FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS: PERSPECTIVA NUTRICIONAL

Una fístula es “una comunicación anormal entre dos superficies epitelializadas, secundario a un defecto en la pared del intestino”. La clasificación de una fístula depende de su etiología, compromiso anatómico y cantidad y calidad del líquido que pasa por este trayecto anormal o realizado de manera intencional. La presentación de pacientes con fístulas en hospitales donde se manejan patologías gastrointestinales es un hecho frecuente y requiere del conocimiento del equipo que las maneja, y entre ellos, el grupo de soporte metabólico y nutricional. La mayoría de las fístulas entero cutáneas son secundarias a procedimientos quirúrgicos (75 a 85%). Otras patologías asociadas con su presentación entre un 15 y 25% son el cáncer, radiación, enfermedad diverticular complicada, procesos inflamatorios intestinales, apendicitis perforada y procesos isquémicos intestinales. Una vez se presenta una fístula entero cutánea esta puede cerrar de manera espontánea (en la minoría de los casos) o hay una necesidad de intervenir al paciente para su cierre quirúrgico. La primera relación que se da entre una fístula entero cutánea y la nutrición es precisamente la posibilidad de presentación. Pacientes que se intervienen a nivel gastrointestinal y que se encuentran desnutridos severos tienen una tasa de presentación de fístulas muy elevadas. Los factores relacionados son los niveles de albúmina por debajo de 3 g/dL, bajos niveles de transferían y pérdida de peso mayores del 10% en los últimos seis meses o 5% en las últimas dos semanas. La desnutrición por un lado, disminuye los tiempos de respuesta del paciente, las posibilidades de reparación adecuada de los tejidos agredidos o lesionados y una respuesta inmunitaria deficiente. Por otro, la hipoalbuminemia por si misma produce un retraso en el vaciamiento gástrico, incrementa la presentación de íleo, con la consecuencia de aumentar la probabilidad de dehiscencia de las suturas e infecciones a nivel de la herida quirúrgica por disminución de la actividad fibroblástica. Por las razones anteriormente expuestas se hace necesario identificar los pacientes que se encuentren en riesgo de complicaciones desde el punto de vista nutricional para comenzar un soporte de manera oportuna ya sea antes o después de la cirugía. Las clasificaciones de las fístulas son múltiples y lo más importante de ellas es que brinden al clínico opciones de manejo y probabilidad de cierre espontáneo o no. A continuación presentamos una de estas clasificaciones. Tabla 1.

TABLE 1 – CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS GASTROINTESTINAL Y SU SIGNIFICADO

Esquema Clasificación

Significado

Favorable Desfavorable

Anatomico Interna Externa con órgano comprometido

Esofágical, muñón duodenal, pancreatobiliar, yeyunal, producción escasa, tracto <2 cm, defecto <1 cm2

Gástrica, lateral duodenal, ligamento de Treitz, ileal, disrupción completa, epitelialización, obstrucción distal

Fisiológico Gasto Bajo <200 mL/d

El gasto no pronostica el cierre

El gasto no pronostica el cierre

Moderado Alto >500 mL/d

Bien nutridos, sin sepsis, transferrina >200 mg/dL

Malnutrición, sepsis, transferrina <200 mg/dL

Etiológico Proceso de enfermedad Apendicitis, diverticulitis, postoperatoria

Cancer, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpo extraño, radiación

Entre los factores reconocidos como factores determinantes para el no cierre de las fístulas se encuentran:

n Cuerpos extraños

n Fístulas adyacentes a abscesos

n Fístulas secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal

n Obstrucción distal

n Trayecto epitelizado MANEJO INICIAL DE LAS FÍSTULAS

1. Reconocimiento y estabilización. 2. Investigación. 3. Decisión 4. Terapia definitiva. 5. Recuperación.

Reconocimiento y estabilización Durante este periodo temprano del manejo se debe estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinámico con una reanimación adecuada con

líquidos, electrolitos y control de desequilibrios ácido básico. Se debe iniciar manejo antibiótico y drenaje de abscesos si son identificados. Una de las complicaciones más frecuentes y deletéreas para el paciente es la acción del contenido de la fístula en la piel. Se debe hacer un control del drenaje y protección de la piel de estos pacientes como una prioridad inicial. En esta etapa del manejo se hace necesario que el paciente sea valorado por el grupo de soporte metabólico y nutricional para la implementación de la terapia más adecuada y de manera oportuna. Investigación Si el sitio de la fístula no es evidente se hace necesario el uso de recursos radiológicos con medios baritados preferible a los hidrosolubles. Esto permitirá no solo la identificación de la fístula sino las probables complicaciones derivadas de ella. Decisión Una vez realizado este trabajo diagnóstico y de manejo, se debe determinar la probabilidad y la conveniencia de un cierre espontáneo. Para esto se debe conocer la localización de la fístula, la cantidad y calidad del drenaje y el estado nutricional del paciente. La mayoría de fístulas postoperatorias una vez identificadas se programan para un cierre quirúrgico inmediato. Si se decide esperar al cierre espontáneo se debe determinar un plazo prudencial de tiempo de soporte para que esto ocurra. Terapia Definitiva Las decisiones se encuentran entre un cierre quirúrgico inmediato o diferido o permitir la posibilidad de un cierre espontáneo. El manejo quirúrgico urgente o aplazado se hace de acuerdo con el estado actual del paciente y si se considera si habrá beneficios en una recuperación mediante terapias específicas (nutricional) antes del procedimiento. Estos periodos de reparación deben ser bien definidos al tipo de terapia a recibir y al tiempo que durará en lograr los objetivos trazados antes de la cirugía. Si se decide permitir un cierre espontáneo de la fístula se deben tomar todas las acciones terapéuticas y de soporte con el paciente durante este periodo. Además, se deben poner plazos de reevaluación periódicos que determinen cambios de conducta de manera oportuna. Recuperación Durante los periodos postoperatorios, de recuperación antes de una intervención o en espera de un cierre espontáneo el paciente debe mantener un soporte nutricional y metabólico adecuado, con un seguimiento cercano en busca de lograr las metas trazadas. Terapias adicionales requeridas por estos

pacientes están el uso de antibióticos si son requeridos, cuidados de la piel, identificación temprana de complicaciones y soporte psicológico al paciente y a su familia. SOPORTE METABÓLICO Y NUTRICIONAL Inicialmente se deben tener en cuenta las pérdidas que tiene el paciente en volumen y en calidad. Es importante reconocer estos aspectos en el manejo de las fístulas porque muchas de las complicaciones que pueden presentar estos pacientes se derivan de un diagnóstico deficiente con la consecuencia de una reposición inadecuada. Según el volumen producido por la fístula, esta se puede dividir en:

Ø Alto flujo: perdidas de mas de 500 cc día

Ø Mediano flujo: 250 – 500 cc / día

Ø Bajo flujo: menor de 250 cc día Uno de los factores que influyen en la mortalidad es el volumen excretado por la fístula, encontrando para la de alto flujo mortalidad de hasta el 50% y para bajo flujo menor del 10%. Las complicaciones más frecuentes en el manejo de pacientes con una fístula enterocutánea son:

• Sepsis. La presencia de contenido intestinal por fuera de la luz intestinal permite la formación de infecciones sobre tejidos blandos, abscesos, y sepsis.

• Malnutrición. • Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido básicas.

El soporte metabólico y nutricional se consolida como una de las terapias fundamentales en el manejo multidisciplinario de estos pacientes. Los requerimientos nutricionales varían de acuerdo con el estado de enfermedad, historia nutricional reciente y complicaciones presentadas: Generalmente se necesitan relaciones de calorías no proteicas y gramos de nitrógeno de 85:1. Se deben aportar un total de 35 a 40 kilocalorías por kg de peso al día con un aporte de más o menos 1.75 veces más del gasto metabólico en reposo. Es importante llegar a este objetivo de manera paulatina y evaluando la tolerancia del paciente. La distribución calórica recomendada es:

n 50% para carbohidratos n 30% grasas

n 20% proteínas Se debe tener en cuenta que la glicemia de estos pacientes no exceda los 140 mg/dL. Se deben dar suplementos adicionales de vitaminas (vitamina C, tiamina y acido fólico) y elementos traza ya que muchas veces se interrumpe la circulación enterohepática, llevando a pérdidas mayores de estos elementos y por requerimientos aumentados. De igual manera se recomienda la adición de arginina, glutamina y ácidos grasos de cadena corta. Elementos fundamentales en el mantenimiento y recuperación de la mucosa gastrointestinal. CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA Y ALTERACIONES NUTRICIONALES

BAJO FLUJO (<200 mL/d)

ALTO FLUJO (>500 mL/d)

VIA DE NUTRICIÓN

Enteral

Parenteral

PROTEÍNAS 1-1.5 g/kg/d 1.5-2.5 g/kg/d

CALORÍAS

Basales

1.5 veces los basales

LÍPIDOS

Enteral, 20%-30% del total de calorías

Parenteral, 20%-30% del total de calorías

VITAMINAS

Basales

Dos veces los basales

MINERALES

Basales

Disminuye magnesio, zinc, potasio, sodio, bicarbonato

Las principales causas de mortalidad y de morbilidad de estos pacientes es debido a desequilibrios de líquidos y electrolitos y a sepsis. Todas las precauciones deben ser tomadas para evitar estas complicaciones y si se llegaran a presentar estar atentos para su identificación temprana. El uso rutinario de sondas gástricas de drenaje no son recomendadas y menos en pacientes con fístulas de bajo gasto y/o distales. Por otro lado, la nutrición enteral cuando esté indicada se debe iniciar lo más temprano posible en estos pacientes si no hay contraindicaciones. Las indicaciones para uso de nutrición parenteral son:

Ø Se utiliza en el abordaje inicial de estos pacientes Ø Imposibilidad para obtener un acceso enteral Ø Fístulas de alto gasto Ø Intolerancia a la nutrición enteral

Se debe iniciar nutrición parenteral cuando se haya reanimado de manera adecuada el paciente y debe continuarse hasta que la fístula sea estudiada determinando la anatomía, ubicación, complicaciones y trayecto fistuloso. No hay consenso de cuando iniciar nutrición enteral pero si se sabe que debe iniciarse tan pronto como sea posible y con fórmulas oligoméricas. Se recomienda que al iniciar la nutrición enteral se debe acompañar de manera simultanea de Somatostatina a 250 mcg / hr. durante 24 hrs. o usar Ocreótido a dosis de 300 mcg / día hasta el cierre de la fístula adicionando inhibidor de la bomba de protones o antagonista h2. El Ocreotido es un análogo de la Somatostatina el cual inhibe la función exocrina y endocrina del tracto gastrointestinal, disminuyendo la secreción intestinal, biliar, pancreática, disminuyendo la motilidad intestinal y aumentando la absorción de agua y electrolitos a este nivel, permitiendo así una mayor probabilidad en el cierre espontáneo de la fístula. A continuación se presenta un diagrama de flujo para el manejo de pacientes con fístulas enterocutáneas.