follow-up: il controllo ambulatoriale con 2 casi clinici...

Modulo 4

Follow-up: il controllo ambulatorialecon 2 casi clinici per il MMG

Andrea PizziniMedico di Famiglia convenzionato per la Medicina Generale, ASL TO

Dott. Andrea Pizzini

Caso clinico 1 – il problema

Maria, 74 anni, affetta da ipertensione arteriosa (assume un ACE-inibitore), BPCO in stadio 2B (assume salmeterolo spray) e dislipidemia lieve (segue una dieta).

Si presenta al suo Medico di Famiglia perché da qualche giorno le manca il fiato quando cammina:

"Assume sempre le sue medicine per la pressione e la bronchite cronica vero? Nell’ultimo periodo è accaduto qualche cosa di nuovo?"

"Sa dottore, è vero che sono anziana, ma da qualche giorno quandosalgo le scale di casa arrivo su con il fiato corto: lo sa che abito al secondopiano e non ho l’ascensore. E poi alla sera mi si gonfiano spesso le caviglie"

"Sì, soffro spesso di dolori. Da alcuni giorni una mia amica mi hadato una medicina che a lei fa molto bene, si chiama diclofenac.Effettivamente con quella pastiglia ora non ho più molto male"

VISITIAMO LA PAZIENTE


Caso clinico 1 – esame obiettivo

Altro?

• Edema periferico: ++• Turgore delle giugulari: positivo• Valsalva: positivo

• Cute pallida

TORACE:

• Frequenza: 23 m’

• Fremito vocale tattile: nn

• Suono chiaro polmonare

• Respiro aspro diffuso, con sibili inspiratori ed espiratori

ADDOME:

• Trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione

• Fegato a 2 cm dall’arcata costale, milza nei limiti

• Non masse anomale

• Altezza: 160 cm

• Peso: 64 kg (+4 kg)

• PA: 150/90 mmHg

• Polso: 105 m’, ritmico

• Polsi periferici: presentinormo-isosfigmici

CUORE:

• Frequenza: 105 m’ ritmico

• Itto della punta: VII° spazio IC, ascellare anteriore

• 3° tono presente, pause libere


Caso clinico 1 – esame obiettivo - interpretazione

Harlan et al. Ann Intern Med 1977;86:133-8; Rohde et al. Can J Cardiol 2004;20:697-702; Sharma et al. Arch Intern Med 2002;162:2084-8

Reperto clinico Sensibilità % Specificità % LR + LR -

Stato generale

Epatomegalia 3 97 NS NS

Edema 8-20 86-98 NS NS

Segni vitali

FC >100’ 22 92 2,8 NS

Anormalità Valsalva 69-88 90-91 7,6 0,3

Reperto polmonare

Crepitii 10-29 77-98 NS NS

Reperto cardiaco

Terzo tono 11-51 86-98 3,4 0,7

Distensione delle giugulari 7-18 98 10,1 NS

Test addomino-giugulare 55-84 83-98 8,0 0,3

In un paziente con sospetto scompenso cardiaco

Dott. Andrea PizziniSchmidt et al. Am J Cardiol 1993;71:462-4; Sharma et al. Arch Intern Med 2002;162:2084-8

Caso clinico 1 – manovra di Valsalva

� Il medico gonfia il bracciale dello sfigmomanometro a 15 mmHg più della PAS a riposo (linea orizzontale tratteggiata) e ascolta la comparsa dei suoni di Korotkoff

� Le linee continue illustrano i cambiamenti della PAS nel tempo durante la manovra di Valsalva

In un paziente con sospetto scompenso cardiaco

1 2

3

4

NormaleTensione

10 secondi Rilascio

Pressione del bracciale

15 mmHg

Suoni di Korotkoff

Fase 4 assente

Onda quadra

Pressione sistolica

� I 3 tipi di risposte alla manovra sono:

‒ normale (in alto)

‒ la fase 4 finale assente (al centro)

‒ presenza di onda quadra (in basso)

Fase 4 assente

Onda quadra


Caso clinico 1 – interpretazione dei dati

� Anamnestici (patologie croniche che possono portare allo scompenso):

‒ ipertensione arteriosa (stadio A della classificazione di Jessup)

‒ BPCO

� Sintomi:

‒ dispnea per sforzi moderati

‒ edemi declivi

� Segni:

‒ tachicardia a riposo

‒ epatomegalia

‒ onda quadra alla manovra di Valsalva

‒ distensione delle giugulari e positività del test addomino-giugulare

‒ 3° tono cardiaco

‒ spostamento dell’itto della punta

‒ rapido aumento ponderale (+4 kg)

� Fattori precipitanti:

‒ uso di FANS

I dati salienti per il sospetto diagnosticodi scompenso cardiaco sono:


� Esami ematochimici:

‒ emocromo, elettroliti, creatininemia, glicemia, test di funzionalità epatica, analisi delle urine,TSH reflex, profilo lipidico

� Esami strumentali:

‒ ECG

‒ Rx torace

‒ ecocardiografia

Caso clinico 1 – richiesta degli esami

Per meglio definire la diagnosi di scompensocardiaco il medico prescrive:

� Terapia:

‒ sospensione immediata dei FANS

‒ inizio di terapia diuretica con inserimento di un diuretico dell’ansa

‒ rivalutazione della terapia antipertensiva con aumento dell’ACE-inibitore

Gli esami ematochimici sono nella norma (creatinina aumentata)

mentre gli esami strumentali mostrano congestione e segni di ipertrofiae disfunzione ventricolare sinistra

Scompenso cardiaco sintomatico + ridotta frazione di eiezione

Diuretico + ACE-inibitore (o ARB)Regolare il dosaggio al raggiungimento della stabilità clinica

Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dello SC acuto e cronico - G Ital Cardiol Vol 10 Marzo 2009


Caso clinico 1 – interpretazione dei dati clinici

� = dato presente, BNP = peptide natriuretico di tipo B; NT-proBNP = porzione N-terminale del proBNP.+ = poco rilevante; ++ = mediamente rilevante; +++ = estremamente rilevante


Accertamenti

Diagnosi di scompenso cardiaco

A favore se presenti A sfavore se normali o assenti

Sintomi tipici ++ ++

Segni tipici ++ +

Disfunzione cardiaca all’ecocardiogramma +++ +++

Miglioramento sintomatologico in risposta alla terapia +++ ++

ECG

Normale ++

Alterato ++ +

Presenza di aritmia +++ +

Test di laboratorio

Elevati livelli di BNP/NT-proBNP +++ +

Bassi/normali livelli di BNP/NT-proBNP + +++

Iponatriemia + +

Insufficienza renale + +

Moderata elevazione delle troponine + +

Rx torace

Congestione polmonare +++ +

Ridotta capacità di esercizio +++ ++

Test di funzionalità polmonare alterati + +

Stato emodinamico alterato a riposo +++ ++


Caso clinico 1 – richiesta di consulenza

Il medico inoltre richiede unaconsulenza cardiologica per:

� Definire l’eziologia dello scompenso cardiaco

� Avvio di eventuale terapiacon beta-bloccante in BPCO

MMG

Iniziare e titolareACE-inibitore (sartano

se non tollerato)

Aggiungerediuretico

se congestione

Aggiungeredigitale se

fibrillazione atriale

Iniziare e titolarebeta-bloccante

Aggiungere spironolattone• nel post-IMA• se sintomi persistenti

Aggiungeredigitale o sartano

se sintomi persistenti

Ne

cess

ità

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e

Visita di consulenza cardiologica

Tratto dalle Linee guida sullo scompenso cardiacoin MG ANMCO-SIMG

1. Nell’approfondimento diagnostico dell’eziologia dello scompenso

2. Scompenso dovuto a malattia valvolare

3. Dubbio sulla presenza di disfunzione diastolica

4. Presenza di angina, fibrillazione atriale o altra aritmia

5. Donne gravide o che progettino una seconda gravidanza

6. Classe NYHA III o IV o rapido peggioramento clinico

7. Necessità di elevati dosaggi di diuretico (>75 mg/die di furosemide)

8. Iponatriemia (<130 mEq/l)

9. Ipotensione (PAS ≤90 mmHg)

10. Peggioramento dell’insufficienza renale

11. Avvio o adeguamento della dose di ACE-inibitore in caso di:

• Causa sconosciuta di scompenso cardiaco

• Pressione sistolica <100 mmHg

• Sodio plasmatico <135 mEq/l

• Creatinina >2 mg/dl

• NYHA IV

• Malattia valvolare come causa primaria dello scompenso

12. Avvio o adeguamento della dose di Beta-Bloccante in caso di:

• NYHA III-IV

• Eziologia sconosciuta

• Controindicazioni relative: bradicardia, ipotensione

• Intolleranza alle basse dosi

• Sospensione dei beta-bloccanti precedentemente somministratia causa di sintomi

• Sospetto di asma bronchiale o malattia bronchiale

Linee guida sullo scompenso cardiaco in Medicina Generale, ANMCO-SIMG; Remme et al. Eur Heart J 2001;22:1527-60


Caso clinico 1 – terapia non faramacologica

� Monitoraggio della ritenzione idrica:

‒ avvisare il medico o eventuale autogestione del diuretico se aumento ponderale >2 kg nell’arco di 3 giorni

� Dieta con restrizione di sodio

� Controllo ponderale

� Riduzione del consumo di alcool:

‒ massimo 10-20 g/die

� Vaccinazione:

‒ anti-influenzale annuale

‒ anti-pneumococcica

� Esercizio fisico e allenamento:

‒ raccomandata una regolare e moderata attività fisica quotidiana

� Fumo:

‒ viene raccomandato di incoraggiare i pazienti a smettere di fumare

� Viaggi:

‒ nei pazienti sintomatici devono essere sconsigliate le località ad altitudine elevata (>1500 m) o molto calde o umide

In ultimo il medico consiglia:



Le più frequenti cause scatenanti di scompenso cardiaco

Non cardiache

• Mancata osservanza del regime prescritto (sale, liquidi, farmaci)

• Farmaci di recente prescrizione (antiaritmici diversi dall’amiodarone, beta-bloccanti, farmaci antinfiammatori non steroidei, cortisonici, verapamil, diltiazem, antidepressivi triciclici, litio)

• Abuso di alcool

• Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici)

• Infezione

• Embolia polmonare

• Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone)

• Anemia (emorragia occulta)

• Ipertensione arteriosa non controllata

Cardiache

• Fibrillazione atriale

• Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari

• Bradicardia

• Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale

• Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico

• Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori)

Caso clinico 2 – follow-up del paziente cronico (1)


Viene posta diagnosi di scompenso cardiaco cronico su base ipocineticasecondario all’età e all’ipertensione arteriosa, scatenato dall’assunzione di FANS


Caso clinico 2 – follow-up del paziente cronico (2)

La paziente ora è in terapia con:

� ramipril 5 mg 1 c x2/die

� bisoprololo 5 mg 1 c/die

� furosemide 25 mg: autoregolazionein base al peso corporeo e/o segniclinici di ritenzione idrica


Dosaggi dei diuretici nei pazienti con SC

Dose iniziale(mg)

Dose giornalierastandard (mg)

Diuretici dell’ansa

Furosemide 20-40 40-240

Blumetanide 0,5-1,0 1-5

Torasemide 5-10 10-20

Diuretici tiazidici

Bendroflumetazide 2,5 2,5-10

Idroclorotiazide 25 12,5-100

Metolazone 2,5 2,5-10

Indapamide 2,5 2,5-5

Dosaggi dei farmaci più frequentemente impiegati nello SC

Dose iniziale(mg)

Dose target(mg)

ACE-inibitori

Captopril 6,25 tid 50-100 tid

Enalapril 2,5 bid 10-20 bid

Lisinopril 2,5-5 die 20-35 die

Ramipril 2,5 die 5 bid

Trandolapril 0,5 die 4 die

ARB

Candesartan 4 o 8 die 32 die

Valsartan 40 bid 160 bid

Anti-aldosteronici

Eplerenone 25 die 50 die

Spironolattone 25 die 25-50 die

Beta-bloccanti

Bisoprololo 1,25 die 10 die

Carvedilolo 3,125 bid 25-50 bid

Metoprololo succinato 12,5/25 die 200 die

Nebivololo 1,25 die 10 die


Caso clinico 2 – follow-up del paziente cronico(3)La sua prognosi è aggravata dalla presenza di numerosi fattori associatie da una persistente dispnea per sforzi medio/lievi


Fattori associati a una prognosi sfavorevole nello scompenso cardiaco

Demografici Clinici Elettrofisiologici Funzionali/da sforzo Laboratoristici Ai test di imaging

Età avanzataa

IpotensioneTachicardia

Onde QLimitata capacità

di lavoro, ridotto VO2 di piccoElevati livelli

di BNP/NT-proBNPa Ridotta FEVS

a

Eziologiaischemica

aClasse funzionale

NYHA III-IVa QRS largo

aIponatriemia

a

Morte improvvisa rianimata

a

Pregressa ospedalizzazione

per SCa

Ipertrofia VSAritmie ventricolari

complessea

Elevati livelli di troponinaa

Elevati livelli dei marker biochimici, attivazione

neuroumoralea

Scarsacompliance

TachicardiaRidotta variabilità della

frequenza cardiacaFibrillazione atriale

Limitata capacità al testdel cammino dei 6 min

Elevati livelli di creatinina/urea

Aumentatovolume VS

Disfunzionerenale

Rantoli polmonariAlternanzadell’onda T

Elevato slopeVE/VCO2

Elevati livelli di bilirubinaAnemia

Ridotto indicecardiaco

Diabete Stenosi aortica Respiro periodicoElevati livellidi acido urico

Elevata pressionedi riempimento VS

AnemiaRidotto indice di massa corporea

Pattern restrittivodi riempimento mitralico, ipertensione polmonare

BPCODisturbi respiratori durante il sonno

Alterata funzione ventricolare destra

Depressione

BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; BNP = peptide natriuretico di tipo B; FEVS = frazione di eiezione ventricolare sinistra; NT-proBNP = porzione N-terminale del proBNP; SC = scompenso cardiaco; VE/VCO2 = rapporto ventilazione/produzione di anidride carbonica; VO2 = consumo di ossigeno; VS = ventricolo sinistro;afattori altamente predittivi


Caso clinico 2 – follow-up del paziente cronico (4)Avendo dunque una Classe C con NYHA II-III la paziente necessita di:

ParametroOgni

3-4 mesiOgni

6 mesiOgnianno

Ogni2 anni

Ogni5 anni

Pressione arteriosa ��

Comparsa segni di scompenso ��

Stato nutrizionale ��

Frequenza cardiaca ��

Valutazione aderenza terapia ��

Creatinina ��

Sodio, potassio ��

Valutazione medica generale ��

Counselling stile di vita ��

Valutazione cognitiva/umore ��

Emocromo, urine ��

AST, ALT, GGT, ALP ��

Glicemia ��

Colesterolo totale, HDL, trigliceridi ��

ECG ��

Ecocardiogramma ��

Valutazione cardiologica ��

TSH ��

Profilo integrato di Cura dello Scompenso Cardiaco, Regione Piemonte – ARESS 2009


Caso clinico 2 – riacutizzazione delloscompenso cardiaco cronico

� Al vostro arrivo la paziente è seduta in poltrona, con dispnea a riposo e francamente poco reattiva

� La figlia vi riferisce che è progressivamente peggiorata:"Abbiamo provato ad aumentare il furosemide comeci ha insegnato ma la situazione sta peggiorandougualmente e non urina molto, mangia pochissimoe non si riesce a muovere quasi più"

� quadro di scompenso circolatorio con edemi,stasi polmonare, turgore delle giugulari, epatomegalia

� cianosi e ipossia: Sat. O2 89%

� ipotensione arteriosa con 105/65 mmHg

L’esame clinico mostra:


� Un giorno venite chiamato a domicilio dalla Signora Maria,perché da 2 giorni non sta bene


Caso clinico 2 – le indicazioni al ricovero (1)

Eventuale indicazione al ricovero (possibilmente pressola struttura che ha già in carico il paziente in regime ambulatoriale)

� Nuova diagnosi di scompenso in paziente in NYHA III o IV

� Se indicati esami specialistici cardiologici invasivi (es. coronarografia, cateterismo, SEF)

� Instabilizzazione clinica di scompenso cardiaco cronico che non risponde al potenziamentodella terapia diuretica o alle modifiche posologiche delle concomitanti terapie per lo scompenso

� Sospetta ischemia miocardica acuta

� Tachi- o bradiaritmia sintomatica con compromissione emodinamica

� Ipotensione sintomatica o sincope

� Insufficienza renale acuta

� Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, sospetta embolia polmonare)

� Impossibilità di adeguata assistenza a domicilio




Eventuale indicazione al ricovero (possibilmente pressola struttura che ha già in carico il paziente in regime ambulatoriale)

� Nuova diagnosi di scompenso in paziente in NYHA III o IV

� Se indicati esami specialistici cardiologici invasivi (es. coronarografia, cateterismo, SEF)

� Instabilizzazione clinica di scompenso cardiaco cronico che non risponde al potenziamentodella terapia diuretica o alle modifiche posologiche delle concomitanti terapie per lo scompenso

� Sospetta ischemia miocardica acuta

� Tachi- o bradiaritmia sintomatica con compromissione emodinamica

� Ipotensione sintomatica o sincope

? Insufficienza renale acuta

? Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, sospetta embolia polmonare)

� Impossibilità di adeguata assistenza a domicilio




Consensus Conference - Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco. G Ital Cardiol 2006;7:387-432

35

%

15

5

0

Prevalenza e letalità dello scompenso cardiaco per classe di età

60-64 70-74 75-79 80-84 90+

Maschi Femmine

25

0-19 50-54 85-89

30

20-49 55-59 65-69

20

10

Il medico decide dunque per il ricovero urgente in Ospedale

Letalità



Consensus Conference - Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco. G Ital Cardiol 2006;7:387-432

100

%

40

20

0

Reparto di dimissione dei ricoveri con diagnosi principaleICD9 428.xx nel 2004

60-64 70-74 75-79 80-84 90+

Cardiologia Medicina Altro

60

0-19 50-54 85-89

80

20-49 55-59 65-69


Caso clinico 2 – il problema riospedalizzazione (1)

Ospedalizzazione 20% all’anno(A.H.A. Heart and Stroke Statistical, Update 1997)

Riospedalizzazione 27-44% in 6 mesi

� Krumholz 44% a 6 mesi in pazienti oltre 65 anni

� Vinson 47% a 3 mesi in pazienti oltre 70 anni

� Gooding 36% a 6 mesi in pazienti oltre 70 anni

(Arch Inter Med 1997)

(J Am Geriatr Soc 1990;38:1290-5)

(J Am Geriatr Soc 1985;33:595-601)


Caso clinico 2 – il problema riospedalizzazione (2)

Karen et al. NEJM 2012;366:15

30

Ta

sso

di ri

osp

ed

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iorn

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iusta

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%)

15

10

0

Tendenza nazionale dei tassi di riospedalizzazione a 30 giorni, 2002-9(tassi calcolati dai clinici in base ai dati Medicare)

2004 2005 2006 2007 2009

Scompenso cardiaco congestizio Polmonite Infarto miocardico acuto

20

5

2002 2003 2008

25


Caso clinico 2 – gestione del paziente cronico

Malattie acute Malattie croniche

� Medicina “on demand” � Medicina attiva

� Medicina del singolo � Medicina di popolazione

� Medicina di attesa � Medicina di iniziativa

Necessità di affiancare


Sondaggio – 1

Le seguenti sono possibili cause scatenanti lo scompenso cardiaco tranne una, quale?

Comparsa di aritmia cardiaca1

Uso di FANS2

Riacutizzazione di BPCO3

Sforzo fisico intenso4


Sondaggio – 1

Le seguenti sono possibili cause scatenanti lo scompenso cardiaco tranne una, quale?

Comparsa di aritmia cardiaca1

Uso di FANS2

Riacutizzazione di BPCO3

Sforzo fisico intenso 4


Sondaggio – 2

I farmaci che hanno dimostrato di ridurre la mortalità nel trattamento dello scompenso cardiaco sono:

Beta-bloccanti e ACE-inibitori1

Calcio-antagonisti e diuretici2

Diuretici3

Alfa-litici4


Sondaggio – 3

I seguenti fattori sono associati a prognosi sfavorevole nello scompenso cardiaco tranne uno, quale?

Età avanzata1

Ipotensione arteriosa2

Elevati livelli di creatinina3

Ipernatriemia4

follow-up: il controllo ambulatoriale con 2 casi clinici...

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