientos, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
• Favorecer, directa o indirectamente, una mayor supervivencia (4-8). Por las
características intrínsecas del trasplante de médula ósea, en un momento u
otro del proceso, el paciente puede encontrarse sometido a un elevado
nivel de estrés.
La importancia de ofrecer apoyo psicológico y/o psico-farmacológico a los
pacientes que deben someterse a trasplante de médula ósea ha sido puesta de
relieve por los investigadores y clínicos de esta área.
El programa psico-educativo de intervención y seguimiento psicológico para los
pacientes sometidos a trasplante de médula ósea tiene como objetivo general
favorecer la adaptación al proceso, amortiguando el impacto psicológico y el
sufrimiento asociado, identificando y anticipando necesidades, preocupaciones y
dificultades, y potenciando los recursos que permitan disminuir, en lo posible, los
efectos negativos (ansiedad, depresión, dolor, vómitos...).
El programa psico-educativo consta de cuatro módulos:
• Educación para la salud: información y comunicación con los profesionales.
• Habilidades de afrontamiento: autoconciencia y elección de actitudes.
• Manejo del estrés: protocolo anti-estrés.
• prevención de respuestas y manejo de dificultades específicas.
30
7. DESARROLLO METODOLÓGICO
Este trabajo de investigación es una revisión documental sobre las intervenciones
de enfermería en la implementación del soporte nutricional que requiere el
paciente que ha sido sometido a trasplante de médula ósea el cual fue
desarrollado en tres etapas: búsqueda, selección y análisis de documentos.
7.1 BÚSQUEDA DE DOCUMENTOS
Se realizó la búsqueda de artículos que fueran publicados en la última década
con el fin de satisfacer el problema y los objetivos propuestos en este trabajo.
Para llevar a cabo esta búsqueda no se tuvo en cuenta la delimitación geográfica
ni el autor, el idioma se delimito en ingles y español. Se busco en bases de datos
como: Medline, LILACS, SCIELO, ProQuest, Cochrane
PALABRAS CLAVES:
ESPAÑOL INGLES
Enfermería Nurse
Nutrición Nutrition
Enteral Enteral
Parenteral Parenteral
Trasplante Médula Ósea Bone Marrow Transplant
7.2. SELECCIÓN DE DOCUMENTOS
De los 25 artículos encontrados se seleccionaron 14, los cuales corresponden al
problema planteado y satisfacen los objetivos propuestos; estos artículos son de
diseño metodológico descriptivo, con énfasis en estudios de campo
31
32
experimentales, artículos de revisión, observacional analítico. El nivel de
interpretación identificado en cada artículo es del nivel 2 al 5 estos son:
NIVEL DE INTERPRETACIÓN Nº DE ARTICULOS NIVEL DE INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN
1 Identificación de relaciones entre variables 2 5 Revisión en busca de evidencias
4
8 Formulación de explicaciones al fenómeno 5
7.3. ANÁLISIS DE DOCUMENTOS
El análisis se llevó a cabo empleando fichas descriptivo-analíticas para cada uno
de los artículos seleccionados. En la primera parte se encuentran los datos de
identificación que incluyen: titulo, autor, año, lugar – país, idioma y medio de
publicación. Una segunda parte muestra la descripción metodológica que incluye:
tipo de diseño, población y/o muestra y técnicas estadísticas empleadas para el
análisis. En la tercera parte se encuentran las herramientas de reflexión que
incluyen el análisis metodológico y los aportes del contenido donde se da
respuesta a los objetivos propuestos.
7.4 DOCUMENTOS SELECCIONADOS
No
TÍTULO
AÑO
AUTOR (ES)
PAÍS
IDIOMA
MEDIO DE
PUBLICACIÓN 1 Alimentación enteral un sendero
clínico para el paciente de trasplante de médula ósea
Junio 1997
Tara Coglhing Dickson
Chicago Estados Unidos
Ingles ProQuest Nursing & Allied Health Source. Vol. 97, Iss. 1; Pg. 61, 3 pgs
2 Alimentación Enteral después del trasplante de médula de médula ósea
Agosto 1997
A Papadopoulou y colaboradores
Londres ingles Archives of Disease in Childhood.. Vol. 77, Iss. 2; Pg. 131, 6 pgs
3 Soporte nutricional en trasplante de médula ósea recomendaciones y controversias
Abril 2000
Ávila Andrés, Ramírez Claudia, Arteaga Liliana.
Bogota Colombia
Español Base de datos LILACS Pesquisa 343615
4 Apoyo nutricional y metabólico en pacientes que son trasplantados de médula ósea
Mayo 2001
Muscaritoli, Maurizio; y colaboradores
Roma Italia Ingles ProQues, The american Journal of clinical nutrition
5 Suplemento de glutamina en pacientes de cáncer que reciben trasplante de médula ósea y quimioterapia de altas dosis
Septiembre 2001
Thomas R ziegler
Bethesda Ingles ProQuest Nursing & Allied Health Source. The Journal of Nutrition: Vol. 131, Iss. 9S; pg. S2578, 7 pgs
6 Apoyo nutricional para los pacientes con trasplante de médula ósea
Febrero 2002
Murray SM, Pindoria S.
Oxford EEUU
Español www.update-software.com. Biblioteca cochrane plus, numero 3, 2007
7 Recomendaciones para la terapia nutricional parenteral y enteral en pacientes adultos y pediátricos sometidos a trasplante de médula ósea
Febrero 2002
* David August, MD, CNSP, y colaboradores
EEUU Español Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Vol. 26, Nº 1,
8 La nutrición parenteral en el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
2004 M. E. GÓMEZ ÁLVAREZ
Madrid España
Español FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 116-122, 2004
9 Nutrición parenteral en pacientes trasplantados de médula ósea
2004 Lobo Támer G y colaboradores
Granada España
Español SCielo Nutrición Hospitalaria ISSN 0212-1611 Vol. 19
10 Efectos de la nutrición parenteral en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea
Febrero 2005
C. Gómez Candela, y colaboradores
Madrid España
Español SCielo Nutrición Hospitalaria ISSN 0212-1611 Vol. 21 No. 1
11 ¿Nutrición enteral o nutrición parenteral?
Mayo 2005
Ana de Pablo hermida
Marañon - Madrid
Español Revista electrónica de medicina intensiva. Articulo 857. Vol. 5 No.5
12 Nutrición artificial en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas
Junio 2005
A. Mesejo Arizmendi y colaboradores
Madrid España
Español SCielo Nutrición Hospitalaria ISSN 0212-1611 Vol. 20 Supl 2
13 Valoración del estado nutricional en pacientes sometidos a transplante con células germinales hematopoyéticas de sangre periférica.
Sep. 2006.
Cuquerella, A. y colaboradores
Hospital clínica de Valencia.
Español. Revista Enfermería integral. Septiembre 2006 Artículos científicos Pág. 19-24.
14 Alimentación parenteral en el trasplante de célula madre Hematopoyètica adulto: la evolución del consultorio clínico
Dic. 2006
Jenny Torino. Support Line
Chicago EEUU
Ingles ProQuest Nursing & Allied Health Source Copyright Dietitians in Nutrition Support Dietetic Practice Group. Vol. 28, Iss. 6;
8. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS A continuación se presenta la relación de los cuadros según los artículos seleccionados para dar respuesta a los objetivos propuestos. 8.1 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN LOS PACIENTES CON TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA El soporte nutricional es una técnica mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por vía nasal o enterostómica37, o directamente al torrente circulatorio, obviando el proceso digestivo presentando una serie de ventajas y desventajas. Tabla 1. Ventajas de la Nutrición Enteral
ARTÍCULOS 2 11 14
VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL No.
pacientes No.
pacientes No.
pacientes 29 11 41 Previene el deterioro del estado nutricional 75% 64% No se relaciona con alteraciones gastrointestinales ni con la mala absorción de nutrientes
12%
Menos complicaciones infecciosas 37% Mas tolerable 55% 84% Mas segura 55% Mas económica + Tomado del análisis de los artículos seleccionados. Como ventajas de la nutrición enteral según la tabla No. 1 se encuentra que
previene el deterioro del estado nutricional aportando una cantidad suficiente de
nutrientes, es más segura por que evitara complicaciones de hipomotilidad
intestinal, no se relaciona con alteraciones gastrointestinales ni mala absorción de
nutrientes y es mas económica, presenta menos complicaciones infecciosas ya
que requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente, y la ventaja más
relevante es que es más tolerable ya que estimula el tracto digestivo mejorando la
función intestinal . 37 www.chospab.es/enfermería/protocolos
34
Tabla 2. Desventajas de la Nutrición Enteral
ARTÍCULOS 2 7 12 13
DESVENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL No.
pacientes No.
pacientes No.
Pacientes No.
pacientes 39 22 28 32 Deficiencia de algunos minerales (fósforo, magnesio, albúmina).
8% Vómito, diarrea, fiebre. 30% Desnutrición 14% Hemorragias 5% Riesgo de neumonía por bronco aspiración 12% 35% Sinusitis 9% 24% Diarrea 47% 54% Íleo y/o dolor abdominal 25% Retardo del vaciamiento gástrico 15% 56%
56%
Alta incidencia de fracasos, con base en la limitada evidencia publicada.
+
Tomado del análisis de los artículos seleccionados.
Como desventajas de la nutrición enteral según la tabla No.2 se encuentra la
deficiencia de algunos minerales como fósforo, magnesio y albúmina ya que
algunas de estas mezclas no son asimiladas por el paciente, además, pueden
presentar complicaciones como sinusitis, vómito, riesgo de neumonía por
broncoaspiración ya que el estado general de algunos pacientes facilitan el reflujo
gastroesofagico. La diarrea, íleo y/o dolor abdominal y retardo del vaciamiento
gástrico, son las complicaciones más frecuentes y puede ser producido por
diversas causas: Valor calórico elevado o mezclas excesivamente concentradas,
(la osmolaridad alta, superior a 300 mOsm, provoca desplazamientos osmóticos,
produciendo una concentración de agua, que desencadena en una distensión
abdominal y diarrea), progresión calórica demasiado rápida, mala absorción de
las grasas, intolerancia a la lactosa, malnutrición proteica, sustitución de flora
intestinal, secundaria a la administración de medicamentos o radioterapia,
temperatura de la mezcla demasiado baja.
35
Tabla 3. Ventajas de la Nutrición Parenteral
ARTÍCULOS 2 4 7 9 10 12 14
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
39 119 22 72 49 11 28 Invierte o previene la desnutrición 72% Incrementa niveles de albúmina
39%
Recuperación más temprana de la función medular.
48%
Mas favorable 55% Mejora: La supervivencia a largo plazo La tasa de recaídas. Tiempo libre de enfermedad.
46%
25% 18% 16%
Mejor estado nutricional 54% 16% 48% Mejor estado hematológico. 58% Tomado del análisis de los artículos seleccionados. Como ventajas de la nutrición parenteral según la tabla No. 3 se pueden
identificar que invierte o previene la desnutrición, aumenta los niveles de albúmina
y se obtiene una recuperación mas temprana de la función medular debido a la
infusión continua de la nutrición puesto que impide el exceso de déficit de algún
componente de electrolitos y macrosustancias nutritivas, además mejora la
supervivencia a largo plazo, la taza de recaída y el tiempo libre de enfermedad,
mejora el estado nutricional y el estado Hematológico ya que la absorción de los
componentes de la nutrición parenteral se hace en un 100%. Tabla 4. Desventajas de la Nutrición Parenteral
ARTÍCULOS 7 9 11 12 13 14
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
DESVENTAJAS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
22 72 11 28 32 41 Incapacidad para mantener la masa corporal magra.
15%
Complicaciones hepatobiliares 7% + Atrofia intestinal 44% Complicaciones infecciosas 62% 67% 49% 67% Toxicidad gastrointestinal 25% Hiperglicemia + Mas costosa + Tomado del análisis de los artículos seleccionados.
36
Como desventajas de la nutrición parenteral según la tabla No. 4 se puede
analizar que hay incapacidad para mantener la masa corporal magra, pueden
presentarse complicaciones hepatobiliares, hiperglicemia, toxicidad
gastrointestinal, atrofia intestinal, produciéndose translocación bacteriana y
problemas en la alimentación posterior. Hay más complicaciones infecciosas,
especialmente la del catéter venoso central con sepsis por microorganismos
intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo,
desnutrición e incluso la muerte. Es más costosa, requiere mayor manipulación,
monitorización y lugar físico especial. Tabla 5. Ventajas del Soporte Nutricional más Glutamina
ARTÍCULOS 5 6 10 14
VENTAJAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL MAS GLUTAMINA No.
Pacientes No.
pacientes No.
pacientes No.
pacientes 50 35 49 41 Segura 28% Eficaz
78% 48%
Mejora la retención de nitrógeno 60% Reduce la infección intrahospitalaria 39% 68% 57% Reduce la estancia hospitalaria 37% 46% Reduce el índice y gravedad de mucositis
68%
Mejora el estado de proteínas 42% Mejora la función del intestino 37% Tomado del análisis de los artículos seleccionados.
Como ventajas de la nutrición tanto enteral como parenteral mas glutamina que
presenta la tabla No. 5 esta que es mas segura, eficaz, mejora la retención de
Nitrógeno, reduce la infección intrahospitalaria y por ende la estáncia hospitalaria,
reduce el índice y gravedad de la mucositis; mejora el estado de proteínas y la
función del intestino. Los efectos beneficiosos de la glutamina sobre la mucosa del
intestino antes y durante una radiación intestinal, incrementan la proliferación de
37
las criptas celulares y mejora la integridad del aparato digestivo. La tolerancia a la
quimioterapia puede verse mejorada con mínimo daño al aparato digestivo.
Tabla 6. Desventajas del Soporte Nutricional más Glutamina
ARTÍCULOS 5 6 10 14
No. pacientes
No. pacientes
No. pacientes
No. Pacientes
DESVENTAJAS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL MAS GLUTAMINA
50 35 49 41 Es un factor de crecimiento o combustible para las células malignas
+
Modifica las interacciones medicamentosas especialmente los tóxicos
+
Clínicamente no se ha demostrado su utilidad
+ + +
Tomado del análisis de los artículos seleccionados.
Como desventajas del soporte nutricional tanto enteral como parenteral mas
glutamina que presenta la tabla No. 6 se deduce que la glutamina es un factor de
crecimiento o combustible para las células malignas y modifica las interacciones
medicamentosas especialmente los citotóxicos, clínicamente no se há demostrado
su utilidad por esta razón algunos autores sugieren la necesidad de realizar
nuevas investigaciones sobre este aminoácido, que dadas sus propiedades
fisiológicas y demostrada su eficacia en numerosas patologías, pudieran
evidenciar en qué dosis y a través de qué vía podría ser más eficaz en la
prevención de complicaciones tan frecuentes como la mucositis y en las
enfermedades oncológicas en general.
El apoyo nutricional puede mejorar la calidad de vida del paciente durante el
trasplante, pero se deben considerar las ventajas y desventajas que existen antes
de decidir utilizarlo. Cada forma de terapia nutricional tiene sus propios beneficios
38
y desventajas. Por ejemplo, la nutrición enteral mantiene al estómago y los
intestinos funcionando normalmente y tiene menos complicaciones infecciosas
que la nutrición parenteral; el cuerpo utiliza mejor los nutrientes en la alimentación
enteral. Este y otros asuntos se deben tener en cuenta para que la enfermera
oncóloga pueda tomar una decisión adecuada junto con el equipo
interdisciplinario.
En síntesis aunque la vía predominante de soporte nutricional en los pacientes
trasplantados ha sido la parenteral debido a las alteraciones intestinales que
producen la quimioterapia a alta dosis y la irradiación corporal total, también se
han realizado estudios de soporte por vía enteral con resultados favorables y
prácticamente superponibles a los conseguidos con la nutrición parenteral, si bien
con menos costos y menos complicaciones infecciosas. En consecuencia, se ha
sugerido que la vía parenteral debe reservarse exclusivamente para aquellos
pacientes en los que la vía enteral no sea viable.
8.2 RECOMENDACIONES QUE LA ENFERMERA ONCÓLOGA DEBE TENER
EN CUENTA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN
LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE MÉDULA ÓSEA.
Antes iniciar el soporte nutricional a un paciente trasplantado de médula ósea se
deberán considerar diferentes aspectos que harán más fácil la toma de decisión
en cuanto al tipo de soporte requerido por este paciente.
A continuación se relacionan las recomendaciones que citan los autores:
39
Tabla 7. Recomendaciones.
ARTÍCULOS RECOMENDACIONES 1 3 4 7 8 10 11 12 13 14
Valoración: • Antes de iniciar la quimioterapia. • En cada uno de los ciclos siguientes • Después del último ciclo. • Dieta oral imposible
+ + + +
+
+
+
+
+
+ +
+ +
El manejo nutricional metabólico depende: • Tipo de enfermedad • Régimen de acondicionamiento • Complicaciones pre o pos trasplante.
+
Los datos bioquímicos son útiles en las fases pre y pos trasplante,
+ + +
Tener en cuenta las complicaciones. + + Es posible la alimentación enteral como un paso de transición de la nutrición parenteral a la dieta oral.
+ +
Tener en cuenta el tiempo de infusión. + + La vía oral es de elección, pero si es insuficiente, se debe utilizar la vía enteral y por último la nutrición parenteral, pero esta no puede demorarse.
+ + +
Se deben elaborar estrategias de prevención y actuación con protocolos consensuados.
+
Los pacientes deben recibir refuerzo psicológico.
+
Tomado del análisis de los artículos seleccionados. Dentro de las recomendaciones que debe tener en cuenta la enfermera oncóloga
ante la implementación del soporte nutricional al paciente trasplantado de médula
ósea, presentados en la tabla No. 7 se destacan:
Los pacientes deben ser valorados: Antes de iniciar el primer ciclo de
quimioterapia, en cada uno de los ciclos siguientes, después del último ciclo,
cuando haya pérdida de peso mas del 10%, cuando se presente disminución de la
circunferencia del brazo, cuando la dieta oral imposible, cuando haya dudas
nutritivas. Una señal para alimentación enteral es la pérdida de peso más de 5%
del peso de admisión, disminución de la circunferencia del brazo.
40
El manejo nutricional metabólico depende del tipo de enfermedad, del régimen de
acondicionamiento y de las complicaciones pre o post trasplante y los datos
bioquímicos son útiles en las fases pre y post trasplante, pero pierden validez
cuando el paciente entra en inmunosupresión iatrogénica, o cuando existe una
hipoalbuminemia e hipoproteinemia de etiología diferente al estado nutricional:
estrés, trastorno hepático o desequilibrio de fluidos.
Algunas complicaciones como mucositis, dolor abdominal y diarrea severa hacen
que sea necesario incluir la nutrición parenteral en lugar de la nutrición enteral.
Monitorización de parámetros objetivos (antropométricos y bioquímicos) y
subjetivos (anorexia, saciedad, etc.); algunos diariamente por que el estado
nutricional dará la pauta sobre el tipo de intervención nutricional a realizar.
Una vez establecido un injerto funcional adecuado de leucocitos y plaquetas, y
tras el logro de la cicatrización de los tejidos oral y gastrointestinal, es posible la
alimentación enteral como un paso de transición de la nutrición parenteral a la
dieta oral.
Comenzar la nutrición en las primeras horas de ingreso, con preferencia hacia la
vía entérica y si se prevé la imposibilidad de emplear la vía entérica en las
primeras veinticuatro horas, debería recomendarse el empleo de nutrición
parenteral.
La vía oral es de elección, utilizando suplementos hiperproteicos y con baja carga
bacteriana, pero si es insuficiente, la vía enteral y en último caso la nutrición
parenteral, no pueden demorarse. Mantener algún tipo de ingesta por vía
digestiva, con el fin de estimular el mantenimiento de la mucosa intestinal.
41
Se deben elaborar estrategias de prevención y actuación con protocolos
consensuados a través de una participación interdisciplinaria: Oncología,
Hematología, Unidad de Nutrición, Farmacia, Enfermería.
Los pacientes deben recibir refuerzo psicológico referente a los alimentos de alto
riesgo, y al manejo seguro de los alimentos durante el período de
inmunocompromiso.
Los avances terapéuticos más relevantes en las últimas décadas han estado
marcados por el desarrollo en las técnicas y calidad del soporte nutricional. La
mayor supervivencia de los pacientes, ha motivado la necesidad de atender de
manera adecuada y oportuna los problemas nutricionales.
Dadas las limitaciones que pueden presentarse en la evaluación de estos
pacientes que son sometidos a trasplante de médula ósea en la mayor parte de
los casos es la integración de los diferentes aspectos como: evaluación clínica
antropométrica, dietética e inmunológica, lo que permite acercase al estado de
nutrición en que se encuentran.
Es de destacar la importancia que tiene la enfermera oncóloga en conjunto con el
grupo de soporte nutricional en estos pacientes al realizar un interrogatorio en
busca de antecedentes de pérdida de peso, y en especial, el examen físico,
haciendo énfasis en la piel, las mucosas, el pelo y las uñas, estado del panículo
adiposo, o la presencia de edemas a fin de encontrar signos de desnutrición. La
evaluación dietética se basa en la información sobre hábitos alimentarios, cambios
en la dieta, tolerancia a alimentos, estimados de ingesta y cualquier otro dato de
interés en relación con la alimentación, igualmente, los parámetros
antropométricos permiten evaluar la severidad de la desnutrición, y los más
utilizados son el peso, la talla, las circunferencias braquial, abdominal y los
42
pliegues interescapular, suprailíaco y otros son calculados (índice peso/talla,
índice de masa corporal).
En síntesis el examen y la evaluación temprana del estado nutricional pueden
identificar problemas que afectan el éxito del trasplante de médula ósea. Los
pacientes con sobrepeso o malnutrición tal vez no respondan bien al tratamiento.
La identificación y el tratamiento de los problemas nutricionales desde el comienzo
pueden ayudar al paciente a aumentar o mantener el peso, mejorar la respuesta
del paciente al tratamiento y reducir las complicaciones de este.
43
9. CONCLUSIONES
• Las intervenciones de la enfermera oncóloga van encaminadas a la
valoración del estado nutricional del paciente trasplantado de médula ósea
en conjunto con el grupo de soporte nutricional, desde el inicio del
tratamiento hasta el final, llevando a cabo un adecuado examen físico y
haciendo un seguimiento de los cambios significativos que pueda tener el
paciente.
• La enfermera oncóloga debe tener en cuenta las ventajas, desventajas y
recomendaciones presentadas para así aportar acertadamente al momento
de decidir el tipo de soporte requerido por el paciente trasplantado de
médula ósea.
• La nutrición parenteral en los pacientes trasplantados de médula ósea
proporciona mayores ventajas sobre la nutrición enteral debido a las
diferentes alteraciones intestinales como náuseas, vomito, diarrea, Íleo y/o
dolor abdominal y retardo del vaciamiento gástrico que llegan a producirse
por las altas dosis de quimioterapia y la irradiación corporal total.
• El soporte por vía enteral tiene resultados favorables y prácticamente
superponibles a los conseguidos con la nutrición parenteral, si bien con
menos costo y menos complicaciones infecciosas.
• La vía parenteral debe reservarse exclusivamente para aquellos pacientes
en los que la vía enteral no sea viable.
44
• No deben utilizarse dosis farmacológicas de glutamina ya que ayudaran a la
proliferación de la célula cancerosa y además porque hay poca evidencia
científica que asegure su eficacia.
• El examen y la evaluación temprana del estado nutricional por parte del
grupo de soporte nutricional incluida la enfermera oncóloga pueden
identificar problemas que afectan el éxito del trasplante de médula ósea.
• La identificación y el tratamiento de los problemas nutricionales desde el
comienzo pueden ayudar al paciente a aumentar o mantener el peso,
mejorar la respuesta al tratamiento y reducir las complicaciones de este.
45
BIBLIOGRAFÍA
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Colombia 2001 • Revista: Lecturas sobre Nutrición: vol. 7 Nº 1 Marzo 2000. INC, Bogotá.
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• Revista: lecturas sobre nutrición vol. 7 Nº 4 diciembre 2000. INC, Bogotá. Colombia
• Revista: Lecturas sobre Nutrición vol. 8 Nº 1 marzo 2001. INC, Bogotá.
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• Revista: Lecturas sobre Nutrición vol. 9 Nº 4 diciembre 2002. INC, Bogotá. Colombia
• Revista: Lecturas sobre Nutrición Vol. 11 N° 2 junio 2004. INC, Bogotá.
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• Revista: Lecturas sobre nutrición Vol. 11 N° 4 Diciembre 2004. INC, Bogotá. Colombia
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• www.incancerología.gov.co
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• www.um.esleglobal
• Revista electrónica semestral de enfermería No.9 Noviembre 2006
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• www.boloncol.com/
• Santacatalina, E. y colaboradores: Valoración del estado nutricional en pacientes sometidos a trasplante con células germinales hemopoyéticas de sangre periférica. Enfermería Integral. Septiembre 2006.
• Revista psicosociología. Vol. 0, Núm. 1, pp. 93-105
A N E X O S
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 1 1. Datos de identificación Título Alimentación enteral un sendero clínico para el paciente de trasplante
de médula ósea Autor Tara Coghlin Dickson
Año Junio 1997
Lugar – país Chicago Idioma Ingles Medio de publicación
ProQuest Nursing & Allied Health Source. American Dietetic Association. Journal of the American Dietetic Association. Vol. 97, Iss. 1; Pg. 61, 3 págs.
2. Información metodológica Tipo de diseño Estudio de campo experimental Población y/o muestra
50 pacientes que ingresaron a la unidad de trasplante en el mes de Febrero de 1997
Manejo de datos
Es un estudio de campo experimental de 50 pacientes que asisten al programa de trasplante de médula ósea autólogo en el Centro Médico de Stanford University los autores relatan sus experiencias y sacan sus propias conclusiones.
Palabras clave Nutrición enteral, trasplante de médula ósea. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de tipo descriptivo por que muestra el cuidado de la alimentación enteral y como es orientada para obtener mejores resultados. No presenta el problema y los objetivos pero hay coherencia metodológica en cuanto al contenido. El nivel de interpretación corresponde al nivel 4 = Revisión en busca de evidencias por que muestran las conclusiones con base a sus experiencias.
Aportes de contenido
1. Tener comprensión completa del diagnostico y la terapia médica. 2. Los pacientes son valorados antes de iniciar el primer ciclo de quimioterapia y en cada uno de los ciclos siguientes, y después del último ciclo. Además si hay una historia de la pérdida de peso o si las incumbencias nutritivas o preguntas surgen, o si el médico lo determinan apropiado o necesario.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 2 1. Datos de identificación Título Alimentación enteral después del trasplante de médula de médula ósea Autor A Papadopoulou, A MacDonald, M D Williams, P J Darbyshire, I W
Booth. Año Agosto 1997 Lugar – país Londres Idioma Ingles Medio de publicación
Archives of Disease in Childhood.. Vol. 77, Iss. 2; Pg. 131, 6 págs.
2. Información metodológica Tipo de diseño El articulo es un estudio de campo experimental Población y/o muestra
La alimentación enteral fue ofrecida a 39 pacientes que pasaron por Trasplante de médula ósea, 20 eligieron recibir apoyo enteral nutritivo mientras que 19 recibieron nutrición parenteral.
Manejo de datos
En el estudio se dividieron los pacientes en dos grupos los que recibieron nutricional enteral y los que recibieron nutrición parenteral, describiendo la duración de las emisiones y las mejorías en el estado nutritivo, la prueba exacta de Fisher fue usada para las comparaciones del índice de vomito, la diarrea y la fiebre. Los resultados de estos dos grupos fueron comparados y analizados usando la prueba de Whitney.
Palabras clave trasplante de médula ósea; alimentación enteral; alimentación parenteral 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
El articulo es de estadística mixta (descriptiva e inferencial) descriptiva porque describe los datos e inferencial para el análisis de los datos utilizan las variables. El nivel de interpretación al que corresponde es el nivel: 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1. Las señales para la alimentación enteral son la pérdida de peso de mas de 5% del peso de admisión y disminución de la circunferencia del brazo. 2. El vomito, la diarrea y la fiebre tuvo mayor incidencia en pacientes con nutrición enteral en un 30% mientras que con la nutrición parenteral se presento en un 10%. 3. La nutrición enteral es más eficaz para prevenir el deterioro del estado nutricional después del trasplante de médula ósea en un 75% comparado con la nutrición parenteral y la importancia radica en que el tiempo de infusión no debe ser prolongado. 4. La alimentación enteral no se relaciona con los alteraciones gastrointestinales o con mal absorción de nutrientes en un 12%. 5. La nutrición enteral no previene la deficiencia de algunos minerales 8%. 6. La desnutrición es una complicación frecuente del tratamiento en la nutrición enteral en un 14% mientras que la parenteral en un 2%. 7. La alimentación Enteral es más barata que la alimentación parenteral 8. Los beneficios de la alimentación parenteral es invertir la desnutrición incrementando niveles de albúmina en un 39%, y una recuperación más temprana de la función de la médula en un 48%, mientras que el 13% no mostraron ningún beneficio en la recuperación de mielosupresion, o en porcentajes de infección.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 3 1. Datos de identificación Título Soporte nutricional en trasplante de médula ósea recomendaciones y
controversias. Autor Ávila Andrés, Ramirez, Claudia, Arteaga, Liliana Año Abril de 2000 Lugar – país INC ESE Bogota – Colombia Idioma Español Medio de publicación
Revista: Colombiana de cancerología año 2000 pág. 5-15 (11 paginas)
2. Información metodológica Tipo de diseño Es un articulo de revisión Población y/o muestra
Revisión bibliográfica de 27 textos
Manejo de datos
Los autores en el artículo de revisión muestran el análisis y las conclusiones de los artículos revisados.
Palabras clave Apoyo nutricional, médula ósea, trasplantes. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de análisis descriptivo y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel 4 = Revisión en busca de evidencias por que los autores muestran las recomendaciones y conclusiones del soporte nutricional en el trasplante de médula ósea con base a los resultados encontrados.
Aportes de contenido
1. Las dos terceras partes de los pacientes llevados a trasplante de médula ósea han sufrido de desnutrición definida según los estándares de valoración. 2. El manejo nutricional metabólico de estos pacientes depende entonces del tipo de enfermedad del régimen de acondicionamiento y de las complicaciones pre o pos trasplante. 3. El estado nutricional oral y la ingesta oral dará la pauta sobre el tipo de intervención nutricional a realizar. 4. es fundamental la evaluación clínica y del estado nutricional antes del tratamiento (un mes antes) 5. No esta definido el método de valoración nutricional ideal. Sin embargo se utilizan criterios de clasificación nutricional de los pacientes adultos quirúrgicos. El porcentaje de peso usual y el porcentaje de perdida de peso son dos herramientas muy útiles al momento de diagnosticar estos pacientes. 6. los datos bioquímicos son útiles en las fases pre y pos trasplante, pero pierden validez cuando el paciente entra en inmunosupresión iatrogénica, o cuando existe una hipoalbuminemia e hipoproteinemia de etiología diferente al estado nutricional: estrés, trastorno hepático o desequilibrio de fluidos.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 4
1. Datos de identificación Título Apoyo nutricional y metabólico en pacientes que son trasplantados de
médula ósea Autor Muscaritoli, Maurizio,;Grieco Gabriella; Capria, Saveria; Iori Anna Paola
y Rossi Fanelli , Filippo Año Mayo 31 2001 Lugar – país Roma, Italia Idioma Ingles Medio de publicación
ProQues, Am J clin Nutr
2. Información metodológica Tipo de diseño Articulo de revisión Población y/o muestra
Revisión bibliográfica de 119 artículos
Manejo de datos
Los autores muestran el análisis de los artículos revisados y dan sus propias recomendaciones
Palabras clave Trasplante de médula ósea, soporte nutricional o parenteral 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1. El soporte nutricional parenteral es un instrumento principal que proporciona apoyo nutricional a los pacientes trasplantados de médula que lo hacen mas favorable en un 55% mientras que la nutrición enteral en un 45% 2. La nutrición parenteral después del trasplante de médula ósea previene la desnutrición en un 72% secundaria a la toxicidad gastrointestinal y alteraciones metabólicas inducidas por los regímenes de acondicionamiento agresivos utilizadas. 3. La nutrición parenteral aporta una cantidad suficiente de electrolitos y macro sustancias nutritivas que ayudaran al paciente durante la severidad de las condiciones clónicas posibles del trasplante de médula en un 58%. 4.Algunas complicaciones como : mucositis , dolor abdominal y diarrea severa hacen que sea necesario incluir la NPT en lugar de la NE
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 5 1. Datos de identificación Título Suplemento de glutamina en pacientes de cáncer que reciben el
trasplante de médula ósea y la quimioterapia de altas dosis Autor Thomas R Ziegler. Año Sep 2001
Lugar – país Bethesda Idioma Ingles Medio de publicación
ProQuest Nursing & Allied Health Source. The Journal of Nutrition: Vol. 131, Iss. 9S; pg. S2578, 7 pgs
2. Información metodológica Tipo de diseño Es una revisión documental de estudios randomizados, doble ciegos y
ensayos clínicos controlados Población y/o muestra
Revisión de 50 artículos
Manejo de datos
Este articulo es una revisión bibliográfica de 50 artículos
Palabras clave Glutamina, el trasplante de médula ósea, la quimioterapia 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel 4 = Revisión en busca de evidencias por que los autores muestran las recomendaciones con base a los resultados encontrados
Aportes de contenido
1. La administración de glutamina enteral o parenteral parece segura y también potencialmente eficaz en algunos paciente que pasan por el tratamiento intensivo para el cáncer en un 78%. 2. Los estudios indican que el tratamiento de glutamina puede mejorar la retención de nitrógeno 3n un 60%, reducir la infección clínica en un 39% y la longitud de estancia hospitalaria en un 37% y reducir el índice y la gravedad de mucositis después del TMO en un 68%. 3. La glutamina es usado como un factor de crecimiento o combustible para células malignas o puede modificar las interacciones medicamentosas especialmente los tóxicos por tal razón debe ser valorado el paciente antes de iniciar una alimentación con glutamina..
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 6 1. Datos de identificación Título Apoyo nutricional para los pacientes con trasplante de médula ósea Autor Murray SM, Pindoria S. Año 23 de febrero de 2002 Lugar – país Oxford, EEUU Idioma Español Medio de publicación
www.update-software.com. Biblioteca cochrane plus, numero 3, 2007
2. Información metodológica Tipo de diseño Revisión bibliográfica Población y/o muestra
Revisión de 35 informes
Manejo de datos Se identificaron 35 informes de los cuales se incluyeron 11. 2 revisores
obtuvieron los datos de 34 estudios, 16 se asignaron a cuatro intervenciones. 8 estudios usaron otras intervenciones. Se estableció contacto con los autores para obtener datos no informados.
Palabras clave Nutrición enteral, nutrición parenteral, trasplante de médula ósea. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
La carencia de datos evaluables implica que no puede evaluarse la efectividad relativa de la NE versus la NP todavía deben recuperarse estudios adicionales y datos que faltan de los ensayos completados. El nivel de interpretación al que llegaron los autores es el nivel 4 = revisión en busca de evidencias por que los autores muestran las conclusiones con base a los resultados encontrados.
Aportes de contenido
1. Para los pacientes con insuficiencia gastrointestinal, debe considerarse la NP con el agregado de glutamina si la alimentación enteral no es posible. 2. Los enjuagues bucales de glutamina redujeron los días de neutropenia en 68% de los pacientes 3. Los pacientes que recibieron NP con glutamina tenían una estadía en el hospital reducida en un 46%, comparado con los pacientes que recibieron NP estándar. 4. Los pacientes que recibieron NP más glutamina tenían menor incidencia de hemocultivos positivos en un 54% comparado con los que recibieron NP estándar. 5. Los pacientes que recibieron NP tenían una incidencia más alta de infecciones del catéter en un 56%.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 7 1. Datos de identificación Título Recomendaciones para la terapia nutricional parenteral y enteral en
pacientes adultos y pediátricos sometidos a trasplante de médula ósea Autor * David August, MD, CNSP, Chair; David
Teitelbaum, Co-Chair; Jorge Albina, MD; Al Bothe, MD; Peggi Guenter, PhD, RN, CNSN; Margaret Heitkemper, PhD, RN, FAAN; Carol Ireton-Jones, PhD, RN, RD; Jay M. Mirtallo, MS, RPh, BCNSP; Douglas Seidner, MD, CNSP; and Marion Winkler, RD, CNSD. la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN)
Año Febrero 2002 Lugar – país EEUU Idioma Español Medio de publicación
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Vol. 26, Nº 1,
2. Información metodológica Tipo de diseño Revisión bibliográfica Población y/o muestra
Revisión de 22 artículos.
Manejo de datos
Es una revisión documental de 22 artículos de investigación. Se basan en las conclusiones de profesionales de la salud, quienes, en desarrollo de tales recomendaciones, han sopesado los beneficios potenciales que deben derivarse de un modo particular de terapia médica contra ciertos riesgos inherentes de dicha terapia.
Palabras clave Trasplante de médula ósea, nutrición, enteral, parenteral. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables. El nivel de interpretación es el nivel: 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1.La NTP puede mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes con TMO en un 46% 2. Establecer los criterios estándar para la pérdida de peso y el número de días con ingestión oral mínima, la alta incidencia de infecciones, la supresión del apetito y el retardo para reanudar la alimentación después del trasplante. 3. Incapacidad para mantener la masa corporal magra en un 15%, y las complicaciones hepatobiliares en un 7% han sido factores asociados con el suministro de NPT en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas.
4. La alimentación por sonda enteral en los comienzos del período peritrasplante, después de los regímenes convencionales de acondicionamiento, se asocian con una alta incidencia de fracasos, con base en la limitada evidencia publicada. 5. Los retos del establecimiento de una ruta enteral segura después de los regímenes de preparación para la ablación de médula ósea son debido a hemorragias en un 5%, riesgo de neumonía por bronco aspiración en un 12%, sinusitis en un 9%, diarrea en un 47%, íleo y/o dolor abdominal en un 25%, retardo del vaciamiento gástrico y vómito en 15%. 6. Una vez establecido un injerto funcional adecuado de leucocitos y plaquetas, y tras el logro de la cicatrización de los tejidos oral y gastrointestinal, es posible la alimentación por sonda como un paso de transición de la NP a la dieta oral. 7. Todos los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea convencional con regímenes de acondicionamiento mieloablativos se encuentran en riesgo de malnutrición y deben someterse a estudios selectivos para identificar a los individuos que requieren evaluación nutricional formal, con desarrollo de un plan de cuidado nutricional. 8. Cuando se utiliza nutrición parenteral, este soporte debe descontinuarse tan pronto se resuelvan las toxicidades relacionadas con el acondicionamiento. 9. No deben utilizarse dosis farmacológicas de glutamina en los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas. 10. Los pacientes deben recibir refuerzo psicológico referente a los alimentos de alto riesgo, y al manejo seguro de los alimentos durante el período de inmunocompromiso.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 8
1. Datos de identificación Título La nutrición parenteral en el trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas Autor M. E. GÓMEZ ÁLVAREZ Año 2004 Lugar – país Madrid – España Idioma Español Medio de publicación
FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 116-122, 2004
2. Información metodológica Tipo de diseño Revisión bibliográfica Población y/o muestra
Revisión documental de 75 bibliografías.
Manejo de datos
Es una revisión documental de 75 bibliografías aborda las líneas para el uso de la NP en el TMO e incluye los aspectos más importantes del paciente en edad pediátrica, los controvertidos beneficios de algunos nutrientes (glutamina, antioxidantes, etc.) y las futuras tendencias. Por último se expone la función del farmacéutico y la necesidad de desarrollar protocolos específicos a través de equipos interdisciplinarios
Palabras clave Glutamina. Mucositis. Nutrición parenteral. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Trasplante De médula ósea.
3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel 4 = Revisión en busca de evidencias por que los autores muestran las recomendaciones con base a los resultados encontrados
Aportes de contenido
1. analizar datos objetivos: perdida de peso 10% del inicial, índice de masa corporal bajo, alimentación oral imposible o no llegar a 60-70% de los requerimientos durante tres días. 2.La vía oral es de elección, utilizando suplementos hiperproteicos y con baja carga bacteriana, pero si es insuficiente, la vía enteral y en último caso la NPT, no pueden demorarse. 3.Realizar una evaluación nutricional previa al trasplante con una monitorización de parámetros objetivos (antropométricos y bioquímicos) y subjetivos (anorexia, saciedad, etc.); algunos diariamente 4. Cuando surjan complicaciones, la reevaluación será inmediata. 5.Se deben elaborar estrategias de prevención y actuación con protocolos consensuados a través de una participación interdisciplinaria: Oncología, Hematología, Unidad de Nutrición, Farmacia, Enfermería, etc.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 9 1. Datos de identificación Título Nutrición parenteral en pacientes trasplantados de médula ósea Autor Lobo Támer G*, Pérez de la Cruz A*, Moreno-Torres Herrera R*, Machado
MJ**, Jurado M*** *Unidad De Nutrición Clínica y Dietética, HU Virgen de Las Nieves, Granada. **Unidad de Nutrición Parenteral, HU Virgen de Las Nieves, Granada. ***Servicio de Hematología, HU Virgen de Las Nieves, Granada.
Año 2004 Lugar – país Granada - España Idioma Español Medio de publicación
SCielo Nutrición Hospitalaria ISSN 0212-1611 Vol. 19
2. Información metodológica Tipo de diseño Estudio observacional analítico Población y/o muestra
Para el estudio fueron seleccionados 72 pacientes de los cuales se dividieron en 2 grupos, el grupo 1 corresponde a los 40 pacientes que recibieron nutrición parenteral y el grupo 2 nutrición enteral. El 15,7% presentó rechazo al TMO, falleciendo el 40,3% de los pacientes durante el período de estudio.
Manejo de datos
Fue realizado en pacientes de TMO (período 2001-2003) clasificados en dos grupos: Grupo 1: NP, Grupo 2: NE. Se hizo valoración del estado nutricional por pruebas bioquímicas (albúmina, prealbúmina y transferrina) y mediante recuento total de leucocitos y neutrófilos. Se evaluaron también: ingesta energética oral (diaria); tipo y duración de la nutrición; tiempo de estancia hospitalaria; y presencia de complicaciones
Palabras clave Trasplante de médula ósea, soporte nutricional. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
La carencia de equidad implica que no puede evaluarse la efectividad relativa de la NE versus la NP el articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel 2 = Identificación de relaciones entre variables por que muestran las relación que hay entre la nutrición enteral y la nutrición parenteral.
Aportes de contenido
1. Mejor estado nutricional en un 54% y mejor estado hematológico en un 58% en los pacientes que recibieron NP con un claro incremento en las cifras de leucocitos totales y de neutrófilos (inmunosupresión: neutrófilos < 500/mm3) . 2. No diferencias en el tiempo de estancia hospitalaria. 3. Presentaron complicaciones infecciosas en un 62% de los pacientes que recibieron nutrición parenteral.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 10 1. Datos de identificación Título Efectos de la nutrición parenteral en pacientes sometidos a trasplante de
médula ósea Autor C. Gómez Candela, R. Castillo, A. I. de Cos, C. Iglesias, M. C. Martín, M. J.
Aguado* y E. Ojeda.
Año Febrero 2005 Lugar – país Madrid, España. Idioma Español Medio de publicación
SCielo Nutrición Hospitalaria ISSN 0212-1611 Vol. 21 No. 1
2. Información metodológica Tipo de diseño Estudio de campo experimental, aleatorizado, doble ciego, paralelo y
unicéntrico. Población y/o muestra
El Estudio se realizó en 49 pacientes, 29% varones y 71% mujeres, con edades comprendidas entre 21-63 años.
Manejo de datos
El Estudio se realizó en 49 pacientes, distribuidos en tres grupos según el diagnóstico (leucemias, linfomas y tumores sólidos), ingresados en el Servicio de Hematología del Hospital. El 50% de pacientes en cada grupo han recibido NP y otro 50% han recibido NE.
Palabras clave Nutrición Parenteral, nutrición enteral, Trasplante de Médula Ósea, Glutamina. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1.La NP es un tratamiento efectivo para el mantenimiento del estado nutricional en un 16%, en los pacientes sometidos a una terapia con efecto altamente catabólico, como es el trasplante de médula ósea. 2. Es obligado, hacer una valoración nutricional inicial del enfermo trasplantado y aplicar el soporte nutricional adecuado, protocolizado e individualizado. 3. La glutamina en NE o en NP es bien tolerada en un 28% y potencialmente eficaz en un 48% en TMO y como tratamiento del cáncer. Sin embargo, otros autores consideran que aunque la glutamina es segura y tiene efectos metabólicos positivos, clínicamente no se ha demostrado su utilidad. 4. El mantenimiento del estado nutricional, tanto en parámetros antropométricos como bioquímicos, de los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea, demuestra un adecuado cálculo de requerimientos nutricionales y la eficacia de la intervención nutricional, tanto enteral como parenteral.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No. 11 1. Datos de identificación Título ¿Nutrición enteral o nutrición parenteral? Autor Ana de Pablo hermida Año Mayo 2005 Lugar – país Marañon - Madrid Idioma Español Medio de publicación
Revista electrónica de hematología. Articulo 857. Vol. 5 No. 5.
2. Información metodológica Tipo de diseño Revisión bibliográfica Población y/o muestra
Empleando criterios estrictos de selección se localizaron 11 estudios.
Manejo de datos
Se analizaron las diferencias en la morbimortalidad entre los pacientes a los que se administro nutrición parenteral total a los que se les administro nutrición enteral, analizando solo los estudios de mayor calidad metodológica.
Palabras clave Nutrición enteral, nutrición parenteral, trasplante de médula ósea. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Se trata de un estudio riguroso en cuanto a la metodología para evitar interferir en los resultados. Aunque las conclusiones del estudio pueden parecer muy novedosas, no vienen sino a confirmar lo que es practica habitual en las unidades de trasplante. El nivel de interpretación que presenta el autor corresponde al nivel: 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1. La nutrición enteral es más tolerable y segura en un 55% comparado con la nutrición parenteral y previene el estado nutricional en un 64%. 2. Los estudios que comparan la nutrición parenteral con la nutrición enteral precoz (Iniciada a las 24 horas de ingreso a la unidad de trasplante) no existe diferencia significativa entre la mortalidad de los dos grupos. 3. Los pacientes con nutrición parenteral muestran mayor tendencia a sufrir complicaciones infecciosas en un 67% que los pacientes tratados con nutrición enteral precoz. 4. La importancia de comenzar la nutrición en las primeras horas de ingreso, con preferencia hacia la vía entérica. 5. Cuando se prevea la imposibilidad de emplear la vía entérica en las primeras veinticuatro horas, debería recomendarse el empleo de nutrición parenteral.
FICHA DESCRIPTIVO ANALITICA ARTICULO No 12 1. Datos de identificación Título Nutrición artificial en el trasplante de células precursoras hematopoyéticas Autor A. Mesero Arizmendi*, J. Ordóñez González** y C. Ortiz Leyba*** Año jun. 2005 Lugar – país Madrid – España Idioma Español Medio de publicación
SCielo Nutrición Hospitalaria ISSN 0212-1611 Vol. 20 Supl 2
2. Información metodológica Tipo de diseño Articulo de revisión Población y/o muestra
Se analizaron 28 documentos
Manejo de datos
Revisión y análisis de 28 documentos.
Palabras clave Desnutrición. Nutrición enteral. Trasplante de células precursoras hematopoyéticas.
3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel: 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1. Debido a la frecuencia de desnutrición, debe hacerse valoración y seguimiento nutricional en los pacientes tratados con trasplante de medula ósea. 2. Se recomienda nutrición parenteral pues se considera una mejoría en la tasa de supervivencia en un 25%, la tasa de recaídas en un 18% y el tiempo libre de enfermedad en un 16% 3. La nutrición enteral es inadecuada debido a los fenómenos de intolerancia secundarios en la motilidad y en el vaciamiento gástrico en un 56%. En caso de recurrirse a la utilización de nutrición enteral debe recomendarse el aporte de nutrientes por vía yeyunal 4. Complicaciones de la nutrición enteral: neumonía por aspiración en un 35%, sinusitis en un 24% y diarrea en un 54%. 5. Complicaciones de la nutrición parenteral: infecciones en un 49%. 6. Se recomienda el inicio precoz del soporte nutricional enteral en los pacientes con trasplante de médula ósea. 7. Se recomienda mantener algún tipo de ingesta por vía digestiva, con el fin de estimular el mantenimiento de la mucosa intestinal.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA ARTICULO No. 13
1. Datos de identificación Título Valoración del estado nutricional en pacientes sometidos a transplante con
células germinales hematopoyéticas de sangre periférica. Autor Cuquerella, A. Graullera, R. Lanzon, T. Santa catalina, E. Enfermeras (os)
Servicio de oncohematologia. Año Septiembre 2006. Lugar – país Hospital clínica de Valencia. Idioma Español. Medio de publicación
Revista Enfermería integral. Septiembre 2006 Artículos científicos Pág. 19-24.
2. Información metodológica Tipo de diseño Es un estudio observacional analítico de tipo prospectivo y de carácter
descriptivo. Realizado desde Junio del 2001 a Febrero de 2002 en la unidad de trasplante de médula ósea del servicio de hematología y oncología del hospital Clínica Universitaria de Valencia.
Población y/o muestra
Se incluyeron 32 pacientes consecutivos, (15 hombres y 17 mujeres) no se excluyo ningún paciente.
Manejo de datos
Se elaboro una ficha de recogida de datos que fue rellenada por las enfermeras particulares en el estudio durante la hospitalización. Los parámetros analizados se dividieron en antropométricos y bioquímicos. La determinación de los distintos parámetros se realizo al ingreso del paciente y semanalmente hasta el alta. Para la comparación dos grupos de variables cuantitativas se utilizo el test de student, se consideraron diferencias estadísticamente significativas valores de p < 0.05. El análisis estadístico se realizo con el programa informático SPSS.
Palabras clave Transplante hematopoyético, desnutrición 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel: 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1. Confiar en la ingesta oral, como única fuente de aporte nutricional se demuestra insuficiente para garantizar el aporte energético que requieran los pacientes. 2. La nutrición enteral, al igual que la dieta oral, también se ha demostrado inadecuada debido a la afectación del tracto gastrointestinal en un 56%. 3. Los efectos indeseables de la NP mantenida durante periodos prolongados, pueden conllevar atrofia intestinal en un 44% y aumento de la posibilidad de infecciones en un 67%, por la alteración de la función inmune del intestino con paso de flora bacteriana a la circulación sistémica. 4. Desde el momento del diagnóstico, y siempre previo al ingreso hospitalario, el paciente deberá recibir valoración nutricional. Se deberá realizar una valoración nutricional al inicio y semanalmente hasta el fin del proceso. 5. Procurar mantener la ingesta oral aunque sea mínima. 6. Mantener suplementos energéticos proteicos orales mientras se pueda demostrar su eficacia.
FICHA DESCRIPTIVO ANALÍTICA ARTICULO No. 14 1. Datos de identificación Título Alimentación parenteral en el trasplante de célula madre Hematopoyética
adulto: la evolución del consultorio clínico Autor Jenny Torino. Support Line
Año Diciembre 2006 Lugar – país Chicago – EEUU Idioma Ingles Medio de publicación
ProQuest Nursing & Allied Health Source Copyright Dietitians in Nutrition Support Dietetic Practice Group. Vol. 28, Iss. 6; Pg. 3, 7 págs.
2. Información metodológica Tipo de diseño Revisión documental Población y/o muestra
Revisión de 41 bibliografías
Manejo de datos
Es una revisión documental de 41 bibliografías donde provee una visión general de las implicancias nutritivas de TMO y revisa la investigación disponible para las señales para el soporte nutricional
Palabras clave Trasplante de célula madre hematopoyética, alimentación parenteral. 3. herramientas de reflexión Juzgamiento metodológico
Este articulo es de estadística mixta (descriptivo e inferencia) descriptiva porque describe los datos e inferencial por que en el análisis de los datos utilizan las variables y el nivel de interpretación que presenta el autor es el nivel: 5; Formulación de explicaciones al fenómeno, ya que explica claramente las ventajas y desventajas de la nutrición enteral y parenteral y muestra algunas recomendaciones de acuerdo a los resultados.
Aportes de contenido
1. La NP es una buena alternativa para mantener el estado nutritivo en un 48%. Aunque la toxicidad de GI es común en un 25%. 2. Los estudios también han mostrado que algunos pacientes de trasplante de médula ósea pueden tolerar la nutrición enteral en un 84% y presentan menos infecciones en un 37%. 3. El uso de NP enriquecidas con glutamina mejora el estado de proteína en un 42%, la función de intestino en un 37%, y la inmunidad en 57% en pacientes de trasplante de médula ósea, pero actualmente hay falta de pruebas de apoyar su uso. 4. Debido a los riesgos relacionados con el uso de NP, incluyendo la infección la función de hígado reducida, y hiperglucemia, tanto como el coste incrementado involucrado, podría ser mejor reservar NP para pacientes que prueban que no pueden cubrir las necesidad nutritivas con la alimentación oral o enteral, están seriamente desnutridos sobre la admisión, y/o tienen trastornos gastrointestinales.