fluid & electrolyte disturbance @ bsn
TRANSCRIPT
FLUID & ELECTROLYTE FLUID & ELECTROLYTE FLUID & ELECTROLYTE FLUID & ELECTROLYTE
DISTURBANCEDISTURBANCEDISTURBANCEDISTURBANCE
Dian Adiningsih
FLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCE
1. Isotonik
Cairan & elektrolit -/+ dlm proporsi sama
2. Osmolar
2
2. Osmolar
hanya cairan/elektrolit saja yg -/+
GangguanGangguanGangguanGangguan KeseimbanganKeseimbanganKeseimbanganKeseimbangan CairanCairanCairanCairan……………………1. Hipovolemia = Fluid Volume Deficit
� Hypovolemia : is result when water & electrolytes are lost in the same proportion as they exist in the normal body fluids
2. Hipervolemia = Fluid Volume Excess
3. Dehidrasi = Hiperosmolar Dehydration
3
3. Dehidrasi = Hiperosmolar Dehydration
� Refer to loss of water alone with increased serum Na+ level
4. Overhidrasi = Hipoosmolar
ELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCE
1. Natrium : Hiponatremi, Hipernatremi
2. Pottasium : Hipokalemi, Hiperkalemi
3. Calcium : Hipocalcemi, Hipercalcemi
4
Calcium : Hipocalcemi, Hipercalcemi
4. Magnesium : Hipomagnesemi, Hipermagnesemi
5. Fosfat : Hipofosfatemi, Hiperfosfatemi
FLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCE
5
Fluid Volume Deficit: Fluid Volume Deficit: Fluid Volume Deficit: Fluid Volume Deficit: HypovolemiaHypovolemiaHypovolemiaHypovolemia IsotonisIsotonisIsotonisIsotonis
Faktor Penyebab :
� Kehilangan cairan gastrointestinal akibat : muntah-muntah; diare; GI suction; drainage dari tube fistula
� Shift cairan ke ruang ke III akibat : luka bakar; peradangan
6
pada organ intraabdominal; sepsis; pancreatitis; asites karenasirosis hepatis, obstruksi usus
� Poliuria akibat hiperglikemia, ARF fase poliuria
� Demam
� Kurang intake cairan akibat sulit menelan; depresi
Fluid volume Deficit: Fluid volume Deficit: Fluid volume Deficit: Fluid volume Deficit: HiperosmolarHiperosmolarHiperosmolarHiperosmolar
Dehydration Dehydration Dehydration Dehydration
� Refer to loss of water alone with increased serum Na+ level
7
Tanda dan Gejala
� ↓berat badan secara mendadak (akut) kecuali pada shift cairan keruang III� ringan jika ↓ BB sampai denga 4 %
� sedang jika ↓ BB sekitar 5 % - < 10%
� berat jika ↓ BB sekitar 10% / >
� ↓turgor kulit, lidah, ↓kelembaban membran mukosa, kulit dingin� Haus, Mual, otot lemah & cramps
8
� Haus, Mual, otot lemah & cramps
� ↓urine output (oliguri) dan ↑ berat jenis urine
� Perubahan ratio BUN dengan kreatinin
� Perubahan tanda vital: tekanan darah (postural hyopotension), suhu (↑), nadi cepat dan lemah
� ↓CVP dan pengisian vena perifer, dan ↑ Ht
Fluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitPengkajian
� Anamnesa & pengkajian fisik
� Serum BUN & Creatinin
� Kadar Hematocrit : >>
Pemeriksaan BJ urin� Pemeriksaan BJ urin
� Kadar Elektrolit Serum� Hypokalemia pada kasus GI & renal loss
� Hyperkalemia pada kasus adrenal insufficiency
� Hypernatremia pada kasus ↑insensible losses & diabetic insepedus
Fluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume Deficit
Penatalaksanaan� Penatalaksanaan penyebab FVD harus seiring denganpenataksanaan FVD itu sendiri
� Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan klien harusdipertimbangkandipertimbangkan
� Pada kasus FVD berat/akut, IV replacement harus segeradilakukan
� Larutan isotonik digunakan untuk menangani hipotensikarena FVD
� Fungsi renal & status hemodynamic harus dievaluasi
Fluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume Deficit
Penatalaksanaan Keperawatan� Monitor I&O sesuai indikasi�urine
� Monitor V/S, turgor, status mental & BB harian
11
Monitor V/S, turgor, status mental & BB harian
� Extensive Hemodynamic CVP, arterial pressure
� Oral hygiene & ↓ cairan yang mengiritasi
Fluid Fluid Fluid Fluid Volume Volume Volume Volume ExcessExcessExcessExcess
12
Fluid Volume Excess: Fluid Volume Excess: Fluid Volume Excess: Fluid Volume Excess: HypervolemiaHypervolemiaHypervolemiaHypervolemia
Adalah ekspansi ECF karena retensi abnormal cairan & Na padaproporsi kira-kira sama dengan normal
Faktor Penyebab
� Gangguan mekanisme regulasi akibat: gagal ginjal; payah
13
� Gangguan mekanisme regulasi akibat: gagal ginjal; payahjantung; cirrhosis hepatis, sindroma Cushing
� Kelebihan intake cairan intra vena yang mengandung natrium
� Kelebihan intake natrium
Tanda dan Gejala� ↑berat badan secara mendadak�Ringan : ↑ BB sampai denga 4 %�Sedang : ↑ BB sekitar 5 %-<10%�Berat : ↑ BB sekitar 10% / >
� Peningkatan BP,CVP, nadi� edema perifir� distensi vena jugularis
14
� distensi vena jugularis� pengosongan vena perifir melambat� CVP > 11 mmH2O� Suara paru : rales/crackles/wheezing & sesak nafas� Jika jantung, ginjal normal : poliuria� Jika kelebihan cairan berat : ascites, efusi pleura, edema paru� ↓ BUN dan Ht
Fluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume Excess
Pengkajian� Penurunan BUN , creatinin , serum osmolality & hematocrete karena dilusi plasma &↓ protein intake
� Natrium Urine meningkat karena ginjal mensekresikanbanyak cairan
15
banyak cairan
� CXR mungkin menunjukkan pulmonary congestion
Fluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume ExcessPenatalaksanaan� Penyebab langsung harus ditangani� Penatalaksanaan simtomatik terdiri dari:� Diuretik� Pembatasan asupan cairan & Na� Mempertahankan keseimbangan elektrolit� Mempertahankan keseimbangan elektrolit� Hemodialysis pada kasus gg.ginjal� Supplemen K+ & nutrisi specifik
Penatalaksanaan Keperawatan:� Kaji pernafasan, BB, derajat edema scr teratur� Ukur I & O teratur� Posisi semifowler bila sesak nafas� Pendkes
ELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCE
17
HyponatremiaHyponatremiaHyponatremiaHyponatremiaJenis� Hypotonic
�Hypovolemic dengan kehilangan cairan isotonik danhypotonic replacement
�Hypervolemic karena kondisi retensi� Isovolemic karena ‘free water overload’, SIADH, renal dx, � Isovolemic karena ‘free water overload’, SIADH, renal dx, hypokalemia (ADH sensitization)
� Isotonic (pseudohyponatremia)� Terjadi dgn hypertriglyceridemia atau hyperproteinemia
� Hypertonic�Osmotik Non Sodium osmotics menginduksi redistribusi(glucose, mannitol) untuk tiap 100mg/dl glukosa bagi 100 Na maka akab berkurang 3 mEq/L
HyponatremiaHyponatremiaHyponatremiaHyponatremia
Faktor Penyebab� Kehilangan natrium akibat : penggunaan diuretik; insuffisiensiadrenal kehilangan cairan GI; berkeringat secara berlebihan
� Kelebihan cairan akibat : penggunaan obat yang merangsangterjadinya SIAD ( Cytoxan, vincristine, chlorpropamide, tolbutamide, carbamazepine dll)
19
tolbutamide, carbamazepine dll)� Tumor yang menyebabkan SIADH ( Ca Paru, Ca pancreas atauduodenum, leukemia, Hodgkin disease)
� Masalah pada SSP yang menyebabkan SIADH� Psychotic polydipsia� Kelebihan intake cairan intravena
Hyponatremia…..Tanda & Gejala:
� Neurologik: muscle twitching, hyperreflexia, seizures & HTN
� Salivasi, lacrimasi, diarrhea
� Sering asymptomatic jika terjadi perlahan sampasi dibawah 120 mEq/L. (130 mEq/L jika akut) mEq/L. (130 mEq/L jika akut)
� Treatment: perbaiki masalah yang mendasari� Pembatasan cairan, + diuretics
� Hypertonic saline untuk meningkatkan kadar, 2-3 mEq/L/jam & kec.max. 100cc of 5% salin/jam
HypernatremiaHypernatremiaHypernatremiaHypernatremia� Kehilangan cairan lebih dari kehilangan elektrolit garam (Na). Selalu diasosiasikan dengan kondisi hyperosmolar.
� Jenis:� Hypervolemic: hilang cairan hipotonik dengan penggantian yginadekuat dg cairan hipertonik
� Isovolemic adalah hypovolemia subklinis pada kasus diabetes � Isovolemic adalah hypovolemia subklinis pada kasus diabetes insipidus
� Hypervolemic umumnya iatrogenic, juga pada Cushing’s, Conn’s, CAH
HypernatremiaHypernatremiaHypernatremiaHypernatremiaFaktor PenyebabGangguan intake cairan akibat :� klien tidak sadar/ tidak mampu merespon perasaan haus� bayi, anak-anak, atau anak dengan retardasi mental yg tidak mampumengkomunikasikan perasaan haus
� pemberian cairan enteral hipertonis tanpa pemberian cairan yang
22
� pemberian cairan enteral hipertonis tanpa pemberian cairan yang adekuat
� insensible water loss yang berlebihan� diare dengan feses cair (watery diarrhea)� pemberian cairan intravena yang berisi Na � diabetes insipidus jika klien tidak merespon dengan banyak minum
Tanda dan Gejala� Neurologic: restless, seizure, coma, delirium & mania� HAUS, kecuali pd klien tidak sadar atau mengalami hambatandlm mekanisme rasa haus
� ↑ suhu tubuh pada suhu kamar >18.3° C (hyperpyrexia)� lidah kering dan bengkak, membran mukosa kental, salivasi/lakrimasi buruk
� disorientasi, delusi, halusinasi, lethargi pada hipernatremi berat
23
� disorientasi, delusi, halusinasi, lethargi pada hipernatremi berat� ↓tingkat kesadaran� iritabilitas otot , kelemahan� pada bayi menangis melengking� data laboratorium :
� serum Na > 145� osmolalitas serum > 295� BJ urine : 1.015
Hypernatremia…..Penatalaksanaan� Free water replacement:(0.6 * kg BW) * ((Na/140) – 1). � Infus lambat D5W berikan ½ dalam 8 jam pertama, lalu sisanya pada 16-24 jam berikutnyapertama, lalu sisanya pada 16-24 jam berikutnyauntuk mencegah cerebral edema.
HypokalemiaHypokalemiaHypokalemiaHypokalemia
Faktor Penyebab
� Kehilangan cairan dari saluran pencernaan akibat: diare; penggunaan laxative; muntah hebat
� Kehilangan cairan melalui ginjal : penggunaan diuretik; hiperaldosteronisme; pemberian steroid
25
� Berkeringat banyak
� Pindah ke intrasel akibat hiperalimentasi; alkalosis; sekresiinsulin atau pemberian insulin >>>; dan anabolisme
� Kurang intake makanan akibat anorexia nervosa ; alkoholisme; debilitas
Tanda dan Gejala
� Otot rangka :
� kelemahan otot yang menuju ke flaccid, kramp, tungkaiyang tak bisa diam
� Sistem Cardiovaskuler
� ventricular arrythmia, ↑ sensitivitas terhadap digitalis,
26
� perubahan EKG : depresi segment ST ; gelombangT flat atau depresi ; pembesaran gelombang U bahkanadakalanya menutupi gelombangT; perpanjanganinterval Q –T
Hypokalemia…� ECG changes in hypokalemia
� System Renal
� ↓ kemampuan mengkonsentrasikan urine pada hipokalemiyang lama sehingga urine menjadi encer, poliuri, nokturia, dan polidipsi
� ↑ produksi ammonia dan ekskresi hidrogen
� Sistem Gastrointestinal
� anorexia; nausea; muntah-muntah; ↓ bising usus (�ileus)
28
� anorexia; nausea; muntah-muntah; ↓ bising usus (�ileus)
� Pengaruh pada Metabolisme
� sedikit ↑ gula darah
� Sistem Endokrin
� Insulin resistance in DM
Hypokalemia….Penatalaksanaan
� Cek fungsi renal
� Kendalikan alkalosis, kurangi asupan sodium
� PO dengan dosis 20-40 mEq
� IV: peripheral 7.5 mEq/hr, central 20 mEq/hr & tingkatkan K+ dalam cairan pemeliharaan.
HyperkalemiaHyperkalemiaHyperkalemiaHyperkalemiaFaktor Penyebab
� Psuedohyperkalemia pdleukocytosis, hemolysis & thrombocytosis
� Redistribusi pd acidosis, hypoinsulinism, necrosis jaringan, keracunan digoxin
� ↓ eksresi kalium akibat oliguri karena gagal ginjal; penggunaanobat inhibisi aldosteron; defisiensi sekresi adrenal
30
obat inhibisi aldosteron; defisiensi sekresi adrenal (mineralocorticoid); penggunaan obat anti inflamasi non steroid, spironolactone
� Diet tinggi kalium akibat: penggunaan suplemen kalium oral; pemberian tranfusi darah;
� Shift kalium dari intrasel karena asidosis ; kerusakan jaringan, hiperglikemia dengan defisiensi insulin (DM); penggunan beta-adrenergic blocker; keracunan digitalis
Tanda dan Gejala� Efek pada jantung :
� Perubahan gambaran EKG : gelombangT pada lead precordial tinggikompleks QRS melebar; perpanjanganan interval P – R ; ↓amplitudo dan tak tampaknya gel.P (flat P waves) ; ventrikulararrythmia, bahkan dapat menyebabkan cardiac arrest (on diastole).
� Efek pada neuromuskuler :� kelemahan otot; flaccid; ↓ gerakan nafas; parasthesia facial, lidah,
31
� kelemahan otot; flaccid; ↓ gerakan nafas; parasthesia facial, lidah, kaki, dan tangan
� Efek pada gastrointestinal :� nausea; intermittent colic intestin atau diare
� Data laboratorium : � Serum kalium > 5.0 mEq/L
� Tanda asidosis
Hyperkalemia – ECG Changes
Hyperkalemia….
Penatalaksanaan
� Hilangakan penyebab iatrogenic
� Akut: jika > 7.5 mEq/L atau perubahan EKG
�Ca-gluconate – 1 gm dalam 2 mnt IV
� Sodium bicarbonate – 1 amp, boleh diulang dlm 15 mnt� Sodium bicarbonate – 1 amp, boleh diulang dlm 15 mnt
�D50W (1 ampule = 50 gm) &10U regular insulin
� Emergent dialysis
� Hydration and diuresis, kayexalate 20-50 g, in 100-200cc of 20% sorbitol q 4hrs or enema
HypocalsemiaHypocalsemiaHypocalsemiaHypocalsemiaFaktor Penyebab� Check PTH:
� Low�may be Mg deficiency� High� think pancreatitis, hyperPO4, low Vitamin D, pseudohypoparathyroidism, massive blood transfusion, drugs (e.g. gentamicin) renal insufficiency
� Seen in hypoalbuminemia. Check ionized Ca
34
� Seen in hypoalbuminemia. Check ionized Ca� pasca radical neck surgery / surgycal hypoparathyroid� Malabsorbsi calsium akibat defisiensi vitamin D� Hypoparathyroid� Hyperphosphstemia� Carcinoma thyroid� Kerusakan ginjal kronik� Often symptomatic below 8 mEq/dL
HypocalcemiaTanda dan Gejala� Baal (numbness); kesemutan (tingling); cramp pada ototekstremitas; hiperaktif reflek deep tendon (patella, triceps, biceps)
� Trousseau’s sign; Chvostek’s sign� Perubahan mental; bingung; gangguan perasaan hati;
35
� Perubahan mental; bingung; gangguan perasaan hati; dan↓ kemampuan mengingat
� Kejang-kejang (lokal / umum)� Spasmus otot larynx; spasmus otot abdominal� Pada pemeriksaan EKG : perpanjangan interval Q –T � Pada pemeriksaan darah : Total serum calsium < 8.5 mg/dl atau ion Ca <50%
ECG Changes in Calcium Abnormalities
HypocalcemiaPenatalaksanaan
� Acute: (IV) CaCl 10 cc of 10% solution = 6.5 mmole Ca or CaGluconate 10cc of 10% solution = 2.2 mmole Ca
� Chronic: (PO) 0.5-1.25 gm CaCO3 = 200-500 mg Ca.
Phosphate binding antacids improve GI absorption of � Phosphate binding antacids improve GI absorption of Ca
� Vit D (calciferol) must have normal serum PO4. Start 50,000 – 200,000 units/day
HypercalsemiaHypercalsemiaHypercalsemiaHypercalsemiaFaktor Penyebab� Usually secondary to hyperparathyroidism or malignancy
� Keganasan yang dapat meningkatkan aktivitas osteolitik (Ca mammae; Ca ginjal; multiple mieloma; Ca paru ; Ca thyroid
� Keganasan yang menyebabkan produksi PTH ektopik (Ca epidermoid; Adenocarsinoma renal; Ca skuamosa rongga mulut
38
epidermoid; Adenocarsinoma renal; Ca skuamosa rongga mulut
� ↑ aktifitas osteoklas akibat immobilisasi
� P’gunaan obat-obatan seperti estrogen; progestine; androgen; antiestrogen; thiazide diuretic; Vit.D
� Milk-alkali syndrome, granulomatous disease, acute adrenal insufficiency
� Hipertiroid
� Acute crisis is serum Ca> 12mg/dL. Critical at 16-20mg/dL
Tanda dan Gejala
� Kelemahan otot; kelelahan; lethargi
� ↓ kemampuan mengingat & perhatian; bingung
� abdominal pain, konstipasi; anorexia ; nausea, vomiting
� Poliuri dan polidipsi
� Perilaku neurotik
39
� Perilaku neurotik
� Keadaan berat dapat menimbulkan henti jantung
� Pada pemeriksaan EKG : interval Q –T memendek
� Pada pemeriksaan darah: serum Calsium>10.5 mg/dl
HypercalcemiaPenatalaksanaan� Hydrasi dengan NS kemudian loop diuretic. Berikansteroid bagi klien lymphoma, multiple myeloma, adrenal insufficiency, bone mets, Vit D intoxication. Mungkin perlu Hemodialysis.Mungkin perlu Hemodialysis.�Mithramycin untuk klien ‘malignancy induced hyperCa’ yang sulit ditangani dengantreatmentlain. Berikan 15-25 mcg/kg IVP
�Calcitonin pada klien ‘malignant PTH syndromes’
HypomagnesemiaHypomagnesemiaHypomagnesemiaHypomagnesemiaPenyebab
� Malnutridi, luka bakar, pancreatitis, SIADH, parathyroidectomy, primary hyperaldosteronism
Tanda & Gejala
� Kelemahan, fatigue, perubahab muskuloskeletal, � Kelemahan, fatigue, perubahab muskuloskeletal, hyperreflexia, kejang, arrhythmia
Penatalaksanaan
� IV replacement dengan 2-4 gm MgSO4 per hari, atau oral replacement
HypermagnesemiaHypermagnesemiaHypermagnesemiaHypermagnesemiaPenyebab
� Renal insufficiency, antacid abuse, adrenal insufficiency, hypothyroidism, iatrogenic
Tanda & Gejala
� Mual, muntah, lemah, perubahan muskuloskeletal, � Mual, muntah, lemah, perubahan muskuloskeletal, hyporeflexia, paralysisotot volunter, pada EKG tampak AV block dan perpanjangan QT interval.
Penatalaksanaan
� Hentikan penyebab, IV CaGluconate pada reaksi akut, Dialysis
HypophosphatemiaHypophosphatemiaHypophosphatemiaHypophosphatemiaPenyebab� Hyperalimentasi, setelah kelaparan/ puasa, DKA, malabsorpsi, phosphate binding antacids, alkalosis, hemodialysis, hyperparathyroidism
Tanda & GejalaTanda & Gejala� Depresi myocardial karenaATP yang kurang; pergeserans\kurva oxyhemoglobin ke kiri karenarendahnya 2,3 DPG; anorexia, bone pain, hemolysis, cardiac arrest
Penatalaksanaan� PO replacement (Neutraphos) atau IV Kphos atau NaPhos0.08-0.20 mM/kg dalam 6 jam
HyperphosphatemiaHyperphosphatemiaHyperphosphatemiaHyperphosphatemiaPenyebab
� Renal insufficiency, hypoparathyroidism, mungkinmengakibatkan kalsifikasi metastatik
Penatalaksanaan
� Pembatasan asupan & phosphate-binding antacid (Amphogel)� Pembatasan asupan & phosphate-binding antacid (Amphogel)
ZincZincZincZinc� 1-2 gm di tubuh (otak, pancreas, liver, ginkal, prostatdan testis)
� Enzyme activator & cofactor� Defisiensi pada malabsorpsi, trauma, IBD, refeedingsyndrome, cancer atau diarrhea
� Diabsorpsi di terminal ileum� Diabsorpsi di terminal ileum� Tanda & Gejala: “4 D’s” – diarrhea, depression, dermatitis, dementia� Juga ditemukan alopecia, nyctalopia, tremor, loss of taste
� Tangani dengan zinc sulfate 3-6mg/hari jika denganjumlah normal di feses