fondazione irccs policlinico san matteo pavia utic : quando pensare alla donazione di organi e...

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

UTIC :

quando pensare alla donazione di organi e tessuti ?

Paolo Geraci

Centro Coordinamento Donazioni e TrapiantiArea Pavia


sempre

take home message 1



grazie


c’è più vita nel corpo di un mortoche nel cranio di molti viventi

take home message 2


I medici devono curare i malati. La donazione è possibile soltanto dopo che si è curato bene i malati

take home message 3


Nelle UTIC i malati vengono curati bene

Tempo per parlare

Fiducia nei curanti

Fiducia nella struttura


Quando possono essere donati gli organi e i tessuti ?

Prima della morte, da vivi

Dopo la morte

Donazione da vivente

Donazione da cadavere


Prima della morte, da vivi

Donazione da vivente

Tessuti

SangueMidollo osseo

Scarti da chirurgia Osso (teste di femore) Vene (safene) Membrana amniotica (placenta)

Organi

ReneFegato (segmenti)Cuore (in caso di trapianto “domino”)

Quando… e quali organi e tessuti ?


Quando… e quali organi e tessuti ?

Dopo la morte


Tessuti e cellule

CorneeCuteTMS = tessuto muscolo-scheletrico:

osso, tendini, cartilagini Cardio-vascolare:

vasi, valvole cardiache

Epatociti isole pancreatiche

Organi

CuorePolmoniFegatoRenePancreasIntestino

Arti (sperimentale)



Cadavere a cuore battente

Donazione a cuore battente

Heart-beating-donation = HBD

Cadavere a cuore non battente

Donazione a cuore non battente

Non-heart-beating-donation = NHBD


Un passo indietro : 1968



Harvard, 1968

La morte encefalica (brain death)

La morte tradizionale, prima della Rianimazione

La legge italiana

Legge 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte

Art. 1 Definizione di morte

La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.

Art. 2 Accertamento di morte1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal Ministro della sanità.

Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008

Art. 1 Accertamento della morte e arresto cardiaco …l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’ elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi …


La legge italiana


Standard neurologico : [ morte encefalica ]

> obbligatorio sempre> 6 ore> collegio medico (3 specialisti)

Standard cardiaco :

> obbligatorio solo se donazione (o casi specifici)> 20 minuti ecg [ no touch period ]> un solo medico

Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008

Il no touch period

prima di determinare / accertare la morte

(standard cardiaco) serve a evitare la

“autoresuscitation”

Autoresuscitation :

ripresa non assistita della circolazione spontanea dopo arresto cardiaco.

A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest*K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MDCrit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

autoresuscitation

Il contesto italiano

Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

Dopo un no-touch period di 20 minutinon esiste la possibilitàdi autoresuscitation

A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest*K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MDCrit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

Autoresuscitation

7 min

autoresuscitation







Possibile soltanto nei reparti di ICUdotati di ventilatori


Donazione in UTIC




DCD Donation after Cardiac (Circulatory) Death


Donazione in UTIC

Che fare quando muore un paziente in UTIC ?

Le solite cose…

e

take home message 1


sempre

take home message 1



verso la donazione di tessuti

sette passiverso la meta


Il primo passo verso il prelievo dei tessuti è

intercettare il potenziale donatore

1verso la donazione di tessuti

In UTIC significa pensare alla donazione ogni volta che c’è un decesso


2Il secondo passo verso il prelievo dei tessuti è

la valutazione generale della idoneità clinicaal prelievo


In UTIC significa pensare che tutti i morti sono idonei… fino a prova contraria


3Il terzo passo verso il prelievo dei tessuti è

intercettare i familiari


In UTIC significa parlare con i familiari, informarli della morte e avere un loro recapito


4Il quarto passo verso il prelievo dei tessuti è

informare i familiari della possibilitàdi donazione


In UTIC significa aspettare il momento opportuno per informarli della possibilità di donare (es. le cornee)


5Il quinto passo verso il prelievo dei tessuti è

verificare la volontàdel soggetto


In UTIC significa parlare con i familiari, ascoltare e capire se il loro caro voleva donare. Se sì, far firmare i moduli di consenso


5verso la donazione di tessuti

In UTIC significa parlare con i familiari, ascoltare e capire se il loro caro voleva donare. Se sì, far firmare i moduli di consenso

D: Chi è il titolare del consenso / non opposizione ?R: il soggetto interessato, cioè il morto !

Volontà documentata in vita:• presso l’Asl di residenza (apposito modulo) • dichiarazione olografa • iscrizione AIDO o altre associazioni di donatori (ADMO)

Volontà riferita dagli aventi diritto• coniuge o convivente• figli• genitori• rappresentante legale


6Il sesto passo verso il prelievo dei tessuti è

l’accertamentodella morte


In UTIC significa informare chi di dovere per eseguire l’ecg di 20 minuti

la donazione degli organi deve essereconseguenza e non causa della morte del donatore

DONAZIONE MORTE

“DEAD DONOR RULE”

Regola generale della donazione

MORTE.

DONAZIONE

Accertamento

consenso


7Il settimo passo verso il prelievo dei tessuti è

la valutazione approfonditadel donatore… tessuto per tessuto


In UTIC significa seguire la check list e fare valutazione anamnestica, sierologica e clinica del donatore


Donazione in UTIC

Che fare quando muore un paziente in UTIC ?

Dopo aver fatto le solite cose (informazione della morte ai familiari etc.) :

dipende dalla organizzazione della struttura e dell’ospedale


Donazione in UTIC

Se …nel vostro ospedale c’è

un Centro di Coordinamento Donazioni e Trapianti o un medico coordinatore dei Trapianti o un medico responsabile del prelievo di organi e tessuti

Questo è il momento…

di chiamarli


Così funziona al San Matteo di Pavia…

Questo è il momento…

di chiamarli

Centro Coordinamento Donazioni e trapiantiDopo il segnale acustico registrare le informazioni nell’ordine seguente:• data e ora del decesso• età e sesso del paziente• unità operativa• numero di telefono interno breve

grazie della chiamata

Tel. 2222


Donazione in UTIC

Dalla volontà del soggetto, che va rispettata, parte l’attivazione dell’intero sistema ospedale

Se nessuno offre alla famiglia l’opportunitàdi manifestare la volontà del soggettoquesta sarà comunque frustrata


Donazione in UTIC

morte

consenso

accertamento morte

prelievoidoneità


Criteri generali di selezione del donatore di tessuti

Idoneità generale del donatore

Si basa su:

storia medica e sociale,

stato clinico,

esame fisico,

risultati degli esami sierologici effettuati

sul sangue prelevato

sull'autopsia (riscontro diagnostico), se effettuata

obiettivo: ridurre il rischio di trasmissione di patologie

dal donatore al ricevente.


Valutazione di idoneità del donatore di tessutiC

HE

CK

-LIS

T

RE

GIO

NE

L

OM

BA

RD

IA


Valutazione di idoneità del donatore di tessuti


Criteri generali di selezione del donatore di tessuti

Idoneità generale del donatore

HIV 1 e 2 Ac HBs Ag HBc Ac HCV Ac Lue (TPHA)

HTLV I/II Ac Toxo Ac WNV (PCR) CMV Ac NAT (HIV,HCV,HBV

Esami sierologici

SucclaviaSI

GiugulareSI

CarotideSI

Intracardiaca

NOFemorali

NO

SITI RACCOMANDATI PER

IL PRELIEVO EMATICO



Tempistica per la donazione di tessuti

Per il prelievo ematico 12 h dall’AC

Per il prelievo di tessuti 12 h dall’AC

se salma non refrigerata

24-30 h dall’AC

se salma refrigerataentro 4 – 7 ore da AC

Per il prelievo di cornee 24 h dall’AC


Dove si possono eseguire i prelievi di tessuti

Art. 13.(Strutture per i prelievi)

1. Il prelievo di organi è effettuato presso le strutture sanitarie accreditate dotate di reparti di rianimazione. L'attività di prelievo di tessuti da soggetto di cui sia stata accertata la morte ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582, può essere svolta anche nelle strutture sanitarie accreditate non dotate di reparti di rianimazione.

3. I prelievi possono altresì essere eseguiti, su richiesta, presso strutture diverse da quelle di appartenenza del sanitario chiamato ad effettuarli, nel rispetto delle vigenti disposizioni sulla incompatibilità dell'esercizio dell'attività libero-professionale, a condizione che tali strutture siano idonee ad effettuare l'accertamento della morte, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582.

Legge n. 91 del 1999

In tutti gli ospedali e le cliniche accreditati

Banca Cornee 12

Banca Cute 5

Banca Vasi e Valvole 5

Banca Osso 6

MilanoMonza

Torino

Treviso

VeronaMestre

Pavia

Genova

Bologna

CesenaFirenze

PisaLucca

Siena

Roma

Fabriano

L’Aquila

Cosenza

Palermo


Banche dei tessutiIn Italia


Banche dei tessutiIn Lombardia

Banca degli Occhi - Ospedale S.Gerardo, Monza(Resp. Dr M. Campanelli, tel.039/2334730)

Banca degli Occhi - Policlinico S.Matteo, Pavia(Resp. Dr R. Ceccuzzi, tel.0382/503155)

Banca omograft valvolari e vascolari - Ist. Card. Fond.Monzino, Milano (Resp. Prof. G. Polvani, tel.02/58002306)

Banca di Tessuto muscolo-scheletrico - Ist. Ort. G.Pini, Milano (Resp. Dr.ssa M. Farè, tel.02/58296449)

Banca della cute e cartilagine - Ospedale Cà Granda Niguarda, Milano (Resp. Dr. Marazzi, tel.02/64442537)

CONGELATORE

-80°

Metodo di conservazione

ELLAABBOORRAAZZIIOONNEE

DAATTII


Dove si possono eseguire i prelievi di tessuti

Tessuti: in una sala operatoria

Cornee: in obitorioin reparto


Prelievo multitessuto in sala operatoria


Cornee

nessun limite di età


Chi esegue il prelievo di cornee

Una équipe locale :

Oculista Medico addestrato

Una équipe della Banca degli Occhi di Monza


Cause di esclusione per tessuti

linee-guida del 19.06.97, decreto n°191 del 06.1 2007 e n°16 del 25.01 2010

Cornee

La maggior parte delle neoplasie maligne, anche metastatizzate, non costituisce una controindicazione all’utilizzo della cornea per trapianto

L’esame del tessuto L’esame del tessuto in situin situ prima del prelievo prima del prelievo è un momento importante è un momento importante per un’adeguata selezione dei tessuti oculariper un’adeguata selezione dei tessuti oculari


Cornee : indicazioni al trapianto


Prima del trapianto


Prelievo di cornee

Peritomia congiuntivale Incisione della sclera Sclerotomia su 360°

Separazione dalle strutture angolari


Trapianto di cornea


Prima e dopo il trapianto di cornee


tessuti

limite di età : 75 anni


Chi esegue il prelievo di tessuti

Le équipe delle Banche dei Tessuti

Banca omograft valvolari e vascolari - Ist. Card. Fond.Monzino, Milano

Banca di Tessuto muscolo-scheletrico - Ist. Ort. G.Pini, Milano

Banca della cute e cartilagine - Ospedale Cà Granda Niguarda, Milano

composizione team prelievo multitessuto

Un medico supervisore 3-4 tecnici di prelievo (in base alla tipologia del prelievo )

Banca dei Tessuti Regione Veneto - Treviso

Banca della cute – Milano Niguarda

In Lombardia

Un medico

Banca del Cardio-vascolare – Milano Monzino

Un medico

Banca dell’Osso – Milano G.Pini

3 medici Un tecnico

Infermieri di sala

dell’ospedale di prelievoFondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

DOCUMENTAZIONEaccertamento di mortenon opposizione al prelievonulla osta giudiziario (se necessario)

anamnesi patologica e sociale valutazione clinica + intervista ai familiari del donatore

verbale di prelievomodulo ispezione interna ed

esternascheda emodiluizione ( se necessaria )altri dati utili

PRELIEVI EMATICI

tempistica : entro le 12 ore dal decesso

provette :

2 – con anticoagulante

3 – senza anticoagulante

detersionetricotomia disinfezione

Preparazione del

donatore

Tipologie di prelievo multitessuto

1. tessuti cardiovascolari

2. tessuti muscolo-scheletrici

3. tessuto cutaneoSequenza: 1 + 2; poi 3


Cute

limite di età : 75 anni


Indicazioni all’innesto


Cardio-vascolare

limite di età : 49 / 60 / 65 anni


Osteo-tendineo

limite di età : < 15 / 55 / 65 anni


La ricostruzione della salma

allo stesso modo con cui si applicano corrette tecniche chirurgiche e norme di asepsi nell’estrazione di ciascun tessuto per la sicurezza dei riceventi,

così una cura e attenzione speciale viene data alle fasi di ricostruzione, per poter garantire alla famiglia del donatore una restituzione in nome del rispetto e dell’integrità della salma.


Quali pazienti in UTIC ?



61 % < 75 yrs


Pazienti morti in UTIC per classi di età

120 (54%) 77 (34%)

27 (12%)

Decessi <61 Decessi <75 Decessi >75

Anni 2002 – 2010 - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia


Pazienti morti in UTIC per classi di età

ANNO <61 <76 >75 Tot

2002 7 10 17 34

2003 2 8 10 20

2004 1 13 16 30

2005 3 5 16 24

2006 4 8 10 22

2007 3 11 11 25

2008 0 4 13 17

2009 3 10 20 33

2010 4 8 7 19

Tot. 2002-2010 27 77 120 224Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia


Donatori / morti in UTIC per classi di età

ANNO <61 <76 >75 Tot

2010 4 8 7 19

Dettaglio donatori :

43 anni, solo cornee 44 anni, cute, tessuto muscolo-scheletrico, tessuti cardio-vascolari e cornee59 anni, tessuto muscolo-scheletrico62 anni, cute, tessuto muscolo-scheletrico e cornee67 anni, solo cornee

2010 3 2 0 5

donatori

morti


Donazione di cornee al San Matteo

1034919

475402

0

200

400

600

800

1000

1200

Decessi totali Decessi U.O.protocollo

Schedeconsegnate

Schederestituite

402

198

8965 65

0

50

100

150

200250

300

350

400

450

Schederestituite

Consensi Idoneitàclinica

Idoneitàoculistica

Numerodonatori

Decremento di donatori dal decesso al prelievo

Anno 2010


Si può pensare alla donazione di organi in UTIC?

Amedeo G. Conte

Programma ALBA

Prelievo di organi da donatori a cuore non battente (NHBD)

per offrire una possibilità aggiuntiva (non alternativa)

di ricevere un organo

1. rene

2. fegato

3. polmone

Scopo del programma Alba

NHBD categories

Alternative categorization

Potential donor status

Hospital Department

Death ascertainment

I UncontrolledDeath at hospital

arrivalOutside hospital

Cardiac standard

II UncontrolledUnsuccessful resuscitation

attempt Emergency Room

Cardiac standard

III ControlledAwaiting cardiac

arrestntensive Care

UnitCardiac standard

IV ControlledCardiac arrest

while brain deathIntensive Care

UnitCardiac standard

V* UncontrolledICU sudden irreversible

cardiac arrest

Intensive Care Unit

Cardiacstandard

Le categorie di NHBD (Maastricht, modif.)

* Madrid category, Sanchez-Fructuoso et al. J Am Soc Nephrol 11: 350, 2000;

** Pavia category

VI** Partiallycontrolled

Death in ECMO maintenance

Intensive Care Unit

Cardiac or neuro st.

programma Alba

Donatori di organi (NHBD) possibili in UTIC

Arresto cardiaco rianimato senza successo

Pazienti che muoiono durante ECMO

Un codice ROSA

Rianimazione dopo arresto cardiaco

ECMO veno-arteriosa

selettiva sottodiaframmatica

normotermica post-mortem Fogarty cath

Tecniche di perfusione degli organi

Recircolazione normotermica recupera le funzioni metaboliche cellulari

LIFEPATIENT

DEATH DETERMINATION

DEATH ASCERTAINMENT

CARDIAC FAILURE

PULMONARYFAILURE

ADVANCED ACLS

BRIDGE TO LUNG/HEART TRASPLANT

DEATH CLINICAL

DIAGNOSIS

ARTIFICIAL RESPIRATION

ARTIFICIAL CIRCULATION

CEREBRAL BLOOD FLOW ?

BRAIN ARREST ?

NO

NO

YES

NO

ECLS-ECMO ECMO

DEATH CLINICAL

DIAGNOSIS

HEART BEATING

ELECTRIC ACTIVITY

ICU PERSONAL CONSENSUS

NO-TOUCH PERIOD20 MIN

OPERATORY THEATRE

CARDIAC STANDARD

ECMO DONATION WAY

Da ECMO come terapia al paziente (ECLS)a ECMO come preservazione degli organi

ECMO veno-arteriosa

selettiva sottodiaframmatica

normotermica post-mortem

Fogarty cath

Nella cat VI l’ECMO è prior-to-deathe il Fogarty si inserisce dopo l’accertamento, solo se cardiaco


Ma che organi diamo a quei poveri riceventi!

Ma che tessuti vuoi prelevare da uno così!

Ma – vedi tu – ma io non mi farei trapiantare niente da questo paziente

Ma davvero può donare uno così?

E se poi ha un tumore, io vado in galera

No, no lascia perdere: sono io il curante e uno così non mi sento di

farlo idoneo

Ma è vecchio e pieno di metastasi!

Ma io non so, voi siete pazzi!

Bisogna informare la direzione sanitaria, io non ci sto!

Le frasi della “non donazione” (1)


Le frasi della “non donazione” (2)

Bisogna informare la direzione sanitaria, io non ci sto!

Guarda che io domani ho da lavorare in sala operatoria e voglio tutto pulito

e in ordine

Bisognava che la famiglia lo sapesse prima!

Si dovrebbe fare più informazione in televisione!

In questo momento io dovrei chiederglielo a quella povera moglie?

I prelievi di sangue? Ma è morto!

Il magistrato sicuramente non darà il permesso!

Questo è vilipendio di cadavere!

Non voglio grane!

A me delle tue donazioni non me ne frega un c…


I medici devono curare i malati. La donazione è possibile soltanto dopo che si è curato bene i malati

take home message 3


In UTIC la donazione è possibile. Bisogna crederci

e organizzarsi

take home message 4

graziec’è più vita nel corpo di un morto che nel cranio di molti viventi

(Anonimo, sec. XXI)

fondazione irccs policlinico san matteo pavia utic : quando pensare alla donazione di organi e...

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