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Fístula hepatogástrica após quimioembolização de metástase hepática Ana Kober Nogueira Leite,1 Andreas Johann Molnar Koszka,2 Ricardo Portieri,2 Marcus Vinicius Campos Bittencourt,3 Walter Kegham Karakhanian,3 Mauricio Alves Ribeiro,2 Wagner Valentino,4 José Flávio Andrade da Silva,4 Andre Ibrahim David2,5 1 Cirurgia Geral.2 Cirurgia do Aparelho Digestório.3 Cirurgia Vascular.4 Endoscopia.5 Cirurgia do Programa de Transplantes. 1,5 Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. São Paulo, Brasil2,3,4 Hospital Samaritano.

Acta Gastroenterol Latinoam 2012;42:59-63

u CASO CLÍNICO

Resumo

As metástases hepáticas do carcinoma colorretal são um desafio terapêutico e apresentam uma sobrevida em 5 anos de menos de 5% se sem tratamento. O único trata-mento curativo é a ressecção, mas existem outras opções para paliação ou neoadjuvância, entre elas a quimioem- bolização arterial que utiliza o suprimento arterial dos tumores hepáticos para obter isquemia seletiva e máximo efeito quimioterápico local, com menor toxici-dade sistêmica. Apresentamos um caso de fístula hepa-togástrica por abscesso como complicação 10 dias após quimioembolização de metástase hepática com apre-sentação inicial de febre sem sinais de localização. Foi realizada hepatectomia esquerda e gastrectomia parcial com boa evolução pós operatória. As complicações gra-ves após quimiembolização são raras. O abscesso é uma complicação descrita na literatura, mas mais frequente em casos de doença biliar prévia. Existem apenas alguns casos de fístula hepatogástrica após quimioembolização descritos na literatura.

Palavras chave. Fístula hepatogástrica, quimioemboli-zação, metástase hepática e hepatectomia.

Correspondência: Ana Kober Nogueira Leite Rua Arapiraca 184, Vila Madalena. São Paulo, SP. Brasil.CEP 05443020E-mail: kober.ana@gmail.com

Fístula hepato-gástrica como complicación de la quimioembolización de una metástasis hepáticas

Resumen

Las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal re-presentan un desafío terapéutico y presentan una sobre-vivencia menor del 5% a cinco años en ausencia de tra-tamiento. La única terapia efectiva es la resección, pero hay otras opciones paliativas o neoadyuvantes, entre ellas la quimioembolización arterial, que suprime la irrigación arterial de los tumores hepaticos para obtener isquemia selectiva y máximo efecto quimioterapéutico local, con menor toxicidad sistémica. Presentamos aquí un caso de fistula hepatogástrica por absceso como com-plicación diez días después de la quimioembolización de una metástasis hepática, con manifestación inicial de fiebre sin señales de localización. Se realizó una he-patectomía izquierda y una gastrectomía parcial, con evolución postoperatoria favorable. Es rara la ocurren-cia de complicaciones graves luego de la quimioembo-lización. El absceso ha sido descrito como complicación en la literatura, pero con mayor frecuencia en casos de molestia biliar previa. Hay pocos casos descritos en la li-teratura de una fístula hepatogastrica como consecuen-cia inmediata de la quimioembolización.

Palabras claves. Quimioembolización, metástasis he-páticas, hepatectomía.

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Hepatogastric fistula after chemoembolization of liver metastasis: a case report

Summary

Liver metastases of colorectal cancer are a challenge in current oncology. Less than 5% of untreated patients are alive after 5 years of diagnosis. The only curati-ve treatment is surgical resection, but there are other options for palliative or neoadjuvant treatment such as transarterial chemoembolization. Serious complica-tions after liver chemoembolization are very rare, and one of the possible complications is a liver abscess. We report a case of hepatogastric fistula caused by a liver abscess ten days after the chemoembolization of a li-ver metastasis. It was treated surgically with left hepa-tectomy and parcial gastrectomy, with good outcome. There are only a few reported cases of hepatogastric fistula after liver transarterial chemoembolization.

Key words. Liver metastases, chemoembolization, he-patogastric fistula, hepatectomy.

As metástases hepáticas do câncer colorretal permanecem um desafio apesar do incremento re-cente dos resultados da terapêutica oncológica do trato digestório. Cerca de 60% a 70% dos casos de câncer colorretal desenvolverão metástase hepática em algum momento de sua evolução,1 sendo esta a causa de dois terços das mortes destes pacientes.2,3

Os casos sem tratamento apresentam prognós-tico ruim: menos do que 30% encontram-se vivos em um ano, e em cinco anos esse número cai para menos de 5%.4

O único tratamento curativo capaz de obter so-brevida a longo prazo é a ressecção cirúrgica,4 que pode obter uma sobrevida de cinco anos em 35% a 55% dos casos.5 No entanto, menos do que 30% dos casos são ressecáveis na ocasião do diagnóstico.5,6

Outras formas terapêuticas disponíveis são qui-mioterapia sistêmica, quimioembolização trans- arterial, ablação por radiofrequência, crioterapia, ablação a laser e radioembolização.7-9

A quimioembolização de tumores hepáticos tem um papel importante principalmente no tratamento de carcinomas hepatocelulares, sendo considerada a primeira opção de tratamento não cirúrgico. Seu

papel no tratamento das metástases hepáticas ainda não está totalmente estabelecido, mas alguns estudos recentes trazem resultados aceitáveis com aumento de sobrevida em casos irressecáveis como neoadju-vância, tratamento sintomático ou paliação.1,6

O princípio básico da quimioembolização ba-seia-se no suprimento arterial predominante dos tu-mores hepáticos, enquanto o parênquima é suprido predominantemente pelo sistema porta.

Com a infusão de agentes quimioterápicos e embolíticos em ramos seletivos da artéria hepática obtém-se uma isquemia seletiva e efeitos quimiote-rápicos locais com menor toxicidade sistêmica.1,6,10

Apresentamos aqui um caso de metástase hepá-tica de carcinoma colorretal submetido a quimioem- bolização que evoluiu com uma rara e potencial-mente fatal complicação.

Caso Clínico

Paciente de 70 anos, sexo masculino. Foi diag-nosticado com neoplasia de cólon em 2007, subme-tido a ressecção cirúrgica no mesmo ano. Evoluiu com metástases hepáticas diagnosticadas em 2009 e foi submetido a duas quimioembolizações, a última havia nove dias.

Procurou o Hospital Samaritano por quadro de febre há 5 dias, sem sinais de localização. Na admis-são o paciente encontrava-se em bom estado geral, eupneico, normocardico, com abdome flácido e in-dolor, sem alterações no exame dos diversos apare-lhos. Observou-se uma leucocitose de 15.350/mm3 e proteína C reativa 35,53. Foi iniciada antibioticote-rapia (ciprofloxacina e metronidazol) e investigação diagnóstica.

Foi realizada ultrassonografia de abdome total que evidenciou volumosa formação expansiva no lobo esquerdo, levemente hiperecóica, heterogênea e de contornos irregulares, medindo aproximadamen-te 10,2 x 6,0 x 9,5 cm, e outro nódulo menor com características semelhantes, porém com limites bem definidos localizado no lobo direito, medindo 1,6 cm.

Continuou-se a investigação com tomografia computadorizada de abdome que mostrou lesão he-pática sólida de 12,2 x 11,8 x 8,3 cm ocupando seg-mento II com irregularidades em contorno hepático em face medial com acúmulos gasosos, comunican-

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do-se com corpo gástrico (Figura 1). Com a hipótese diagnóstica de fístula hepatogás-

trica optou-se por realizar endoscopia digestiva alta (EDA) para confirmação.

A EDA mostrou a mucosa do corpo pratica-mente toda ulcerada em sua pequena curvatura do corpo alto, logo abaixo da região da cárdia, até os limites da incisura angular, com áreas de necrose ex-tensas e aparentemente com exposição de segmento hepático (Figura 2).

bolizada, associada a grande fístula para o estômago com destruição de porção da parede gástrica.

Foi realizada hepatectomia parcial esquerda e gastrectomia parcial, procedimentos associados a ablação por radiofrequência do nódulo em seg-mento V. O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências, com infusão de um total de 5.000 ml de volume e dois concentrados de hemácias. O paciente apresentou boa evolução pós-operatória. No nono dia foi feito exame contrastado do estô-mago, que não mostrou sinais de fístula, e com isso reintroduziu-se dieta oral com progressão gradual.

Recebeu alta no 11o dia pós operatório, com antibiótico cefuroxima para uso oral, apresentando boa evolução após alta hospitalar.

No seguimento do paciente foi realizada tomo-grafia computadorizada controle dois meses após a cirurgia. Essa imagem evidenciou presença de co-leção de 6,0 x 3,5 x 2,0 em região de superfície he-pática, sem outras alterações, com bom aspecto do parênquima hepático e gástrico remanescente (Figu-ra 3). O paciente encontrava-se clinicamente bem e sem queixas.

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Figura 1. Imagem tomográfica de grande tumoração he-pática sólida com aparente comunicação com corpo gástrico.

Figura 2. Imagem endoscópica mostrando mucosa do corpo ulcerada com áreas de necrose e exposição de seg-mento hepático.

Nesse momento optou-se pela abordagem cirúr-gica, confirmando o achado de lesão necrótica abs-cedada do fígado na região previamente quimioem-

Figura 3. Imagem tomográfica de controle com peque-na coleção peri hepática e bom aspecto de parênquima hepático remanescente.

Discussão

A quimioembolização transarterial é uma moda-lidade terapêutica que está ganhando espaço como opção para as metástases hepáticas. Vogl et al relata um aumento na sobrevida para 14 meses após trata-

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mento com quimioembolização, contra 7 a 8 meses nos casos sem tratamento.1

É considerada uma opção terapêutica segura. As taxas de efeitos adversos encontram-se em torno de 25% a 28%,11,12 porém a grande maioria dessas complicações são indolentes. A principal compli-cação descrita na literatura é a chamada síndrome pós embólica, na qual pode ocorrer náusea, vômi-tos, anorexia, desidratação e dor.1,12 Outras compli-cações descritas são disfunção hepática, leucopenia, pancreatite, colecistite, úlcera gástrica.1,10,11,13

Os abscessos hepáticos são complicações severas bem descritas na literatura das quimioembolizações hepáticas. A incidência de abscessos hepáticos pós quimioembolização varia de 0,15% a 4,5% na lite-ratura.10,13-17 No entanto, os estudos analisam casos de etiologias distintas, sendo os abscessos mais co-muns em casos de anastomose bilioentérica prévia, sendo esse o fator de risco mais importante.13-16 Na ausência de anastomose bilioentérica a incidência de abscessos pós quimioembolização varia de 0,15% a 0,7%.10,15 A maioria dos casos descritos foi tratada com sucesso com antiobóticos e drenagem.

Outros fatores de risco descritos para compli-cações são obstrução da veia porta, baixa reserva funcional hepática, obstrução biliar, e grande quan-tidade de agente embólico.18

Xia et al apresentaram um estudo retrospectivo de 1.348 pacientes submetidos a quimioembolização hepática e suas complicações severas e raras, com uma incidência de 2,68%. Há descrição de rotura de tumor (0,15%), perfuração de duodeno (0,05%), in-suficiência renal aguda (0,05%), tromboembolismo pulmonar (0,05%). Nesta casuística há o relato de 3 casos de abscesso hepático (0,15%) após 14 dias do procedimento. A apresentação clínica foi seme-lhante ao nosso caso, no entanto não houve com-prometimento gástrico, e o tratamento instituído foi drenagem e antibioticoterapia, com sucesso.

V Lesevic et al apresentaram um caso de absces-so pós quimioembolização, apesar de profilaxia anti-biótica, evoluindo com choque séptico e necessida-de de lobectomia esquerda de urgência. No entanto, não havia comprometimento de órgãos adjacentes. Há uma descrição na literatura de fístula hepatogás-trica após quimioembolização de carcinoma hepato-celular, no entanto este caso difere do apresentado

aqui por ter sido uma evolução tardia, com apresen-tação nove anos após o procedimento.19

Nossa descrição de caso, portanto, representa uma complicação raríssima e, com ulceração gástri-ca bloqueada. O paciente em questão apresentava bom estado geral pré-procedimento, não havia his-tória de doença ou cirurgia biliar prévia, e o proce-dimento foi realizado sem intercorrências. Embora complicações da quimioembolização sejam pouco freqüentes, elas podem ocorrer e a intervenção rá-pida é essencial para o bom desfecho destes casos.

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