Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015

2Docteur Jean-Charles GIMBERT

Fonction et expériences• Expérience médicale libérale pendant 35 ans avec activité dans une Maison d’Accueil Spécialisée

• Créateur et Coordonnateur d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire depuis 1986

• Médecin Départemental de la Croix Rouge de 1989 à 1998

• Médecin Expert en Dommage Corporel depuis 1996

• Médecin coordonnateur en EHPAD depuis 2012

Formation continue• Formateur indépendant dans le domaine de la Santé

• Chargé d’enseignement au CHR de Metz-Thionville depuis 1977

• Médecin formateur des Secouristes de la Croix Rouge de 1989 à 1998

• Formateur au sein d’un Organisme de Formation Médicale Continue (MG Form) de 1990 à 2015

• Formateur National pour le PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie)

Aucun conflit d’intérêt

3OBJECTIFS DE LA FORMATION

Actualiser les connaissances théoriques sur la déglutition, sur ses

troubles et leurs étiologies.

Savoir identifier et reconnaître les troubles de la déglutition.

Acquérir les connaissances techniques et pratiques pour les

dépister et les prendre en charge.dépister et les prendre en charge.

Améliorer la qualité des soins.

Mieux appréhender le rôle psychologique et social de la nutrition.

Mettre en place des actions de prévention des troubles de la

déglutition et des fausses routes.

Petit quizz …

1) La déglutition est un acte volontaire

2) Le larynx correspond au carrefour aérodigestif

3) Il existe des fausses routes sans toux

4) Les affections démyélinisantes peuvent s’accompagner de dysphagie

5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas

6) Toute personne ayant fait un AVC doit être en régime mixé

7) Pour éviter les FR chez une personne alitée, il faut la remonter à 90°

8) Il faut faire manger l’hémiplégique avec la tête tournée vers le côté paralysé

9) Des épisodes fébriles répétitifs doivent faire évoquer des fausses routes

10) Quand une personne crie après une fausse route, il faut faire une manœuvre d’Heimlich

en urgence

5

Dans VOTRE esprit, que représente l’expression :Dans VOTRE esprit, que représente l’expression :

Troubles de la déglutition

6

Vos principales représentations :

7

Bases anatomo-physiologiques

Définition

Structures anatomiques de la déglutitionStructures anatomiques de la déglutition

Déroulement de la déglutition

8Déglutition et fausse route

9

Définition

On définit un trouble de la déglutition comme « un trouble du transfert de la nourriture de la bouche vers l’estomac en passant par le pharynx et l’oesophage. »

Cette difficulté à avaler, appelée aussi dysphagie, peut parfois avoir des conséquences

graves comme la fausse route.

10.

11Le carrefour aéro-digestif.

12

Les structures anatomiques de la déglutition

La bouche

Les différents éléments en jeuLa bouche est séparée de l’extérieur par les lèvres, délimitée sur les côtés par les joues,

en bas par les muscles du plancher tendus entre les mandibules, et en haut par le palais osseux qui se prolonge en arrière par le voile du palais, ensemble de muscles auxquels osseux qui se prolonge en arrière par le voile du palais, ensemble de muscles auxquels

est appendue la luette.

Les dents sont implantées sur les mâchoires qui sont mues par les muscles masticateurs.

La langue organe muqueux occupe une grande partie de la bouche. Grâce à ses 17

muscles, elle a une grande mobilité. Elle a une sensibilité très développée source du

plaisir de manger mais très importante aussi pour la déglutition et sa sécurité.

13Les deux réservoirsLe réservoir central : entre la langue et le plancher de la bouche.

Le réservoir périphérique : entre la mandibule, les joues et les lèvres.

14Le pharynx

Les trois étages

Le rhino pharynx ou naso pharynx ou cavum : c’est la cavité située en arrière du palais mou et derrière la narine interne ou choane. Le palais osseux et le voile du palais séparent la bouche du cavum et des fosses nasales. Sur ses faces latérales

s’ouvrent les trompes d’Eustache qui ont pour fonction d’aérer les caisses du tympan.

L’oropharynx : c’est la cavité située en arrière de la bouche et en dessous du cavum. L’oropharynx : c’est la cavité située en arrière de la bouche et en dessous du cavum.

Le pharynx est délimité sur les côtés et en arrière par un système musculaire en forme de

canal, les muscles constricteurs. Il est en communication vers le bas avec l’œsophage et

la trachée.

Le laryngopharynx ou hypopharynx : il comprend deux parties latérales les sinus

piriformes et une partie médiane correspondant en avant à la partie postérieure du larynx

(région rétro-crico-arythénoïdienne) et en arrière à la paroi postérieure de l’hypopharynx.

15

16Les deux réservoirs

Le réservoir épiglottique :

situé entre la base de la langue

et l’épiglotte.

L’entonnoir terminal : situé en

arrière du larynx, au-dessus du

sphincter supérieur de

l’œsophage.

17Le larynx

L’os hyoïde est situé à l’union du cou et de la tête. Il n’est articulé avec aucun autre os mais

il est solidaire en haut de la langue, en avant des muscles du plancher de la bouche, en bas

des cartilages du larynx.

L’épiglotte est l’un des cartilages du larynx qui suivant les mouvements de l’os hyoïde

s’abaisse pour fermer la glotte ou s’élève pour ouvrir la glotte.

La glotte est formée des cordes vocales, de l’espace entre elles et du pourtour immédiat.

Le cartilage thyroïde (pomme d’Adam) témoigne des déplacements du larynx.

18

19

20

21

22

23L’œsophage

Le corps de l’œsophage s’étend sur une

vingtaine de centimètres. Il comporte 2 couches musculaires, l’une externe

longitudinale ; l’autre interne circulaire. La

musculature des premiers centimètres est striée,

puis les fibres lisses sont plus abondantes.

Le sphincter supérieur de l’œsophage reste Le sphincter supérieur de l’œsophage reste

collabé et comprimé entre 2 plans durs la

colonne vertébrale et la paroi de la trachée et son

ouverture est dégagée par la déglutition.

Le sphincter inférieur de l’œsophage qui est

normalement contracté mais peut présenter des

relaxations transitoires en dehors de toute

déglutition.

24

Les lobes du cerveau

25

Le système nerveux est

constitué :

• du système nerveux central

comportant l'encéphale et la

Rappel anatomique

comportant l'encéphale et la

moelle épinière;

• du système nerveux

périphérique, lui-même

subdivisé en somatique et végétatif (ou autonome);

.

26

Substance grise, substance blanche

27

Cortex primaire moteur et sensitif

28

Arc réflexe

29Développement des connections entre neurones

30Substance grise,

substance blanche

Les corps cellulaires et les dendrites constituent la substance grise (cortex, noyaux gris centraux,

intérieur de la moelle épinière,

ganglions sensitifs)

Les axones forment la substance blanche

31L’influx nerveux

32Le neurone et la synapse

33

Nerfs crâniens

34

35

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38

39

40

La déglutition se

décompose en 3

phases :

Déroulement de la déglutition

411er temps : le temps buccal (durée : ½ seconde à 1s)

Pendant le temps buccal, la respiration continue.

Le temps buccal est un acte volontaire.

Mettre en bouche : ouverture des mâchoires et des lèvres favorisée par la vue de

l’aliment qui arrive et par le fait de porter soi-même à la bouche,

Retenir les aliments : à l’avant par la fermeture des lèvres (sphincter buccal antérieur),

à l’arrière par l’abaissement du voile du palais et son accolement à la langue (sphincter

buccal postérieur),buccal postérieur),

42Broyer, homogénéiser et rassembler le bol alimentaire grâce à la

mastication et à l’insalivation, et à l’action des mâchoires, des dents, des

lèvres, des joues, de la langue,

Propulser le bol alimentaire lorsque la mastication est terminée : en

prenant appui sur l’arrière de l’arcade dentaire la langue presse le bol

contre le palais pour le chasser en arrière,

Déclencher la déglutition : réponse motrice (commandée par le centre

de la déglutition situé dans le bulbe) à une stimulation sensitive par le bol

alimentaire d’au moins 2 des 3 zones sensitives situées sur la base de la

langue, les piliers et la paroi postérieure de l’oropharynx.langue, les piliers et la paroi postérieure de l’oropharynx.

La déglutition est réflexe et involontaire.

Aucune commande volontaire ne peut l’arrêter lorsqu’elle est

commencée.

La déglutition entraîne une apnée et un arrêt de la mastication.

432e temps : le temps pharyngo-laryngé (½ à 1 seconde)

Fermer les fosses nasales par le relèvement du voile du palais,

Faire glisser le bol alimentaire en arrière sur la base de la langue,

Faire descendre le bol alimentaire vers l’œsophage grâce à la contraction des

fibres musculaires hautes du pharynx formant le bourrelet de Passavant dont la

contraction entraîne une poussée vers l’œsophage quelle que soit la position,

Protéger les voies respiratoires grâce à 3 mécanismes :

l’accolement des cordes vocales,

la bascule de l’épiglotte.

la mise sous la protection de la base de la langue

grâce à l’ascension de l’os hyoïde qui tire le larynxvers le haut et vers l’avant

443e temps : le temps œsophagien (2 à 10 secondes)

Relâcher le sphincter supérieur de l’œsophage ce qui se fait grâce au mouvement

d’ascension du larynx vers l’avant qui décolle le cartilage cricoïde du rachis cervical,

Faire progresser le bol alimentaire grâce à un triple mécanisme :

la contraction musculaire péristaltique,

la pesanteur,

et l’aspiration œsophagienne par pression endoluminale négative liée à une

négativation de la pression thoracique. Il ne reste normalement pas de stasenégativation de la pression thoracique. Il ne reste normalement pas de stase

Relâcher le sphincter inférieur de l’œsophage pour permettre le

passage dans l’estomac,

Fermer le sphincter inférieur dès que le bol est dans l’estomac

pour éviter les reflux.

Ces 2 temps sont sous contrôle automatique.

La reprise respiratoire est réflexe.

En dehors de la déglutition le carrefour aéro-digestif

est en position respiratoire, le larynx est ouvert.

45La déglutition

46Les étiologies des troubles de la déglutition.

47Mécanismes des troubles de la déglutition

Anomalie de :- la vigilance

- la posture (hémiplégie, position vicieuse…)

- du contrôle salivaire (stase, bavage, sécheresse)

- la préhension labiale

- la coordination linguo-masticatrice et de la propulsion

- la vidange buccale et/ou pharyngée

- le temps œsophagien

- la régulation nerveuse

Dysphagie fonctionnelle plus que lésionnelle.

48

Etiologies neurologiques

pathologie vasculaire cérébrale (stade aigü ou séquellaire)

syndromes parkinsoniens

maladie d’Alzheimer

sclérose en plaques

maladie de Charcot (SLA)

chorée de Huntington

tumeurs cérébrales

affections musculaires : myasthénie

49

Etiologies iatrogènes

sonde trachéale

médicaments altérant la vigilance : neuroleptiques, sédatifs…

médicaments provoquant une xérostomie : anticholinergiques …

médicaments perturbant la motricité : neuroleptiques

médicaments agissant la motricité oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…médicaments agissant la motricité oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…

.

50

Etiologies ORL et œsophagiennes

tumeur ORL

candidose oropharyngée

dysfonctionnement du SSO (sphincter supérieur de l’œsophage

diverticule œsophagien

troubles moteurs œsophagiens

51Autres étiologiesAffections stomatologiques :

troubles odontologiques : édentation, prothèse (surtout mal adaptée)

sécheresse de la bouche = xérostomie

syndrome sec (Gougerot – Sjogren)

Vieillissementà la fois mécanique (affaiblissement musculaire, rigidités articulaire et

ligamentaire, ostéophytes et arthrose de la colonne cervicale)

et neurologique (commande motrice plus lente, sensibilité et réflexes diminués,

altération neurones, baisse des neurotransmetteurs, troubles cognitifs).

Affections générales :déshydratation

fin de vie.

52

Pathologies et troubles de la déglutition

Accident vasculaire cérébral

L’atteinte du lobe frontal perturbe la motricité volontaire (voie pyramidale).

Les troubles sont :

un défaut de fermeture du sphincter buccal postérieurun défaut de fermeture du sphincter buccal postérieur

un retard de la protection laryngée

une stase buccale et surtout pharyngée

CAT : épaississement des liquides et posture en flexion et rotation vers le côté

paralysé

53

Accident vasculaire du tronc cérébral

Lésion unilatérale du bulbe

Paralysie entraînant une incapacité de propulsion pharyngée et un défaut de

protection laryngée

CAT : épaississement des liquides et rotation vers le côté paralyséCAT : épaississement des liquides et rotation vers le côté paralysé

NB: Contre-indication de l’alimentation et de l’hydratation par voie orale si fausses-

routes massives

54

Accident vasculaire du tronc cérébral

Lésion bilatérale de la protubérance annulaire

Lésion de toutes les voies de la motricité volontaire (loked-in syndrome).

Aucune activité de préparation du bol alimentaire et de déclenchement volontaire de la

déglutition n’est possible et l’alimentation orale est interdite.

Pour les lésions moins massives : réflexe de déglutition très retardé, respiration et touxatteintes.

CAT : épaississement des liquides et mixés, la plupart du temps fausses routes

systématiques donc gavages

55

Paralysie pseudo-bulbaire

Lésion bilatérale des voies motrices volontaires (= géniculées), dans AVC bilatéraux,

SLA, SEP, TC, anoxie cérébrale, encéphalopathie.

Retard de réflexe de déglutition avec défaut de protection du larynx.

CAT : épaississement des liquides.CAT : épaississement des liquides.

56

Traumatisme crânien

Des lésions multiples et disséminées peuvent réaliser un syndrome frontal, pyramidal,

extra-pyramidal, cérébelleux et bulbaire.

Entraîne des rétentions buccales sans déglutition, des fausses routes aux liquides

CAT : texture mixée et glissante, épaississement des liquidesCAT : texture mixée et glissante, épaississement des liquides

57

Dysphagie dans la maladie d’Alzheimer

Troubles du comportement alimentaire : boulimie, oubli de déglutir, succion…

Dysphagie haute : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition :

préhension, préparation, propulsion et vidange

Apraxie de la déglutitionApraxie de la déglutition

.

58

Maladie de Parkinson

Perturbation de la préparation et de la propulsion buccales, ralentissement du réflexede déglutition, sécheresse de la bouche liée aux traitements

CAT : adaptation des textures avec mixé bien glissant et épaississement des

liquidesliquides

59

Sclérose en plaques

Dans les formes évoluées, fausses routes aux liquides

CAT : épaississement et posture en flexion et non en extension.

60Sclérose latérale amyotrophique

• Forme centrale pseudo-bulbaire : Fausses routes aux liquides

CAT : épaississement.

• Atteinte périphérique :Si altération du temps buccal par la paralysie de la langue

CAT : mixé + fractionnement CAT : mixé + fractionnement

Si paralysie pharyngée : fausses routes avec toux non-efficace si

paralysie des muscles expirateurs

CAT : rotation.

Si atteinte respiratoire avec fausses routes sans possibilité de toux

CAT : alimentation entérale.

61

Chorée de Huntington

Les mouvements incoordonnés perturbent le temps buccal et la progression est

saccadée.

Ils entraînent aussi une hyper extension et des inspirations pendant la déglutition entraînant des fausses routes

CAT : aliments mixés et glissants, posture avec tête en légère flexion (maintenue si

besoin), tronc en arrière.

62

Infirmité motrice cérébrale

Paralysie des muscles de la face, de la bouche et mouvements involontaires hyperkinétiques et rigidité.

Préhension, mastication et contrôle buccal difficiles.

Fausses routes liées à la stase ou aux mouvements inspiratoires et retard du réflexe

de déglutitionde déglutition

CAT : posture tronc incliné vers l’arrière mais tête inclinée vers l’avant,

épaississement des liquides et mixés.

63

Trachéotomie

Corps étranger qui élève le seuil d’excitabilité des mécanorécepteurs tussigènes, la

canule est gênante pour l’ascension trachéale ce qui rend difficile la propulsionpharyngée et la protection laryngée

CAT : ne pas se fier à la présence du ballonnet pour empêcher les fausses routes.

Les résidus s’accumulent au-dessus d’où des réactions inflammatoires et infectieuses Les résidus s’accumulent au-dessus d’où des réactions inflammatoires et infectieuses

si la région n’est pas nettoyée en le dégonflant.

Faire un test de sevrage du ballonnet en le dégonflant 1h et en aspirant les

sécrétions toutes les 5mn.

Si après 1h les sécrétions diminuent et si le patient peut les déglutir, le

ballonnet peut être dégonflé et la canule changée pour une canule fenêtrée

64

Pathologies œsophagiennes

Dyskinésies, contractions anarchiques sans péristaltisme, reflux, diverticules.

Stase puis régurgitation et fausses routes entraînant des pneumopathies.

CAT : postures et surtout pas position couchée,

anti-acides,

épaississement,

chirurgie.

65

Radiothérapie

Radio-mucites entraînant mycoses et douleurs, perte du goût et mauvaise préparation

du bol alimentaire, mauvaise propulsion, atrophie des muscles pharyngés.

CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques, texture fluide,

glissante sans acides, humidification de la boucheglissante sans acides, humidification de la bouche

66Vieillissement

Ralentissement de la conduction nerveuse et affaiblissement musculaire, diminution

des sécrétions salivaires, diminution de la sensibilité, troubles de la statique cervicale

et ostéophytes cervicaux, effets de l’hyperthermie, de la déshydratation, des

traitements diminuant la vigilance et la qualité des mouvements, des mycoses, des

troubles respiratoires, troubles des fonctions supérieures (Alzheimer, dépressions).

CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques,CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques,

humidification de la bouche

posture tronc incliné vers l’arrière mais tête inclinée vers l’avant,

épaississement des liquides et mixés.

67

Fausses routes

Classification des fausses routes

Fausse route sans déglutition = absence de réflexe de déglutitionLes aréflexies de déglutition par atteinte sensitive se manifestent par une réduction

des mouvements du pharynx, du larynx et du voile. Le larynx reste ouvert sur un

programme respiratoire→ fausse route massive. programme respiratoire→ fausse route massive.

CAT : Aucune posture de facilitation, ni aucune texture ne permet d’activer ce réflexe.

Fausse route avant la déglutition = retard du réflexe de déglutitionLe liquide a le temps de couler sur la base de la langue et sur les sinus piriformes

avant que la déglutition ne se produise.

CAT : Un épaississement permet de faire disparaître les fausses routes aux liquides.

68

Fausse route pendant la déglutitionElles révèlent une incompétence de fermeture laryngée et de protection des voies aériennes

(paralysie du repli ary-épiglottique).

CAT : Flexion et rotation de la tête du coté paralysé permettent de déglutir du côté sain

supprimant les fausses routes.

Fausse route après la déglutitionPassage à la reprise respiratoire d’aliments restés dans les fosses nasales, dans la bouche

ou le pharynx après la déglutition.

CAT: textures fluides et lisses, rotation de la tête du côté paralysé ouvre l’œsophage.

Fausse route en dehors de toute déglutitionRégurgitation si le sphincter inférieur de l’œsophage n’est pas étanche (reflux, sonde

nasogastrique). Le contenu régurgité passe en fausse route alors qu’il est acide.

CAT : position demi-assise en permanence 2h après repas.

69

Facteurs pouvant augmenter le risque de fausse-route

Facteurs personnels

• au niveau de la bouche : sécheresse buccale, mycose, dentier qui bouge,

• au niveau de la position : hyper extension, rotation vers l’opposé du côté paralysé

• capacités respiratoires : retentissement d’un rhume ou d’une respiration par la • capacités respiratoires : retentissement d’un rhume ou d’une respiration par la

bouche

• mouvements parasites : si le patient parle, rit, a le hoquet, éternue

• vigilance : patient fatigué par la longueur du repas, des visites, des examens, des

problèmes infectieux

70

Facteurs pouvant augmenter le risque de fausse-route

Facteurs environnementaux

• Objets (télé, verre-canard…), personnes pouvant faire lever la tête

(proches ou soignants debout)

• Distractions : télé, visites, entrée de personnes• Distractions : télé, visites, entrée de personnes

71Fausses routes et altérations de la toux

Le passage d’aliments dans les voies aériennes (=FR) provoque une

toux réflexe qui permet l’expulsion du corps étranger.

L’altération de la toux est provoquée par des lésions de la boucle

sensitivo-motrice.

Altération des messages sensitifs

L’atteinte sensitive provoque une anesthésie du larynx et de la trachée.

Il peut donc y avoir des fausses routes sans toux avec risque

d’inondation des bronches.

En cas d’hémiplégie, la toux peut être remplacée par le raclement de gorge qui est inefficace si la fausse route est importante (Le raclement

est la réponse au passage de petites miettes ou de gouttes lorsque l’on

mange) mais il doit nous alerter.

La prise des liquides est interdite, et même l’alimentation orale si FR

importantes.

72Fausses routes et altérations de la toux

Altération de l’efficacité de la toux

L’atteinte motrice paralyse les muscles du larynx, la fermeture glottique est

incomplète rendant la toux, qu’elle soit réflexe ou volontaire inefficace.

Le raclement de gorge n’est pas suffisant.

L’adaptation des textures et des postures en évitant les fausses routes la rendra L’adaptation des textures et des postures en évitant les fausses routes la rendra

moins gênante.

73

Fausses routes et altérations de la toux

Perturbation du contrôle de la toux volontaire

L’atteinte neurologique des voies cortico-bulbaires supprime la possibilité de

toux volontaire.

Par contre, en cas de FR, la toux réflexe est présente et forte, accompagnée

parfois de spasmes laryngés. parfois de spasmes laryngés.

Cette toux paroxystique est angoissante et dangereuse chez des sujets au

terrain vasculaire fragile.

74A retenir

La proximité et l’interaction des centres contrôlant la déglutition et la

respiration au niveau bulbaire expliquent en partie la fréquence des troubles du

réflexe tussigène lors des fausses routes pathologiques.

L’absence de toux à la déglutition n’est pas un signe probant d’absence de

fausse route : les fausses routes peuvent être silencieuses.

C’est l’altération de la toux qui fait la gravité des fausses routes car sinon dans la

plupart des cas, les aliments seraient rejetés par la toux

75

D’autre part, la présence d’un réflexe tussigène lors des fausses routes ne signifie

pas forcément qu’un nettoyage complet des voies aériennes s’est effectué.

Si la toux n’est pas efficace, il peut y avoir des conséquences sur l’appareil

respiratoire avec un encombrement.

Toutes ces perturbations du réflexe tussigène et de la toux doivent donc être

dépistées chez les patients faisant des fausses routes alimentaires pour limiter les dépistées chez les patients faisant des fausses routes alimentaires pour limiter les

risques de pneumopathies de déglutition

L’absence de leur dépistage fait courir de gros risques aux patients. Il faut donc

rechercher d’autres signes comme « la voix mouillée après la déglutition» ou les

gargouillis lors des raclements de gorge

76Signes et circonstances des fausses routes

Signes Oui Remarques

Toux puissante, efficace

Toux faible, inefficace

Raclement de gorge répétés ou sur demande après la déglutition (gargouillis)

Voix mouillée après la déglutition

Apnée prolongée

Changement de coloration

Fébricule à 37,8 ou 38 C

Encombrement bronchique

Pneumopathies à répétition

77

Circonstances de survenue Oui Remarques et signature

Fausses routes systématiques

Fausse route accidentelle

En début de repas

En fin de repas

En mangeant seul

Si on le fait manger

Si sécheresse buccale ou mycose

S’il a des difficultés à respirer

S’il essaie de parler

Cou en hyper extension

Rotation vers le côté paralysé

Flexion

Au lit

Au fauteuil

Si vigilance moins bonne

S’il est malade

S’il est distrait par des présences

S’il s’est passé quelque chose

78

Repérage des troubles de la déglutition.

79Les troubles de la déglutition sont souvent variables

Troubles variables dans le temps (jour et moment de la journée)

selon la fatigue et la vigilance

Troubles variables selon le positionnement du malade

Troubles variables en intensité : aggravation fréquente avec

l’évolution de la maladiel’évolution de la maladie.

802 signes majeurs aux repas : la fausse route (FR) et la toux

FR = passage d’un corps étranger dans les voies aériennes

sous les cordes vocales

Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes,

qui permet l’expectoration des aliments, de la salive ou des

sécrétions broncho-rhino-pharyngéessécrétions broncho-rhino-pharyngées.

81

Repérage des troubles de la déglutition.

82Repérage des troubles lors des repas.

83Repérage des troubles en dehors des repas

Il faut y penser aussi devant :

Un encombrement bronchique fréquent

Des pneumopathies à répétition

Des pics fébriles à 37°8 – 38°

Des difficultés à prendre les médicaments

Une perte de poids inexpliquéeUne perte de poids inexpliquée

Un refus alimentaire.

84Le bilan orthophonique

Protocole :TCFD (test de capacité fonctionnelle de la déglutition)

de Guatterie et Lozano

déglutition de volumes croissants de liquides puis de

solides

évaluer différentes textures pour les solides

déterminer la frontière entre la déglutition fonctionnelle

et des FRet des FR

.

85Les examens complémentaires

Examen ORL : stase salivaire, tumeur, candidose, mobilité des cordes

vocales…

Transit pharyngé : détection d’anomalies morphologiques, comme un

diverticule, une membrane…

Vidéo-radiographie : analyse fonctionnelle de la déglutition avec liquide,

pâteux et solidepâteux et solide

Naso-fibroscopie

.

86

UTILISATION DES POSTURESET DES TEXTURES

87

Rapport entre les textures et les postures et la déglutition

Avantages et inconvénients des différentes textures

88CaractéristiquesExigences

fonctionnelles AvantagesAliments autorises

LIQ

UID

ES

Viscosité et adhésivité

minimales,

Tendance à s’étaler

s’écoulent très vite

Nécessitent sphincter labial et sphincter postérieur efficaces,

déclenchement rapidedu réflexe de

déglutition pour la

protection respiratoire

Nécessitent peu de force de propulsion pharyngée,

Glisseront même si

muqueuse peulubrifiée

Eau et toutes les boissons chaudes ou froides

SEM

I LIQ

UID

ES

Viscosité et adhésivité

plus importante que

les liquides,

texture et volume de

la bouchée adaptés

au déficit fonctionnel

Nécessitent un

sphincter postérieur à peu près efficace,Nécessitent une

amorce du réflexe de

déglutition pas trop retardée

Plus faciles à contrôler

en bouche, permet la

protection respiratoire

même si réflexe de

déglutition retardé.

Bon glissé sur

muqueuse, besoin de

peu de force de

propulsion

Texture velouté à crèmeJus de fruit épais,

toutes boissons

épaissies, potages

mixés, yaourt, compotes lisses,

crèmes

89CaractéristiquesExigences

fonctionnelles AvantagesAliments autorises

SEM

ISO

LID

ES

Présentent une certaine

cohésion mais se

fragmentent facilement

Viscosité importante,

élasticité suivant leur taux

de protéines

Adhésivité augmentée

par leur teneur en eau et

corps gras

Nécessitent un enrobagepar la salive +/- important

suivant leur teneur en eau

et en gras

Nécessitent une certaine

force de propulsion pour

les faire passer de la

bouche à l’œsophage

Peuvent être déglutis

même si difficultés de mastication Ne glissent pas vite et

permette la protection des

voies aériennes

Sont plus proches d’une

alimentation normale,

stimulent l’envie de

manger

Texture gélifiée liquides

épaissis.

Aliments mixés, terrines,

soufflés, purées ou

légumes tendres bien

cuits s’écrasant sous la

langue

Viandes hachées fin +

sauce ou purée, poissonmou ou écrasé, omelette, manger mou ou écrasé, omelette,

fromages frais

Desserts lactés, compotes

HA

CH

EN

EUR

O

Cohésion moins grande Nécessitent insalivation,

plus de mastication,

capacité d’homogénéiser

le bol alimentaire

Nécessitent plus de vigilance

Très proches d’une

alimentation normale,

plus varié

Crudités faciles à

mastiquer ou légumes

bien cuits vinaigrette.

Viandes molles en petits

morceaux ou hachées,

poisson pas trop sec,

fromages mous pain de mie moelleux en

morceaux, fruits mous, au

sirop

90Aliments autorisés Aliments interdits

Texture « lisse »

Petit déjeuner : bouillies, casse-

croutes trempés dans liquides chauds,

liquides chauds épaissis

Entrées mixées ou en mousses

Toutes purées de légumes mixés

Ou viande / poisson haché très fin avec sauce pour lier ou à mélanger à

la purée-yaourt, fromage blanc, flan, crème,

- pain de mie

- pain normal

- biscottes

- + tous les aliments du "haché neuro"

-yaourt, fromage blanc, flan, crème,

crème hyper protéinée, compote

Texture lisse

élargie

Les entrées et les purées sont

remplacées par des légumes en morceaux bien cuits (s’écrasant sous

la langue) et sans peau ou fils.

légumes, viandes, poissons en flans,

soufflés, pains (sans morceaux durs).

91Aliments autorisés Aliments interdits

Régime« haché neuro »

-crudités faciles à mastiquer

-purée ou légumes bien cuits-viande molle en petits morceaux,

poisson mou, pas trop sec ou en

sauce,

-fromages mous-tous les desserts lactés-fruits mous (bananes, poires), fruits

cuits tendres, fruits au sirop égouttés

-pain de mie (morceaux de taille

-crudités "dures" (carottes, radis,

céleri..)

- œufs durs-charcuterie crue (jambon cru,

saucisson, bacon)

- steak hachés-aliments qui s’émiettent (gâteaux

secs..) -graines (semoule, riz, petites

pâtes, blé, maïs, taboulé, salade

niçoise…)-pain de mie (morceaux de taille

adaptée) ou mie du pain ordinaire

(sans croute)

niçoise…)

-fromages secs et durs -fruits crus "durs", fruits juteux

- pain normal

Régime«normal neuro»

Presque tout radis, salade niçoise, semoule, blé,

maïs, riz dur, et gâteaux secs,

cacahouètes

92

Textures

Epaississant (cuillères à

soupe arasées)

Correspondances Temps avant utilisation durée de

conservation

bol (250 ml) gelée

crème

velouté

9

6

3,5

eau gélifiée

eau gazeuse

De 10 mn à 2h

de……mn à …..h

verre (150 ml) gelée 5 eau gélifiée De 10 mn à 2h

Epaississement des liquides

verre (150 ml) gelée

crème

velouté

5

3,5

2

eau gélifiée

eau gazeuse

De 10 mn à 2h

de……mn à …..h

Tableau à refaire avec chaque marque d’épaississantLes liquides peuvent être épaissis avec des épaississants achetés en pharmacie à base d’amidon de

maïs, avec de la compote de pomme bien lisse en conserve= nectar (1c. à soupe par verre pour le velouté

et 3 pour la crème), ou avec de l’agar agar ou E 406 à base d’algues disponible dans les magasins bio ou

diététiques ou dans les magasins asiatiques ou sur internet (très peu calorique) qui doit être chauffé.

93Postures

Posture normale : les muscles sous le larynx qui ne sont pas tendus permettent par

leur étirement le déplacement vers le haut et vers l’avant. Elle dégage l’ouverture de

l’œsophage.

Posture en extension : elle dégage l’ouverture des voies aériennes. La tension des

muscles sous le larynx plaque le larynx contre le rachis et comprime l’ouverture de

l’œsophage. La propulsion laryngée est moins efficace, la stase importante. Attention

à la position du patient au lit ou sur fauteuil à grand dossier, à la télé en hauteur, à la à la position du patient au lit ou sur fauteuil à grand dossier, à la télé en hauteur, à la

position du soignant qui le fait manger (soignant debout)…

Posture en rotation (pointe du menton orientée vers l’épaule) : elle ferme le pharynx

du côté de la rotation et ouvre le coté opposé par où passera le bol alimentaire. Elle

dégage et ouvre l’œsophage.

Posture en flexion : elle met le larynx en protection sous la base de la langue,

détend les muscles sous le larynx et augmente l’ouverture de l’œsophage. La

déglutition est plus efficace ainsi que la protection du larynx. C’est une excellente

position de déglutition et de protection laryngée.

94

Utilisation des postures et des textures

En fonction des exigences et des problèmes à chaque stadestade

95STADE BUCCAL STADE PHARYNGE STADE LARYNGE

EXIG

ENC

E Ouvrir + retenir vers l’avant et

surtout vers l’arrière,

insaliver, mastiquer, rassembler,

propulser

Propulser vite et bien vers les voies

digestives

Protection des voies aériennes

pendant la déglutitionTE

XTU

RE

De solide pâteux au fur et à

mesure que l’activité diminue

but : faciliter l’homogénéisation,

éviter la retombée de nourriture ou

le passage dans les voies aériennes

avant la déglutition

de pâteux fluide (plus la

propulsion est difficile)

but : faciliter la descente, éviter une

stase résiduelle et des fausses

routes après la déglutition

de semi-pâteux épais (plus la

protection est déficitaire)

but : ralentir la descente pour

laisser la protection des voies

aériennes se mettre en place et

éviter des fausses routes pendant la

déglutition

Liquide Semi-liquide Liquide

CO

NSI

STA

NC

ED

ES

LIQ

UID

ES

Liquide

épais avec réduction du volume

but : permettre de garder les

aliments en bouche, éviter les

fausses roues avant la déglutition

Semi-liquide

+liquide

But : faciliter le glissement des

liquides

Liquide

épais

But : ralentir la descente pour

laisser la protection des voies

aériennes se mettre en place, évite

les fausses routes pendant la

déglutition

POST

UR

ES

Flexion du tronc en avant

Extension de la tête (attention, si la

déglutition s’amorce normalement)

But : faciliter le glissement des

aliments jusqu’à la zone réflexe en

arrière de la langue pour déclencher

la déglutition

Position neutre

Rotation vers le côté atteint

But : faire passer les aliments du

coté sain et fermer le coté paralysé,

dégager l’œsophage, éviter les

fausses routes

Extension

Flexion

But : amener les voies respiratoires

sous la protection de la base de la

langue pour éviter les fausses

routes

96Reprise alimentaire et progression : exemple d’une fiche pour les patients atteints d’AVC et leurs familles

Après un AVC, manger devient difficile et dangereux chez 30% des patients. Ces

troubles durent peu en principe mais ils peuvent être dangereux ou compromettre

l’état général du patient et donc ses possibilités de rééducation.

En effet, le passage d’aliments ou de liquides dans les bronches peut entraîner un

encombrement bronchique et une infection pulmonaire appelée "pneumopathie de encombrement bronchique et une infection pulmonaire appelée "pneumopathie de

déglutition", ou une fausse-route grave.

Ces 2 phénomènes peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Il est

nécessaire à la phase aiguë, de prendre certaines précautions et de respecter les

démarches mises en place dans le service quant à la reprise progressive de

l’alimentation.

Afin d’assurer la sécurité du patient, il est demandé de ne pas apporter d’aliments ou de boissons aux patients, ni de leur donner à boire ou à manger sans avoir consulté l’équipe soignante.

971) Evaluation de la déglutition

Les possibilités de déglutition sont évaluées par un test à l’entrée puis régulièrement pour vérifier l’évolution des capacités de déglutition dans le service

par le médecin, l’équipe soignante ou l’orthophoniste.

La rapidité de la progression est variable d’un patient à l’autre mais les étapes à respecter sont les mêmes.

982) Progression alimentaire

Sonde naso-gastrique : elle sera utilisée pour l’alimentation et l’hydratation tant que

les troubles sont très importants ce qui permet d’éviter le risque de fausse route.

Des essais d’eau gélifiée puis alimentaires seront réalisés lorsque la sonde est

changée ou que le patient l’enlève.

Reprise alimentaire dès que les essais d’alimentation orale sont fructueux et sûrs

pour le patient. L’alimentation par la sonde sera remplacée par une alimentation par pour le patient. L’alimentation par la sonde sera remplacée par une alimentation par

la bouche mais parfois le patient aura besoin d’une perfusion sous-cutanée pour

avoir une hydratation suffisante (prescription médicale).

99Evolution des textures

LES ALIMENTS : Les textures seront proposées lors de tests. Elles correspondent

aux différentes étapes de la reprise alimentaire :

• Texture lisse, qui permet d’avaler des aliments de consistance homogène

ce qui permet un meilleur contrôle de la déglutition. Cette texture assure une

progression lente des aliments et permet aux mécanismes de protection des

poumons de se mettre en place (même s’ils sont encore ralentis et défaillants).

La texture des aliments proposés à ce stade n’est pas agréable mais aucune

autre solution ne peut être proposée. Le repas sera pris à la petite cuillère afin

de limiter la taille des bouchées et de permettre au patient de s’alimenter seul

même s’il est maladroit.

• Texture lisse élargie : Des légumes bien cuits (= s’écrasant sous la

langue) peuvent être donnés en entrée ou en légume si l’activité buccale est

suffisante.

• Texture « Haché neuro » pourra être proposée.

• Texture « Normale » avec quelques restrictions (aliments qui s’émiettent).

100LES BOISSONS font l’objet d’un soin particulier car les liquides sont les produits les

plus à risque de fausse route en raison de leur fluidité.

Une adaptation de leur consistance par ajout d’épaississant est assurée. La texture

évolue avec les capacités du patient pour une bonne hydratation sans danger.

Différents stades sont à respecter :

• L’eau gélifiée et les boissons (jus de fruits, thé, café…) épaissies avec des

consistances de texture progressivement plus liquides de gélifié à crème puis à

velouté

• L’eau pétillante, de préférence froide peut être déglutie bien qu’elle soit

liquide parce qu’elle stimule davantage la sensibilité permettant la réponse

motrice de la déglutition plus rapidement

• L’eau plate peut être proposée quand les troubles de déglutition ont

régressé.

1013) Les postures

La position des patients au moment des repas est capitale.

Certaines postures (du tronc et de la tête) doivent être respectées pour limiter les

fausses routes. Il faut veiller à une bonne installation du patient (bien assis, tête fléchie en avant) même au lit.

Les patients hémiplégiques devront manger la tête tournée vers le côté paralysé.

Il est conseillé de rester en position assise après le repas, pour éviter les reflux Il est conseillé de rester en position assise après le repas, pour éviter les reflux

gastro-oesophagien même si cette position n’est pas confortable pour les plus

fatigués d’entre eux

.

1024) Evolution

Si les troubles persistent, une rééducation orthophonique sera mise en place pour

les améliorer.

Avant toute sortie à domicile, vous devrez :

• venir assister à une séance de formation durant laquelle les soignants

vous expliqueront les troubles de la déglutition et ce qu’il faut faire ou ne pas

faire pour aider le patientfaire pour aider le patient

• venir assister au repas pour que les soignants vous expliquent et vous

montrent comment vous y prendre.

• rencontrer la diététicienne ou les soignants pour recevoir une fiche

d’information et de conseils alimentaires adaptée à chaque patient pour vous

guider dans la préparation des repas et permettre une alimentation sans danger.

.

103

Repérage des troubles

Schémas

.

104

105Exploration

Troubles de la sensibilité

• Exploration de la sensibilité

Se fait au niveau des lèvres, de la langue, de l’intérieur des joues, du dessous de la

langue, du palais (nerf V trijumeau) en touchant avec un coton tige long

Un trouble de la sensibilité va entraîner une mauvaise gestion du bol alimentaire qui Un trouble de la sensibilité va entraîner une mauvaise gestion du bol alimentaire qui

ne sera pas homogène, un mauvais nettoyage des réservoirs de la bouche

provoquant des fausses routes après la déglutition.

.

106• Exploration de la perception du goût par la langue

Un trouble du goût de la langue dont l’innervation dépend de fibres du nerf facial et

du nerf IX glosso-pharyngien signifie que d’autres fibres de ces nerfs responsables

de la sensibilité de la langue et des constricteurs du pharynx risquent d’être touchées

alors que d’elles dépendent la propulsion vers l’arrière du bol alimentaire et le

déclenchement de la déglutition.

.

107• Exploration de la sensibilité de la paroi postérieure pharyngée et de la base de la langue

Se fait en recherchant le réflexe nauséeux (nerf X et XI vago-spinal) par le toucher de

la base de la langue et de la paroi postérieure du pharynx.

L’absence de ce réflexe est le signe que le déclenchement de la déglutition risque de

ne pas se faire à cause de l’absence de stimulation sensitive ce qui déclencherait

une fausse route. Mais elle ne contre-indique pas un essai alimentaire car la

déglutition peut malgré cela se faire correctement.

Un nauséeux très vif fait craindre un vomissement lorsque l’on fait un soin de bouche

ou une aspiration donc à faire avec tête penchée en avant ou en PLS.

.

108Troubles de la motricité

• Exploration de la motricité de la boucheOuverture et fermeture de la bouche sur commande ou si le patient porte une

cuillerée à la bouche (nerf facial)

Mobilisation des parois des joues (nerf VII facial)

Activation des muscles masticateurs à vide (nerf V trijumeau),

Déplacement de la langue vers le bas et les côtés (nerf grand hypoglosse) et vers le

haut (claquer la langue)

.

109• Exploration de la motricité vélo-pharyngée (nerf vago-spinal X et XI)

- Voile :

Observation du voile au repos : élargissement de l’arc palatin abaissé du côté paralysé

flasque et abaissé des 2 côtés si bilatéral.

Mobilité du voileLors de l’émission d’un « A » tenu : déviation vers le côté sain par absence de

mobilisation d’un hémi-voile paralysé, voile inerte sans mobilisation si c’est bilatéral

Lors de l’émission d’un « é » en cas d’hémiparésie (attraction de la luette vers le côté

sain)

- Constricteurs du pharynx :

Lors de l’émission d’un « A » : signe du rideau avec glissement vers le côté sain,

Inertie si paralysie bilatérale.

Lors de la parole : une voix sourde et nasonnée est le signe d’une paralysie de

l’hémi-voile.

.

110• Exploration de la capacité de déclencher une déglutition

- Déglutition volontaire sur demande à vide, ou avec la main sur la pomme

d’Adam

- Déglutition en présence d’une cuillerée d’eau gélifiée

- Déglutition si cuillerée portée à la bouche par le patient même aidé.

Si la déglutition ne se déclenche pas même dans les conditions les plus favorables,

cela contre-indique toute reprise alimentaire.

Paralysie des cordes vocalesParalysie des cordes vocales

Observation de la voix : modification avec voix bitonale si c’est unilatéral

aphonie si c’est bilatéral.

.

111Test de déglutitionhttp://www.chu-nimes.fr/espace-professionnel/prise-en-charge-de-la-dysphagie.html

Le test de déglutition est prescrit par le médecin. Ce test le préalable à toute

réalimentation.

L’examen suivant permet de vérifier si les conditions pour que le patient puisse manger sont bien réunies. Deux points sont des contre-indications absolues tant que l’état du

patient ne s’est pas amélioré, ce sont l’absence de déclenchement de la déglutition et

le manque de vigilance. L’état du patient peut néanmoins s’améliorer rapidement et ces

troubles aussi et leur présence devra donc être vérifiée régulièrement.troubles aussi et leur présence devra donc être vérifiée régulièrement.

Pour les autres points, ils indiquent quelles actions mettre en place (ex ; humidification

ou nettoyage de la bouche, signalement d’une mycose au médecin, utilisation d’une

texture mixée, moyens pour vérifier la présence de fausses routes…)

Le test devra aussi être refait au cours de la prise en charge chaque fois que l’état

général du patient est modifié (amélioration, aggravation)

.

112EXAMEN DATES ET SIGNATURE COMMENTAIRES

Vigilance : écoute, exécute des ordres simples

Etat de la bouche (propre, humide, sans mycose, sans dentier mal adapté)

Mobilité de la langue (tirer, tourner, claquer)

Sensibilité des lèvres, de la langue, des joues

Toux Réflexe avec eau épaissie (R) Volontaire(V),

Volontaire(V), Raclement de gorge réflexe avec l’eau épaissie (R) volontaire (V),

Voix mouillée

Réflexe nauséeux

Déclenchement déglutition à vide, main sur cou (V) en présence d’eau épaissie

113Remarques :

• L’absence de réflexe nauséeux ne contre-indique pas la reprise de

l’alimentation mais il faut le test pour vérifier si elle est possible ou non (cf.

ANAES)

• Deux points contre-indiquent le test :

- Un manque de vigilance important. Dans ce cas, il faut attendre

que la vigilance s’améliore

- L’absence de déclenchement de la déglutition .Tant qu’il n’y - L’absence de déclenchement de la déglutition .Tant qu’il n’y

aura pas de déclenchement, on ne fera pas le test et cela peut-être

définitif.

.

114

115Test de déglutition

116

117

118Le test

Principe du test

Une ambiance calme et un soignant disponible sont nécessaires.

Il faut disposer d’une aspiration prête à fonctionner à proximité immédiate, d’une

cuillère à café, à dessert (ou cuiller à soupe en plastique) et à soupe, d’un verre,

d’épaississant et d’eau gazeuse

Le test se fait en partant de la texture la plus protectrice (texture gélifiée), dans la Le test se fait en partant de la texture la plus protectrice (texture gélifiée), dans la

position la plus protectrice (flexion ou flexion et rotation si un côté paralysé) et

avec le volume le plus réduit (1/2 cuillère à café pour l’essai gélifié ou cuillère à

café pour les autres textures).

119Il faut utiliser les moyens de vérification : toux (T), voix mouillée (VM) et

raclement de gorge (R) pour savoir s’il y a fausse route (attention aux fausses

routes silencieuses).

Lorsqu’il y a fausse route avec le gélifié, bien vérifier la position et la rectifier pour

un nouvel essai.

Si encore FR, essayer la texture crème. Si toujours FR, essayer un plus grand

volume la cuiller à dessert. Si cela persiste, il faudra attendre pour réalimenter, à voir

avec le médecin.

Le dernier essai sans fausse route donne la consistance et le volume autorisé avec

la posture nécessairela posture nécessaire

En cas de fausse route, noter FR à côté de la date pour la texture et le volume, dater

et signer.

S’il n’y a pas de fausse route noter OK, dater et signer.

Lorsque les troubles s’améliorent, vous pouvez essayer d’élargir la texture, de

modifier la posture : sans rotation, puis sans flexion. Tout changement doit être

prescrit par le médecin.

Reporter tous les résultats dans le tableau « suivi des tests de déglutition »

TEXTURES DATES ET SIGNATURES VOLUME DATES ET SIGNATURES

Eau texture gélifiée

1/2c caféX2 pour gélifiée

Eau texture crème

1 c café X 3 Vérifier T, R, VM

Eau texture velouté

1c dessertX2 Vérifier T, R, VM

Eau gazeuse 1 c à soupeX2 Vérifier T, R, VM

1 gorgée, ½ verre.

120

Eau plate 1 gorgée, ½ verre. Vérifier T, R, VM

POSTURES DATES ET SIGNATURES

flexion+ rotation

Flexion

Sans flexion

121Essais alimentaires

Le fait de pouvoir déglutir en sécurité l’une des 2 textures gélifié ou épaissie à texture

crème signifie que l’on peut donner une alimentation mixée qui sera fluidifiée si la

texture crème passe mieux.

Lors d’une première réalimentation, il faut y aller progressivement en donnant au 1er

repas des desserts ou une purée de légumes lisse et un dessert, puis mixé et

desserts, ensuite on peut ajouter des entrées mixées ou en mousse. L’essai de

légumes bien cuits (= s’écrasant sous la pression de la langue) pourra se faire s’il y a

suffisamment de motricité buccalesuffisamment de motricité buccale

Pour les essais alimentaires, il faut essayer et toujours utiliser le raclement et la voix

mouillée pour vérifier que tout se passe bien après 4 ou 5 cuillerées. S’il ya des

signes de fausse route toujours vérifier que le patient est bien positionné.

A chaque essai, noter OK ou FR dater et signer.

.

122Tableau des essais alimentaires.

DESSERTS à texture crème

PUREE LISSE + DESSERTS

MIXE + DESSERS

PUREE (P) + HACHE FIN mélangés ou

LEGUMES cuits + HACHE FIN

avec sauce onctueuse

Normal neuro

123Suivi des tests de déglutition.

DATE LIQUIDES ESSAIS ALIMENTAIRES SIGNATURE

TEXTURE VOLUME POSTURE TEXTURE VOLUME POSTURE

124Points à surveiller.

PATIENT

Ex : patient qui mange vite ou prend

plusieurs bouchées avant de déglutir et

qu’il faut surveiller et freiner

FAMILLE

Ex : famille qui n’accepte pas lesEx : famille qui n’accepte pas les

restrictions de texture et donne des

aliments interdits.

125Conduite à tenir en cas de fausse routeFausses routes avec des solides

Obstruction incomplète Obstruction complète Signes

• Toux +++ qui n’arrive pas à dégager les voies respiratoires, gène respiratoire mais ventile encore. Visage rouge. Agité.

• Vérifier s’il peut parler ou émettre un son : indique une obstruction incomplète.

Signes : 4 stades

• Cherche l’air bouche ouverte, porte les mains à son cou, agité, rouge, impossible de tousser ou de parler.

• Tire la langue, yeux exorbités, pâleur.

• Cyanose, perte de conscience, chute.

• Arrêt cardio-respiratoire.

Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes.

• Pas de claque, pas de manœuvre qui pourraient entraîner une obstruction complète ni de mouvements brusques.

• Position demi-assise.

• Oxygénothérapie à 15l/mn avec masque à haute concentration en surveillant la SAT

• Alerter le médecin ou le 15.

• Surveiller le patient (SAT, FR, TA, PLS, clinique).

• Si le patient se dégage le pencher en avant pour éviter nouvelle inhalation et nettoyer sa bouche.

Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes.

• 5 claques dans le dos entre les 2 omoplates en maintenant de l’autre main sur la poitrine la personne penchée en avant.

• Si échec : 5 manœuvres de Heimlich pour stade 1 et 2 debout, assis ou couché, stade 3 et 4 couché.

• Si échec reprendre 5 claques et 5 manœuvres.

• Si besoin nettoyer la bouche avec la main.

• Alerter le médecin ou le 15.

126Manœuvre de Heimlich

Assis ou debout : se placer derrière la personne, entourer la personne de ses bras, fermer

un poing et le saisir avec l’autre main, placer le poing au milieu juste sous les côtes flottantes

et presser d’un coup sec vers le haut.

Elle ne marche pas si les bras ne sont pas un peu au large du buste ou s’il faut tenir le buste.

Couché : Patient à plat sur le dos tête dans l’alignement et en hyper-extension, se placer à

genoux sur le côté, bras tendus et buste en avant comme pour massage cardiaque, poser

ses mains l’une au dessus de l’autre sur les côtes et faire des pressions thoraciques d’un ses mains l’une au dessus de l’autre sur les côtes et faire des pressions thoraciques d’un

coup sec.

127Fausse route avec des pâteux ou des liquides

Les liquides ne seront pas aspirés sauf si le patient est gêné.

Les pâteux sont difficiles à tousser et difficiles à aspirer surtout s’il y a

beaucoup de pommes de terre ou s’il y a des petites fibres de légumes ou de

viandes.

128Les pâteux

Caractéristiques

Ils sont difficiles à éliminer par la toux car une bonne partie se colle sur les parois

de la trachée surtout si la toux n’est pas très puissante.

Ils sont également difficiles à aspirer surtout s’ils sont épais ou s’ils contiennent des

petits morceaux (fibres ou viande).Il faudra néanmoins les aspirer si le patient en a

inhalé et qu’il ne peut pas les tousser.inhalé et qu’il ne peut pas les tousser.

Si la quantité est importante et qu’ils sont épais et collants, le patient peut vite se

cyanoser, il faudra l’aspirer rapidement ce qui pose la question de la proximité et de

l’accessibilité de l’appareil à aspiration.

.

129Conduite à tenir chez un patient ayant des troubles de la déglutition qui a des nausées ou qui a déjà vomi

• Mettre en position latérale de sécurité (risque d’inondation des bronches

s’il vomit).

• Aspiration toujours en position latérale de sécurité.

• Laisser en position latérale de sécurité

• Prévenir le médecin• Prévenir le médecin

• Surveiller le patient de suite et à moyen terme (risques infectieux)

• Analyser les facteurs en cause dans cette fausse route et mettre en

place les éventuelles actions correctrices

.

130Conduite à tenir chez un patient atteint de troubles de la déglutition et qui a une gastro-entérite.

Le risque d’un vomissement brutal chez ces patients est important avec un risque

d’inhalation s’ils vomissent: la position la plus sûre pour eux est le latéral de sécurité

.

131Les liquides

Ils ont la particularité de descendre plus bas dans l’appareil respiratoire.

Ils sont moins nocifs surtout s’ils sont neutres (ni sucrés ni acides).

Ils sont faciles à aspirer.

A cause des risques infectieux, on ne les aspire en principe que si le patient est

gêné au niveau respiratoire

.

132

LE REPAS, RÔLE DES SOIGNANTS

Les bonnes pratiques de la déglutition

..

133La personne qui mangePatient suffisamment attentif et capable d’exécuter des ordres simples.

Bon état de la bouche et bonne hygiène buccale, pas de mycose, bouche humide(permettent la sensibilité nécessaire pour gérer le stade buccal et la déglutition,

évitent en cas de fausse route les pneumopathies)

Pas de dentier qui bouge, pas de sonde nasogastrique.

Position assise (la plus favorable) ou demi-assise calé avec des oreillers.

Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas

d’hémiplégie.

La personne qui l’aideSoignants ou famille doivent se positionner à la même hauteur, du côté atteint en

cas d’hémiplégie, légèrement sur sa gauche en attirant son attention depuis le

milieu s’il est héminégligent.

134L’environnementCalme pour permettre la concentration, arrêter si quelque chose peut perturber.

Pas de télé en hauteur, ni du coté sain en cas d’hémiplégie et même pas de télé du tout au moins au début.

Le matérielPetite cuillère ou cuillère à dessert( ou cuillère en plastique) pour réduire le volume

du bol alimentaire.

Verre large ou échancré pour éviter l’hyper extension de la tête à la fin du verre.

Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de

paille (succession rapide d’une aspiration et d’une déglutition dangereuse).

Aspiration prête à fonctionner à proximité.

Le repasTexture adaptée vérifiée par un test, contrôlée régulièrement et en cas de

modification de l’état général.

Couper .la viande et les aliments en morceaux de taille adaptée aux capacités de

déglutition.

.

135La prise des traitements

Il est très difficile d’avaler un comprimé ou une gélule pour une personne

présentant des troubles de la déglutition et cela peut être dangereux car il y un

risque qu’il reste collé sur une muqueuse pouvant provoquer de véritables plaies ou

qu’il ne soit inhaglé avec risque de fausse route grave comme avec des solides.

Pour certains traitements, il existe des formes d’administration plus compatibles

avec ces troubles et celles-ci doivent être privilégiées : formes effervescentes,

gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.

.

136

Pour d’autres la seule forme est un comprimé ou une gélule et les soignants

pour faciliter la prise ont l’habitude d’ouvrir les gélules et d’écraser les

comprimés.

Or si ces traitements sont sous la forme de gélules, comprimés dragéifiés ou

recouvert d’une pellicule, c’est pour qu’ils ne soient dissous que dans l’estomac souvent parce qu’ils sont sensibles à l’action de la salive ou encore

parce qu’ils ont mauvais goût.

Or ces patients gardent souvent en bouche plus longtemps ce qui majore

ces problèmes et peut diminuer notablement l‘efficacité du traitement.

Aucun traitement à effet retard ne doit non plus être écrasé car cela

supprime l’effet retard.

.

137Conduite à tenir

Voir avec le médecin et/ou le pharmacien s’il existe une autre forme d’administration plus compatible ou quelquefois une forme d’un autre laboratoire pharmaceutique (ex : comprimé plus petit et rond).

Si ce n’est pas le cas et qu’il souhaite maintenir le traitement, lui faire noter la forme d’administration (ex : gélule ouverte et comprimé écrasé).

Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté

dans une cuillère recouvert dessus et dessous d’une crème ou d’un

fromage blanc ( pas d’une compote qui colle moins au comprimé et ne fait

pas assez glisser) qui enrobe tout le comprimé

Il doit de préférence être prévenu qu’il y a un comprimé dans la cuillère.

.

138Aide à la personne

Vérifier que la personne voit bien tout ce qu’il y a sur le plateau

Enumérez ou faites lui énumérer les plats dans l’ordre logique. Rapprochez les

premiers plats.

En cas d’héminégligence : faire repérer les aliments après avoir fait contourner de

la main le plateau ou la table en partant du coin le plus proche à droite.

139Compensation de difficultés gestuelles

En cas de mobilité d’un seul bras, la personne sera gênée : si elle mange avec la main atteinte par des troubles moteurs ou sensitifs

si elle mange avec la main valide de ne pas pouvoir s’aider de l’autre main.

Elle peut souffrir d’apraxie gestuelle, d’un trouble dans l’organisation et d’un

manque d’initiative nécessitant un guidage et si besoin une aide.

Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et

évaluer l’aide nécessaire.

Préparer le plateau : ouvrir les emballages et mettre dans un autre récipient adapté,

tartiner, couper.

Aider pour porter les aliments à la bouche de préférence en accompagnant sa

main (non la faire manger).

.

140

141Sécurité des patients

Sécurité des patients en dehors des repasIl est habituel pour les proches et pour les autres visiteurs d’apporter de la nourriture à la

personne hospitalisée.

Même si ces personnes demandent au patient s’il a le droit de manger sa réponse risque

de ne pas être fiable parce qu’il a n’a pas compris ce qu’on lui demande (manque de

vigilance, aphasie), qu’il du a mal à comprendre ou à intégrer les consignes, parce qu’il a

du mal à exprimer de façon compréhensible ce qu’il veut dire (aphasie) ou tout simplement du mal à exprimer de façon compréhensible ce qu’il veut dire (aphasie) ou tout simplement

parce qu’il a très envie de manger ce qu’on lui propose. Or les visites ne demandent pas

toujours aux soignants et ceux-ci qui sont très occupés ne voient pas toujours ce qui se

passe. Pour éviter ce risque la pose d’une affiche rappelant qu’il faut voir les soignants

avant de donner à manger ou à boire peut être utile.

IL faut également éviter de poser par erreur une carafe et un verre devant un patient qui n’a pas le droit de boire ou de poser un plateau à l’avance devant un patient si certaines

choses ne doivent être mélangées ou coupées par les soignants ou s’ils ne doivent manger

qu’en leur présence.

.

142Observation du repas et surveillance

Les troubles de la déglutition impliquent une surveillance étroite surtout au début, une

vérification par test, la capacité à réagir en cas de fausse route et la possibilité de

disposer d’une aspiration prête à fonctionner.

• Pour les premiers repas, tant que vous ne connaissez pas suffisamment

une personne, il est préférable de rester à côté et d’observer de quelle nature

sont ses difficultés. Il est également important de vérifier régulièrement au cours

de ces 1ers repas eu utilisant les moyens de vérification (toux, raclement ou de ces 1ers repas eu utilisant les moyens de vérification (toux, raclement ou

voix mouillée) si la déglutition continue à bien se passer. En effet ces patients

sont souvent très fatigables et peuvent avoir besoin d’une pause avant de

terminer leur repas.

• Par la suite, ces patients continuent à avoir besoin de surveillance même

s’ils mangent seuls. Le plus facile pour surveiller plusieurs patients en même

temps est de les regrouper dans un seul lieu. S’ils ne peuvent manger qu’en

chambre, il est préférable de laisser les portes ouvertes avec une présence

dans les couloirs et de passer les voir régulièrement

.

143Education des patients et des familles

Cette éducation est très importante pour permettre aux patients et aux familles de

bien comprendre la nature des troubles de la déglutition, en effet cela leur paraît

impossible que quelqu’un qui mangeait auparavant ne puisse plus manger.

Le test effectué avec beaucoup de sérieux est un bon moyen de leur faire

comprendre que les capacités de s’alimenter ont bien changé à condition de bien leur

expliquer chaque fois ce qui fait dire au professionnel qu’il y a fausse route en leur

faisant repérer les signes autres que la toux réflexe que beaucoup des patients qui faisant repérer les signes autres que la toux réflexe que beaucoup des patients qui

ont des troubles de la déglutition n’ont plus.

.

144Points principaux de l’éducation (à adapter suivant les cas)

.THEMES Information,

vérification compréhension

Vérification connaissances après >4 jours

ESSAI OK

TEXTURE liquides

aliments

Urgence, gravité

fausses routes

SIGNES des FR

FR silencieuses

CAT FR obstruction

incomplète (solides)

CAT FR obstruction

complète (solides)

CAT obstruction

incomplète (pâteux)

145Conduite à tenir par l’équipe en cas de non-observance des consignesMoyens pour éviter cette non-observance des consignes:

• Expliquer aux patients et aux proches si ces troubles ont des chances d’être

transitoires que les risques sont sérieux jusqu’à mettre en jeu le pronostic vital, retarder

et compromettre la rééducation.

• Informer les proches (avec remise d’un écrit), et de prendre des mesures pour

que d’autres visites qui ne sont pas au courant soient prévenues (avertissement au pied

du lit).

• Prendre en charge très sérieusement au niveau de l’équipe ces troubles de la • Prendre en charge très sérieusement au niveau de l’équipe ces troubles de la

déglutition avec une évaluation rigoureuse et une prescription de la texture par le

médecin, et une rigueur dans le suivi de la texture et la surveillance de la posture ce qui

montrera quelle importance on y accorde.

• Préserver autant que possible le plaisir de la nourriture en améliorant le goût

des plats et leur présentation, en variant davantage, en laissant éventuellement la

personne goûter des aliments qu’elle recrachera ou que les soignants nettoieront si elle

ne peut pas les avaler.

• Permettre à la personne et à sa famille d’exprimer leur ressenti devant ces

difficulté et cette privation.

146Conduite à tenir

• En cas de non observance constatée, le soignant devra reprendre les explications au patient et/ou à la famille et vérifier ensuite la compréhension,

et il le notera dans le dossier et le signalera à l’équipe.

• En cas de nouvel écart, le médecin sera prévenu et lui ou l’orthophonisteverra le patient et/ou la famille.

..

147

ASPECTS PSYCHOLOGIQUES

Rôle de l’alimentation et effets de la privation

148L’alimentation a un rôle physiologique mais aussi un rôle psychologique et affectif

apportant du plaisir et une compensation, et un rôle social. Ne pas pouvoir manger

normalement prive donc la personne d’un élément plus ou moins important pour son

équilibre psychologique, mais aussi d’une possibilité d’un échange social.

En effet, lorsqu’elle doit avoir une alimentation à texture adaptée ou lorsqu’elle a des

difficultés telles qu’elles ne peuvent passer inaperçues, la personne évitera souvent toute occasion de manger en société. C’est un vrai handicap social. Cela peut

entraîner une dépression et un repli sur soi et un isolement.

De plus la personne peut éprouver certains sentiments difficiles Elle peut avoir honte surtout si elle bave, tousse et crache. Elle peut éprouver de l’envie ou en

vouloir aux personnes qui peuvent manger normalement. Elle peut aussi avoir peur si

elle a fait des fausses routes.

.

149

Dans le plaisir de manger, beaucoup d’éléments entrent en jeu, le goût bien sûr et

l’odeur mais aussi la présentation. Or les aliments à texture adaptée sont

souvent mixés offrant au niveau du goût, de l’odeur et surtout de la texture et de

la présentation un mets relativement peu appétissant.

La privation de la nourriture à laquelle les patients sont habitués peut être si difficile

à supporter qu’ils risquent de ne plus observer les consignes données se à supporter qu’ils risquent de ne plus observer les consignes données se

mettant ainsi en danger et ce d’autant plus qu’ils le font souvent en cachette.

.

150

Pour les familles, pouvoir manger est le gage d’une bonne santé et elles supportent

mal que l’on attende pour réalimenter ou que le patient ne puisse manger qu’une

texture modifiée.

De plus, la coutume de porter à boire ou à manger aux malades est assez

courante. C’est difficile pour eux d’accepter ces contraintes surtout si le patient leur

demande d’apporter quelque chose.

Dans ce contexte, les familles peuvent avoir des comportements inadaptés comme

porter des aliments à texture normale aux patients.

.

151

LE TRAVAIL EN EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

152

Petit quizz …

1) La déglutition est un acte volontaire2) Le larynx correspond au carrefour aérodigestif3) Il existe des fausses routes sans toux4) Les affections démyélinisantes peuvent s’accompagner de dysphagie5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas

Bonnes réponses et mauvaises réponses

5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas6) Toute personne ayant fait un AVC doit être en régime mixé7) Pour éviter les FR chez une personne alitée, il faut la remonter à 90°8) Il faut faire manger l’hémiplégique avec la tête tournée du côté paralysé9) Des épisodes fébriles répétitifs doivent faire évoquer des fausses routes10) Quand une personne crie après une fausse route, il faut faire une manœuvre

d’Heimlich en urgence

154Rééducation, réadaptation et réinsertion

L’atteinte de la déglutition liée à une déficience entraîne une incapacité à s’alimenter

normalement mais aussi un handicap.

Le travail sur la déficience est du rôle des rééducateurs, orthophonistes et

kinésithérapeutes mais le travail de réadaptation avec un travail de compensation des

incapacités et un entraînement pour permettre un passage des acquis dans la vie

quotidienne et pour assurer la plus grande autonomie est du rôle des différents

professionnels, orthophonistes et kinésithérapeutes mais aussi médecins, professionnels, orthophonistes et kinésithérapeutes mais aussi médecins,

ergothérapeutes, et IDE et AS présents au moment des repas.

Chacun doit coopérer .C’est le médecin qui prescrit la texture mais il le fait souvent en se

basant sur des tests faits par d’autres professionnels, orthophonistes, kinésithérapeutes,

IDE et AS.

Pouvoir boire et s’alimenter, et le faire en sécurité et avec une alimentation la plus proche

possible de la normale va réduire le handicap et faciliter la réinsertion de la personne.

.

155Intérêt d’une démarche pluridisciplinaire intégrant

patient et proches

Pour permettre au patient de progresser le plus possible et le plus vite possible, il est

nécessaire d’avoir une démarche d’équipe pluridisciplinaire intégrant le patient et sa

famille.

Cela permet d’avoir une démarche cohérente qui tienne compte des attentes du

patient et de ses proches et cela facilite le passage des acquis de rééducation dans patient et de ses proches et cela facilite le passage des acquis de rééducation dans

la vie quotidienne réduisant ainsi le handicap. La prise en charge du patient est

globale.

.

156Au niveau de l’équipe, chaque professionnel doit savoir quand un patient commence

à se réalimenter, quels sont les problèmes d’un patient, ce qui est fait et où il en est

pour exercer une surveillance et pouvoir répondre aux éventuelles questions du

patient et de ses proches en tenant le même discours.

Le kinésithérapeute quant à lui devra vérifier la présence d’un encombrement et

travailler sur le souffle, l’apnée et la toux et sur le maintien de la posture.

L’ergothérapeute essayera de trouver des moyens pour améliorer les difficultés

gestuelles ou des aides pour garder la posture (coussins)

.

157La famille devra être informée mais aussi formée par exemple à réagir aux fausses

routes.

Elle doit savoir quelle texture convient au patient mais surtout quels aliments elle

peut donner ou pas

Pour la posture, elle doit pouvoir dire si le patient est bien positionné et le réinstaller

si besoin.

Si des objectifs sont posés par l’équipe pour améliorer l’alimentation, le patient et sa

famille doivent être partie prenante de cette démarche.

Il sera demandé par exemple à la famille d’aider le patient ou au contraire de le

laisser faire comme l’équipe le fait, de surveiller l’application des consignes de

posture par exemple…

.

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Etablissement d’un protocole..

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