FLUIDOTERAPIA

Claudia Marinero NovalR1 Medicina Familiar y Comunitaria

RECUERDO FISIOLÓGICO• El agua total del organismo (50-75%)

depende de: La masa corporalEl sexoLa edadEl contenido graso

Esta distribuida entre el LEC y el LIC.

• EL LIC representa el 30-40% del peso (2/3 ptes del agua total)

• EL LEC constituye el 20-25% del peso(1/3 pte del agua total), está formado por: - Liquido plasmático(5%)- Líquido Intersticial(15%)

NECESIDADES DIARIAS DE AGUA Y SOLUTOS1. Necesidades diarias de agua. El calculo de los requerimientos diarios de agua se puede

realizar a través de la ecuación de Holliday Segar (valida tanto para pacientes pediátricos como en adultos) .

Una aproximación mas sencilla (solo valida para los adultos) es un requerimiento diario de agua de 35 ml/kg/día.

Existen situaciones en las que se precisa variar las necesidades basales de líquidos.

2. Necesidades diarias de electrolitos.

Si se prevén ayunos de más de 7 días se deberá valorar el inicio de nutrición parenteral, si es que no se puede emplear nutrición enteral.

3. Pérdidas diarias de agua y electrolitos.

Para mantener estos mínimos basta con administrar 2.000-3.000 ml de sueros glucohiposalinos (glucosa al 5% y ClNa al 0.45%) o bien alternando 1.000 ml de glucosado al 5% con glucosalino (glucosa 5%; ClNa 0.9%) añadiendo 10 mEq de ClK en cada 500 ml.

 Si la situación del paciente se prolonga

durante más de 7 días, es necesario añadir calcio, magnesio, fósforo, vitaminas y proteínas mediante preparados de nutrición parenteral (total o periférica)

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Son todas aquellas situaciones en las que existe ausencia de la ingesta vía oral o enteral, alteración de la volemia o del equilibrio hidroelectrolitico.

1.Ayuno mayor a 24-48 horas o situaciones en las que existe disminución de la ingesta (disfagia, postoperatorio, etc.).

2. Depleción del líquido extracelular:– Perdidas digestivas (vómitos, diarrea, fistula enterocutanea, debito elevado por sonda

nasogástrica )– Tercer espacio (íleo paralitico, edemas, etc.).– Perdidas renales (tubulopatias, poliúria osmótica, diabetes insípida, etc.).

3. Depleción salina: por diuréticos, nefropatías (perdida de sal), perdidas digestivas,insuficiencia adrenal aguda.

4. Depleción hídrica por aumento de las pérdidas: sudoración excesiva, diabetesinsipida, cetoacidosis diabética, síndrome hiperosmolar, taquipnea en ventilación

mecánica.

5. Trastornos hidroelectrolíticos.

6. Shock hipovolémico: hemorragia, deshidratación, quemaduras, etc.

7. Shock distributivo: séptico, anafiláctico, neurogénico.

TIPOS DE FLUIDOS PARA LA ADMINISTRACIÓN ENDOVENOSA

CRISTALOIDES, Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolitico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener hidratos de carbono (glucosa), aportar energía. Pueden ser hipo, iso o hipertónicas respecto al plasma

-Soluciones HipotónicasSuero salino 0,45% Aporta la mitad de cloruro sódico que el suero salino

0,9%. Cada suero de 500ml contiene 38.5 mEq de Na 38.5 mEq de Cl.

Deshidratación hipertónica sintomática grave. Contraindicaciones:– Hipovolemia.– Paciente neurocrítico (aumento del riesgo de edema

cerebral).

-Soluciones isotónicasSuero Salino 0,9% (solución fisiológica) Aporta agua y sodio en cantidades similares al

plasma. Aporta un 50% mas de cloro que la concentración

plasmática.Contiene 77 mEq de Cl y 77 mEq de Na+ en

500ml de H2O Indicaciones:– Reposición de agua y electrolitos en perdidas

importantes de cloro.– Hipovolemia.– Shock hipovolemico/ distributivo.– Deshidratación.– Corrección de hiponatremia.– Alcalosis cloro sensibles.

Precauciones:– Riesgo de edemas o acidosis hipercloremica tras la

administración de grandes volúmenes.

Solución de Ringer-Lactato (Hartman)La solución de Ringer Lactato contiene por 500ml la siguiente proporción iónica: Na= 65 mEq, Cl = 56 mEq, Lactato= 14 mEq, Ca = 1.8 mEq y K = 2.7 mEq.

Indicaciones:– Mantenimiento en situaciones de acidosis hipercloremica.– Hipovolemia en el caso de quemados.

Precauciones:– Hepatopatia (disminuye el aclaramiento de lactato).– No administrar junto con sangre (precipita junto con el citrato).

Suero glucosado al 5%.Agua con glucosa isoosmótica con respecto al

plasma.Cada 500 ml aporta 25 gramos de glucosa, que

equivale a 100 kcal.

Indicaciones:– Aporte de agua en pautas normales o estándar

de hidratación.– Aporte de glucosa en ayuno.– Postoperatorio inmediato.– De segunda elección tras suero salino al 0,9% y 0,45% en deshidratación hipertónica grave.

Precauciones:– Pacientes neurocríticos (riesgo de edema cerebral).

Suero Glucosalino 1/3Cada 500ml de infusión de suero

glucosalino aporta 17.5 gramos de glucosa ( 70 kcal ), 30 mEq de sodio y 30 mEq de cloro.

Indicaciones:– Mantenimiento.– Postoperatorio inmediato.

Precauciones:– Hipovolemia.– Neurocriticos.

-Soluciones hipertónicasSoluciones glucosadas al 10, 20 y 50%.Contienen glucosa en diferentes concentraciones.El más usado es el de 50%, cada 20ml de suero

tiene 10g Glu.

Indicaciones– Ayuno.– Hipoglucemia.

Precauciones:– Hipovolemia.– Neurocríticos.– Situaciones de hiperosmolaridad.

Soluciones alcalinizantesBicarbonato sódico 1/6M 6ml= 1mEq de bicarbonato y 1mEq de Na. Solución de HNaCO3 en agua a una concentración Na

de 167 mEq y Bicarbonato de 167 mEq por cada 1L.

Bicarbonato sódico 1M Hipertónica 1ml= 1mEq de bicarbonato y 1mEq de Na.

Indicaciones:-Acidosis metabólica:Si ph<7.10-Hiperpotasemia severa (K>7.5mEq/L)

Problemas:-Aumenta la producción de CO2 (cuidado en el EPOC)

Soluciones acidificantesCloruro amónico 1/6MIsotónica.Tóxico cuando se administra rápidamente. Infusión de

150 ml/h máximo.Puede desencadenar bradicardia, alteraciones

respiratoria y contracciones musculares.

IndicacionesAlcalosis hipoclorémica

ContraindicacionesInsuficiencia hepática.

COLOIDESNaturales:

- Albúmina

Artificiales- Dextranos- Derivados de la gelatina- Derivados del almidón

Albúmina-Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras, etc.-Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc.-Tras paracentesis en el cirrótico.

Dextranos

Derivados de la gelatina

-Situaciones de Hipovolemia aguda y severa.-Insuficiencia renal a grandes dosis.-Coagulopatía.

-Situaciones de Hipovolemia aguda y severa.-No producen insuficiencia renal a grandes dosis.-Reacciones de anafilaxia.

Hidroxetil Almidón-Disponible para su uso en soluciones al 6% (60 g/L) en solución salina isotónica al 0.9% -Produce expansión de volumen similar a la albúmina al 5%, pero con vida media sérica más prolongado, manteniendo un 50% del efecto osmótico a las 24h.-Menos efectos secundarios respecto a los demás.

CASOS CLINICOS

CASO 1Mujer 50 años. HTA, sin otros antecedentes

de interés. Acude por diarrea verdosa de 4 días de evolución, 10-12 deposiciones diarias, y fiebre de 38º.

Peso aproximado 60 kg. Consciente y colaboradora. Deshidratación de piel y mucosas, TA 110/58

Analítica: Ur 175 Cr 2,40 Na 158, K: 2,6¿Qué necesita?‐ Agua: 1500+ (20ml x kg por encima de 20)+

12% por cada grado de Tº por encima de 37+ diarrea

‐ Necesidades de Na: 60 mEq/día‐ Necesidades de K: 80 mEq/día‐ Necesidad de glucosa: 125-150 g /día

1L Glucosalino 1/3 (1 de 500cc/ 12h)+

2L Glucosado (1 de 500cc/6h) + 1 ampolla de K+ (20 mEq) por bolo

Caso 2Paciente varón de 70 años con antecedentes

de adenoma de próstata, HTA bien controlada acude por fiebre y disuria de 48h de evolución.

Consciente orientado colaborador , TA 85/60, FC 120, FR: 36, Tº 39º. Peso 80Kg

Analítica: Leucocitosis 18000, G:110, Ur 115, Cr 1,6, Na 136, K 3,6.

Orina: nitritos positivos, Leucocituria > 60 por campo

¿Qué necesita?‐ Agua: 1500+( 20 x kg por encima de 20)+ 12%

por cada grado de Tº+ 30-50% por hiperventilación

‐ Necesidades de Na: 70-140 mEq/día‐ Necesidades de K: 35-70 mEq/día‐ Necesidad de glucosa: 125-150 g /día

Ante el proceso agudo: 2L de Fisiológico a pasar en la 1ª-1.30 hora.

De mantenimiento: 1.5L Glucosalino 1/3 (500cc/8h) + 20 mEq K en

cada bolo.+

2.5L Glucosado (500cc/6h)

ó

1.5L Fisiológico (500cc/8h)+

2L Glucosado + 40ml de glucosa 50% en cada fisiológico+ K igual

Caso 3Paciente mujer de 81 años HTA de larga

evolución ERC estadio 4 por nefrectomía izquierda hace años tras episodio de ureterohidronefrosis y pionefrosis en el contexto de litiasis renal y nefrectomía parcial derecha tras tumor renal.

Acude por tos expectoración dolor abdominal cólico y vómitos ocasionales. Tº 37º, TA 145/78, FC 80 FR 16, Peso aproximado 70 kg

Analítica: Ur 146, Cr 3,25, Na 137, K 5,2¿Qué necesita?‐ Agua: 1500+1000‐ Necesidades de Na: 70 mEq/día‐ Necesidades de K: NO‐ Necesidad de glucosa: 125-150 g /día

1 L de Glucosalino 1/3 (1 500cc/12h) +

1.5 L de Glucosado al 5% (1 500cc/8h)

Caso 4Paciente mujer de 85 años , DM tipo 2 en

tratamiento con antidiabéticos, Demencia tipo Alzheimer con disfagia motora que acude por episodio de broncoaspiración.

TA 120/70, FC 110, FR 36, Tº 36,5, Peso 50 kgAnalítica G 210, Ur 46, Cr:0,97, Na 135, K 4,2¿Qué necesita?‐ Agua: : 1500+600+630( por taquipnea)‐ Necesidades de Na: 70-140 mEq/día‐ Necesidades de K: 35-70 mEq/día‐ Necesidad de glucosa: 150-200 g /día

3L de Glucosado 5% (500cc cada 4h)

+ Glucosa 50% 20ml + 15 mEq K + ½ amp

NaCl al 20%+ Insulina /Por cada suero

1 ampolla de Na: 34 mEQ

1/2 ampolla Na: 17 mEq

Caso 5Paciente varón 75 años, 80kg, Cardiopatía isquémica

enfermedad de 3 vasos revascularizada con disfunción severa de VI que ingresa por agudización de su ICC con edemas generalizados, derrame pleural bilateral y disnea intensa con taquipnea.

El paciente presenta un gran trabajo respiratoria con taquipnea a 36 rpm y necesidad de oxigenoterapia con mascarilla Venturi al 40% por lo que se decide dejarlo en ayunas las primeras 24h.

¿Qué necesita?‐ Agua: : 1500 ml‐ Necesidades de Na: 70 mEq/día‐ Necesidades de K: 35-70 mEq/día‐ Necesidad de glucosa: 150-200 g /día

1L de Glucosalino 1/3 (500cc/12h)+

0.5L de Glucosado (500cc/día)+

40 mEq K+ 40 ml de Glucosa 50% en cada bolo