braun cap 43 - doctor33 il portale dei medici italiani...dell’eziologia e della prognosi, 604...

mento negli USA,11 e poiché la prevalenza è direttamente correlata all’età,12 l’incidenza e la prevalenza di SC continueranno ad au-mentare sulla base dei dati demografi ci (Fig. 24-1). Negli USA attualmente, circa 4,5 mi-lioni di pazienti presentano SC,11 in aggiun-ta ai numerosi soggetti con disfunzione ven-tricolare sinistra asintomatica.13 Come si può osservare nella Figura 24-1, dall’anno 2050 il numero di soggetti con SC sintomatico su-pererà i 7 milioni, sulla base dell’aumento del numero di persone con età superiore a 65 anni,14 nei quali la prevalenza di SC è pari al 6%.2

Fisiopatologia dell’insuffi cienza cardiaca dovuta a miocardiopatie dilatative primitive o secondarie

In questa sede, la trattazione è limitata alla miocardiopatia dilatativa sia primitiva che secondaria (Cap. 59), che rappresenta la cau-sa della maggior parte dei casi di SC, in quan-to direttamente correlabile al tipo di tratta-mento medico. Si veda il Capitolo 21 per una trattazione più dettagliata della fi siopatolo-gia dell’insuffi cienza miocardica. Lo SC cau-sato da malattie del pericardio (Cap. 64), val-vulopatia (Cap. 57) e da cardiopatia ischemi-ca (Cap. 50) è discusso in altre sezioni.

Come illustrato nella Figura 24-2, si pensa che due meccanismi correlati fra loro, ovve-ro il rimodellamento ventricolare e la disfun-zione sistolica miocardica, svolgano un ruo-lo cruciale nello sviluppo e nella progressio-ne della miocardiopatia dilatativa primitiva e secondaria.15,16 Sebbene entrambi tali mec-canismi siano la conseguenza di modifi ca-zioni a livello del miocita cardiaco, anche cambiamenti dell’interstizio cellulare vi con-tribuiscono.17 Nel processo di rimodella-mento ventricolare, i miociti cardiaci aumen-tano la loro lunghezza senza un proporzio-nale aumento del diametro trasverso; ciò spiega l’incremento del diametro della came-ra ventricolare in assenza di aumento dello spessore della parete ventricolare.18 Fattori noti per contribuire ai processi cellulari e a quelli di rimodellamento di camera sono l’at-

CAPITOLO 24

Trattamento dell’insuffi cienza cardiaca Michael R. Bristow • Brian D. Lowes

Fisiopatologia dell’insuffi cienza cardiaca dovuta a miocardiopatie dilatative primitive o secondarie, 603

Diagnosi dello scompenso cardiaco: determinazione dell’eziologia e della prognosi, 604

Gestione clinica dello scompenso cardiaco acuto, di recente insorgenza, 605

Gestione dello scompenso cardiaco cronico, 606Terapia farmacologica dello

scompenso cardiaco cronico causato da disfunzione sistolica, 606

Terapia farmacologica in sottogruppi particolari, 609

Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco cronico causato da disfunzione diastolica, 610

Terapia farmacologica aggiuntiva, 610Terapia strumentale, 611Terapia chirurgica, 612Trattamento degli episodi

di scompenso acuto, 613Strategie di assistenza sanitaria, 614Esercizio, 615Trattamento sperimentale e direzioni

future, 615

Bibliografi a, 615

Linee guida: Trattamentodello scompenso cardiaco, 617

Scompenso cardiaco (SC) è un termine spe-cifi co usato per defi nire la sindrome clini-ca che deriva dall’incapacità del cuore di pompare una quantità di sangue suffi ciente a supplire le richieste dell’organismo (Capp. 19 e 21). La sindrome clinica dello SC è cau-sata da insuffi cienza cardiaca, un termine impiegato per defi nire i diversi tipi di disfun-zione di pompa che possono causare uno SC. L’insuffi cienza cardiaca può dipendere da malattie che coinvolgono il pericardio, le valvole cardiache, il circolo coronarico o il miocardio (Tab. 24-1). Fra tali possibi-li eziologie, la causa più comune dello SC cronico è la disfunzione miocardica, defi ni-ta come insuffi cienza miocardica. L’insuffi -cienza miocardica è di solito divisa in due categorie, disfunzione sistolica e disfunzione diastolica, per distinguere l’alterazione do-minante, rispettivamente della contrazione o del rilasciamento. I pazienti con insuffi -cienza miocardica possono presentare uno SC sintomatico o una disfunzione ventrico-lare asintomatica.

Generalmente il termine SC si riferisce al-la forma cronica, o SC cronico. L’aggettivo

603

“congestizio” non dovrebbe essere utilizzato in associazione al termine SC in quanto molti pazienti scompensati in trattamento con gli schemi attuali di tera-pia medica non manifestano sintomi o segni di insuffi cienza cardiaca congesti-zia. Al contrario, i sintomi dello SC solitamente sono correlati a un’alterata tolleranza all’esercizio fi sico, in associazione o meno ai sintomi relativi al so-vraccarico idrico. I sintomi dell’intolleranza all’esercizio fi sico sono tipicamen-te valutati dalla classifi cazione funzionale della New York Heart Association (NYHA) (Cap. 7),1 dove

I = nessun sintomo II = sintomi con livelli di attività moderati o intensi III = sintomi con attività lieve IV = sintomi a riposo

A causa della sua alta prevalenza (~2% della popolazione adulta,2,3 rischio di sviluppare la malattia nel corso della vita per gli uomini o per le donne ~20%) 4 e delle frequenti ospedalizzazioni, la sindrome clinica dello SC è tra le pato-logie più economicamente gravose negli USA (Cap. 22).5 Malgrado i progressi nella terapia dello SC a partire già dai primi anni ’80, compresa l’attuale dispo-nibilità del trapianto cardiaco e migliori trattamenti medici, la prognosi clinica che segue l’inizio dei sintomi rimane caratterizzata da mortalità e morbilità elevate e dalla progressione dei sintomi. Ad esempio, anche in recenti trial clinici che evidenziano l’effi cacia di nuovi farmaci rispetto alla terapia medica tradizionale, la mortalità per anno (in percentuale) e il tasso di ospedalizzazio-ne (numero di ospedalizzazioni/paziente/anno) nei gruppi con trattamento me-dico in corso sono stati rispettivamente dal 5 al 9% e dallo 0,3 allo 0,4 in Clas-se II e III,6-8 dal 14 al 18% e dallo 0,6 allo 0,8 in III e IV Classe di SC.9,10 Inoltre, lo SC rappresenta l’unica patologia cardiovascolare la cui prevalenza è in au-

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604

Capitolo 24

tivazione di “meccanismi compensatori” che comprendono il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e il sistema nervoso simpatico.16 Sebbene il processo di rimodellamento determini un aumento del numero di elementi contrattili in quanto nuovi sarcomeri sono disposti in serie, la legge di La-place impone che lo stress parietale diastolico sia notevolmen-te aumentato (Cap. 19). Inoltre, il miocita cardiaco così allun-gato e rimodellato risulta scarsamente contrattile,19 in parte a causa dell’attivazione di un programma genico “fetale” che

può direttamente causare disfunzione contrattile.20 Il risultato fi nale di questi processi è una camera ventricolare dilatata, scarsamente contrattile, che, a un certo punto, non riesce a sostenere in modo adeguato le richieste circolatorie delle nor-mali attività quotidiane. Questi processi sono progressivi nel-la maggior parte dei pazienti con SC cronico,21 e il ritmo22 e il grado23 di questa progressione sono direttamente correlati alla prognosi. Per tale ragione la terapia farmacologica dello SC, trattata in dettaglio nel Capitolo 23, è fi nalizzata a inibire i processi che promuovono la disfunzione sistolica e il rimodel-lamento.16,20,21

Diagnosi dello scompenso cardiaco: determinazione dell’eziologiae della prognosi

Uno dei maggiori problemi dello SC consiste nella diagnosi iniziale, poiché i sintomi d’esordio dello SC sono spesso scam-biati per altri problemi medici, tra cui asma bronchiale, BPCO, polmoniti e altre patologie polmonari e non polmonari (Cap. 22). Numerosi studi hanno documentato la mancanza di sen-sibilità e di specifi cità dei segni e sintomi dello SC,24 e la dia-gnosi iniziale è sovente effettuata prima dal radiologo median-te una Rx del torace che dimostra edema polmonare e cardio-megalia. A causa di ciò, sono stati e si stanno sviluppando metodi alternativi nella diagnosi iniziale dello SC, ad esempio mediante test ematochimici. Due di questi test, il peptide na-triuretico cerebrale (Brain Natriuretic Peptide, BNP)25 e il fram-mento N-terminale del pro-BNP,26 si sono dimostrati in grado di migliorare l’accuratezza della diagnosi di SC in una situa-zione d’urgenza. L’utilità di questi test dovrebbe incrementare signifi cativamente la sensibilità della diagnosi di SC, riducen-do nello stesso tempo i costi limitando il numero di ecocar-diogrammi diagnostici inutili.27,28

Tabella 24–1 Eziologia generale dell’insuffi cienza cardiaca

Cause generali Esempi specifi ci

Pericardiche Tamponamento cardiaco, pericardite costrittiva

Valvolari Rigurgito mitralico o aortico

Miocardiche Miocardiopatia dilatativa idiopatica, miocardiopatia dilatativa familiare, miocardiopatia ischemica, miocardiopatia valvolare

Circolo coronarico Episodi ischemici acuti

Disturbi del ritmo Insuffi cienza cardiaca indotta da tachicardia

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

01950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

85+75–8465–7455–64

Pre

vale

nza

attu

ale/

in p

roie

zion

e(1

.000

.000

)

Prevalenza attuale e stimata della CHFtra gli anni 1950 e 2050

FIGURA 24–1 Effetti dell’invecchiamento della popolazione sulla preva-lenza dell’insuffi cienza cardiaca, basati su dati tratti dal National Heart, Lung, and Blood Institute (www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF) e dal U.S. Bureau of the Census. CHF = insuffi cienza cardiaca congestizia.

RAAS, SNA, citochine

Trasduzione del segnale dei b-AR

Processi bioenergetici

Architettura del trasportatore del Ca2+ alterataInduzione genica fetale

Tensione/stress parietale

Disfunzione miocitaria/miocardica sistolica

Processo fisiopatologico #1

Processo fisiopatologico #2

Rimodellamento cellulare/delle camere

Fenotipo MCD

FIGURA 24–2 Relazione tra rimodellamento e disfunzione contrattile. RAAS = sistema renina-angiotensina-aldosterone; SNA = sistema nervoso adrener-gico; MCD = miocardiopatia dilatativa; b-AR = recettori beta-adrenergici.

Disfunzionesistolica

Picco VO2

Disfunzionediastolica

Anomaliepericardiche

Anomalievalvolari

Ecocardiogramma

Sintomi o reperti obiettivi suggestividi tipo fisico

Radiografia del torace sospetta o diagnosticaBNP o proBNP

Dati biochimici sospetti

Misurazioni più precise della funzione

VS, VD (tecniche nucleari, RM)

Eventuale cateterismo cardiaco + angiografia coronarica

Cateterismo cardiacoAngiografia coronarica ± biopsia

FIGURA 24–3 Algoritmo per la diagnosi dell’insuffi cienza cardiaca e per la determinazione dell’eziologia e della prognosi. VS = ventricolare sinistra; RM = risonanza magnetica; VD = ventricolare destra; BNP = peptide natriuretico cerebrale; VO2 = consumo d’ossigeno.


605Trattam

ento dell’insuffi cienza cardiacadiastolica come causa di SC in un paziente di età relativamente giovane (<60 anni) suggerisce un processo infi ltrativo, e può essere indicata una biopsia endomiocardica.

Una volta confermata la diagnosi di SC, devono essere raccolti ulteriori dati. Come regola generale, gli obiettivi di questo ulteriore lavoro mirano alla determinazione dell’eziologia e della prognosi generale. Il processo diagnostico dello SC deve cercare di determinare l’eziologia, come sot-tolineato nella Figura 24-3, a meno che il paziente sia così compromesso da non consentire nessuna forma di intervento. Il cateterismo cardiaco è spesso indicato per escludere la possibilità di malattia coronarica e di altre condizioni per cui è richiesto uno specifi co trattamento. Esempi di indica-zioni per il cateterismo cardiaco in un paziente con SC di nuova diagnosi e vari dati ecocardiografi ci sono presentati nella Tabella 24-2.

BIOPSIA ENDOMIOCARDICA. Forse il test diagnostico più contro-verso nella diagnosi della miocardiopatia è rappresentato dalla biopsia en-domiocardica (Cap. 17). Questa procedura in mani non esperte può essere associata a complicanze, compresa la morte in rari casi (<1%). D’altra parte, in presenza di una miocardiopatia inspiegata, la biopsia endomiocardica fornisce importanti informazioni diagnostiche e prognostiche nell’11% dei pazienti,30 una cifra suffi cientemente elevata da giustifi care una biopsia, sempre che sia disponibile personale sanitario esperto per eseguirla e per interpretarne i risultati Nei casi di una disfunzione sistolica causata da una miocardiopatia dilatativa, primitiva o secondaria, la precisa determinazione del grado di insuffi cienza ventricolare sinistra e destra ha un importante valore prognostico. Ulteriori caratteristiche cliniche che possono avere un impatto sulla prognosi sono il livello di ipertensione polmonare, la presenza o l’assenza di aritmia ventricolare di alto grado e l’estensione della coronaropatia. Una preziosa informazione prognostica può essere ricavata dalla determinazione del picco del consumo di ossigeno, che nello SC cronico si correla con la prognosi indipendentemente dalla funzione ventricolare sinistra.31

Gestione clinica dello scompenso cardiaco acuto, di recente insorgenza

SCOMPENSO CARDIACO TRANSITORIO (La gestione di episodi di scompenso acuto in pazienti con SC cronico è de-scritta successivamente.) Sebbene lo SC cronico rappresenti la forma più comune di disfunzione miocardica sintomatica co-nosciuta, esso può anche essere acuto e non sovrapposto a

IDENTIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE SISTOLICA (Cap. 20). Nella Figura 24-3 viene descritto un algoritmo per la diagnosi e il tratta-mento dello SC. Se si sospetta un’insuffi cienza cardiaca a causa di sinto-mi (dispnea, dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna, ortopnea, edema periferico, facile affaticabilità), di dati radiologici o biochimici, o in base a un’elevata concentrazione di peptide natriuretico, è necessario un ecocardiogramma. Nel limitato numero di soggetti che per ragioni tec-niche non può essere studiato con ecografi a, per evidenziare la presenza di disfunzione ventricolare sistolica possono essere utilizzate la ventrico-lografi a radioisotopica oppure la risonanza magnetica nucleare (RMN). L’ecocardiogramma è l’esame iniziale di scelta dal momento che esso valuta valvulopatie e cause pericardiche di SC, così come la presenza di disfunzio-ne sistolica o di disfunzione ventricolare diastolica. Un ecocardiogramma (Cap. 11) fornisce informazioni immediate sull’eziologia, ovvero se sia di origine pericardica, valvolare o miocardica. Lo SC deve essere diagnosticato quanto più precocemente possibile in modo da poter intraprendere un trattamento in grado di ridurre la mortalità e la morbilità.

Se vengono rilevate alterazioni della funzione sistolica ventricolare sinistra mediante ecocardiografi a, una più precisa valutazione della funzio-ne di entrambi i ventricoli può essere ottenuta mediante ventricolografi a radioisotopica (Cap. 13). Questa metodica di imaging è in grado di misu-rare più accuratamente la funzione sistolica del ventricolo sinistro, che è importante da un punto di vista diagnostico22,23 e per il monitoraggio della risposta alla terapia beta-bloccante, una terapia che infl uenza positivamen-te la funzione sistolica (vedi oltre).16 La ventricolografi a radionuclidica può anche misurare la funzione ventricolare destra, che è un altro indice prognostico dello SC cronico.29 Quando si sospettano anomalie strutturali del ventricolo destro, è indicata la RMN cardiaca (Cap. 14) che è la tecnica migliore di imaging attualmente disponibile in grado di visualizzare pato-logie e funzione del ventricolo destro.

DISFUNZIONE DIASTOLICA (Cap. 20). La diagnosi di disfunzione diastolica è una diagnosi di esclusione. Cioè, per porre diagnosi di di-sfunzione diastolica, sono necessari due componenti fondamentali: do-cumentazione di funzione sistolica normale o quasi normale ed evidenza inequivocabile di SC. Quest’ultimo dato può essere evidenziato da una chiara documentazione di episodi di insuffi cienza acuta (p.es., edema polmonare alla radiografi a del torace con sintomi di dispnea o scompenso destro) oppure dalla presenza di disfunzione miocardica cronica che de-termina aumento della pressione di riempimento, riduzione della portata cardiaca e alterata capacità funzionale. Sebbene dati ecocardiografi ci e scintigrafi ci possano contribuire alla diagnosi di una disfunzione diastolica, non sono considerati suffi cienti per stabilire la diagnosi defi nitiva sulla base di misurazioni isolate. È importante sottolineare che la disfunzione

Tabella 24–2 Indicazioni al cateterismo cardiaco dopo valutazione dell’insuffi cienza cardiaca ed effettuazionedi un ecocardiogramma

Reperti ecocardiografi ci clinici Cateterismo cardiaco o altre procedure

Notevole versamento pericardico, evidenzadi un tamponamento

Cateterismo delle cavità cardiache di destra, pericardiocentesi

Ispessimento del pericardio, evidenzadi compressione cardiaca

Cateterismo delle cavità cardiache di destra e sinistra ± biopsia endomiocardica nel sospetto di restrizione

Grave insuffi cienza aortica o mitralica, ingrandimento ventricolare sinistro con ridotta funzione sistolica

Cateterismo delle cavità cardiache di destra e sinistra, coronarografi ain previsione di eventuale intervento

Stenosi aortica Cateterismo delle cavità cardiache di destra, coronarografi a in previsione di intervento chirurgico

Stenosi mitralica Cateterismo delle cavità cardiache di destra e sinistra, coronarografi ain previsione di eventuale intervento o valvuloplastica con palloncino

Ingrandimento del VS, ridotta funzione sistolicacon anomalie valvolari < gravi

Cateterismo delle cavità cardiache di destra e sinistra, coronarografi a, possibile biopsia endomiocardica se coronarie normali

Normali dimensioni del VS, funzione Cateterismo delle cavità cardiache di destra e sinistra, coronarografi a, possibile biopsia miocardica se coronarie normali, per escludere un processo infi ltrativo

Miocardiopatia ipertrofi ca con ipertrofi a settale asimmetrica, ± rigurgito mitrale

Coronarografi a se si pensa alla chirurgia (miectomia, ± sostituzionedella valvola mitrale)

Normali dimensioni del VS, ridotta funzione sistolica,non storia di antracicline

Cateterismo delle cavità cardiache di destra e sinistra, coronarografi a, biopsia endomiocardica se le coronarie sono normali per escludereuna malattia cardiaca infi ammatoria

Disfunzione del VD, aritmia RMN (per escludere miocardiopatia aritmogena del VD)

Disfunzione del VD, isolata Cateterismo del cuore destro (per escludere IAP)

VS = ventricolo sinistro; IAP = ipertensione arteriosa polmonare; VD = ventricolo destro.


606

Capitolo 24

l’ipertrofi a è inibita dagli effetti dell’antraciclina sulla sintesi delle proteine miocardiche.38,39

Quindi, dati ottenuti con questi modelli sperimentali suggeriscono che l’iniziale, improvviso inizio di SC si verifi ca quando i meccanismi com-pensatori non possono più sostenere la normale funzione miocardica. Conseguentemente, alla valutazione iniziale dell’insuffi cienza cardiaca la funzione miocardica e le misure strutturali solitamente indicano un processo cronico di rimodellamento.

Gestione dello scompenso cardiacocronico

Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco cronico causato da disfunzione sistolica Il trattamento farmacologico dello scompeso cardiaco cronico può essere compreso meglio suddividendo i pazienti in quat-tro gruppi come descritto nella Tabella 24-3. Questo sistema di classifi cazione dello “stadio di SC” rifl ette la situazione sintomatologica media del paziente tenendo conto che i pa-zienti tipicamente passano da una classe NYHA a un’altra al-l’interno di gruppi dello stesso stadio, e non è come la classi-fi cazione in stadi dell’American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association (ACC/AHA) Task Force che inizia con lo stadio A, che è un paziente a rischio ma senza SC o disfun-zione miocardica.40 Come regola generale, lo stato sintomato-logico è in media direttamente correlato alla frequenza di ospe-dalizzazione e al rischio di mortalità come dimostrato nella Figura 24-4. Importanti differenze tra la classifi cazione dello SC in stadi e la classe funzionale NYHA sono rappresentate dal fatto che la classifi cazione in stadi (1) comincia con un certo livello di invalidità rispetto a una condizione di asinto-maticità, (2) termina con un livello più avanzato di invalidità, rispetto a quello corrispondente alla IV Classe NYHA e (3) tiene conto che i pazienti con SC passano spesso da un livello sintomatologico all’altro, tipicamente presentando sintomi della Classe III che peggiorano transitoriamente alla Classe IV a seconda del trattamento medico e di altri fattori.

Come sottolineato nella Tabella 24-3, gli obiettivi del tratta-mento dello SC cronico mirano ad (1) alleviare i sintomi e a migliorare la capacità funzionale, (2) ridurre l’invalidità e le ospedalizzazioni, (3) ritardare la progressione del rimodella-mento e della disfunzione miocardici o a invertirli e (4) ridur-re la mortalità. In base allo stadio in cui si trova un particola-

disturbi cronici della pompa ventricolare. Tali manifestazioni possono verifi carsi nello stato postoperatorio cardiochirurgi-co,32 nel contesto di grave danno cerebrale,33 secondariamente a cardiopatia ischemica, oppure dopo l’esordio improvviso di un processo infi ammatorio o per qualsiasi meccanismo fi sio-patologico che provochi rapidamente un danno miocardico. Il meccanismo fi siopatologico generale interessato è o una forma di “stordimento” del miocardio funzionante (Cap. 19) o un’im-provvisa perdita di miocardio che si instaura prima che i mec-canismi compensatori possano stabilizzare la funzione. In en-trambe queste situazioni, la funzione miocardica è adeguata a sostenere il circolo non appena si verifi ca il recupero e, nel caso di meccanismi che potrebbero provocare stordimento, quali la circolazione extracorporea, insulti ischemici e un gra-ve danno cerebrale (dove lo stordimento è probabilmente le-gato a un massivo rilascio di catecolamine),31 la funzione mio-cardica può essere del tutto normale nel recupero.

Il trattamento degli episodi di SC acuto causati da un pro-cesso che deprime transitoriamente la funzione miocardica è la terapia con diuretici e il supporto della funzione di pompa con inotropi positivi (Cap. 23) e/o, se estremamente intenso, con interventi invasivi meccanici (Cap. 25) per mantenere una perfusione adeguata degli organi vitali. Una volta che la fun-zione cardiaca è stata ripristinata, può non essere necessario alcun ulteriore trattamento. Nel caso di ischemia causata da una coronaropatia o da un altro meccanismo che potrebbe per-sistere causando così problemi ricorrenti, l’obiettivo della ge-stione è il trattamento dell’affezione sottostante. Ulteriori par-ticolari del trattamento di un’insuffi cienza miocardica tempo-ranea sono specifi cati nell’ambito della trattazione dell’insuf-fi cienza cardiaca cronica scompensata.

SCOMPENSO CARDIACO DI NUOVA INSORGENZA, PER-SISTENTE. La manifestazione più comune di SC acuto di nuo-va insorgenza è la sovrapposizione su di un processo cronico, precedentemente subclinico, nel quale la funzione miocardica è stata sostenuta dai meccanismi di compenso descritti nella Figura 24-2. Quindi, la maggior parte degli episodi di SC di nuova insorgenza è in realtà il primo episodio di instabilità, come avviene nello SC cronico stabilizzato.

In che misura la perdita funzionale del miocardio può essere sostenuta dai meccanismi compensatori? La relazione quantitativa tra il grado di per-dita miocardica e lo sviluppo della disfunzione della pompa miocardica è stata esaminata in due contesti: dopo infarto del miocardio34 e dopo perdita del singolo cardiomiocita da cardiotossicità da antracicline.35 I dati ottenuti da un modello sperimentale di infarto miocardico acuto34 sono più rilevanti per un’insuffi cienza cardiaca acuta di nuova insorgenza sovrapposta a una funzione cardiaca in precedenza normale, mentre i dati osservati nel danno da antracicline rappresentano35 uno scompenso sovrapposto a una disfunzione miocardica cronica precedentemente stabilizzata grazie a dei meccanismi compensatori. La conclusione derivante dagli studi sull’infarto miocardico nei modelli animali consisteva nel fatto che una perdita pari o inferiore al 30% del ventricolo sinistro nei ratti34 e del 25% o meno nei cani è relativamente ben tollerata, mentre nei ratti, infarti maggiori del 46% erano associati a grave compromissione emodinamica.

MIOCARDIOPATIA INDOTTA DA ANTRACICLINE. Gli studi sulla relazione struttura-funzione nella miocardiopatia indotta dalle antracicline (Cap. 83) sono stati condotti su miocardio umano intatto di pazienti in trat-tamento con l’agente antiblastico doxorubicina.35-37 Il danno miocardico in questa forma unica di patologia cardiaca indotta da farmaci corrisponde alla vacuolizzazione e alla perdita miofi brillare in singoli miociti cardiaci, tipicamente circondati da miociti non interessati.35,36 Facendo la conta morfologica dei miociti interessati rispetto al totale in un campo della biopsia endomiocardica, è possibile determinare la percentuale di cellule non funzionanti a causa delle antracicline.36,37 Il grado di danno miocardico può poi essere correlato all’entità della disfunzione miocardica, valutata mediante cateterismo cardiaco destro eseguito a riposo o dopo sforzo.35-37 Nella miocardiopatia da antracicline occorre che più del 15% delle cellule sia danneggiato perché si sviluppi una disfunzione miocardia rilevabile, e una disfunzione moderata non si sviluppa sino a quando non sono coin-volti più del 25% dei miocardiociti.35-37 In altre parole, come nell’infarto miocardico, nella miocardiopatia associata ad antracicline, una certa quo-ta di danno miocardico può essere tollerata con l’aiuto di meccanismi compensatori. Nella miocardiopatia da antracicline, questi meccanismi di compenso sono affi dati soprattutto alla stimolazione adrenergica, poiché

SopravvivenzaOspedalizzazione

100

75

50

10

1

0,1

25

0

Sop

ravv

vive

nza

annu

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Osp

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izza

zion

i/ann

o

Decessi

Stadio dello SC 1 2 3 4

I II III IVClasseNYHA

FIGURA 24–4 Curva della relazione tra sopravvivenza o frequenza di rico-vero e classe funzionale NYHA o stadio dello SC nello scompenso cardiaco cronico.


607Trattam

ento dell’insuffi cienza cardiaca

re paziente affetto da SC, uno o più di questi obiettivi può essere più importante rispetto agli altri e può indirizzare il tipo di farmaco da sviluppare o da utilizzare una volta che effi cacia e sicurezza siano stabilite.

STADIO 1 (DISFUNZIONE MIOCARDICA ASINTOMATICA O CON MINIMO SCOMPENSO CARDIACO, CLASSE NYHA I/II). Così come per qualunque processo patologico cronico, il modo più effi cace per trattare lo SC è quello di intervenire pre-cocemente, prima che si sia sviluppato un danno irreversibile. Gli obiettivi del trattamento dello stadio 1 dell’insuffi cienza cardiaca (Tab. 24-3) consistono nel prevenire la progressione dei processi fi siopatologici sottostanti del rimodellamento e della disfunzione prevenendo così la progressione della malat-tia e lo sviluppo evidente della sindrome SC. Tuttavia, solo dati limitati in realtà sostengono questa convinzione general-mente accettata. L’esperienza clinica dei trial è limitata a uno studio, il SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) Pre-vention Trial (vedi Tab. 23-7).41 Questo studio ha dimostrato che l’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (Angiotensin-Converting Enzyme, ACE) enalapril riduceva la probabilità di sviluppare un’insuffi cienza cardiaca conclamata del 37% e l’endpoint combinato di mortalità e di ospedalizza-zioni per SC del 20%.41

Sebbene sia probabile che i beta-bloccanti possano ridurre la mortalità nello stadio 1 dello SC, a causa della dimensione del campione e quindi delle considerazioni inerenti il costo

dell’esecuzione di studi placebo-controllo nell’ambito di tale popolazione, fi nora nessun trial clinico con beta-bloccanti è stato effettuato su questa popolazione di pazienti. Analoga-mente, studi con altri antagonisti neurormonali probabilmen-te non saranno eseguiti fi nché la loro effi cacia non sarà piena-mente dimostrata nell’ultimo stadio dello SC.

STADIO 2 (INSUFFICIENZA CARDIACA LIEVE-MODERA-TA, CLASSE NYHA II/III). Questo stadio di SC è quello per il quale sono disponibili la maggior parte dei dati clinici dei trial a causa della prevalenza e della relativa stabilità di questi pa-zienti. Quindi, le raccomandazioni per la terapia medica per le Classi II e III o stadio 2 di SC possono essere applicate con un elevato grado di certezza, come sottolineato nella Tabella 24-3. Gli scopi della terapia in questo stadio sono, come per lo stadio 1, centrati intorno all’inversione o alla prevenzione della progressione del rimodellamento e della disfunzione, laddove esiste ancora una potenziale reversibilità del fenotipo della miocardiopatia dilatativa. Nel momento in cui il proces-so di rimodellamento/disfunzione viene attenuato o invertito, potranno essere realizzati anche gli altri obiettivi terapeutici illustrati nella Tabella 24-3, e tutti sono importanti nello stadio 2 dello SC.

Gli ACE-inibitori42-44 (Tab. 23-7) e i beta-bloccanti6-8,45 (Fig. 24-5) hanno dimostrato di ridurre la mortalità e il numero di ospedalizzazioni nei pazienti allo stadio 2 dello SC. Gli ACE-inibitori migliorano anche i sintomi e tendono a migliorare la

Tabella 24–3 Obiettivi e trattamento farmacologico dei vari stadi dell’insuffi cienza cardiaca

Stadio Obiettivi (in ordine di importanza) Trattamento

1 (asintomatico-lieve) Invertire o prevenire il progressivo rimodellamento ACE-inibitori e la disfunzione ? Farmaci beta-bloccanti ? ARB Prevenire uno SC manifesto o progressione ACE-inibitori dei sintomi ? Farmaci beta-bloccanti ? ARB

2 (lieve-moderato) Invertire o prevenire il progressivo rimodellamento ACE-inibitori e la disfunzione Farmaci beta-bloccanti ARB Migliorare i sintomi e la capacità funzionale Diuretici ACE-inibitori ARB Digossina Ridurre l’invalidità e il numero dei ricoveri Diuretici ACE-inibitori Farmaci beta-bloccanti ARB Digossina Ridurre la mortalità ACE-inibitori Farmaci beta-bloccanti

3 (avanzato) Ridurre la mortalità ACE-inibitori Spironolattone Farmaci beta-bloccanti Ridurre l’invalidità e il numero dei ricoveri Diuretici ACE-inibitori Farmaci beta-bloccanti Spironolattone ? Farmaci inotropi positivi, compresa la digossina Migliorare i sintomi e la capacità funzionale Diuretici ACE-inibitori Spironolattone ? Farmaci inotropi positivi, compresa la digossina

4 (grave) Ridurre l’invalidità e il numero dei ricoveri Diuretici ACE-inibitori Agenti inotropi positivi, per i periodi di scompenso Migliorare i sintomi e la capacità funzionale Diuretici ACE-inibitori Farmaci inotropi positivi, per i periodi di scompenso Ridurre la mortalità ACE-inibitori ? Farmaci beta-bloccanti + Inotropi positivi

ACE = enzima di conversione dell’angiotensina; ARB = inibitore dei recettori dell’angiotensina.


608

Capitolo 24

capacità funzionale a questo stadio di SC,44 mentre i beta-bloc-canti hanno prodotto risultati variabili per quanto concerne sintomi e capacità funzionale.45 Gli inibitori dei recettori del-l’angiotensina (Angiotensin-Receptor Blockers, ARB) possono

ridurre gli endpoint combinati di mortalità cardiovascolare e di ospedalizzazioni per SC quando aggiunti alla terapia con ACE-inibitore nei pazienti allo stadio 2 con valori pressori preservati (pressione arteriosa sistolica media >120 mmHg),46,47 principalmente riducendo le ospedalizzazioni per SC. Tutta-via, in uno di questi studi (Val-Heft)46 c’era un aumento della mortalità nei pazienti trattati con l’ARB valsartan in aggiunta ad ACE-inibizione e beta-blocco. Tale effetto non era presente nel CHARM-Added Trial, che indagava l’ARB candesartan.47 In entrambi gli studi gli ARB erano effi caci nel ridurre la mor-talità e la morbilità per SC nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori (Fig. 24-6).46,48

D’altra parte, la digossina ha generalmente migliorato i sin-tomi e la capacità funzionale nei pazienti in ritmo sinusale con SC lieve o moderato,49 riduce leggermente le ospedalizzazioni ma non riduce la mortalità.50 Anche altri agenti inotropi posi-tivi non ancora approvati hanno migliorato la capacità funzio-nale.51,52 Tuttavia, gli agenti inotropi positivi diversi dalla digossina sono stati associati a una aumentata mortalità quan-

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15

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Mor

talit

à cu

mul

ativ

a (%

)

Follow-up (mesi) 34% mortalità

Effetto del b-bloccante sulla mortalità nella CHF

MERIT-HF

PlaceboMetoprololo CR/XL

P = 0,0062 (corretta)P = 0,00009 (nominale)n = 3991

Sop

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iven

za (

% d

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nti)

Mesi

COPERNICUS

PlaceboCarvedilolo

n = 2289RR = 35% (95% IC = 19-48%)P = 0,00013 (non corretta)P = 0,0014 (corretta)

Pro

babi

lità

di s

opra

vviv

enza

Tempo (giorni) 34% mortalità

CIBIS II

PlaceboBisoprololo

P = 2647 Log rank P = 0,00006

FIGURA 24–5 Curve di Kaplan-Meier della probabilità di sopravvivenza tra i pazienti nei gruppi placebo e beta-bloccante nello studio MERIT-HF (in alto), CIBIS II (in mezzo) e COPERNICUS (in basso). CHF = insuffi cienza cardiaca con-gestizia; IC = intervallo di confi denza. (Dati da The Cardiac Insuffi ciency Biso-prolol Study II [CIBIS II]. Lancet 353:9-13, 1999; Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure [MERIT-HF]. Lancet 353:2001-2007, 1999; e Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al, for The Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group: Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 344:1651-1658, 2001.)

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A

B

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P = 0,45

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00 1,0 2,0 3,0

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CH

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%)

Tempo (anni)

Mortalità cardiovascolare e non cardiovascolare

PlaceboCandesartan

Hazard ratio 0,84(95% IC 0,77-0,91), P <0,0001Hazard ratio corretto 0,82, P <0,0001

Pro

porz

ione

dei

dec

essi

(%

)

Tempo (anni)

CardiovascolarePlaceboCandesartan

Non cardiovascolarePlaceboCandesartan

Hazard ratio 0,88(95% IC 0,79-0,97), P = 0,012Hazard ratio corretto 0,87, P = 0,006

FIGURA 24–6 A, Effetto del candesartan sulla mortalità cardiovascolare o sul ricovero ospedaliero per insuffi cienza cardiaca congestizia (CHF) nello studio CHARM. I tre gruppi di pazienti comprendono (1) pazienti con FEVS inferiore a 0,40 che potrebbero non tollerare gli ACE-inibitori; (2) pazienti in cui un antagonista dei recettori dell’angiotensina era dato in aggiunta a un ACE-inibitore; e (3) pazienti con SC e preservata frazione d’eiezione. B, Curve di Kaplan-Meier delle morti cardiovascolari e non cardiovascolari. (Da Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al: Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. The CHARM-Overall programme. Lancet 362:759-766, 2003.)


609Trattam

ento dell’insuffi cienza cardiacado usati cronicamente nello SC, e non è chiaro se strategie recenti quali la somministrazione a basso dosaggio52,53 o l’as-sociazione con beta-bloccanti54 siano in grado di attenuare ta-li effetti sfavorevoli.

Se viene utilizzata la digossina, il livello ematico deve esse-re mantenuto a 1,0 ng/ml,55 o al di sotto, perché livelli supe-riori sono associati a un’aumentata mortalità. Tenere bassi i livelli di digossina serve anche a mitigare gli effetti collaterali nelle donne,55,56 che almeno in parte sono dovuti ai minori volumi di distribuzione rispetto a uomini che assumono gli stessi dosaggi fi ssi.

Sebbene non siano mai stati sottoposti a studi su larga scala, i diuretici dell’ansa sono una pietra miliare nel trattamento iniziale dell’insuffi cienza cardiaca sintomatica allo stadio 2.57 Gli obiettivi della terapia diuretica sono di ridurre i segni del-la congestione e lo stress di parete e di attenuare le conseguen-ze nocive dei meccanismi di rimodellamento/disfunzione, come mostrato nella Tabella 24-3. Nello stadio 2, un diuretico dell’ansa da solo è in genere suffi ciente, insieme alla reinte-grazione del potassio in modo da mantenerne i livelli sierici in un range di normalità. I diuretici devono essere usati in associazione alla restrizione alimentare di sale, evitando di aggiungere sale o di mangiare cibi preparati con sale quali i cibi in scatola e i cibi lavorati.

Lo spironolattone, antagonista dell’aldosterone a minimo effetto diuretico, risparmiatore di K+ , ha dimostrato di ridurre la mortalità nei pazienti in stadio 3, e i risultati con il nuovo antagonista dell’aldosterone, l’eplerone, nel post-infarto mio-cardico58 (Fig. 23-4) suggeriscono che l’inibizione dell’aldoste-rone in aggiunta all’ACE-inibe sarebbe effi cace nel ridurre la mortalità e morbilità nello SC in stadio 2.

In conclusione, i pazienti in stadio 2 dovrebbero essere trat-tati con un ACE-inibitore, un beta-bloccante, un diuretico e con restrizione sodica; la digossina è opzionale. Se i pazienti non possono tollerare un ACE-inibitore, tipicamente a causa della tosse, possono essere trattati con un ARB. Se la pressio-ne arteriosa è relativamente conservata (≥120 mmHg), un ARB può essere aggiunto a un ACE-inibitore o a un ACE-inibitore più un beta-bloccante. Per più bassi livelli pressori un ARB deve essere aggiunto con cautela, in particolare a un beta-bloc-cante e a un ACE-inibitore. Un’altra opzione è l’aggiunta di un antagonista dell’aldosterone a un ACE-inibitore e un beta-bloc-cante, sebbene nello SC in stadio 2 questa non sia ancora con-fermata da dati di trial clinici.

STADIO 3 (SCOMPENSO CARDIACO AVANZATO, SINTO-MI IN CLASSE NYHA III/IV). Come mostrato nella Figura 24-4, nello SC in stadio 3 il tasso di ricovero e la mortalità iniziano ad aumentare marcatamente. Quindi, il principale obiettivo della terapia nello SC in stadio 3 consiste nell’abbas-sare la probabilità di ricovero e la mortalità correlate allo SC. Gli ACE-inibitori (Tab. 23-7) e l’antagonista dell’aldosterone spironolattone9 si sono dimostrati effi caci a questo riguardo. I beta-bloccanti, che sono quantitativamente più effi caci degli ACE-inibitori in SC in stadio 2, sembrano essere meno effi caci nel ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni nelle fasi più avanzate di SC.8 Tuttavia, se i pazienti con insuffi cienza avan-zata e severa disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eie-zione ventricolare sinistra [FEVS] <0,25) sono attentamente selezionati (compensati, senza sovraccarico di fl uidi) questi possono benefi ciare in maniera sostanziale del beta blocco, con una riduzione annua nella mortalità fra il 30 e il 40% (Fig. 24-5).59,60

In termini di controllo dei sintomi e di miglioramento della capacità funzionale nei pazienti in stadio 3, gli inibitori del RAAS, i diuretici e forse gli agenti inotropi positivi hanno avuto un certo successo in studi controllati. Tra i diuretici, nell’insuffi cienza cardiaca in stadio 3 è spesso necessario ag-giungere il potente diuretico tiazidico metolazone associato a un risparmiatore di K+ (lo spironolattone se è tollerato) per controllare la ritenzione di liquidi. La restrizione dell’introdu-

zione di sale con la dieta deve essere intensifi cata. Studi su farmaci inotropi in questa popolazione non hanno mostrato fi nora un aumento della sopravvivenza,61-63 ma sono attual-mente valutati promettenti gli approcci correlati a una bassa dose di somministrazione e all’associazione beta-bloccante e agente inotropo.52-54

STADIO 4 (SCOMPENSO CARDIACO GRAVE, SINTOMI IN CLASSE NYHA III/IV CON INSTABILITÀ CLINICA FRE-QUENTE O SOSTENUTA). Quando i soggetti progrediscono fi no allo stadio 4, cioè, SC grave nonostante una gestione me-dica ottimale, come mostrato in Tabella 24-3, gli scopi della terapia si modifi cano per includere il miglioramento dei sin-tomi, la riduzione della percentuale di ospedalizzazione e, nei soggetti in cui è possibile, il passaggio alla fase di trapianto (Cap. 26). In genere, a questo stadio il processo biologico di rimodellamento e la disfunzione non sono più reversibili. L’unico trattamento dimostratosi effi cace nel ridurre la morta-lità in questo stadio dell’insuffi cienza cardiaca è l’ACE-inibi-zione,64 ma nonostante questo trattamento, quando i soggetti raggiungono lo stadio 4 dello SC, la possibilità di salvataggio tramite la terapia medica è davvero remota.

Sebbene per ragioni etiche nessuno studio randomizzato ab-bia fornito prove convincenti, nei soggetti che vanno periodi-camente incontro a fasi di instabilità clinica dell’insuffi cienza cardiaca con shock cardiogeno incipiente o conclamato, la somministrazione di agenti inotropi positivi non-glicosidici rappresenta un trattamento “salva-vita”. Attualmente, nessuna sostanza inotropa positiva somministrata per via orale è stata approvata per la terapia palliativa dell’insuffi cienza cardiaca in fase avanzata, ma a questo riguardo farmaci sperimenta-li52,53,65 sono apparsi suffi cientemente promettenti da iniziare la fase III dei trial clinici. Fino a che un farmaco per via orale non sarà disponibile, il trattamento standard per attenuare lo SC avanzato sarà quello di una somministrazione endovenosa intermittente o continua di sostanze inotrope, come la dobu-tamina,66 il milrinone,67 l’enoximone,68 o il levosimendan (Cap. 23).69

RIASSUNTO DEI TRIAL CLINICI IN FASE III CONTROL-LATI CONTRO PLACEBO CON ENDPOINT PRIMARIO LA MORTALITÀ. Le Tabelle 23-7 e 23-13 elencano i trial clinici discussi precedentemente, con tutti i dati espressi come inci-denza di eventi nei 12 mesi e riduzione nell’incidenza degli eventi. Non appena una terapia di successo è sviluppata, la generazione successiva di trial clinici è condotta sulla base di questo trattamento, e come risultato ogni segnale di effi cacia deve essere segnalato come additivo alla terapia di fondo. Ag-giungendo la riduzione del rischio espresso in queste tabelle, è possibile stimare il grado cumulativo di riduzione della mor-talità (“riduzione combinata della mortalità”) in riferimento al placebo. Solo le terapie che hanno prodotto una riduzione statisticamente signifi cativa della mortalità hanno una ridu-zione calcolata del rischio cumulativo. In confronto al placebo, 12 mesi di trattamento con ACE-inibitori consentono una ri-duzione media della mortalità del 17%. I beta-bloccanti, i cui studi sono stati condotti su di un fondo di terapia con ACE-inibitori, hanno ridotto la mortalità ulteriormente, in media del 32%. Ciò porta a una riduzione cumulativa della mortali-tà, rispetto al placebo, del 44%. Lo spironolattone, anch’esso valutato sul fondo di una terapia con ACE-inibitori, produce una riduzione della mortalità del 25% e una riduzione cumu-lativa del 38%.

TERAPIA FARMACOLOGICA IN SOTTOGRUPPI PARTICOLARI

POPOLAZIONE NERA. Alcuni gruppi demografi ci di soggetti affetti da SC hanno mostrato risposte al trattamento farmacologico che appaiono diverse da quelle di altri gruppi o della popolazione nel suo complesso. Uno di questi è rappresentato dai Neri d’America, che nello studio Blocker Evaluation of Survival Trial10 (BEST) presentavano una risposta peggiore al beta blocco rispetto al resto della popolazione. I neri americani trattati con bucindololo avevano un aumento statisticamente non signifi cativo del


610

Capitolo 24

17% della mortalità rispetto a una riduzione di mortalità statisticamente signifi cativa del 19% nel resto della popolazione.10

Tuttavia, i soggetti di colore trattati con carvedilolo negli U.S. Carvedilol Trials si comportavano come il resto della popolazione,70 forse perché lo SC era solo allo stadio 2 rispetto allo stadio 3 dei soggetti dello studio BEST. Un’altra possibilità per spiegare la differenza di risposta al beta-bloc-cante nel BEST e negli U.S. Carvedilol Trials è che le più potenti proprietà vasodilatatrici del carvedilolo risultavano benefi che in una popolazione con elevata frequenza di cardiopatia ipertensiva.10,70 Ciò che è certo è che i soggetti di razza nera con SC hanno dati anagrafi ci associati alquanto differenti, compresa una minore prevalenza di cardiopatia ischemica, una storia di ipertensione più frequente, prevalenza maggiore di diabete e una popolazione più giovane.10,70,71

Un’altra probabile causa infl uenzante la risposta terapeutica dei sogget-ti di colore è la maggiore ricchezza di polimorfi smo nella popolazione nera rispetto ai non neri. Un esempio di ciò è il polimorfi smo di delezione del recettore alfa2C a2CDel322-325, che conduce alla perdita della funzione72 di un recettore che di norma inibisce il rilascio di noradrenalina. Questo polimorfi smo è presente nella condizione in omozigosi in più del 50% della popolazione di colore americana ma in meno del 10% degli americani bianchi.73 Quanto questo sia correlato a un aumentato stimolo adrenergico nei neri non è ancora chiaro, ma questo polimorfi smo è associato con un aumento di circa 5 volte del rischio di sviluppare SC.73 Così, non è chiaro se meccanismi di modifi cazione genetica o le condizioni demografi che relate alla razza di appartenenza oppure in associazione ad altri marcatori demo-grafi ci siano responsabili della differenza nella risposta ai beta-bloccanti e agli ACE-inibitori che è emersa dagli esperimenti clinici. La base scientifi ca per queste differenze ha bisogno di ulteriore approfondimento, e dovran-no essere sviluppate terapie più effi caci per i neri con SC. Al momento, è prudente usare con cautela i beta-bloccanti in pazienti neri con SC in stadio 3 e considerare l’alternativa dell’associazione idralazina/isosorbide dinitrato in sostituzione del trattamento con ACE-inibitori.74

DONNE. Anche il sesso può infl uenzare il trattamento farmacologico.75-77 Le donne con SC hanno una prognosi migliore degli uomini,12 una mag-gior incapacità funzionale a parità di grado di disfunzione ventricolare,75 una più alta prevalenza di disfunzione diastolica,76,77 e una percentuale più elevata di soggetti anziani.76 Tutti o alcuni di questi fattori possono contribuire alla tendenza di minori effetti farmacologici nelle donne ri-spetto agli uomini, nei pochi trial clinici che hanno arruolato un numero suffi ciente di donne tali da dare risposte differenti rispetto all’uomo.8,10 Tuttavia, in base ai dati attualmente disponibili, non c’è nessuna ragione per trattare le donne con SC in maniera diversa dagli uomini. Questo include l’uso della digossina, cercando di mantenere i livelli plasmatici al di sotto di 1,0 ng/ml.55

DIABETICI. Un altro sottogruppo frequente nelle popolazioni di scompensati sono i pazienti con diabete. Il diabete mellito è un fattore di rischio elevato per lo sviluppo di SC,4 e la maggior parte delle coorti di SC presentano una prevalenza di diabete maggiore del 20%. In aggiunta, la presenza di diabete in pazienti con disfunzione sistolica conferisce un maggior rischio di mortalità, ma solo nei pazienti che presentano coro-naropatia.78,79 Il trattamento farmacologico per pazienti diabetici con SC deve essere lo stesso dei non diabetici, con un’ulteriore attenzione prestata a uno stretto controllo dell’iperglicemia. La terapia medica dei pazienti diabetici con SC dovrebbe includere i beta-bloccanti, che hanno effetti clinici benefi ci almeno quanto sui soggetti non diabetici, con un accettabile profi lo di sicurezza.79,80

Terapia farmacologica dello scompenso cardiaco cronico causato da disfunzione diastolica Dal 30 al 40% dei pazienti con SC sintomatico presentano una disfunzione diastolica piuttosto che sistolica (Capp. 20 e 21).3,77,81 La disfunzione diastolica è molto più comune nelle donne73 e negli anziani,80 e in questi ultimi può essere la forma dominante di SC.82 Fattori di rischio addizionali per la disfun-zione diastolica sono rappresentati da una storia di ipertensio-ne83 o di diabete mellito.84 Molti studi indicano che i pazienti con disfunzione diastolica come principale causa di SC hanno una migliore prognosi rispetto ai controlli con disfunzione sistolica. Come già descritto, una disfunzione prevalentemen-te diastolica in un paziente più giovane (<60 anni) suggerisce un processo infi ltrativo miocardico.

Al contrario della disfunzione sistolica, non è disponibile una terapia farmacologica che riduca la mortalità per la disfun-zione diastolica. La pietra miliare della terapia mira alla rego-lazione della pressione di riempimento ventricolare mediante

l’uso dei diuretici, in una gamma di valori che previene un’ec-cessiva dispnea e la congestione epatica, ma consente una por-tata cardiaca adeguata. Gli ACE-inibitori e/o lo spironolattone possono rendere più semplice la terapia diuretica mediante la prevenzione di un’attivazione eccessiva del RAAS. Inoltre vi sono prove che gli ACE-inibitori possano migliorare il rilascia-mento ventricolare,85 ma tale miglioramento non sembra tra-dursi in un benefi cio per i soggetti con SC diastolico. Un gran-de studio clinico (CHARM-Preserved)86 che ha confrontato un agente bloccante i recettori dell’angiotensina (candesartan) con un placebo ha dimostrato una piccola (18%) riduzione nel-l’ospedalizzazione per SC, senza un effetto benefi co sull’obiet-tivo primario (morte cardiovascolare od ospedalizzazioni per SC) o sulla mortalità. In pazienti con tachicardia (frequenze cardiache a riposo >90 battiti/min) i beta-bloccanti possono essere usati per rallentare la frequenza cardiaca e prolungare il tempo di riempimento, e beta-bloccanti o amiodarone pos-sono essere utili per controllare e prevenire aritmie sopraven-tricolari. Infi ne, gli inibitori delle fosfodiesterasi (PhosphoDiE-sterase Inhibitors, PDEI) hanno dimostrato di essere capaci di migliorare acutamente la funzione diastolica,87 ma non vi sono esperienze controllate con tali agenti nella terapia cronica.

Terapia farmacologica aggiuntiva FARMACI ANTIARITMICI (Cap. 30). Come regola generale,

la terapia antiaritmica nello SC viene riservata per le aritmie sintomatiche oppure per il controllo della risposta ventricola-re alla fi brillazione atriale. Per quanto riguarda il trattamento delle aritmie ventricolari, il Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST),88,89 che era condotto non su una popolazione di pazienti con SC ma in soggetti con disfunzione ventricolare sinistra dopo infarto miocardico, ha chiaramente dimostrato come i farmaci antiaritmici di tipo 1 (cioè, bloccanti del cana-le del Na) aumentino la mortalità se usati per sopprimere i battiti ectopici ventricolari. L’Electrophysiological Study Ver-sus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM)90 ha esteso l’evi-denza degli effetti sfavorevoli dei farmaci antiaritmici di tipo 1 ai soggetti con disfunzione ventricolare sinistra e con docu-mentazione Holter di aritmie ventricolari o inducibilità di ta-chicardia ventricolare sostenuta. Nel trial ESVEM, il sotalolo, un beta-bloccante con proprietà antiaritmiche di tipo III, è ri-sultato il farmaco più effi cace. Tuttavia, il trial ESVEM non presentava il gruppo di controllo placebo, così che non è stato possibile valutare in maniera precisa l’effi cacia e gli effetti sfavorevoli del sotalolo.

L’agente antiaritmico che è stato valutato più estesamente in termini di effi cacia e di sicurezza nella popolazione con SC o disfunzione ventricolare sinistra è l’amiodarone. Simile al so-talolo, l’amiodarone è considerato un agente antiaritmico di classe III con proprietà antiadrenergiche. In studi clinici con-trollati nell’insuffi cienza cardiaca o nella disfunzione ventri-colare sinistra asintomatica, l’amiodarone è associato a una riduzione della mortalità91 oppure presenta mortalità simile al placebo.92 In altre parole, l’amiodarone è l’unico antiaritmico che sembra essere sicuro nei pazienti con disfunzione ventri-colare sinistra e SC. Tuttavia, l’amiodarone è tossico per il polmone, per la tiroide, per il fegato e per altri organi, e il suo uso deve essere accompagnato da un’attenta sorveglianza in considerazione degli effetti collaterali. Inoltre, come per tutti i farmaci antiaritmici, l’amiodarone ha effetti inotropi negativi e può essere mal sopportato dai pazienti con quadri avanzati di SC. La terapia delle aritmie prevede oggi anche la possibi-lità dell’ablazione catetere-guidata e dell’impianto di defi bril-latore (Cap. 31). Le indicazioni per il tipo di dispositivo tera-peutico delle aritmie ventricolari sono descritte più avanti.

ANTICOAGULAZIONE (Cap. 80). L’uso di anticoagulanti come il warfarin in pazienti con normale ritmo sinusale e se-vera disfunzione ventricolare sinistra è un’area di considere-vole controversia. In studi clinici controllati, il rischio di even-


611Trattam


ti tromboembolici arteriosi, la maggior parte dei quali rappre-sentati da ictus, varia dallo 0,9 al 5,5 per 100 pazienti/anno.93,94 Considerato che il warfarin riduce in modo convincente il ri-schio di tromboembolia e di ictus nella fi brillazione95 atriale, appare logico che questo benefi cio sarebbe da estendersi a sog-getti con grave disfunzione ventricolare sinistra. Tale benefi cio può essere reale soprattutto nelle miocardiopatie non ische-miche, che si associano a un’elevata incidenza di trombi nel ventricolo sinistro.96 Pochi piccoli studi supportano general-mente l’idea di un effetto benefi co degli anticoagulanti orali. Sulla base di queste considerazioni, molti, ma non tutti i cen-tri per la cura dello SC somministrano di routine anticoagu-lanti orali a tutti i pazienti con insuffi cienza ventricolare sini-stra da moderata a grave che non abbiano controindicazioni. Tuttavia, l’anticoagulazione con warfarin non è scevra di rischi e deve essere attentamente monitorata. Nello SC cronico un’in-dicazione certa all’uso di anticoagulanti è costituita dalla pre-

senza di fi brillazione atriale, dalla trombosi ventricolare sini-stra e da una storia di eventi tromboembolici.97 L’uso degli anticoagulanti orali nella disfunzione ventricolare sinistra con ritmo sinusale deve essere considerato opzionale, con la ne-cessità di dimostrarne l’effi cacia con studi clinici in corso.

Terapia strumentale Cardiovertitori-defi brillatori impiantabili

I cardiovertitori-defi brillatori impiantabili (Implantable Car-dioverter-Defi brillators, ICD) (Cap. 31) rappresentano oggi il trattamento di scelta nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sopravvissuti a morte cardiaca improvvisa,98 che han-no tachicardia ventricolare sostenuta sintomatica,99 tachicardia ventricolare non sostenuta asintomatica ma inducibile,9,100 o una miocardiopatia ischemica con una FEVS inferiore al 30%.101 I dati che sostengono queste raccomandazioni deriva-no dall’Antiarrhythmic Versus Implantable Defi brillator Trial (AVID),98 dal Multicenter Automatic Defi brillator Implantation Trial (MADIT),99 il Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT),100 e il Multicenter Automatic Defi brillator Implan-tation Trial II (MADIT II) (Fig. 24-7).101 Il benefi cio di impian-to dell’ICD era più evidente nei pazienti con un QRS più ampio di 0,12 secondi (Fig. 24-7B).

A questo punto, il problema principale è stabilire se l’im-pianto di defi brillatore può ridurre la mortalità nelle popola-zioni con SC o con disfunzione ventricolare sinistra, così come nei pazienti con tachicardia ventricolare non sostenuta e non inducibile, miocardiopatie non ischemiche, con numerose ex-trasistoli ventricolari, ritardi di conduzione intraventricolare e anomalie dell’ECG signal-averaged o anche nei soggetti sen-za evidenza di alterazioni elettrofi siologiche. A questo propo-sito lo studio Comparison of Medical Therapy, Pacing and De-fi brillation in Chronic Heart Failure (COMPANION) ha recen-temente valutato pazienti con un QRS allargato (>120 millise-condi), disfunzione ventricolare sinistra (FEVS <0,35) e un ricovero per SC nell’ultimo anno.102 In questo studio i pazien-ti erano randomizzati tra terapia medica ottimale (Cardiac Re-synchronization Therapy, OPT), OPT + stimolazione biventri-colare per una terapia di resincronizzazione cardiaca (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) od OPT + CRT e ICD (CRT-D). L’obiettivo primario dello studio era il tempo di sopravvi-venza considerando la mortalità per qualunque causa o il tem-

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babi

lità

di s

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Anno

ConvenzionaleDefibrillatore

Pro

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FC = 0,37 (P = 0,004) 63% riduzione della mortalità

ConvenzionaleDefibrillatore

Mortalità 2 anni 3 anniConv 36% 53%ICD 14% 21%

*Esclusi i pazienti stimolati

FIGURA 24–7 Studio MADIT II. A, Stima della sopravvivenza secondo le curve di Kaplan-Meier nei pazienti post-infarto miocardico con FE inferiore a 0,30 assegnati a essere sottoposti a impianto di defi brillatori (ICD) e nel gruppo assegnato a ricevere terapia medica convenzionale. La differenza in soprav-vivenza tra i due gruppi era signifi cativa (p nominale = 0,007, con il log rank test). B, Sopravvivenza nei pazienti dello studio MADIT II con QRS più ampio di 0,12 secondi. FC = frequenza cardiaca. (A, Da Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al: Prophylactic implantation of a defi brillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 346:877, 2002; B, Per gentile concessione del Dr. A. J. Moss.)

85

90

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P = 0,03

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Mesi dopo l’impianto

Resincronizzazione cardiacaControllo

FIGURA 24–8 Stima del tempo di sopravvivenza o del tempo libero da eventi (ospedalizzazione per peggioramento dello SC) secondo le curve di Kaplan-Meier nei gruppi controllo e resincronizzazione nello studio MIRACLE, che ha arruolato 453 pazienti con SC, una FE inferiore a 0,35 e un QRS più largo di 130 msec. Il rischio di un evento era più basso del 40% nel gruppo resincronizzazione (IC 95%, dal 4 al 63%; p = 0,03). (Dati da Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al: Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 346:1845-1853, 2002.)


612

Capitolo 24

po di comparsa di eventi che richiedessero un’ospedalizzazio-ne. In questo tipo di popolazione, la combinazione di stimo-lazione biventricolare e di un ICD ha sostanzialmente ridotto la mortalità in pazienti con miocardiopatia non ischemica del 50% (p <0,01) rispetto al 27% dei pazienti con miocardiopatia ischemica.103 Viceversa, nel braccio dello studio con stimola-zione biventricolare senza ICD, la mortalità è risultata ridotta solo del 9% (p = NS).103 Questi dati indicano che l’aggiunta di un ICD alla stimolazione biventricolare in pazienti con distur-bi della conduzione intraventricolare e gli altri criteri di arruo-lamento utilizzati nello studio COMPANION può ridurre la mortalità in pazienti con miocardiopatia non ischemica.

Stimolazione biventricolare

Uno dei più interessanti sviluppi recenti nello SC è il concet-to che la stimolazione ventricolare sinistra o biventricolare (Cap. 31) possa essere utile in un sottogruppo di soggetti con ritardo di conduzione intraventricolare, che include una per-centuale compresa tra il 15 e il 30% dei soggetti con disfun-zione ventricolare sinistra avanzata (Fig. 24-8).104-106 L’uso del-la stimolazione biventricolare è basato sul fatto che la maggior parte dei soggetti con ritardo di conduzione intraventricolare ha una contrazione ventricolare sinistra asincrona, che produ-ce una riduzione nella performance ventricolare e uno sfavo-revole dispendio energetico miocardico.107 Non vi sono dubbi che la stimolazione acuta, biventricolare o ventricolare sinistra può, mediante la resincronizzazione della contrazione ventri-colare sinistra, migliorare la velocità di incremento della pres-sione intraventricolare sinistra (dP/dT)107,108 e la frazione di eiezione,109 l’indice cardiaco108 e i consumi energetici del mio-cardio.107 Questi effetti favorevoli sulla funzionalità miocardi-ca contribuiscono alla riduzione a breve termine dell’attiva-zione neurormonale110 e all’aumento della capacità funzionale e della qualità di vita su di un periodo di parecchi mesi.103,111-113

Inoltre, il miglioramento nella funzione sistolica discusso in precedenza si trasforma in circa 6 mesi in un processo di ri-modellamento inverso, con un prolungato aumento nella fra-zione d’eiezione e una riduzione delle dimensioni ventricola-ri sinistre.114-116

Lo studio COMPANION era stato disegnato per stabilire se la CRT può migliorare i principali outcome clinici in pazienti con SC avanzato e con disturbi della conduzione intraventri-colare.100 CRT o CRT + CRT-D è stata confrontata con la terapia farmacologica ottimale per gli effetti sulla sopravvivenza e le ospedalizzazioni.103 In questo studio sia la CRT che la CRT-D hanno ridotto l’incidenza degli obiettivi primari della morta-lità per tutte le cause e delle ospedalizzazioni per tutte le cau-se dal 19 al 20% (p <0,02), grazie a un favorevole effetto sulla mortalità e sulle ospedalizzazioni per SC.103 La CRT da sola ha ridotto la mortalità del 24% (p = 0,06), mentre, come detto precedentemente, la CRT-D ha ridotto la mortalità del 36% (p <0,01).103 Quindi nei pazienti con SC avanzato e difetti della conduzione intraventricolare la CRT determina una straordi-naria riduzione (dal 35 al 40%) delle ospedalizzazioni per SC e una moderata riduzione della mortalità. L’aggiunta di un ICD comporta un ulteriore incremento nella riduzione della mor-talità, a un livello (36%) che raggiunge la signifi catività stati-stica e con un impatto clinico considerevole. Così i pazienti con una FEVS inferiore a 0,35 e una durata del QRS maggiore di 120 millisecondi dovrebbero essere presi in considerazione per una terapia di CRT o CRT-D, in aggiunta a una terapia far-macologica di base ottimale.

Sistemi di assistenza ventricolare (vedi Cap. 25)

I sistemi di assistenza ventricolare si stanno mettendo in evi-denza come potenziale trattamento dello SC cronico, oltre che per il loro tradizionale ruolo di ponte al trapianto cardiaco. Uno studio clinico randomizzato controllato (Randomized Eva-luation of Mechanical Assistance for the Treatment of Conge-stive Heart Failure [REMATCH] Trial)117 è stato condotto per

valutare un tipo di dispositivo (Heartmate vented electric de-vice) in pazienti non idonei al trapianto. Questo studio ha ran-domizzato pazienti con FEVS inferiore a 0,25, in classe NYHA IV, e la necessità continua di terapia inotropa, a continuare la terapia medica o all’impianto di un dispositivo di assistenza.117 I pazienti randomizzati a ricevere un dispositivo di assistenza mostravano una riduzione del 48% della morte per tutte le cause così come una migliorata qualità di vita (Fig. 25-12).118 Sfortunatamente, la sopravvivenza a lungo termine con questo dispositivo era ancora scarsa (del 52% a 1 anno e del 25% a 2 anni).118 La frequenza di eventi sfavorevoli gravi comprenden-ti sanguinamenti maggiori, infezioni e complicanze neurolo-giche era anche di 2,35 volte maggiore di quanto osservato nel gruppo in terapia medica.118 Nonostante queste limitazioni, i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra sono destinati ad avere un ruolo progressivamente maggiore nel trattamento di un sottogruppo di pazienti con SC ultra-avanzato.

ALTRI DISPOSITIVI. Numerosi altri dispositivi, tuttora in fase di sviluppo, possono svolgere un ruolo nella terapia dello SC. Ad esempio, la contropulsazione pneumatica esterna di-mostratasi effi cace nel trattare l’angina,119 potrebbe avere un ruolo nel trattare lo SC.120 Uno degli approcci più interessanti per prevenire il rimodellamento progressivo è un dispositivo (“Acorn”) che previene fi sicamente la dilatazione ventricolare nei modelli animali (Fig. 20-1).121 È evidente che strumenti di vario tipo contribuiranno sempre più al trattamento dello scompenso cardiaco in futuro.

Terapia chirurgica TRAPIANTO CARDIACO (Cap. 26). Questa procedura è

stata il primo trattamento defi nitivo sviluppato per lo SC, in quanto rappresentava il primo trattamento in grado di ridurre la mortalità.122 Il trattamento è così effi cace nelle fasi avanzate o severe dello SC in stadio 3 o 4 che su questo punto nessuno studio randomizzato potrebbe essere eticamente giustifi cato. Curve di sopravvivenza per i pazienti con SC severo (stadio 4) tratte dal braccio con enalapril del CONSENSUS (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Trial64), una coorte di soggetti in stadio 3 dal 1980 precedentemente al trattamento con ACE-inibitore, i bracci con beta-bloccante del Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study (COPER-NICUS)59 e il BEST10 condotto in pazienti in stadio 3, il braccio CRT-D dello studio COMPANION rappresentante la miglior strategia terapeutica corrente nello SC in stadio 3 sia medica che in termini di dispositivi e il trapianto cardiaco per pazien-ti in stadio 3 o 4, sono mostrati nella Figura 24-9. La soprav-

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80

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iven

za (

%)

Mesi

UCHSC Tx

BEST/BucindololoCOPERNICUS/CarvediloloCOMPANION/CRT-DRALES/Spironolattone

Consensus/Enalapril(1985-86) (CHF grave)

U. Minnesota(1979-84) (CHF grave)

Consensus/Placebo(1985-1986) (CHF grave)

FIGURA 24–9 Le curve di sopravvivenza in fase 3 oppure 4 di scompenso cardiaco, in pazienti trattati farmacologicamente (vedi il testo per la descrizione dei trial) o con trapianto cardiaco (UCHSC Tx).


613Trattam


vivenza dopo trapianto è superiore a quella con terapia farma-cologica o farmacologica + aggiunta di dispositivi. Tuttavia, come può essere osservato nei pazienti con CRT-D dello studio COMPANION,103 la sopravvivenza con la combinazione di te-rapia medica e dispositivi sta migliorando, e con un ulteriore miglioramento essa sarà in concorrenza con il trapianto nella prognosi almeno dei pazienti in stadio 3.

Il limite più grande del trapianto non è la mancanza di effi -cacia e di sicurezza, ma piuttosto il limitato apporto di dona-tori disponibili per applicare tale tipo di trattamento. È stato calcolato che meno del 10% dei soggetti che trarrebbero van-taggio dal trapianto cardiaco, può in realtà riceverlo sulla base del limite massimo di 2500 donatori utilizzabili all’anno negli USA.123 Quindi, il trapianto viene riservato ai soggetti che han-no raggiunto uno SC allo stadio 4 o allo stadio 3 avanzato e stanno progredendo nonostante l’applicazione di ogni terapia medica di provata effi cacia.

BYPASS AORTO-CORONARICO (Cap. 50). Più di 15 anni fa, lo studio Coronary Artery Surgery Study (CASS)124 ha di-mostrato che il bypass aorto-coronarico (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) è superiore rispetto alla terapia medi-ca per quanto riguarda la sopravvivenza nei soggetti con coro-naropatia trivascolare sintomatica e FEVS ridotta ma non se-veramente compromessa. Negli ultimi anni, il benefi cio del CABG è stato esteso ai pazienti con FEVS più bassa rispetto al valore soglia dello 0,35 del CASS. Molti centri hanno esteso con successo il trattamento con CABG ai pazienti allo stadio 3 dello SC con FEVS inferiore a 0,30,125,126 ma nessun grande studio controllato ha paragonato il CABG con la terapia medi-ca standard attualmente consigliata, compresi i beta-bloccanti. Uno studio simile, comprendente anche un esame dell’aggiun-ta di un ripristino chirurgico ventricolare anteriore (una forma di rimodellamento chirurgico del ventricolo senza la rimozio-ne di miocardio vitale)127 al CABG (studio STICH) è attualmen-te in corso.

RICOSTRUZIONE DELLA VALVOLA MITRALE NELLA DI-SFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (Cap. 57). L’insuf-fi cienza mitralica si verifi ca in grado più o meno elevato nel ventricolo dilatato e rimodellato. Nell’ultimo decennio, gli ap-procci chirurgici alla correzione dell’insuffi cienza mitralica senza sostituzione valvolare sono stati applicati al ventricolo rimodellato insuffi ciente, con bassa mortalità intraoperatoria e risultato clinico iniziale sorprendente.128 Tuttavia, nessuno studio prospettico controllato e randomizzato ha confrontato la ricostruzione della valvola mitrale con la miglior terapia medica disponibile, che di per sé è in grado di invertire il pro-cesso di rimodellamento nei pazienti con rigurgito mitralico. Perciò, il ruolo della ricostruzione della valvola mitrale nel contesto del rimodellamento e della insuffi cienza mitralica è ancora poco chiaro e al momento deve essere strettamente riservato ai casi di grave insuffi cienza mitralica con funzione ventricolare sinistra in parte conservata, cioè, con frazione d’eiezione superiore allo 0,30.

Trattamento degli episodi di scompenso acuto Come descritto sopra, manifestazioni acute di SC possono rien-trare sia nel contesto di una nuova insorgenza oppure presen-tarsi nei soggetti con SC cronico stabilizzato. Il trattamento degli episodi acuti di SC è simile in questi due scenari, con l’eccezione che potrebbe essere effettuata, nei casi di nuova insorgenza, una procedura diagnostica in grado di condurre alla terapia defi nitiva. Poiché possono essere iniziate molte-plici modalità di trattamento in caso di episodi acuti di SC, la trattazione distinguerà le forme di terapia in farmacologiche e non farmacologiche.

TERAPIA FARMACOLOGICA (Cap. 23). La Tabella 24-4 spiega le modalità di trattamento standard utilizzate caratteri-sticamente per gli episodi acuti di SC con sintomi avanzati, in classe NYHA IV. Come regola generale, la terapia inizia con diuretici endovena, che nei soggetti con un’adeguata perfusio-ne d’organo spesso sono suffi cienti a provocare una buona risposta diuretica, accompagnata da una veloce caduta nel pre-carico e miglioramento dei sintomi relativi all’edema polmo-nare. Se la perfusione periferica è compromessa o non vi è risposta diuretica, può essere aggiunta tramite un accesso ve-noso periferico sicuro, la dobutamina endovena, un inotropo agonista beta/alfa-adrenergico che produce un aumento della portata cardiaca senza sostanziale caduta del precarico o della pressione arteriosa,129 o la nesiritide (BNP)130 (Fig. 23-5), che è un vasodilatatore. Un inibitore della fosfodiesterasi (PDEI) come il milrinone131,132 o l’enoximone133,134 può pure essere utilizzato per trattare lo SC in fase di instabilità, ma non deve essere somministrato senza monitoraggio della pressione arte-riosa polmonare a meno che non si sia certi che la pressione di riempimento ventricolare sinistro sia alta (>15 mmHg). La ragione di questa precauzione sta nel fatto che gli PDEI sono dei venodilatatori così potenti che nei pazienti con normale o bassa pressione di riempimento, essi possono ridurre il preca-rico a livelli indesiderabilmente bassi. Infi ne, nei soggetti scompensati che ancora assumono beta-bloccanti, un PDEI piuttosto che un beta-bloccante è il trattamento di scelta a causa del fatto che gli PDEI svolgono piena attività o addirit-tura la aumentano in presenza del beta-bloccante.135

Se la situazione non è stabilizzata, è indicato un ulteriore supporto inotropo con o senza riduzione del postcarico meglio se somministrato con l’aiuto del monitoraggio tramite catetere della pressione arteriosa polmonare. La combinazione di do-butamina e di un PDEI è aggiuntiva per quanto concerne gli effetti sulla portata cardiaca e, attraverso il PDEI, sarà possibi-le determinare una riduzione nella pressione arteriosa polmo-nare e nella pressione di riempimento ventricolare sinistro.136,137 Quest’ultima determina un desiderabile alleggerimento del ventricolo destro così come elevati livelli di pressione arterio-sa polmonare possono determinare una disfunzione del ven-tricolo destro in alcuni pazienti.

Quando la terapia ottimale inotropa è stata somministrata, possono essere aggiunti vasodilatatori in quei soggetti con re-sistenze vascolari polmonari e sistemiche persistentemente alte. Vasodilatatori come il nitroprussiato o la nitroglicerina possono anche essere utilizzati in associazione a un farmaco inotropo positivo, soprattutto nei pazienti con più alte resi-stenze vascolari sistemiche. Come vasodilatatore, la nesiritide ha la proprietà unica di aumentare in via preferenziale il fl us-so ematico renale138,139 e teoricamente può essere utile nei pa-zienti con una funzione renale compromessa; tuttavia, la ne-siritide può anche precipitare un’insuffi cienza renale e deve essere utilizzata con cautela in questo contesto.

Infi ne, nei pazienti con pressione arteriosa così bassa che la perfusione renale è compromessa, la dopamina potrebbe esse-re aggiunta per aumentare la pressione di perfusione e il fl us-so ematico renale con le sue proprietà alfa-adrenergiche e do-paminergiche. Tuttavia, la dopamina non dovrebbe essere considerata un farmaco inotropo positivo effi cace poiché la

Tabella 24–4 Terapia farmacologica dell’insuffi cienza cardiaca acuta scompensata

Modalità di trattamento Esempi specifi ci

Diuretici per via endovenosa

Furosemide, bumetatide, torasemide

Farmaci inotropi positivi per via endovenosa

Dobutamina, milrinone, enoximone

Vasodilatatori per via endovenosa

Nitroprussiato, nitroglicerina, nesiritide

Supporto della pressione arteriosa e della perfusione renale

Dopamina per via endovenosa, vasopressina per via endovenosa


614

Capitolo 24

maggior parte del suo debole e parziale effetto beta-agonista è mediato dalla liberazione di noradrenalina,140 che determina tachifi lassi entro 12 ore dalla somministrazione.135

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO. La Tabella 24-5 elenca alcune terapie non farmacologiche che possono essere usate per trattare gli episodi acuti di SC. Come regola generale, la terapia non farmacologica è usata soltanto se la terapia far-macologica non riesce a stabilizzare il paziente. Sebbene la sua effi cacia non sia mai stata dimostrata in uno studio clinico controllato, l’uso di una pompa intraortica percutanea a pal-loncino (IntraAortic Balloon Pump, IABP) può aumentare mo-deratamente la portata cardiaca mentre accresce effi cacemen-te la pressione di perfusione coronarica. Questo benefi cio e la semplicità di utilizzo di questo dispositivo lo rendono un com-plemento attraente nel trattamento dell’insuffi cienza miocar-dica su base ischemica. La IABP è anche utile nell’insuffi cien-za miocardica non ischemica. Tuttavia, le controindicazioni alla IABP comprendono l’insuffi cienza aortica signifi cativa e gravi malattie vascolari periferiche. Se la terapia farmacologi-ca associata alla IABP non stabilizza il paziente, un dispositi-vo di assistenza ventricolare deve essere impiegato in soggetti selezionati, come descritto nel Capitolo 25.

Dato il successo del trattamento dell’infarto miocardico acu-to mediante l’intervento di angioplastica primaria141 con stent,142 le tecniche di intervento coronarico percutaneo (Cap. 48) hanno assunto un ruolo importante nel trattare la causa più comune di SC di nuova insorgenza, che può comparire nel quadro dell’infarto miocardico. Come regola generale, l’obiet-tivo del trattamento dello scompenso miocardico nel contesto dell’infarto è quello di stabilire e mantenere la pervietà del-l’arteria responsabile il più rapidamente possibile. Il laborato-rio di emodinamica è anche un contesto ideale in cui iniziare un trattamento aggiuntivo come una IABP, la ventilazione mec-canica e il sostegno farmacologico ottimale guidato da moni-toraggio emodinamico. Altre tecniche che possono essere ap-plicate nel laboratorio di cateterismo usate nel trattamento dello SC acuto sono la pericardiocentesi per il tamponamento (Cap. 64) e la correzione di una stenosi mitralica grave median-te valvuloplastica a palloncino (Cap. 57).

Talvolta, è richiesta la cardiochirurgia d’urgenza per il trat-tamento dello SC acuto. Queste procedure includono l’inter-vento di CABG nella patologia ischemica acuta che coinvolge il tronco comune o nei pazienti in cui l’intervento percutaneo coronarico non è tecnicamente possibile, l’intervento di sosti-tuzione valvolare aortica o mitralica e, raramente, il trapianto cardiaco. Di norma, non è possibile né auspicabile eseguire il trapianto cardiaco a un paziente con SC iniziale.

Strategie di assistenza sanitaria CENTRI PER LO SCOMPENSO CARDIACO. Il numero del-

le opzioni terapeutiche per l’assistenza dei pazienti con SC è ampio, e spesso è necessario l’accesso a risorse sperimentali o ad approcci complessi disponibili solo presso centri specia-lizzati, come nel caso del trapianto. Numerosi studi progno-stici143-145 hanno documentato l’utilità di tali centri, ed esisto-no solide argomentazioni146 a favore di un supporto governa-tivo a tali centri, in analogia a quanto accaduto per il cancro negli Stati Uniti all’inizio degli anni ’70. Tuttavia, va precisa-to che molti pazienti sono curati da medici generici piuttosto che da specialisti dello SC o da cardiologi.147 L’esteso numero di pazienti con SC impone che i medici generici continuino ad assistere tali pazienti, ma è probabile che i centri speciali-stici assumeranno un ruolo crescente con il progredire della complessità dei trattamenti.

UNITÀ DELLO SCOMPENSO CARDIACO PER LA GESTIO-NE CLINICA DELLA MALATTIA. È divenuto evidente che un numero considerevole e forse la maggioranza dei pazienti con SC non sono trattati in maniera ottimale con i farmaci chiara-mente indicati, e a molti vengono offerte opzioni terapeutiche

aggressive come quelle offerte dagli approcci chirurgici o dal-l’impianto di dispositivi descritti in precedenza. Ad esempio, le stime della percentuale di pazienti con SC negli Stati Uniti trattati con ACE-inibitori sono fra il 50148 e il 71%,149 mentre in base a quanto stabilito negli studi clinici controllati, dovreb-be essere maggiore del 90%.6,9,10 Per i beta-bloccanti, i risulta-ti sono anche peggiori, una percentuale stimata di pazienti affetti da scompenso trattati pari al 25%144,146 rispetto a una percentuale ideale superiore al 60%.103 L’inadeguatezza del trattamento medico dello SC va senza dubbio oltre l’uso ap-propriato degli ACE-inibitori o dei beta-bloccanti e probabil-mente comprende l’incapacità ad aderire in maniera precisa alla dieta iposodica, l’uso inadeguato dei diuretici, l’incapaci-tà di mantenere livelli di digossina inferiori a 1,0 ng/ml,55 un inadeguato intervallo di follow-up e numerosi altri importan-ti fattori.

L’incapacità di erogare un’assistenza medica ottimale ai pa-zienti con SC deriva da più fattori. Come per altre condizioni mediche, il trattamento ottimale comprende una struttura di assistenza sanitaria con le competenze e la capacità di comu-nicare queste competenze, un metodo per garantire che il pa-ziente riceva e comprenda tali conoscenze, un sistema di in-coraggiamento ad aderire agli schemi terapeutici raccomanda-ti e una buona compliance da parte del paziente. L’età avanza-ta di molti pazienti con SC e la natura invalidante di tale sin-drome rappresentano una sfi da per chi deve fornire l’assistenza medica. Tuttavia, molte delle diffi coltà a erogare un trattamento ottimale ai pazienti con SC possono essere ri-dotte mediante un approccio clinico specializzato e integrato che utilizzi personale medico e infermieristico per erogare e assicurare l’attuazione delle prescrizioni terapeutiche. Tale approccio alla gestione della malattia si è dimostrato in grado di ridurre le ospedalizzazioni e aumentare la percentuale dei pazienti che ricevono la terapia ideale, secondo le raccoman-dazioni delle linee guida.150 Il risultato fi nale è il contenimen-to dei costi della terapia per lo SC e probabilmente il miglio-ramento della sopravvivenza.151

La sfi da più grande per queste ovvie soluzioni per il tratta-mento dello SC consiste nel come sostenere i costi per il per-sonale sanitario aggiuntivo richiesto da questo modello di ge-stione della malattia. Nei centri specializzati, i costi sono di solito fi nanziati da ricerche sponsorizzate e, nella collettività, alcune organizzazioni sanitarie o alcuni ospedali hanno già intuito la saggezza di questo approccio per il contenimento dei costi. Questo modello sarà probabilmente adottato in relazione

Tabella 24–5 Terapia non farmacologica dell’insuffi cienza cardiaca acuta scompensata

Modalità di trattamento Esempi specifi ci

Ossigenazione Ossigeno supplementare, ventilazione meccanica

Contropulsazionecon palloncino

Pompa intraortica a palloncino

Dispositivo di assistenza ventricolare

Dispositivo di assistenza meccanica al VS a fl usso pulsatile

Stimolazione Pacemaker sequenziale AV; stimolazione biventricolare

Cateterismo cardiaco d’urgenza

PTCA, valvuloplastica mitralica, pericardiocentesi

Intervento cardiaco d’urgenza

CABG, AVR, riparazione o sosti-tuzione della mitrale, trapianto

AV = atrioventricolare; AVR = Aortic Valve Replacement, sostituzione della valvola aortica; CABG = bypass aortocoronarico; PTCA = Percutaneous Tran-sluminal Coronary Angioplasty, angioplastica coronarica percutanea translu-minale; VS = ventricolo sinistro.


615Trattam

ento dell’insuffi cienza cardiacadiretta alla disponibilità di sostegno fi nanziario che, a sua vol-ta, dipende dal sistema di assistenza sanitaria.

Esercizio Fino a poco tempo fa, ai pazienti con SC veniva raccomanda-to di evitare lo sforzo e, a un certo punto, il riposo a letto era indicato come trattamento dello SC stesso.152 Il riposo a letto non è più raccomandato, dal momento che l’attività fi sica sem-bra adesso essere un trattamento promettente dello SC. Non sorprende che un programma di attività fi sica possa aumenta-re la capacità funzionale nei soggetti con SC, come documen-tato in numerosi studi.153-158 Ciò che è sorprendente è che in piccoli studi controllati, vari altri aspetti dello SC che sono stati considerati importanti per la prognosi, quali l’attivazione neurormonale,153-155 i sintomi,157 la funzione cardiaca a riposo158 e la qualità di vita,153 appaiono migliorati dall’esercizio fi sico. Ciò che manca è un grande trial clinico prognostico controlla-to che possa testare l’ipotesi che moderati livelli di sforzo pos-sono migliorare la storia naturale dello SC. Uno studio basato su tale razionale è attualmente in corso (Anticoagulation Con-sortium to Improbe Outcomes Nationally Trial, ACTION). Fino a quando i risultati non saranno disponibili, sembra prudente suggerire ai pazienti di mantenere un certo livello di condi-zionamento con lieve o modesto esercizio aerobico alla luce dell’assenza di evidenza di nocività di tale esercizio e dei suoi potenziali effetti benefi ci sui sintomi clinici e sulla psicologia individuale.

Trattamento sperimentale e direzioni future Negli ultimi 10 anni, sono stati compiuti progressi importanti nel trattamento medico dello SC. Negli studi clinici condotti nello SC allo stadio 2 lieve o moderato, l’uso degli ACE-inibi-tori e dei beta-bloccanti ha ridotto la mortalità di oltre il 40%45 e in pazienti con difetti di conduzione intraventricolare l’ag-giunta di un dispositivo di resincronizzazione cardiaca a una terapia farmacologica ottimale di base riduce ulteriormente la mortalità di oltre il 60%.103 Questo progresso comincia a esse-re evidenziato dal migliore outcome clinico negli studi di po-polazione.159 Le enormi dimensioni della sfi da che resta e il crescente numero di pazienti con SC sono la garanzia che lo sforzo per migliorare la terapia farmacologica e strumentale continuerà. Tuttavia, per ottenere tale progresso, i soggetti con SC dovranno continuare a essere inseriti in protocolli speri-mentali, disponibili in genere nei centri per l’insuffi cienza cardiaca più grandi e ben organizzati. Inoltre, i progressi nel trattamento dello SC necessitano di essere resi applicativi più rapidamente nella popolazione generale. Questo richiede uno strenuo sforzo di cooperazione tra le diverse componenti del-la sanità, compresi case farmaceutiche e produttori di vari di-spositivi medicali, centri medici universitari, organizzazioni di assistenza sanitaria, singoli medici.

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Capitolo 24

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Le linee guida per la valutazione e la gestione dello scompenso car-diaco (SC) sono state pubblicate da un gruppo di lavoro nato dalla collaborazione fra l’American College of Cardiology e l’American Heart Association (ACC/AHA) nel 2001.1 Queste linee guida hanno aggiornato precedenti raccomandazioni pubblicate dall’ACC/AHA nel 1995,2 così come le linee guida dell’Agency for Health Care Policy and Research del 19943 e quelle della Heart Failure Society of America del 1999.4

Rispecchiando il crescente interesse per l’importanza della preven-zione dello SC, gli aggiornamenti delle linee guida ACC/AHA hanno classifi cato i pazienti in 4 stadi, come segue:

Stadio A I pazienti sono a rischio elevato di sviluppare SC ma non hanno alterazioni strutturali del cuore.

Stadio B i pazienti hanno un’alterazione strutturale del cuore ma non hanno mai sviluppato sintomi di SC.

Stadio C i pazienti sono quelli con sintomi passati o in atto di SC associato a una sottostante patologia cardiaca strutturale.

Stadio D i pazienti hanno una malattia terminale e richiedono spe-cializzate strategie di trattamento come un supporto circolatorio meccanico, continue infusioni di inotropi, trapianto cardiaco o ricovero.

La tradizionale classifi cazione in classi funzionali della New York Heart Association (NYHA) misura principalmente la gravità dei sintomi dei pazienti che sono allo stadio C o D. L’utilità del sistema a quattro stadi è che raccomanda interventi per pazienti asintomatici con l’obiet-

LINEE GUIDA Thomas H. Lee

Trattamento dello scompenso cardiaco


618

Capitolo 24

tivo di prevenire i segni o i sintomi dello SC. La Figura 24L-1 riassume le raccomandazioni guida per la terapia di ogni singolo stadio.

Come nelle altre linee guida ACC/AHA, queste raccomandazioni classifi cano gli interventi in una di tre classi come segue, includendo due livelli nel gruppo intermedio:

Classe I: condizioni per cui c’è evidenza e/o accordo generale che quella data procedura/terapia è utile ed effi cace

Classe II: condizioni per le quali c’è disaccordo e/o divergenza d’opi-nione circa l’utilità/effi cacia dell’effettuare la procedura/terapia

Classe IIa: peso dell’evidenza e opinione a favore dell’utilità/effi -cacia

Classe IIb: l’utilità/effi cacia è meno stabilita dall’evidenza e dall’opi-nione

Classe III: condizioni per cui c’è evidenza e/o accordo generale che una procedura/ terapia non è utile o effi cace e in alcuni casi possa essere dannosa

Le linee guida ACC/AHA hanno inoltre adottato una convenzione per classifi care i livelli di evidenza sui quali sono stati basati. Livello A le raccomandazioni sono derivate da dati di molteplici studi clinici ran-domizzati; Livello B le raccomandazioni sono derivate da un singolo studio randomizzato oppure da studi non randomizzati; e livello C le raccomandazioni sono basate sul consenso dell’opinione di esperti. Le linee guida sottolineano che la forza dell’evidenza non rifl ette necessa-riamente la forza della raccomandazione. Un trattamento può essere controverso malgrado sia stato valutato in studi clinici controllati; al contrario, una forte raccomandazione può essere supportata solo da dati storici o da nessun dato.

VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE

Le linee guida ACC/AHA stabiliscono che una completa anamnesi e l’esame fi sico dovrebbero essere il primo passo nella valutazione dei pazienti con SC (Tab. 24L-1). Questa valutazione può fornire infor-mazioni circa la causa dello SC e la presenza o l’assenza di anomalie strutturali cardiovascolari. Altre questioni da affrontare includono la presenza o l’assenza di storia di diabete, febbre reumatica, radiazioni al torace e l’esposizione a farmaci cardiotossici. Lo stato funzionale ed emodinamico del paziente dovrebbe inoltre essere valutato per determinare la prognosi e guidare la gestione.

Le linee guida raccomandano che la valutazione iniziale com-prenda un esame emocromocitometrico completo; l’analisi delle urine; gli elettroliti plasmatici, la funzione renale ed epatica e il magnesio; i test di funzione tiroidea; i lipidi ematici; una radiografi a del torace; e un elettrocardiogramma a 12 derivazioni. La misurazione del livello di ferritina sierica e della saturazione della transferrina è stata consi-derata potenzialmente utile per la scoperta di emocromatosi, poiché questa condizione è una causa trattabile di SC. È stato trovato solo un debole supporto allo screening di routine per l’HIV, per le malattie del tessuto connettivo o il feocromocitoma a meno che altri dati clinici non suggeriscano che queste diagnosi debbano essere sospettate.

L’ecocardiografi a per valutare la funzione ventricolare sinistra e per rilevare una sottostante malattia miocardica, valvolare o pericardica, è stata considerata un test iniziale più affi dabile della ventricolografi a con radionuclidi o della risonanza magnetica. Le linee guida non erano chiarifi catrici in merito alla misura di routine del peptide natriuretico

Stadio AAd elevato rischio di

scompenso cardiaco masenza una malattia strutturaledel cuore o sintomi di SC

p.es., Pazienti con: Ipertensione Coronaropatia Diabete mellito o Pazienti Che fanno uso di cardiotossine Con FHx CM

Stadio BMalattia strutturaledel cuore ma senza

sintomi di SC

Malattia strutturaledel cuore

Sintomirefrattari di

SC a riposo

Sviluppo disintomi dello

SC

Stadio CMalattia strutturale

del cuore consintomi di SC

pregressi o attuali

p.es., Pazienti con: Malattia strutturale del cuore nota Fiato corto ed affaticamento, ridotta tolleranza all’esercizio fisico

Stadio DSC refrattario cherichiede interventi

specializzati

p.es., Pazienti consintomi notevoli ariposo nonostante untrattamento medicomassimale (p.es., coloro che vengonoospedalizzati in modoricorrente o che nonpossono essere dimessi dall’ospedalecon sicurezza senza interventi specializzati)

p.es., Pazienti con: IM pregresso Disfunzione sistolica del VS Valvulopatia asintomatica

Terapia Trattare l’ipertensione

Incentivare la cessazione del fumo di sigaretta Trattare i disordini lipidici

Incentivare l’esercizio fisico regolare

Scoraggiare l’apporto di alcol, l’uso di droghe illecite ACE-inibizione nei pazienti appropriati

Terapia

Tutte le misure dello stadio A

ACE-inibitori nei pazienti appropriati

Beta-bloccanti nei pazienti appropriati

Terapia

Tutte le misure dello stadio A

Farmaci d’uso comune; Diuretico ACE-inibitori Beta-bloccanti Digitale

Restrizione alimentare del sale

Terapia

Tutte le misure dello stadio A, B e C

Dispositivi di assistenza meccanica

Trapianto cardiaco

Infusione continua (non intermittente) EV di inotropi come palliativo

Ricovero in casa di cura

FIGURA 24L–1 Fasi nell’evoluzione di scompenso cardiaco e terapia raccomandata per stadio. SC = scompenso cardiaco; ACE = enzima di conversione dell’angiotensina; IM = infarto miocardico; VS = ventricolare sinistro; EV = endovenoso. (Da Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al: ACC/AHA le linee guida for the evaluation e management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation e Management of Heart Failure]. American College of Cardiology, 2001. [http://www.acc.org/clinical/le linee guida/failure/hf_index.htm])


619Trattam


cerebrale; dati considerevoli su questo punto sono stati pubblicati dopo l’uscita di queste linee guida, e si attendono futuri aggiornamenti per offrire raccomandazioni circa l’impiego di questo test.

In queste linee guida è stata prestata particolare attenzione allo screening per la valutazione di coronaropatia nei pazienti con SC, a testimonianza della frequente coesistenza di queste condizioni e del benefi cio in termini di sopravvivenza della rivascolarizzazione di pazienti con grave coronaropatia e disfunzione ventricolare. La coro-narografi a è stata raccomandata (Classe I di raccomandazione) per i pazienti con angina e SC, potenziali candidati alla rivascolarizzazione. Per i pazienti con dolore toracico e SC, le linee guida supportano un atteggiamento caratterizzato dall’evitare i test non invasivi e procedere direttamente alla coronarografi a (indicazione di Classe IIa). In assenza di dolore toracico, le linee guida considerano un’angiografi a corona-

rica “ragionevole” nei pazienti più giovani con SC al fi ne di escludere la diagnosi di malattia coronarica. Tuttavia, le linee guida non sup-portano l’indagine coronarografi ca di routine nei pazienti con SC più anziani senza dolore toracico e trovano solo un debole supporto (Classe IIb) a un test non invasivo per ischemia in tali pazienti.

Le linee guida non raccomandano l’uso routinario di una biopsia endomiocardica o il monitoraggio ambulatoriale per rilevare aritmie.

VALUTAZIONE CONTINUA DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO

Nonostante le linee guida supportino la valutazione di routine dello stato funzionale e di volume nei pazienti con SC, raccomandano una

Tabella 24L–1 Linee guida ACC/AHA per la valutazione dello scompenso cardiaco

Classe Indicazione Livello di evidenza*

I (indicato) 1. Accurata anamnesi ed esame clinico per identifi care disordini cardiaci e non cardiaci che possono aver condotto allo sviluppo di scompenso cardiaco o accelerarela progressione dello scompenso cardiaco

2. Valutazione iniziale e nel tempo dell’abilità del paziente a compiere le attivitàdi routine e ricreative del vivere quotidiano

3. Valutazione iniziale e nel tempo della volemia 4. Misurazione iniziale dell’esame emocromocitometrico completo, dell’analisi

delle urine, degli elettroliti plasmatici (compresi calcio e magnesio), azoto ureico, creatinina sierica, glicemia, test di funzionalità epatica e TSH

5. Monitoraggio seriato degli elettroliti plasmatici e della funzione renale 6. Iniziale ECG a 12 derivazioni e radiografi a del torace 7. Iniziale ecocardiogramma bidimensionale con Doppler o ventricolografi a

con radionuclidi per valutare la funzione sistolica del ventricolo sinistro 8. Cateterismo cardiaco con coronarografi a nei pazienti con angina che sono candidati

alla rivascolarizzazione

C

C

CC

CC

B

IIa (buona evidenzaa supporto)

1. Cateterismo cardiaco con coronarografi a in pazienti con dolore toracico che non hanno avuto valutazioni della loro anatomia coronarica e che non hanno controindicazioni alla rivascolarizzazione coronarica

2. Cateterismo cardiaco con coronarografi a in pazienti con nota o sospetta malattia delle arterie coronarie ma senza angina che sono candidati per interventodi rivascolarizzazione

3. Imaging non invasivo per individuare l’ischemia e la vitalità in pazienti con nota malattia coronarica senza angina che sono presi in considerazione per interventodi rivascolarizzazione

4. Prova da sforzo massimale con misurazione dello scambio dei gas respiratori e/o della saturazione dell’ossigeno ematico per capire se lo scompenso cardiaco è la causa della limitazione all’esercizio quando la responsabilità dello scompenso cardiaco è incerta

5. Prova da sforzo massimale con misurazione dello scambio dei gas respiratori per identifi care pazienti ad alto rischio che sono candidati al trapianto cardiaco o ad altri trattamenti avanzati

6. Ecocardiografi a in parenti asintomatici di primo grado di pazienti con miocardiopatia dilatativa idiopatica

7. Ripetere la misura della frazione d’eiezione in pazienti che hanno presentato una modifi cazione nella loro condizione clinica o che hanno presentato o si sono rimessi dopo evento clinico o hanno ricevuto terapia che possa avere avuto un effetto signifi cativo sulla funzione cardiaca

8. Screening per l’emocromatosi 9. Misurazione degli anticorpi plasmatici anti-nucleo, fattore reumatoide, acido

vanillilmandelico urinario e metanefrine in pazienti selezionati

C

C

C

C

B

C

C

CC

IIb (debole evidenza a supporto)

1. Imaging non invasivo per defi nire la probabilità di malattia coronarica in pazienticon disfunzione ventricolare sinistra

2. Prova da sforzo massimale con misurazione dello scambio dei gas respiratoriper agevolare la prescrizione di un appropriato programma di esercizio

3. Biopsia endomiocardica nei pazienti nei quali sia sospettato un disordine infi ammatorio o infi ltrativo del cuore

4. Valutazione della sierologia per HIV

C

C

C

C

III (non indicato) 1. Biopsia endomiocardica nella valutazione di routine dei pazienti con insuffi cienza cardiaca 2. Monitoraggio ECG delle 24 ore secondo Holter di routine o ECG signal-averaged 3. Ripetere la coronarografi a o esami non invasivi per testare la presenza di ischemia

nei pazienti per cui la malattia coronarica è stata preventivamente esclusa come causa della disfunzione ventricolare sinistra

4. Misurazione di routine dei livelli circolanti di noradrenalina o endotelina

CCC

C

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; HIV = human immunodefi ciency virus.*Vedi le linee guida per la defi nizione delle categorie del livello di evidenza.


620

Capitolo 24

limitazione nell’uso di test non invasivi a eccezione degli elettroliti plasmatici e della funzione renale. Esse specifi camente scoraggiano la misurazione seriata di routine della frazione d’eiezione a intervalli regolari. Invece, raccomandano che la frazione di eiezione venga riva-lutata se i pazienti hanno presentato una modifi cazione della con-dizione clinica, si sono ripresi dopo un evento clinico signifi cativo o hanno ricevuto un trattamento che possa infl uenzare la funzione ventricolare sinistra. Ugualmente, la valutazione di routine, invasiva o non invasiva, della funzione emodinamica è scoraggiata.

TRATTAMENTO DI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE SCOMPENSO CARDIACO (STADIO A)

Le linee guida ACC/AHA offrono forti raccomandazioni (Classe I) per il controllo dei fattori di rischio per coronaropatia e altre cause di mio-cardiopatia, compresa l’ipertensione, l’iperlipidemia, il diabete, l’abuso di alcool, il fumo di sigaretta e l’ipertiroidismo (Tab. 24L-2). I pazienti ad alto rischio per SC dovrebbero essere inoltre valutati spesso per accertare che non stiano sviluppando questa condizione, ed è rac-

Tabella 24L–2 Linee guida ACC/AHA per il trattamento di pazienti ad alto rischio di sviluppare insuffi cienza cardiaca (Stadio A)


I (indicato) 1. Controllo dell’ipertensione sistolica e diastolica in accordo con le linee guida raccomandate

2. Trattamento dei disordini lipidici, in accordo con le linee guida raccomandate 3. Eliminazione di comportamenti del paziente che possono aumentare il rischio

di scompenso cardiaco (p.es., fumo, consumo di alcolici ed uso illecito di droghe)

4. ACE-inibizione in pazienti con storia di aterosclerosi vascolare, diabete mellito o ipertensione e fattori di rischio cardiovascolare associati

5. Controllo della frequenza ventricolare in pazienti con tachiaritmie sopraventricolari

6. Trattamento dei disturbi tiroidei 7. Valutazione periodica dei segni e dei sintomi di scompenso cardiaco

A

BC

B

B

CC


Valutazione non invasiva della funzione ventricolare sinistra in pazienti con una forte storia familiare di miocardiopatia o in quelli che stanno ricevendo trattamenti cardiotossici

C

IIb (debole evidenzaa supporto)

Nessuna

III (non indicato) 1. Esercizio per prevenire lo sviluppo di scompenso cardiaco 2. Riduzione del sale nella dieta oltre a quello che è consigliabile per i soggetti

sani in pazienti senza ipertensione o ritenzione idrica 3. Test di routine per evidenziare una disfunzione ventricolare sinistra in pazienti

senza segni o sintomi di scompenso cardiaco o evidenza di malattia cardiaca strutturale

4. Uso costante di integratori nutrizionali per prevenire lo sviluppo di malattia cardiaca strutturale

CC

C

C

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; ACE = enzima di conversione dell’angiotensina.*Vedi le linee guida per la defi nizione delle categorie del livello di evidenza.

Tabella 24L–3 Linee guida ACC/AHA per il trattamento della disfunzione ventricolare sinistra sistolica asintomatica (Stadio B)


I (indicato) 1. ACE-inibizione nei pazienti con storia recente o remota di infarto miocardico indipendentemente dalla frazione di eiezione

2. ACE-inibizione in pazienti con ridotta frazione d’eiezione, sia che abbianoo che non abbiano presentato un infarto miocardico

3. Beta-blocco in pazienti con recente infarto miocardico indipendentementedalla frazione d’eiezione

4. Beta-blocco in pazienti con ridotta frazione d’eiezione, sia che abbianoo che non abbiano presentato un infarto miocardico

5. Sostituzione o riparazione valvolare in pazienti con stenosi o insuffi cienzavalvolare emodinamicamente signifi cativa

6. Regolare valutazione dei segni e sintomi di scompenso cardiaco 7. Misure elencate come raccomandazioni di Classe I per pazienti in stadio A

(vedi Tab. 24L-2)

ABABBC

IIa (buona evidenza a supporto)

Nessuna


1. Trattamento a lungo termine con vasodilatatori sistemici in pazienti con grave insuffi cienza aortica

B

III (non indicato) 1. Trattamento con digossina nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra che sono in ritmo sinusale

2. Riduzione del sale nella dieta oltre quello che è prudente per individui saniin pazienti senza ipertensione o ritenzione di liquidi

3. Esercizio per prevenire lo sviluppo di scompenso cardiaco 4. Uso costante di integratori nutrizionali per trattare cardiopatie strutturali

o prevenire lo sviluppo di sintomi da scompenso cardiaco

CCCC

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; ACE = enzima di conversione dell’angiotensina.*Vedi le linee guida per la defi nizione del livello delle categorie del livello di evidenza.


621Trattam


comandata una bassa soglia per l’uso di ACE-inibitori. Il gruppo di lavoro ACC/AHA non ha trovato evidenze che supportino gli interventi sullo stile di vita per la prevenzione dello SC in questa popolazione, comprendenti l’esercizio fi sico, la restrizione sodica e l’uso routinario di integratori alimentari.

È stata sollecitata una restrizione di test non invasivi in pazienti senza segni o sintomi di SC o di malattia cardiaca organica. Una valutazione non invasiva della funzione ventricolare sinistra è stata considerata probabilmente ragionevole (Classe IIa) in pazienti con forte familiarità, storia di miocardiopatia o che stanno ricevendo inter-venti cardiotossici.

TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA CHE NON HANNO SVILUPPATO SINTOMI (STADIO B)

In questa popolazione, il fi ne della terapia è ridurre il rischio di ulteriori danni al ventricolo sinistro e di minimizzare la velocità di progressione della disfunzione ventricolare sinistra. Le stesse modifi che dei fattori di rischio consigliate per i pazienti in stadio A sono raccomandate anche per i pazienti in stadio B (Tab. 24L-3). Come era vero per i pazienti in stadio A, non è stata trovata alcuna evidenza che avvalori l’uso dell’eser-cizio e di altre modifi che dello stile di vita in questa popolazione.

I due principali interventi farmacologici che devono essere con-siderati in tutti i pazienti allo stadio B sono gli ACE-inibitori e i beta-bloccanti. In assenza di controindicazioni, è raccomandato un

trattamento farmacologico con queste due classi di farmaci per tutti i pazienti con storia di infarto miocardico, indipendentemente dalla fra-zione di eiezione, e per tutti i pazienti con ridotta frazione d’eiezione, indipendentemente dalla storia di infarto miocardico. Viceversa, le linee guida scoraggiano l’uso della digossina in questa popolazione.

Poiché le tachiaritmie possono accelerare la progressione della disfunzione ventricolare sinistra, le linee guida impongono interventi per controllare la risposta ventricolare alle tachiaritmie sopraventrico-lari. Esse supportano anche la chirurgia per correggere malattie val-volari che causano SC, però si noti l’assenza di evidenza che supporti l’uso di vasodilatatori in pazienti con insuffi cienza aortica.

TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA E SINTOMI IN ATTO O PRECEDENTI (STADIO C)

L’approccio raccomandato per prevenire o minimizzare la progres-sione della disfunzione ventricolare sinistra nei pazienti in stadio A e B è pure raccomandata per i pazienti in stadio C, che hanno o hanno avuto sintomi ascrivibili alla disfunzione ventricolare sinistra (Tab. 24L-4). Tuttavia, in contrasto con le raccomandazioni per i pazienti in stadio B, le linee guida sostengono l’uso di una moderata restrizione di sodio e la misura giornaliera del peso corporeo. È inoltre raccomandata l’immunizzazione con vaccini antinfl uenzale e antipneumococcico.

L’attività fi sica è anche raccomandata per i pazienti in stadio C nelle linee guida ACC/AHA del 2001, sebbene esse riportino anche che la

Tabella 24L–4 Linee guida ACC/AHA per il trattamento della disfunzione ventricolare sinistra sistolica sintomatica (Stadio C)


I (indicato) 1. Diuretici nei pazienti che hanno evidenza di ritenzione di liquidi 2. ACE-inibizione in tutti i pazienti, a meno di controindicazioni 3. Beta blocco in tutti i pazienti stabili, a meno di controindicazioni. I pazienti

non dovrebbero presentare alcuna evidenza di ritenzione di liquidi e non dovrebbero aver richiesto recentemente un trattamento con un agente inotropo positivo endovenoso

4. Digitale per il trattamento dei sintomi dello scompenso cardiaco, a meno di controindicazioni

5. Sospensione dei farmaci noti per indurre effetti avversi sullo stato clinico dei pazienti (p.es., farmaci antinfi ammatori non steroidei, la maggior parte dei farmaci antiaritmici, e la maggior parte dei calcioantagonisti)

6. Misure classifi cate come raccomandazioni di Classe I nei pazienti in stadio Ae B (vedi Tabb. 24L-2 e 24L-3)

AAA

A

B


1. Spironolattone in pazienti con sintomi in Classe IV recenti o in atto, funzione renale conservata e normale concentrazione del potassio

2. Allenamento fi sico come approccio aggiuntivo per migliorare lo stato clinico nei pazienti ambulatoriali

3. Inibizione del recettore dell’angiotensina nei pazienti che sono in trattamento con digitale, diuretico e un beta-bloccante e in chi non può ricevere un ACE-inibitore a causa di tosse o angioedema

4. Una combinazione di idralazina e nitrato in pazienti che sono in trattamento con digitale, diuretici e un beta-bloccante e che non possono ricevere un ACE-inibitore a causa di ipotensione o insuffi cienza renale

B

A

A

B


1. Aggiunta di un bloccante dei recettori dell’angiotensina a un ACE-inibitore 2. Aggiunta di un nitrato (da soli o in associazione con idralazina)

a un ACE-inibitore in pazienti che stanno anche ricevendo digitale, diuretici e un beta bloccante

BB

III (non indicato) 1. Uso intermittente a lungo termine di un’infusione di un farmaco inotropo positivo 2. Uso di un bloccante dei recettori dell’angiotensina al posto di un ACE-inibitore

nei pazienti con scompenso cardiaco che non stanno assumendo o che possono tollerare un ACE-inibitore

3. Uso di un bloccante del recettore dell’angiotensina prima di un beta-bloccante nei pazienti con scompenso cardiaco che stanno assumendo un ACE-inibitore

4. Uso di un calcioantagonista come trattamento per lo SC 5. Uso costante di integratori nutrizionali (coenzima Q10, carnitina, taurina

e antiossidanti) o di terapie ormonali (ormone della crescita od ormone tiroideo) per il trattamento dello scompenso cardiaco

CB

A

BC



622

Capitolo 24maggior parte dei pazienti non dovrebbe essere impegnata in sforzi pesanti o sport faticosi. Più dettagliate raccomandazioni sono state successivamente fornite nello AHA Scientifi c Statement on Exercise and Heart Failure pubblicato nel 2003.5 Questo documento ha rile-vato l’assenza di grandi studi randomizzati sull’impatto dell’esercizio sul decorso dei pazienti con SC e ha osservato che molti dei dati disponibili su questo argomento erano precedenti all’epoca del trat-tamento dello SC con beta-bloccanti. Nonostante ciò, gli Autori hanno considerato il probabile effetto benefi co suffi ciente per supportare l’al-lenamento fi sico con un approccio personalizzato. Tale documento ha inoltre supportato l’uso di tecnologie comprensive di misurazioni degli scambi gassosi per fornire una valutazione oggettiva della capacità funzionale e un monitoraggio diretto (compreso il monitoraggio in telemetria), in particolare per le sedute di allenamento iniziali. Ancora meno dati sono disponibili sui rischi dell’allenamento di resistenza in questa popolazione, ma il citato Scientifi c Statement ha osservato che

un simile allenamento sembra offrire alcuni benefi ci fi siologici e ha sopportato l’uso di piccoli esercizi a carico nullo al fi ne di rinforzare la parte superiore del corpo.

Le linee guida ACC/AHA del 2001 raccomandano l’uso degli ACE-inibitori e dei beta-bloccanti per tutti i pazienti in stadio C, in assenza di controindicazioni, e l’uso di diuretici per pazienti con sovraccarico di liquidi e di digitale per pazienti sintomatici (Tab. 24L-4). Degno di nota è che queste linee guida hanno preceduto dati pubblicati nel 2002 indicanti una peggiore prognosi per le donne trattate con digossina;6 quindi, è possibile che quest’indicazione all’uso della digossina possa essere ristretta nelle prossime revisioni. I rischi dell’assunzione iniziale dei beta-bloccanti sono considerati in dettaglio in queste linee guida, ma questi agenti vengono raccomandati per “tutti i pazienti con SC stabile causato da disfunzione sistolica ventricolare sinistra a meno che presentino una controindicazione al loro uso o si siano dimostrati intolleranti al trattamento con questi farmaci”.

Tabella 24L–5 Linee guida ACC/AHA per il trattamento di pazienti con SC terminale refrattario (Stadio D)


I (indicato) 1. Una meticolosa identifi cazione e il controllo della ritenzione dei liquidi 2. Riferimento per il trapianto cardiaco nei pazienti idonei 3. Riferimento a un programma di gestione dello scompenso cardiaco con esperienza

nella gestione dello SC refrattario 4. Misure elencate come raccomandazioni di Classe I per pazienti in stadi A, B e C

(vedi Tabb. 24L-2 a 24L-4)

BBA

IIa (buona evidenza a supporto )

Nessuna


1. Posizionamento di un catetere in arteria polmonare per guidare la terapia in pazienti con persistenti sintomi severi

2. Correzione o sostituzione della valvola mitralica per rigurgito mitralico secondario severo

3. Infusione endovenosa in continuo di un farmaco inotropo positivo per il trattamento palliativo dei sintomi

C

C

C

III (non indicata) 1. Ventricolotomia sinistra parziale 2. Uso routinario di infusioni intermittenti di agenti inotropi positivi

CB

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association.*Vedi le linee guida per la defi nizione delle categorie del livello di evidenza.

Tabella 24L–6 Linee guida ACC/AHA: indicazioni per il trapianto cardiaco

Indicazioni assolute

• Per una compromissione emodinamica dovuta a scompenso cardiaco • Shock cardiogeno refrattario • Documentata dipendenza da un supporto inotropo endovenoso per mantenere un’adeguata perfusione d’organo • Picco Vo2 <10 ml/kg/min con raggiungimento di un metabolismo anaerobico

• Gravi sintomi di ischemia che limitano consistentemente l’attività di routine e non sono passibili di intervento di bypass chirurgico o di intervento coronarico percutaneo

• Ricorrenti aritmie ventricolari sintomatiche refrattarie a tutte le modalità terapeutiche

Indicazioni relative

• Picco Vo2 11-14 ml/kg/min (o 55% del predetto) e importante limitazione delle attività quotidiane del paziente

• Ricorrenti crisi di ischemia instabile non passibili di altri interventi

• Ricorrente instabilità del bilancio liquido/funzione renale non dovuta a mancata compliance del paziente al regime terapeutico

Indicazioni insuffi cienti

• Bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra

• Storia di sintomi di SC in III o IV classe funzionale

• Picco Vo2 >15 ml/kg/min (e >55% del predetto) senza altre indicazioni

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association.Da Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al: ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology, 2001. (http://www.acc.org/clinical/le linee guida/failure/hf_index.htm)


623Trattam

ento dell’insuffi cienza cardiaca Tabella 24L–7 Linee guida ACC/AHA per la gestione di malattie concomitanti in pazienti con scompenso cardiaco


I (indicato) 1. Controllo dell’ipertensione sistolica e diastolica nei pazienti con scompenso cardiacoin accordo con le linee guida consigliate

2. I nitrati e i beta-bloccanti (in associazione con diuretici) per il trattamento dell’angina in pazienti con scompenso cardiaco

3. La rivascolarizzazione coronarica nei pazienti che hanno sia insuffi cienza cardiacache angina

4. Anticoagulanti nei pazienti con insuffi cienza cardiaca che presentano fi brillazione atriale parossistica o cronica o un precedente evento tromboembolico

5. Controllo della risposta ventricolare nei pazienti con scompenso cardiaco e fi brillazione atriale con beta-bloccanti (o amiodarone, se il beta-bloccante è controindicato o non tollerato)

6. Blocco beta-adrenergico (se non controindicato) in pazienti con scompenso cardiacoper ridurre il rischio di morte improvvisa. I pazienti dovrebbero presentare una ritenzione idrica minima o assente e non dovrebbero avere richiesto recentemente un trattamento con un agente inotropo positivo per via endovenosa

7. Un defi brillatore impiantabile (da solo o in combinazione con amiodarone) nei pazienti con scompenso cardiaco che hanno storia di morte improvvisa, fi brillazione ventricolare o tachicardia ventricolare emodinamicamente destabilizzante

A

B

A

A

A

A

A

IIa (buonaevidenza a supporto)

1. Farmaci antiaggreganti per la prevenzione dell’infarto miocardico e morte nei pazienti con scompenso cardiaco che hanno una coronaropatia sottostante

2. Digitale per controllare la risposta ventricolare in pazienti con scompenso cardiacoe fi brillazione atriale

B

A


1. Rivascolarizzazione coronarica nei pazienti scompensati con malattia coronaricama non angina

2. Il ripristino di ritmo sinusale tramite cardioversione elettrica in pazienti con scompenso cardiaco e fi brillazione atriale

3. Amiodarone per prevenire la morte improvvisa in pazienti con scompenso cardiacoe aritmie ventricolari asintomatiche

4. Anticoagulanti in pazienti con scompenso cardiaco che non hanno fi brillazione atrialeo un precedente evento embolico

B

C

B

B o C

III (non indicato) 1. L’impiego di routine di un defi brillatore impiantabile in pazienti con SC 2. Farmaci antiaritmici di classe I e III (eccetto l’amiodarone in pazienti con insuffi cienza

cardiaca per la prevenzione o il trattamento di aritmie ventricolari asintomatiche)3. Monitoraggio elettrocardiografi co ambulatoriale per la rilevazione di aritmie ventricolari

asintomatiche

CA

A

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association.*Vedi le linee guida per la defi nizione delle categorie del livello di evidenza.

Le linee guida offrono un supporto (Classe IIa) all’uso dello spiro-nolattone in pazienti con sintomi da SC in Classe IV, basato sulla sua effi cacia in uno studio su larga scala a lungo termine.7 Esse offrono inoltre un supporto all’utilizzo della combinazione bloccanti dei recet-tori dell’angiotensina e idralazina/nitrati nei pazienti che non possono tollerare un ACE-inibitore, sebbene come seconda scelta dopo gli ACE-inibitori. Le raccomandazioni circa l’uso dei bloccanti dei recettori dell’angiotensina dovranno essere probabilmente revisionate alla luce dei riscontri dello studio Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial).8

Esse raccomandano la sospensione di tre classi di farmaci che sono noti per esacerbare lo SC o peggiorarne la prognosi: farmaci antinfi ammatori non steroidei, la maggior parte dei farmaci antiarit-mici e la maggior parte dei calcio antagonisti. Di queste ultime due classi di farmaci, le linee guida hanno osservato che solo l’amioda-rone e l’amlodipina non hanno mostrato di modifi care negativamente la sopravvivenza. Le linee guida inoltre scoraggiano esplicitamente l’uso di infusioni intermittenti di agenti inotropi positivi e l’impiego di routine di integratori nutrizionali o di terapie ormonali.

TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO TERMINALE (STADIO D)

I pazienti con SC allo stadio D hanno tipicamente sintomi a riposo, una capacità funzionale fortemente limitata e spesso frequenti ospe-dalizzazioni per la gestione dei sintomi. Le linee guida ACC/AHA enfatizzano l’importanza di una meticolosa applicazione delle misure classifi cate come raccomandazioni di Classe I per pazienti negli stadi

A, B e C (Tabb. da 24L-2 a 24L-4) e considerano questi pazienti can-didati per strategie di trattamento specializzato, come un supporto circolatorio meccanico, una terapia inotropa endovenosa continua, la valutazione per trapianto cardiaco o un trattamento in hospice (Tab. 24L-5). Le linee guida promuovono inoltre l’uso di un approccio di gruppo alla gestione di questi pazienti come i programmi per lo SC. Dettagliate specifi cazioni delle componenti di questi programmi dello SC sono stati forniti nello AHA Scientifi c Statement pubblicato nel 2000.9

Le linee guida ACC/AHA del 2001 includono delle esplicite note di cautela sull’impiego degli ACE-inibitori e dei beta-bloccanti in questa popolazione. Nonostante l’uso di questi agenti sia supportato, le linee guida stabiliscono che “il trattamento con entrambi questi agenti non dovrebbe essere iniziato in pazienti con pressione arteriosa sistolica inferiore a 80 mmHg o che hanno segni di ipoperfusione periferica. Inoltre, i pazienti non dovrebbero iniziare una terapia beta-bloccante se hanno una signifi cativa ritenzione di liquidi o se hanno recente-mente richiesto un trattamento con un agente inotropo positivo per via endovenosa”. Quando sono utilizzati questi farmaci, dovrebbero essere prescritte dosi molto basse all’inizio, e i pazienti dovrebbero essere monitorati strettamente per evidenziare un’eventuale intolle-ranza. Le linee guida sottolineano che lo spironolattone si è dimo-strato utile nei pazienti con SC avanzato, ma enfatizzano il fatto che questi dati sono derivati da pazienti con funzione renale preservata7 e che lo spironolattone può indurre iperkaliemia in pazienti con alterata funzione renale.

Le linee guida ACC/AHA hanno riconosciuto il valore di un sup-porto inotropo continuo per via endovenosa per alcuni pazienti che


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Capitolo 24

richiedono una strategia “ponte” in attesa di un trapianto cardiaco o che non possono altrimenti essere dimessi dall’ospedale. Tuttavia, le linee guida hanno scoraggiato in maniera chiara l’uso intermittente routinaria dell’infusione endovena di farmaci inotropi. Similmente, le linee guida non hanno incoraggiato l’uso della ventricolectomia sini-stra parziale.

Le linee guida includono inoltre un riassunto delle indicazioni al trapianto cardiaco (Tab. 24L-6). Queste indicazioni indicano chia-ramente che una bassa frazione di eiezione e uno stato funzionale depresso sono indicazioni insuffi cienti in assenza della dimostrazione di un consumo di ossigeno inferiore a 15 ml/kg/min.

PARTICOLARI POPOLAZIONIE PATOLOGIE CONCOMITANTI

Le linee guida ACC/AHA avallano la presa in considerazione dei bisogni specifi ci dei singoli pazienti e delle concomitanti condizioni mediche. I medici devono sapere che le donne, le minoranze etniche, e gli anziani hanno meno probabilità di ricevere gli interventi supportati dagli studi medici e che tra i vari sottogruppi di pazienti esistono diffe-renze nella storia naturale dello SC e nella risposta al trattamento. Rac-comandazioni cliniche precise (Tab. 24L-7) enfatizzano l’importanza di una meticolosa cura dell’ipertensione, della cardiopatia ischemica, dell’anticoagulazione e di aritmie sopraventricolari e ventricolari.

Le linee guida non supportano l’uso routinario di defi brillatori impiantabili o l’uso di farmaci antiaritmici di Classe I o III a ecce-zione dell’amiodarone. Dal momento che sono uscite queste linee guida, ulteriori studi sono stati pubblicati fornendo informazioni circa il potenziale impatto benefi co del defi brillatore impiantabile per la prevenzione primaria della morte improvvisa in pazienti con miocar-diopatia dilatativa con o senza infarto miocardico acuto,10,11 così che la futura revisione di questa linee guida potrà offrire un supporto per questi dispositivi in una popolazione più ampia. A causa dell’assenza di terapie effi caci diverse dal defi brillatore impiantabile, le linee guida non supportano la necessità di uno screening per aritmie ventricolari asintomatiche con monitoraggio elettrocardiografi co ambulatoriale.

DISFUNZIONE DIASTOLICA

Le raccomandazioni per la gestione dei pazienti con SC in assenza di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro rifl ettono la mancanza di dati conclusivi circa terapie effi caci. Le principali strategie sono il controllo dell’ipertensione, il controllo della frequenza ventricolare nei

pazienti con fi brillazione atriale e l’uso di diuretici per controllare la congestione polmonare (Tab. 24L-8). Poiché l’ischemia miocardica può causare disfunzione diastolica, le linee guida offrono un supporto per considerare l’impiego della rivascolarizzazione coronarica in pazienti con coronaropatia (indicazione di Classe II).

Bibliografi a 1. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al: ACC/AHA guidelines for the evalua-

tion and management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Eva-luation and Management of Heart Failure). American College of Cardiology, 2001. (http://www.acc.org/clinical/le linee guida/failure/ hf_index.htm)

2. Williams JF Jr, Hlatky MA, Bristow MR, et al: Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure: Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 26:1376-1398, 1996.

3. Konstam M, Dracup K, Baker, D, et al: Heart Failure: Evaluation and Care of Patients with Left-Ventricular Systolic Dysfunction. Clinical Practice Gui-delines No. 11. AHCPR Publication No. 94-0612. Rockville, MD, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute; Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, June 1994.

4. Baughman KL, Dec WB, Uklayam U, et al: HFSA guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunc-tion—pharmacological approaches. J Card Fail 5:357-382, 1999.

5. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al: Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 107:1210-1225, 2003.

6. Rathore SS, Wang Y, Krumholz HM: Sex-based differences in the effect of digoxin for the treatment of heart failure. N Engl J Med 347:1403-1411, 2002.

7. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 341:709-717, 1999.

8. Cohn JN, Tognoni G: A randomized trial of the angiotensin receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 345:1667-1675, 2001.

9. Grady KL, Dracup K, Kennedy G, et al: Team management of patients with heart failure: A statement for healthcare professionals from the Cardio-vascular Nursing Council of the American Heart Association. Circulation 102:2443-2456, 2000.

10. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al: Prophylactic implantation of a defi bril-lator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 346:877-883, 2002.

11. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al: Primary prevention of sudden death in idiopathic dilated cardiomyopathy: The Cardiomyopathy Trial (CAT). Circu-lation 105:1453-1458, 2002.

Tabella 24L–8 Linee guida ACC/AHA per la gestione dello scompenso cardiaco con conservata funzione sistolica


I (indicato) 1. Controllo dell’ipertensione sistolica e diastolica, in accordo con le linee guida pubblicate 2. Controllo della frequenza cardiaca in pazienti con fi brillazione atriale 3. Diuretici per controllare la congestione polmonare e l’edema periferico

ACC


Rivascolarizzazione coronarica nei pazienti con malattia coronarica nei quali si ritengache un’ischemia miocardica sintomatica o inducibile possa avere un effetto sfavorevole sulla funzione diastolica

C


1. Il ripristino di ritmo sinusale in pazienti con fi brillazione atriale 2. L’uso di agenti beta-bloccanti, ACE-inibitori, bloccanti dei recettori dell’angiotensina

o calcioantagonisti in pazienti con ipertensione controllata per ridurre i sintomidi scompenso cardiaco

3. Digitale per ridurre i sintomi di scompenso cardiaco

CC

C

III (non indicato) Nessuna



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