PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : ………………………………………………………………………………….....NIM : ………………………………………………………………………………….....Ruangan : ………………………………………………………………………………….....Pengkajian diambil : ………………………………………………………………………………….....Diagnosa medis : ………………………………………………………………………………….....

A. IDENTITAS PASIENNama : ………………………………………………………………………………….....Umur : ………………………………………………………………………………….....Jenis kelamin : .................................................................................................................................Suku : .................................................................................................................................Agama : .................................................................................................................................Pendidikan : .................................................................................................................................Alamat : .................................................................................................................................

B. RIWAYAT KEPERAWATANKeluhan utama ......................................................................................................................................Riwayat penyakit sekarang (RPS)............................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Riwayat penyakit dahulu (RPD)............................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Riwayat kesehatan keluarga.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Genogram

C. PENGKAJIAN PERSISTEMKeadaan umum............................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tanda-tanda vitalBP……………………………. mmHg

HR……………………………. x/mnt, irama ………………… Pulsasi…………………RR……………………………. x/mnt, irama ………………….t……………………………….°C

Breath (B1) Pergerakan dada O Simetris O AsimetrisPemakaian otot bantu napas

O ada, Jenis : ……………O Tidak ada

Suara napas O Vesikuler O rhonkiO wheezingLokasi……………………..

Batuk O Produktif O tidak produktifSputum O Coklat O kental O encer

O berdarahAlat Bantu napas O Tidak ada O ada, jenis……Lain-lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4 O Tunggal O gallopO murmur

Irama jantung O regular O iregulerCRT O ≤ 2 detik O > 2 detikJVP O normal O meningkatCVP O Ada O tidak ada

Nilai:………………………………….Edema O Ada O tidak ada

LokasiLain-lain

Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif :Kuantitatif (GCS):E…………….,V………….., M…………..

Reaksi pupil- kanan

- Kiri

O Ada, diameter:O tidak adaO Ada, diameter;O tidak ada

Reflek fisiologis O Ada O tidak adaReflek patologis O brudzinski O chaddok

O babinski O ophenhaimO Hoffman trrommerO tidak ada

Meningeal sign O ada O tidak adaLain-lain

Bladder(B4) Urine Jumlah: warna:Kateter O ada, hari ke: O tidak ada

Jenis:…………………Kesulitan BAK O ya O tidakLain-lain

Bowel (B5) Mukosa bibir O Kering O anemis O lembabLidah O kotor O bersihKeadaan gigi O lengkap O gigi palsu

Lain:………………..Nyeri telan O ya O tidakAbdomen O supel O flat O distensiPeristaltik usus O normal O menurun O meningkat

Nilai:Mual O Ya O tidakMuntah O ya O tidak

Jumlah/frekuansi:Haematemesis O ya O tidak

Jumlah/frekuensi:Melena O ya O tidak

Jumlah/frekuansi:Terpasang NGT O ya O tidakDiare O ya O tidak

Jumlah/frekuensi:Konstipasi O ya O tidak

Sejak:Ascites O ya O tidakLain-lain

Bone (B6) Turgor O baik O jelekPerdarahan Kulit O ada O tidak ada

Jenis:Ikterus O ya O tidak adaAkral O hangat O kering O merah

O dingin O pucat O basahPergerakan sendi O bebas O terbatas

Skala:

Fraktur O ada O tidak adaJenis:Lokasi:

Luka O ada O tidak adaJenis:Lokasi:

Lain-lain

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. LAIN-LAIN

F. TERAPI

Surabaya, .....................

(...............................)

ANALISA DATA

Nama :Diagnosa medis :No. RM :

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO:

DS:

DO:

PRIORITAS MASALAH1. ………………………………………………………………………………………………………...2. ………………………………………………………………………………………………………...3. ………………………………………………………………………………………………………...

INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa keperawatan

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi