UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALRAFAEL MARIA BARALT ENFERMERIA INTEGRAL COMUNITARIA MUNICIPIO SIMON BOLIVAR Y LAGUNILLAS

FORMATO SECTORIZACION MUNICIPIO: ________________PARROQUIA:_____________________COMUNIDAD:___________________SUBSECTOR:_____________FECHA:_______ II. PERFIL SOCIO-SANITARIO DEL GRUPO FAMILIARApellidos y NombresCdula de Identidad Sexo Edad

Filiacin

Edo Civil

Nacionalidad

Instruccin

Situacin Ocupacional

Ingresos

Actividad Recreativa

Inmunizaciones

Observaciones

III. RIESGO DE SALUDOBESIDAD____DESNUTRICION____CONSUMO DE ALCOHOL____ACCIDENTES LABORALES____SEDENTARISMO____TABAQUISMO____FARMACODEPENDENCIA____USO DE AUTO, BICICLETA, MOTO____NIOS DESCALZOS, DESNUDOS____VIVIENDA EN ZONA DE PELIGRO____HACINAMIENTO____VIVIENDA DESASEADA____FAUNA NOCIVA____RABIA ANIMAL____OTROS________________________________________________

IV. ANTECEDENTES DE SALUDDIABETES____HTA____INFARTO____ACVA____CANCER____ENFERMEDADES MENTALES____EPILEPSIA____ITS/SIDA____MONGOLISMO____OTROS____ARRESTOS POR DELITOS____DROGAS____ALCOHOLISMO____OTROS_______________________

V. VIVIENDA1.-TIPO__________TENENCIA______________NAMBIENTES________DONDE DUERMEN?____________________ N UNIDADES_________________ANIMALES DOMESTICOS____ GATOS______PERROS_______AVES______OTROS__________________________________________

VI.-SERVICIOS1.-AGUA___________________ALMACENAMIENTO__________________TRATAMIENTO____________________ 2.-EXCRETAS___________________________________________BASURA________________________________ALUMBRADO___________________TELEFONO________

RESPONSABLE:___________________________________

FIRMA DEL FUNCIONARIO:______________________________________

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALRAFAEL MARIA BARALT ENFERMERIA INTEGRAL COMUNITARIA MUNICIPIO SIMON BOLIVAR Y LAGUNILLAS

FORMATO SECTORIZACION VI.-MOVILIDAD: TIEMPO EN EL SECTOR_____PIENSA MUDARSE?____PORQUE?________________________________________________ VIII.-DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD1.- DONDE ACUDE CUANDO SE ENFERMA?: HOSPITAL____CLINICA____AMBULATORIO____IVSS_____CDI____OTRO_____________________ 2.- CONOCE EL CENTRO DE SALUD DE SU COMUNIDAD?____ QUE CONSULTAS O SERVICIOS PRESTA?_______________________________________________ QUE OPINION TIENE DEL SERVICIO QUE ALLI PRESTAN?_____________________________________________________________________________________

IX.-SITUACION SOCIOECONOMICAINGRESOS 1.-SUELDO/SALARIO BECAS/SUBSIDIO JUBILACION PENSION RENTAS TRABAJOS EXTRAS AYUDA PARTICULAR OTROS BOLIVARES EGRESOS 1.-VIVIENDA 2.-ALIMENTACION 3.-SALUD 4.-SERVICIOS 5.-EDUCACION 6.-SEGURO 7.-AHORROS 8.-OTROS BOLIVARES

TOTAL

TOTAL

X.-SINTESIS DE LA SITUACION SOCIOSANITARIA DEL GRUPO FAMILIAR ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ XI.-CONDUCTAS PROMOTORAS DE SALUD1.- ASISTE A CONTROL CUANDO ESTA EMBARAZADA?____ANTES DEL 5TO MES____PORQUE?_____________________________________________________ 2.- ESTAN LOS NIOS EN CONTROL DE NIO SANO?____ PORQUE?___________________________________________________________________________ 3.- SE REALIZA CITOLOGIA VAGINAL? SI____CADA CUANTO TIEMPO____ NO____ PORQUE?____________________________________________________ SE PRACTICA AUTOEXAMEN DE MAMAS?____ PORQUE?________________________________________________ 4.- QUE ACCIONES REALIZA EL GRUPO PARA PREVENIRENFERMEDADES?_______________________________________________________________________

XII.-NECESIDADES, EXPECTATIVAS Y PARTICIPACION COMUNITARIA1.-EN SU OPINION QUE PROBLEMAS EXISTEN EN SU COMUNIDAD?____________________________________________________________________________ 2.- CUALES REQUIEREN ACCION INMEDIATA?_____________________________________________________________________________________________ 3.- PARTICIPARIA UD O ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA EN LA BUSQUEDA DE SOLUCIONES A ESOS PROBLEMAS?____ PORQUE?________________________ 4.- LE GUSTARIA RECIBIR CURSOS, TALLERES SOBRE TOPICOS DE SALUD?_____OBSERVACIONES____________________________________________________

RESPONSABLE:___________________________________

FIRMA DEL FUNCIONARIO:______________________________________