FLUIDOTERAPIA

Una de las MEDIDAS TERAPEUTICAS mas importantes y

frecuentemente utilizadas en MEDICINA DE URGENCIAS.

Su objetivo primordial es la corrección del equilibrio

hidroeléctrico.

Arsenal terapéutico de vital importancia en cuidados críticos

siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de

que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos

conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos

corporales.

FLUIDOTERAPIA

Los fluidos deben ser administrados

con la misma precaución e igual

grado de conocimiento que se tiene

para cualquier fármaco1.

EL AGUA FUNCIONES

Transporte

Solvente

Regulador de la temperatura

Unidad estructural

AGUA CORPORAL TOTAL

% Peso

Recién nacido 80%

Niño 65%

Hombre joven 70%

Mujer joven 60%

Anciano 50%

Las necesidades de agua del organismo varían

con la edad, actividad física, temperatura

corporal o estado de salud.

NECESIDADES Y PERDIDAS DIARIAS DE AGUA

INGRESOS PÉRDIDAS

Bebidas 1500 mL Orina 1500 mL

Alimento 600 mL PI(Respiración + Piel) 600 mL

Oxidación HC 200 mL Heces 200 mL

Total = 2300 mL Total = 2300 mL

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE AGUA

Requerimientos diarios pueden calcularse mediante la regla 4-2-1 que

esta basada en la relación peso corporal/tasa metabólica:

Peso Corporal Líquido mL/Kg/h

Entre 0-10 Kg 4

Entre 11-20 Kg 2

Más de 1 Kg 1 1

EJEMPLO:

Un paciente de 65 Kg se deberían administrar 40 mL/h por los 10 primeros Kg de

peso más 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y 45 mL/h por los 45 Kg

restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40 + 20 + 65).

BALANCE HIDROSALINO “La constancia del medio interno es

condición esencial para la vida libre”

Balance HIDROSALINO

Cantidad de sodio regula el VEC

El exceso de sodio edemas o hipertensión

El déficit de sodio hipotensión y taquicardia

El termino DESHIDRATACION es erróneo, ya que en realidad se produce

una disminución del volumen extracelular (tanto sodio como el agua)

y no un mero déficit de agua. Se puede usar en casos de

hipernatremia que en este caso las perdidas son PURAS de agua.

“El AGUA sigue a la sal como la

sombra al cuerpo”

OSMOLALIDAD-OSMOLARIDAD

La osmolalidad es mas fiable porque los solutos están disueltos en agua y no en todo el volumen

Alta OSMOLALIDAD --- Mayor numero de solutos, menor cantidad de agua

Baja OSMOLALIDAD --- Mayor cantidad de agua.

Osmolaridad = 2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea / 2,8)

OSMOLALIDAD PLASMÁTICA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

Número total de partículas

osmóticamente activas por kilo de

agua (osmoles/kg de agua)

Número total de partículas

osmóticamente activas por litro de

solución (osmoles/litro de solución)

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA (Normas generales)

No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV en cada

caso clínico. Deben ser ajustadas a cada caso individualmente.

Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.

Hay que pautar líquidos en función de los déficit calculados.

Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia cardíaca,

insuficiencia renal aguda y insuficiencia hepática.

Es importante la monitorización de la fluidoterapia porque el empleo

de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se

requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del

enfermo valorando especialmente la HIPERVOLEMIA.

MONITORIZACIÓN SIGNOS CLÍNICOS Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo

dependiendo de la severidad del estado clínico.

Diuresis, frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria,

temperatura, nivel del estado de alerta

Signos de hipervolemia: Ingurgitación yugular, crepitantes basales, aparición

de tercer ruido cardíaco, edemas…

Signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutáneo,

ausencia / debilidad pulsos distales…

DATOS DE LABORATORIO: Concentración plasmática de glucosa, urea,

creatinina, sodio, potasio, cloro. Gasometría arterial. Osmolaridad

plasmática

Los datos de más valor son los iones séricos y la osmolaridad.

FLUIDOTERAPIA

SOLUCIONES CRISTALOIDES -Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico.

-Capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa

con las concentraciones de sodio.

-El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda unos

15 min en abandonar el espacio intravascular.

SOLUCIONES COLOIDES -Partículas de alto peso molecular por lo que actúan como

expansores plasmáticos. Aumentan la osmolaridad plasmática por lo

que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce

expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una

hemodilución, favoreciéndose la perfusión tisular.

-Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los

de las soluciones cristaloides.

-Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas proteicas

importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no

consigue una expansión plasmática adecuada.

Desarrollo de fracaso

renal con necesidad de

técnicas de reemplazo

renal.

SOLUCIONES CRISTALOIDES

CRISTALOIDES HIPOTONICAS CRISTALOIDES ISOOSMOTICAS CRISTALOIDES HIPERTONICAS

Hiposalino al 0,45% Solución fisiológica al 0,9% Solución salina hipertónica

Solución de RINGER Solución glucosada al 10-20-40%

Solución de RINGER LACTATO

Solución glucosada al 5%

Solución glucosalina isoosmoica

SOLUCIONES ALCALINIZANTES SOLUCIONES ACIDIFICANTES

Bicarbonato sódico 1/6 M Cloruro amonio 1/6 M

Bicarbonato sódico 1 M

SUERO HIPOSALINO AL 0.45%

Aporta la mitad de CLNA que la solución fisiológica

Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.

SUERO FISIOLOGICO AL 0,9%

Importante EXPANSOR DE VOLUMEN. Se requiere infundir 3-4 veces el volumen de

perdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicos.

Indicada para la reposición de líquidos y electrolitos especialmente en importantes

perdidas de CL como en el caso de los vómitos. En la solución fisiológica la

proporción CL:NA es 1:1 mientras que en liquido extracelular es 2:3.

Su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hipercloremica por

lo que NO esta indicado en cardiópatas ni hipertensos

SUERO HIPERTONICO

IMPORTANTE MONITORIZAR! No superar los dinteles de NA plasmático de 160 y la

osmolaridad de 350 mOsm/L respectivamente.

Contraindicado en cardiópata, hipertensión y estados edematosos

Soluciones “BALANCEADAS”

Se han desarrollado cristaloides con una composición más similar a la del

plasma.

Reducción de las concentraciones de sodio.

Reduccion sobre todo de cloro, y la sustitución de este anión por

lactato (Ringer Lactato) o por acetato, malato o gluconato (nuevas

soluciones balanceadas).

El pH de las mismas es menos ácido que el del suero salino

Sus concentraciones de sodio y cloro son más similares a las del

plasma.

El efecto expansor de volumen que se consigue con estas soluciones

es muy similar al del suero salino.

SOLUCION DE RINGER

Solución electrolítica “balanceada” en la que parte del sodio de la solución

salina isotónica es sustituida por CA y K

Reposición de perdidas electrolíticas en la reposición de perdidas

hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.

SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO

Similar a la solución de RINGER pero además contiene LACTATO (Vida media del

lactato es de 20 minutos aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en

paciente en estado de SHOCK)

Buen EXPANSOR DE VOLUMEN.

Cuidado! Concentraciones superiores a 3 mmol/l de lactato puede dar lugar a

encefalopatía. Presencia de hepatopatía o una disminución de la perfusión

hepática puede disminuir el aclaramiento de lactato y aumentar el riesgo de

daño cerebral.

SOLUCION GLUCOSADA AL 5%

Es una solución hipotónica, no sirve como EXPANSOR.

Indicado en casos de deshidrataciones hipertónicas y para proporcionar energía

durante un periodo corto de tiempo. Para la distribución de agua libre debido a

que se distribuye rápidamente por los compartimentos

SOLUCION GLUCOSADA AL 10%, 20% y 40%

Aportan ENERGÍA y movilizan NA desde la célula al espacio extracelular y

potasio en sentido opuesto. La glucosa produce una deshidratación celular

atrapando agua en espacio intravascular.

SOLUCION GLUCOSALINA ISOTONICA

Eficaz como hidratante, para cubrir demanda de agua y electrolitos.

BICARBONATO SODICO 1/6 MOLAR

Ligeramente hipertónica.

Supone un aporte de 166 mEq/L de

bicarbonato sódico.

BICARBONATO SODICO 1 MOLAR

Solución hipertónica de elección para

corrección de Acidosis.

CLORURO AMONICO 1/6 MOLAR

Solución isotónica.

Indicada en alcalosis hipocloremicas

(vómitos) no corregidas con otro tipo de

soluciones. Corrección debe realizarse

lentamente

Contraindicada en caso de insuficiencia

renal y hepática.

SOLUCIONES COLOIDES

COLOIDES NATURALES COLOIDES ARTIFICIALES

Albúmina Hidroxietilalmidon (HEA)

Dextranos Derivados de la gelatina

Manitol

ALBÚMINA (5%, 20%, 25%)

Solución coloide natural. Proteína oncoticamente activa.

Gran EXPANSION del volumen plasmático. A los dos minutos alcanza el

espacio intravascular y tiene una vida media de 4-16 horas

La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores

de coagulación aumentan el riesgo de sangrado.

A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir

los virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las

soluciones de albúmina pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias

constituyendo un riesgo de infección.

INDICADOS en situaciones de HIPOVOLEMIA (Shock y quemaduras) y

situaciones de HIPOPROTEINEMIA (ascitis y malnutrición).

INDICADOS en paracentesis en el síndrome ascítico, peritonitis

espontanea y plasmaferesis.

SOLUCIONES COLOIDES

Indicaciones de FLUIDOTERAPIA

¿Qué fluido aportar?

¿Cuánto fluido administrar y en

cuánto tiempo?

SHOCK HIPOVOLEMICO OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

- Conseguir una rápida recuperación del gasto cardíaco para conseguir correcta

perfusión tisular y evitar disfunción multiorganica.

- Disminución volemia por perdidas.

- Estabilizar la circulación es primordial para asegurar correcta perfusión de

órganos vitales.

FLUIDOTERAPIA:

¿Soluciones coloides

o soluciones

cristaloides?

PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA:

- S. coloides Fallo renal.

- Suero fisiologico 0.9% Acidosis hipercloremica.

- Suero RINGER LACTATO Hiperlactacidemia grave.

Suero FISIOLOGICO + Suero “balanceado” (plasma -lyte)

¿…Plasma…? 1 PLASMA +2 UCH

No se recomienda el uso de

suero salino hipertónico:

- Requiere menor volumen a

administrar

- Riesgo de complicaciones

graves con ↑Na y ↑

osmolaridad, deshidratación

cerebral…

La reanimación con fluidos es

esencial para la

supervivencia del paciente

crítico en shock,

independientemente de la

causa que lo origine. MONITORIZACION: Objetivo principal es conseguir una PAM de 60-65 mmHG

CETOACIDOSIS DIABETICA

Glucemia > 300 mg/dl

Cetonuria positiva

pH<7,3 y/o HCO3<15 mmol/l

Anión GAP>16

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

-Corregir el trastorno hidroeléctrico mediante reposición de líquidos e iones.

-Corregir el trastorno metabólico mediante reposición de INSULINA.

-Tratar los factores desencadenantes: infección, traumatismo, ACV, IAM, error

administración de insulina, etc.

Déficit promedio de líquidos:

50-100 ml/kg peso

- FLUIDOTERAPIA: Necesaria para la expansión de volumen y disminuye la

glucemia independientemente de la Insulina.

- FLUIDO DE ELECCION: Suero fisiológico 0,9%

- Excepto

- Shock o Hipotension(Sueros “balanceados”)

- Osmolaridad > 340 mOsm o Na > 150 mEq (S. salino hipotonico0,45 %)

- Glucemia < 300 mg /dl (S. glucosado 5%)

RITMO DE PERFUSION:

-Primeros 30`: 1.000 ml

-Primera hora: 1.000 ml

-4 horas siguientes: 500 ml/hora

-8 horas siguientes: 250 ml/hora

No se debe administrar mas de 1000 cc cada 8 horas

por riesgo de EDEMA CEREBRAL.

HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR

Glucemia > 600 mg/dl

Osmolaridad > 350mOsm/litro

Deshidratación intensa

Ausencia de cetoacidosis pH<7,20

Alteración variable de la conciencia

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

- Corregir el trastorno hidroelectrolítico mediante adecuada

reposición de líquidos e iones (Mayor deshidratación que CAD)

- Corregir el trastorno metabólico mediante la administración de Insulina (la

normalización de la glucemia NO ES el 1er objetivo)

- Tratar los factores desencadenantes y prevenir las complicaciones secundarias:

Déficit promedio de líquidos:

100-150 ml/kg peso

- FLUIDOTERAPIA: Debe iniciarse antes de la administración de Insulina.

- FLUIDO DE ELECCION:

•Suero hiposalino 0,45% si Na>145 mEq y normotensión.

•Suero fisiológico 0,9% si Na <145 o hipotensión.

•Suero glucosalino si glucemias <250 mg/dl (independientemente de Na y TA)

RITMO DE PERFUSION:

- Primeras 2 horas: 1.000 ml/hora

- 10 horas siguientes: 500 ml /hora

-12 horas siguientes: 250 ml / hora

Aproximadamente, 10 litros en 24 horas

Se aconseja tras las 2 primeras

horas calcular el déficit de

agua libre, administrando el

50% en las 12 horas restantes

HIPOGLUCEMIA

- Signos y síntomas compatibles con

hipoglucemia.

-Glucemia < 50 mg / dl

-Desaparición de la clínica al corregir

glucemia

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

Su principal objetivo es la elevación de la glucosa plasmática por

encima de 60 mg/dl mediante el aporte exógeno de glucosa oral

o parenteral en función del nivel de conciencia.

PROTOCOLO DE FLUIDOTERAPIA:

a) Alteración del nivel de conciencia:

a) Canalizamos una vía venosa con suero glucosado al 10%.

b) Una vez revertida la sintomatología: Mantener perfusión de suero glucosado al 5 % (500 ml cada

6 horas). Si deseamos evitar sobrecarga podemos continuar con suero glucosado al 10% (500 ml

cada 12 horas)

c) Control glucemico cada 2 horas para mantener glucemia por encima de 100

FLUIDOTERAPIA: Suero glucosado al 5-10%

GASTROENTERITIS AGUDA

- Mayoría de las diarreas se resuelven espontáneamente siendo la

reposición de H2O y electrolíticos el factor mas importante del

tratamiento..

- FLUIDOTERAPIA: Pauta de fluidos:

- Requerimientos diarios + pérdidas estimadas

- FLUIDO DE ELECCION:

•Suero glucosalino; 2.000 – 3.000 cc + 40 mEq ClK + pérdidas

•S. Fisiológico 0,9 % 1500 cc + 1.500 cc S. Glucosado 5 % + 20 mEq ClK

+ pérdidas

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

- No utilizar suero glucosado al 5% (Por su baja osmolalidad puede aumentar el

edema cerebral y empeorar el déficit neurológico.

- Utilizar preferentemente suero fisiológico al 0.9%

- Mantener cifras de TA discretamente elevado. NO intentar disminuir la TA.

HIPONATREMIA- Leve 125-135 mEq/L

- Moderada 115-125 mEq/L

- Grave <115 mEq/L o síntomas

neurológicos

Agua corporal total

Calculo del incremento del Nap por

litro de solución administrada

Calculo de velocidad de perfusión

Osmolalidad

2 x (Na + K) + (glucemia / 18) + (urea /

2,8)

-Realizar una perfusión lenta.

-Tenemos que calcular el déficit de NA

-Pautar la primera mitad las primeras 12 horas y el

resto las siguientes 24/36 horas

-El principal objetivo del tratamiento es conseguir

concentraciones “seguras de Na”

HIPONATREMIA

CON HIPOVOLEMIA:

Na 115-135 mEq/L:

Reposición oral con bebidas isotónicas (3 L al día)

Na < 115 mEq/L:

3000 mL SSF al 0.9%/24h.

Corregida la hipovolemia, sustituir por SSF al 0.45%.

EUVOLEMIA/HIPERVOLEMIA

Na 115-135 mEq/L: Restricción hídrica para concentrar el Na:

-Si no requiere ingreso: no beber más de 1L al día.

-Si requiere ingreso: SSF 800-1000 mL/24h iv ± Si edemas: Furosemida

20 mg/8-12h iv

Na < 115 mEq/L:

SSF al 3% (diluir 60 mL de NaCl en 400 mL de SSF al 0.9%)

Monitorizar natremia: Analítica cada 2h. las primeras 4h. y luego cada

4h. + Exploración neurológica:EXPLORACIÓN

NEUROLÓGICA

Objetivo [Na] SSF Ritmo de perfusión

mL/h = Peso x mEq/L/h

Síntomas leves o

Hiponatremia grave

asintomática >48H

125-130 SSF al 3% 0.5 mEq/L/h

Máximo 10-12 mEq en 24h.

Crisis convulsivas,

confusión o

↓ conciencia

120 SSF 3% en 3-4 H,

< tiempo si revierte

clínica

1.5-2 mEq/L/h.

Máximo 10 mEq en 24h.

- FLUIDOTERAPIA:

- Fluido de elección:

Suero hipertónico 3%

(513mEq/l de Na)HIPOVOLEMIAVómitos, diarreas

Sudoración excesiva

Quemaduras graves

3º Espacio (íleo, pancreatitis)

Diuréticos tiazídicos

Hipoaldosteronismo

Nefropatía pierde sal

Diuresis osmótica

Bicarbonaturia

EUVOLEMIASIADH

Hipotiroidismo

Déficit glucocorticoides

(ISR)

Estrés

Alteración OsmR

Polidipsia psicógena

Potomanía por cerveza

HIPERVOLEMIACirrosis hepática

Síndrome nefrótico

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia renal

HIPONATREMIA

• Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones

1. Solución hipertónica al 3%

2. Cálculo del incremento de sodio = (513 – 112)/[(46 x 0.5) + 1] = 17 mEq/L

(Por cada litro de la solución administrada aumentará Nap aproximadamente

en 17 mEq/L)

3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina (en 3 horas queremos

aumentar 1.5-2 mEq por hora = 6 x 1000/17 = 352 ml.

(Para incrementar 6 mEq/L el Nap en 3 horas, se deben perfundir 352 ml de

la solución en 3 horas)

4. Cálculo del volumen para incrementar 10 mEq/L el Nap en 24 horas = 10 x

1000/17 = 588 ml

HIPONATREMIA

HIPERNATREMIA

-Na mayor de 140

-OSM aumentada (mayor de 290)

-Aguda (menos de 48 horas)

-Crónica (mas de 48 horas)

- Grave (mayor de 160)

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:

-Tratamiento dirigido a corrección del déficit de agua

-Normalizar situaciones de depleción o sobreexpansión de

volumen

-No disminuir el Nap más de 0.5-1 mEq/L a la hora

-No disminuir el Nap más de 10 mEq/L en 24 horas

-Un descenso muy rápido de la natremia ocasiona edema

cerebral con grave repercusión clínica

- FLUIDOTERAPIA: Descenso lento!!!

- FLUIDO DE ELECCION: Agua libre de Na oral o S. Glucosado 5 % IV

•Suero hiposalino 0,45% si depleción de volumen.

•Si expansion de volumen diuréticos iv

•Dialisis si insuficiencia renal

HIPOVOLEMIA(Pierde mas agua que Na)

Pérdidas intestinales

Pérdidas cutáneas

3º Espacio (íleo, pancreatitis)

Origen Renal

Diuréticos

Diuresis osmótica

HIPERVOLEMIA(No pierde agua)

Sobrecarga de Na

HCO3 sódico 1M

Ingesta tabletas NaCl

Hiperaldosteronismo

EUVOLEMIA(Pierde agua y no Na)

Diabetes insípida

Pérdidas respiratorias

Pérdidas cutáneas

Hipodipsia

HIPERNATREMIA

1. Monitorizar natremia y exploración neurológica

2. Corrección déficit de H20: aguda(rápida), crónica(lenta). No reponer

mas de la mitad necesaria el primer día.

3. Calculo del déficit de H20

4. Corrección de la volemia:

1. Normalmente se inicia con Suero glucosado al 5%

2. Si aumento de Osm: SSF al 0.45%

3. Si hipovolemia: SSF al 0.9% y cuando se haya corregido

continuar con suero glucosado al 5%

4. SI hipervolemia: Furosemida 60 mg iv

ASCITIS Un paciente con edemas o ascitis tiene un aumento del

volumen extracelular, y por tanto el sodio total estará

aumentado, aunque tenga un sodio bajo en sangre, en este

caso no se debe administrar sodio, pues empeoraría el cuadro

clínico

FLUIDOTERAPIA:

- No utilizar suero fisiológico hipertónico

1 vial de 10G/50 ml de albúmina por cada 1.5 litros

Cuando los volúmenes de líquido ascítico que deben ser

retirados son superiores a 5 l, se hace necesaria la

expansión del volumen intravascular con la reposición de

albúmina a dosis de 6-8 g/l12

PANCREATITIS AGUDA

-Proceso inflamatorio agudo

del páncreas

-Dolor abdominal agudo que se

irradia como un cinturón

- Escala BISAP.

Se realizó un ensayo controlado aleatorio de 40 pacientes con pancreatitis

aguda en 3 hospitales en 2010. Los pacientes recibieron reanimación con

líquidos con una solución de lactato de Ringer o la reanimación con

líquidos estándar con solución salina normal. La inflamación sistémica se

midió sobre la base de los niveles de SIRS y el nivel de PCR después de 24

horas. Hubo una reducción significativa en SIRS y de los niveles de PCR

después de 24 horas entre los sujetos reanimados con solución de lactato

de Ringer.

Conclusiones: Los pacientes con pancreatitis aguda que fueron

reanimados con solución de Ringer lactato habían reducido la

inflamación sistémica en comparación con los que recibieron solución

salina.

FLUIDOTERAPIA:

- Al diagnóstico: Ringer Lactato 500ml a pasar en 30-60 min

- Suero fisiológico alternando con suero glucosado hasta un total de 3000-4500

ml/24h. CUIDADO con acidosis hipercloremica!!!

- Si Diabetes Mellitus: protocolo de DM en ayunas (1500 ml de SG 10% +30mEq ClK

en 24h +insulina según GD) + fluidos hasta completar lo anterior (de SGS o SF)