fluidoterapia optimizada

Close this window to return to IVIS www.ivis.org

Proceeding of the LAVECCS

Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos

Sep. 2-5, 2009 - León, Guanajuato, México

www.laveccs.org

Next LAVECCS Congress:

3 – 5 June 2010 - Buenos Aires, Argentina

Reprinted in IVIS with the permission of the LAVECCS http://www.ivis.org/

Fluidoterapia Optimizada

Rodrigo Cardoso Rabelo MV, TEM, FCCS Cert., MSc., DSc. Intensivet Consultoría Veterinaria

[email protected] www.intensivet.com

1. Indicaciones La fluidoterapia es la terapia con fluidos y puede ser realizada por varios accesos (intravenoso, intraóseo, intraperitoneal, subcutáneo o incluso por la vía entérica). El gran objetivo es reponer volumen restaurando y manteniendo el equilibrio de líquidos, y en última instancia aumentar la sobrevida de los pacientes, corrigiendo disturbios ácido-básicos y mejorando la perfusión microvascular (optimizar la entrega de oxigeno a los tejidos). 2. Deshidratación vs. Hipovolemia Conociendo el potencial de intercambio de los fluidos corporales es posible identificar cual compartimiento requiere estabilización. El agua corporal está distribuida en el organismo en los compartimientos intra y extracelulares. El líquido extracelular está compuesto por el espacio intersticial y el intravascular. Deshidratación refiere a la pérdida de fluido intersticial; e hipovolemia a la pérdida intravascular. 3. Tipos de deshidratación La clasificación se basa en la tonicidad del LEC, siendo la concentración del sodio plasmático normal de 145 – 147 mEq/L:

- Deshidratación hipertónica: sodio > 158mEq/L i. Pérdida de agua: Diabetes insípida, Diabetes mellitus

descompensada, Hipertermia ii. Pérdida de fluido hipotónico: vómito, diarrea, insuficiencia renal

- Deshidratación isotónica: concentración de sodio semejante a los niveles plasmáticos

i. Vómitos, diarrea. - Deshidratación hipotónica: sodio < 143mEq/L

i. Pérdida de líquido hipertónico, ejemplo diuréticos, pérdida de fluido isotónico con reposición de agua libre (diarrea tratada con glucosado al 5%)

La deshidratación puede ser evaluada subjetivamente por los signos clínicos descriptos en la tabla 1:

% de deshidratación Parámetros Clínicos 5% • No detectable clínicamente, historia clínica sugestiva

(vómito, diarrea, disminución de la ingesta de agua) 7%

• Pliegue de piel ligeramente disminuido • Prolongación del tiempo de reperfusión capilar (TLLC) • Postración leve • Membranas mucosas pueden estar resecadas

10 %

• Pliegue muy disminuido • Prolongación acentuada del tiempo de reperfusión capilar • Enoftalmia • Membranas mucosas resecadas • Postración evidente • Pulso débil, taquicardia

Reprinted in the IVIS website with the permission of LAVECCS

Close window to return to IVIS www.ivis.org

Proceedings of the Congreso Latinoamericano de Emergencia y Cuidados Intensivos LAVECCS - 2009

12 – 15% • Parámetros de shock evidentes, colapso y depresión graves • Muerte inminente

Es necesario estar atento a los siguientes detalles: - En perros obesos la grasa subcutánea facilita el deslizamiento de la piel, dando una

falsa impresión de hidratación, lo mismo debe ser considerado en las razas de gordura aparente y exceso de piel (Mollossos, Shar-Pei, etc.)

- Los pacientes caquécticos pueden parecer deshidratados incluso cuando están normales, pues el retorno normal de la piel es más lento por carencia de grasa subcutánea

- Considerar siempre la historia del paciente 4. Fluidoterapia en la Sala de Emergencias – Reposición de Shock A su arribo el paciente debe ser evaluado clínicamente para determinar los parámetros fisiológicos objetivo en la reanimación volémica. Es de extrema importancia recordar que los felinos responden al shock de manera distinta a las otras especies, presentando parámetros clásicos de descompensación como: bradicardia, hipotensión e hipotermia. Estos parámetros forman la llamada tríada de la muerte en el felino y deben ser priorizados como “endpoints” o metas, cuando se asocian a la curva de lactato sérico (predictivo de la mortalidad independiente, que no debe superar los 3,5mmol/ml) conforman el cuadrilátero de la muerte en felinos. En conjunto con otros parámetros clínicos debe realizarse la llamada prueba de carga o de volumen, asociada al tiempo de rellene yugular o la PVC. En perro se emplean 10ml/kg en 3 minutos; en felinos y cachorros recomendamos la dosis de 10ml/kg en 6 minutos aproximadamente, siempre evaluando la mejora de los parámetros con cada bolo administrado al paciente. Las metas objetivo son mejorar la conciencia, reducir el nivel de lactato, mejorar el color de las membranas mucosas, pulso palpable, temperatura estable, llenado yugular adecuado, disminución de la frecuencia cardiaca, mejora de la presión arterial, entre otros. Debemos empezar la fluidoterapia siempre con ringer lactato, pues es el fluido que presenta menos contraindicaciones en el paciente de urgencias, y tiene propiedades más fisiológicas. A lo largo de la reposición, puede ser necesario cambiar el tipo de fluido, de acuerdo con la necesidad del paciente. Normalmente, si no hay buena respuesta con dos pruebas de carga, optamos por un bolo de coloide, en la dosis de 10-20 ml/kg en 1 o 2 horas de infusión, siempre observando el ajuste de los parámetros metas u objetivo que hemos elegido. La salina hipertónica (7,5%) también puede ser utilizada. El chequeo del hematocrito y de las proteínas totales es esencial en la determinación de la necesidad de una transfusión sanguínea. 5. Cálculo de fluidoterapia de mantenimiento diario Después de la prueba de carga y de la estabilización del estado de shock, podemos iniciar el cálculo de reposición para 24 horas, siempre descontando, al final, el volumen infundido en la sala de urgencias durante la prueba de carga.




Continuaremos con una reposición de 50 ml/kg/día en caso que existan vómitos o diarrea, y otros 40 ml/kg/día para las pérdidas diarias. Es vital que se realice la reposición de potasio en la fluidoterapia, trabajando con un requerimiento mínimo de 20 mEq/Kg/L de fluido calculado. Debemos tener siempre presente que los felinos no poseen una buena capacidad de acomodar o distribuir volumen cuando se administra a gran velocidad. Además, debemos recordarnos que en situaciones de hipotermia, el sistema simpático deja de funcionar (parcialmente a los 34ºC y totalmente cuando por debajo de los 32ºC) bloqueando la respuesta adrenérgica adecuada en las situaciones de shock, en ausencia de vasoconstricción se incrementa la capacitancia vascular (acomodando un mayor volumen en el sistema vascular). Cuando se normaliza la temperatura el sistema simpático vuelve a trabajar, se produce vasoconstricción compensatoria, y disminución de la capacitancia vascular, si el volumen ofrecido durante la reanimación fue elevado, se desarrollará edema agudo de pulmón de difícil control. Los valores que nosotros sugerimos para reponer la pérdida volémica de basan en nuestra experiencia, dono siempre optamos por “pecar por el exceso y nunca por la falta”. Con esto en mente es posible mantener niveles óptimos con monitorización continua, sin provocar perjuicio al paciente y recordando siempre que la hipotensión y la hipoxia matan. El cálculo de la reposición debe seguir el siguiente cálculo:

1. Deshidratación en % x peso en gramos = volumen en ml 2. Diarrea: 50 ml/kg/día 3. Vómito: 50 ml/kg/día 4. Pérdidas continuas (orina, heces y respiración): 40 ml/kg/día

Luego realizar la sumatoria de los volúmenes hallados en cada punto (1+2+3+4). Este es un método que demuestra ser eficiente y rápido en la rutina hospitalaria, exigiendo pocos cálculos y facilitando la aplicación. Es flexible y puede ser variado de acuerdo a las necesidades variables del paciente. Estos valores sirven como base inicial para el cálculo de las pérdidas, pero en la práctica diaria podremos alterarlos (aumentando o disminuyendo) dependiendo de la gravedad de cada caso. Por ejemplo, si tenemos un paciente con vómito infrecuente (menos de 2-3 por día) y una sola deposición de diarrea pastosa al día, no hay necesidad de reponer 50 + 50 ml/kg/día sino la mitad. El cálculo permite obtener un valor de reposición que nunca va a dejar al paciente en condiciones de hipovolemia. El ideal es siempre trabajar con una bomba de infusión en animales de menos de 10 kg, pues permite un monitoreo más eficiente de la fluidoterapia disminuyendo el riesgo de hipervolemia iatrogénica. Debemos recordar que en caso de insuficiencia renal poliúrica y más aún en la oliguria o anuria, se debe medir el volumen de orina producido a efectos de reponer igual volumen, utilizando en este caso para el cálculo del volumen de mantenimiento 20ml/kg/día como estimativo de las pérdidas insensibles (respiración y heces) más las pérdida calculada como débito urinario 6. Reposición de Potasio




El potasio es uno de los electrolitos más importantes para el mantenimiento de la vida. En la rutina de la clínica de pequeños animales, varias son las situaciones donde existen pérdidas de potasio:

• Anorexia • Vómito e diarrea • Pancreatitis • Peritonitis • GEH – Gastroenteritis Hemorrágica • Fluidos con menos de 14-20 mEq/L de Potasio (no suplementan las perdidas

diarias normales) Los signos clínicos más comunes son:

• Temblores (similares a mioclonias) • Debilidad muscular • Ventro flexión del cuello • Arritmias • Íleo paralítico • Retención urinaria

La regla básica en cuanto a la reposición de potasio dice: Nunca exceder 0,5mEq/kg/hora en la tasa de infusión, bajo riesgo de asístole y otras arritmias. En la rutina creemos que superar estas tasas de infusión es difícil ya que los valores utilizados son bastante inferiores. Conviene también recordar que los diabéticos con cetoacidosis son propensos a la hipokaliemia debido a la poliuria osmótica y a la disminución en la ingesta. La acidosis produce una translocación del potasio incrementando falsamente el nivel sérico. La reposición puede seguir los siguientes pasaos Cloruro de Potasio (KCl): 20 mEq por litro de fluido precalculado (KCl 19,1% = 2,56 mEq/ml, 10% = 1,34 mEq/ml y al 20% = 2,68 mEq/ml). Este es el valor mínimo para mantenimiento cuando se sabe que el paciente perdió potasio pero no tenemos medición sérica del mismo. En el caso de obtener el potasio sérico se deben usar los datos de la tabla 2 para adecuar la reposición. En caso de utilizar Ringer simples o con Lactato, como fluido de elección, no es necesario descontar los 4 mEq/L disponibles a no ser que la reposición esté siendo realizada en pacientes de menos de 1 kg.

Tabla 2: Cantidad de potasio a reponer Potasio sérico (mEq/L) mEq KCl / L de fluido 3,6 – 5,0 20 3,1 – 3,5 30 2,6 – 3,0 40 2,1 – 2,5 60 < 2,0 80

El cálculo permite la reposición de potasio en conjunto con la infusión de volumen calculado. Debe recordarse que: NO ES LA DOSIS DE POTASIO, EXISTE UN




VOLUMEN PRECALCULADO DE FLUIDO Y LA CANTIDAD DE POTASIO DEPENDE DE ESTE VOLUMEN. 7. El acceso para fluidoterapia Un buen acceso puede ser la gran diferencia entre una buena recuperación y complicaciones en la terapia intensiva, principalmente en la sepsis. En cuanto el paciente arriba y recibe un abordaje primario ya debe estarse planeando cual será su acceso vascular. Debemos procurar el mejor vaso, preparando de la forma más aséptica posible, considerando el tiempo de fluidoterapia vs. el tipo de prótesis o lo que es lo mismo cuanto tiempo deberemos mantener el acceso vascular y si esa será la prótesis más adecuada a ese propósito. Pero será que mi lugar de elección es pasible de abordaje? Es necesario responder a esta y otras preguntas antes de tomar la decisión más apropiada: • Donde puncionar? • Tiempo total estimado de fluidoterapia • Condición general del paciente • Tamaño y raza • Línea periférica o central? Normalmente tenemos como primera opción la vena cefálica para, patrón que genera buenos resultados en nuestra rutina. Debemos tener lo siguiente en mente: “el acceso para colecta de muestras para laboratorio siempre será la vena yugular debido al volumen a ser extraído, la facilidad de acceso y porque permite liberar ambas venas cefálicas, a no ser que se trate de animales de más de 25 kg”. En caso que no sea posible o interesante en ese momento, otros lugares para punción deben ser debidamente conocidos para poder utilizarlos con rapidez y eficiencia: acceso Safena (lateral o medial), Femoral, Auricular, y Mandibular si fuera periférico, el acceso Yugular es la opción en caso de la vía central. En algunos casos será necesario utilizar el acceso intraóseo 8. Monitoreo de la Fluidoterapia Como todo tratamiento médico, la fluidoterapia tiene que ser acompañada por el médico veterinario tanto para evitar los riesgos de iatrogenia como de mantenimiento del estado hipovolémico. Se debe realizar el pesaje diario obligatorio, el examen clínico al menos cada 12 horas y la medida del débito urinario en los casos especiales. Sólo así será posible recalcular la fluidoterapia cada 24 horas. Debemos utilizar todos los recursos y si es necesario recurrir a bolsas de infusión rápida (presurizadas) para incrementar la velocidad de infusión. 8.1 El paciente continúa presentando signos de hipovolemia e deshidratación luego de la fluidoterapia:

• Error en el cálculo inicial. • Perdidas reales superiores a las reposiciones calculadas • Tasa lenta de infusión • Pérdidas aumentadas (poliuria, jadeo, hipertermia)




• Pesaje erróneo • TLLC ausente o PVC negativa

8.2 El paciente presenta signos de hipervolemia o hidratación exagerada:

• Secreción nasal espumosa • Tos • Taquipnea • Ascitis • Efusión pleural • Auscultación pulmonar alterada (estertores húmedos) • Error de cálculo, y pesaje • Tasa de infusión acelerada o de grandes volúmenes • TLLC corto o yugular distendida y pulsátil

9. Bibliografía sugerida

1- GOMES, C.; TUDURY, E.A.; RABELO, R.C. Reposiçao volêmica na Terapia

Intensiva. In: RABELO, R.C.; CROWE, D.T. Fundamentos de Terapia Intensiva Veterinária em Pequenos Animais – Condutas no Paciente Crítico, Rio de Janeiro, LF Livros, p.631-650, 2005.

2- MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Fluidoterapia. In: MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Emergências e cuidados intensivos em Pequenos Animais, Sao Paulo, Manole, p.57-73, 2007.

3- MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Apendice

E. Velocidade Constante de Infusao. In: MACINTIRE, D.; DROBATZ, K.J.; HASKINS, S.C.; SAXON, W.D. Emergências e cuidados intensivos em Pequenos Animais, Sao Paulo, Manole, p.460-464, 2007.

4- RABELO, R.C. Otimizando a fluidoterapia na unidade hospitalar. In: RABELO,

R.C.; CROWE, D.T. Fundamentos de Terapia Intensiva Veterinária em Pequenos Animais – Condutas no Paciente Crítico, Rio de Janeiro, LF Livros, p.625-630, 2005.




fluidoterapia optimizada

Documents