7/26/2019 Formato de Radicación de Incapacidades

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Formato de Radicación de Incapacidades y / o Licencias

Razon Social Tipo de Aportante TI Numero Ciudad

Funcionario de Contacto Cargo Telefono Celular Cor

Información de la Radicación

 TI Numero Nombre y Apellidos Validación Estado

E AT E! "# "! $ia #es A%o & ' ( ) * +

Espacio E,clusi-o de S.S E!S

Radico Fec/a Radicación Fec/a de Reclamación Sello

.rigen dela Solicitud N0de

$ias

Fec/a de Inicio

$ocumentos!resentados

Origen de la SolicitudEG: Enfermedad eneral AT: Accidente de Traba1o  EP: Enfermedad !rofesional L: "icencia de #aternidad LP: "icencia de !aternidad

!ocumentos Presentados": Solicitud de Incapacidad #: Copia de la 2istoria Clinica $: CeRegistro Ci-il de Nacimiento &4 I!AT 5Informe !atronal de Accidede "icencia de #aternidad por Adopción

CC

NIT

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$irección

reo Electronico

 

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ti3cado de Nacido Vi-o %:te de Traba1o6 '4 Solicitud

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