format pengkajian
DESCRIPTION
twrsTRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN
Tgl. Pemeriksaan : Jam :Tanggal MRS : No. RM :Ruang/Kelas : Dx. Masuk :IdentitasNama : Jenis Kelamin : L/PUmur : Status Perkawinan :Agama : Penanggung Biaya :Pendidikan :Pekerjaan :Suku/Bangsa :Alamat :Riwayat Sakit Dan Kesehatan
Keluhan Utama :Riwayat penyakit saat ini :Penyakit yang pernah di derita :Penyakit yang pernah di derita keluarga :
Riwayat Allergi : o ya o tidak Jelaskan:ROS Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS : Review Of System)
Keadaan Umum : o baik o sedang o lemah o kesadaranTanda Vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR:
Pernapasan(Breath)
Pola Napas Irama : o Teratur o tidak teraturJenis : o Dispnoe o Kusmaul o Ceyne Stokes Lain-lainSuara Napas: o Vesikuler o Stridor o Wheezing Ronchi Lain-lain Sesak Napas o Ya o Tidak Batuk o Ya o BatukMasalah :
Kardiovaskuler(Blood)
Irama Jantung : o Reguler o Ireguler S1/S2 tunggal o Ya o TidakNyeri Dada : o Ya o TidakBunyi Jantung : o Normal o Murmur o Gallop Lain-lainCRT : o < 3 dt o>3 dtAkral : o hangat o panasMasalah
Persarafan(Brain)
GCS Eye Verbal Motorik Total
Reflek Fisiologis o Patella o Triceps o Biceps Lain-lainRefleks Patologis o Babinsky o budzinsky o KernigLain-lainMasalah :
Penginderaan Penglihatan (mata)Pupil : ○ Isokor ○ Anisokor ○Lain-lain Sclera/konjungtiva : ○ Anemis ○Ikterus ○Lain-lainMasalah :
Perkemihan(Bladder)
Kebersihan : ○ bersih ○ kotorUrine : ○ Jumlah: cc/hari warna BauAlat bantu (kateter, dan lain-lain):Kandung kencing :Membesar ○Ya ○TidakNyeri Tekan : ○Ya ○TidakGangguan : ○Anuria ○Oliguri ○Retensi ○Inkotinensia ○ Nokturia Lain-lainMasalah :
Pencernaan(bowel)
Nafsu makan : ○ Baik ○Menurun Frekuensi: x/hariPorsi Makan ○Habis ○Tidak KetMinum : cc/hari Jenis:
Mulut dan TenggorokanMulut : ○ bersih ○kotor ○berbauMukosa : ○lembab ○kering ○stomatis
Tenggorokan○Sakit menelan/nyeri tekan○kesulitan menelan○pembesaran tonsil ○Lain-lain
Abdomen ○ Tegang ○ kembung ○Acites ○Nyeri Tekan, lokasiPeristaltik …….x/menitPembesaran hepar : ○Ya ○TidakPembesaran Lien : ○ Ya ○TidakBuang air besar……x/menit Teratur: ○Ya ○TidakKonsitensi : Bau WarnaLain-lain:Masalah :
Muskuloskeletal/Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : bebas terbatasKekuatan otot
KulitWarna Kulit ○ Ikterus ○Sianosis ○ Kemerahan ○ Pucat ○hiperpigmentasiTurgor : ○baik ○sedang ○ JelekEdema : ○ ada ○ tidak ada lokasiLain-lainMasalah :
Endokrin Tyroid Membesar ○ya ○ tidakHiperglikemis ○ya ○ tidakHipoglikemia ○ya ○tidakLuka ganggren ○ya ○ tidakLain-lain Masalah :
Personal Hygiene
Mandi:…………….x/hari sikat Gigi…………….x/hariKeramas:…………x/hari memotong kukuGanti pakaian………………..x/hariMasalah :
Psiko-Sosio-Spiritual
Orang yang paling dekat :Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitarKegiatan Ibadah :Konsep Diri :Masalah :
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
Terapi :
Sumber :Nursalam. 2013. Manajemen Keperawatan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan Professional. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika
DIAGNOSIS KEPERAWATAN1.2.3.4.5.
Ka.Ru/ Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Perawat/Pengambil Data
(____________________)
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
No.RM : Ruang : Dx.Medis :Nama : Umur : Tgl. Perencanaan :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
CATATAN PERKEMBANGAN
No.RM : Ruang : Dx.Medis :Nama : Umur :
No. Diagnosa Keperawatan
HariTanggal
ShiftDinas
Waktu Implementasi Keperawatan Paraf Evaluasi Keperawatan
Jam: Dinas:
S:
O:
A:
P: