FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa :NIM :Tanggal Pengkajian :Ruang/RS :

A. DATA UMUM KLIEN1. Nama Klien :2. Usia :3. Agama :4. Status perkawinan :5. Pekerjaan :6. Pendidikan terakhir :7. Alamat :

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :2. Riwayat menstruasi :

a. Menarchea : Umur......................................thb. Siklus :...................................................c. Jumlah :....................................................d. Lamanya :....................................................e. Keteraturan :....................................................f. Disminorhea :....................................................

3. Riwayat perkawinana. Status perkawinan :....................................................b. Perkawinan :.....................................................c. Dengan suami sekarang :.....................................................d. Umur pertama kali kawin :....................................................

4. Riwayat KBa. Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan :..............b. Cara Kontrasepsi sebelum kehamilan ini :...............

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Jenis Persalinan

Penolong Keadaan Bayi waktu Lahir

Jenis Kelamin Masalah Kehamilan

12345

6. Pengalaman menyusui : Ya/Tidak berapa lama......................

7. Riwayat Kehamilan Saat inia. HPHT :........................................................b. Tafsiran persalinan :........................................................

c. BB sebelum hamil :........................................................d. TD sebelum hamil :........................................................

TD BB/TB TFULetak &

Presentasi Janin

DJJUsia

GestasiKeluhan Data lain

8. Riwayat Kesehatan yang laluPenyakit/operasi yang pernah dialami:a. Jenis :.......................................................b. Dilakukan dimana :.......................................................c. Kapan :.......................................................d. Penolong :.......................................................

9. Pola Aktivitas Sehari-haria. Eliminasi :

- BAB :

- BAK :

b. Nutrisi :- Makan :

- Minum :

c. Istirahat : - Tidur siang hari :

- Tidur malam hari :

d. Kebersihan- Pemeliharaan badan :

- Pemeliharan gigi dan mulut :

- Pemeliharaan kuku :

C .DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetrik : G.................P.....................Ab...........2. Umur kehamilan :..........................................minggu3. Keadaan Umum :4. Kesadaran :5. BB/TB :...................kg/.......................cm6. Tandea Vital

- TD :...........................mmHg- Nadi :..........................x/menit- Suhu :..........................oC- RR :...........................x/menit

7. Pemeriksaan kepala leher- Kepala :

- Mata :

- Hidung :

- Mulut :

- Telinga :

- Leher :

- Masalah Khusus :

8. Pemeriksaan integument- Warna :

- Turgor :

- Tekstur/kekenyalan :

- Kelembaban :

- Kelainan pada kulit :

9. Dada/Thorak- Mammae :

a. Bentuk :b. Konsistensi :c. Areola :d. Keadaan Puting susu :e. Pengeluaran kolostrum :f. Pengeluaran ASI :

- Jantung : (I) (P) (P) (A)

- Masalah Khusus.............................................................

10. Abdomen (I) (P)

(A)- bentuk abdomen :- Pigmentasi : Striea albican

Linea alba/linea nigra

- Masalah khusus :.......................................................- Fungsi pencernaan :...................................................

- Pemeriksaan Obstetri :a. Pemeriksaan Leopold I :

- Tinggi Fundus Uteri (TFU)...................................cm

b. Pemeriksaan Leopold II :- Posisi kanan : punggung/bagian terkecil/bokong/kepala

- Posisi kiri : punggung/bagian terkecil/bokong/kepala

c. Pemeriksaan Leopold III :- Presentasi bagian bawah janin : kepala/bokong/kosong

d. Pemeriksaan Leopold IV :- Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP

e. Pemeriksaan DJJ- Frekwensi :- Iramanya : Reguler/irreguler

11. Perineum dan Genetalia- Keadaan vulva perineum :

- Vagina : Varises Ya/Tidak- Kebersihan...................................................

- Keputihan : Jenis/warna.........................................

Konsistensi.........................................

Bau.....................................................

Gatal Ya/Tidak

- Hemorrhoid : derajat.......................................

Lokasi........................................

Berapa lamanya........................

Nyeri Ya/Tidak

- Masalah khusus................................................................

12. Ekstremitas1. Ekstremitas atas

Edema : Ya / tidak, lokasi.....................................

2. Ekstremitas bawahEdema ; Ya/Tidak, lokasi.....................................Varises : ya/Tidak, lokasi......................................Reflek patela ; +/-

Masalah khusus..................................................................

13. Eliminasi- Urine : kebiasaan BAK...................................................

- BAB : Kebiasaan BAB..................................................

- Masalah khusus....................................................................

14. Istirahat dan Kenyamanana. Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama......................jam, ...........frekwensi.......b. Pola tidur saat ini.....................................................................c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak, lokasi.......................................................d. Sifat Nyeri.............................................................................................................e. Intensitas nyeri......................................................................................................

15. Mobilisasi dan Latihan- Tingkat mobilisasi........................................

- Latihan/senam..............................................

- Masalah khusus............................................

16. Nutrisi dan cairan- Asupan nutrisi...............................................

- Nafsu makan baik/kurang/tidak ada

- Asupan cairan...........................................cukup/kurang

- Masalah khusus...............................................

17. Keadaan Mental- Adaptasi psikologis.........................................

- Penerimaan terhadap kehamilan......................

- Masalah khusus...............................................

18. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan.............................................

19. Persiapan persalinan- Senam hamil...................................- Rencana tempat melahirkan...........- Perlengkapan kebutuhan bayi atau ibu..................................- Kesiapan mental ibu dan keluarga........................................- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara-cara menangani nyeri, proses

persalinan...................................................................

- Perawatan payudara...............................................................

20. Obat-obat yang dipakai saat ini.......................................................

21. Hasil pemeriksaan penunjang............................................................- Hb............................gr %- Protein urine...........................- Golongan darah......................- USG.......................................

22. Rangkuman Hasil PengkajianMasalah................................................................................................

23. Perencanaan kunjungan.........................................................................

ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

No. Dx

Tanggal Muncul

Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi

Tanda Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur :

No. Register :

Ruang :

Tanggal No.

Dx

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tanda

Tangan

CATATAN KEPERAWATAN

No. Tanggal No.

Diagnosa

Tindakan Tanda Tangan

EVALUASI

No.

Dx

TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :