fisiopatologia delle sindromi coronariche acute pistoia, 11 gennaio 2014 stefano stroppa cardiologo,...

Fisiopatologia delle Fisiopatologia delle Sindromi Sindromi

Coronariche AcuteCoronariche Acute

Pistoia, 11 Gennaio 2014Pistoia, 11 Gennaio 2014

Stefano StroppaStefano StroppaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, PistoiaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

•Rappresenta la causa più frequente di Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).casi/anno).

•L’incidenza e la prevalenza della L’incidenza e la prevalenza della malattia sono in aumento per il malattia sono in aumento per il progressivo incremento dell’aspettativa progressivo incremento dell’aspettativa di vita ed il miglioramento della di vita ed il miglioramento della prognosi dopo eventi coronarici acuti.prognosi dopo eventi coronarici acuti.

1950 - 2010 1950 - 2010 • AUMENTO AUMENTO

POPOLAZIONE POPOLAZIONE

141 %141 %• AUMENTO > 65 aaAUMENTO > 65 aa

218 %218 %• AUMENTO > 80 aaAUMENTO > 80 aa

386 %386 %

Scompenso Scompenso CardiacoCardiaco

Scompenso Scompenso CardiacoCardiaco

CardiopatiaCardiopatiaIschemicaIschemica

CardiopatiaCardiopatiaIschemicaIschemica

Decessi card

iop

ati

a isch

em

ica

Decessi card

iop

ati

a isch

em

ica

(mig

liaia

)(m

igliaia

)

Decessi scom

pen

so c

ard

iaco (

mig

liaia

)D

ecessi scom

pen

so c

ard

iaco (

mig

liaia

)

Andamento decessi insufficienza Andamento decessi insufficienza cardiaca versus cardiopatia cardiaca versus cardiopatia

ischemica: U.S.A.ischemica: U.S.A.


La cardiopatia ischemica è La cardiopatia ischemica è una patologia cronica che una patologia cronica che

può andare incontro a può andare incontro a manifestazioni cliniche acute manifestazioni cliniche acute

che spesso coincidono con che spesso coincidono con l’esordio della malattia.l’esordio della malattia.

L’ischemia miocardica è il risultato di unaL’ischemia miocardica è il risultato di una discrepanzadiscrepanza tratra domanda di Odomanda di O22 da parte del da parte del tessuto miocardico ed tessuto miocardico ed offertaofferta dello stesso dello stesso attraverso il circolo coronarico.attraverso il circolo coronarico.

DOMANDADOMANDADI ODI O22

DOMANDADOMANDADI ODI O22

OFFERTAOFFERTADI ODI O22

OFFERTAOFFERTADI ODI O22


Due sono i fattori che intervengono Due sono i fattori che intervengono nella genesi dell’ischemia nella genesi dell’ischemia

miocardica:miocardica:

• la riduzione del flusso coronarico la riduzione del flusso coronarico

• l’aumento del consumo miocardico di l’aumento del consumo miocardico di OO22

Ischemia miocardicaIschemia miocardicaFisiopatologiaFisiopatologia

Il cuore è un organo aerobio, dunque il Il cuore è un organo aerobio, dunque il fabbisognofabbisogno

miocardico di Omiocardico di O22 fornisce un indice accurato fornisce un indice accurato del suodel suo

metabolismometabolismo

Principali determinanti del consumo miocardico Principali determinanti del consumo miocardico di Odi O22::

• • Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca• • ContrattilitàContrattilità• • Stress parietale (postcarico), dipendente Stress parietale (postcarico), dipendente

a sua volta da due fattori:a sua volta da due fattori: • Pressione • Pressione sviluppata sviluppata all’interno all’interno

• • Raggio medio Raggio medio cavità cavità

Ischemia miocardicaIschemia miocardicaFisiopatologia (2)Fisiopatologia (2)

Ischemia miocardicaIschemia miocardica

La discrepanza tra fabbisogno ed La discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio è apporto di ossigeno al miocardio è

quasi sempre (> 90% dei casi) quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, placche aterosclerotiche,

determinanti una significativa determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a riduzione del flusso ematico a

livello coronarico.livello coronarico.

Fisiopatologia (3)Fisiopatologia (3)

Placca ateromasicaPlacca ateromasicaassociata a vasospasmoassociata a vasospasmo

Ischemia miocardicaIschemia miocardicaFisiopatologia (4)Fisiopatologia (4)

•Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Infarto miocardico acuto: STEMI; NSTEMIInfarto miocardico acuto: STEMI; NSTEMI

Angina instabileAngina instabile

• Angina pectoris cronica stabileAngina pectoris cronica stabile

• Ischemia miocardica silenteIschemia miocardica silente

• Morte improvvisa coronaricaMorte improvvisa coronarica

• Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche

Aterosclerosi e malattia Aterosclerosi e malattia coronaricacoronarica

Libby P. Circulation, 2001;104:365-72

Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-3Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6

Stile di vitaStile di vita• FumoFumo• DietaDieta• SedentarietàSedentarietà

Tratti Tratti geneticigenetici

• SessoSesso• PlA2PlA2

Disordini Disordini generalizzatigeneralizzati

• EtàEtà• ObesitàObesità

Condizioni sistemicheCondizioni sistemiche• IpertensioneIpertensione• IperlipidemiaIperlipidemia• DiabeteDiabete• Stati di Stati di

ipercoagulabilitàipercoagulabilità• OmocisteinemiaOmocisteinemia


(SCA, angina)(SCA, angina)

InfiammazioneInfiammazione• PCR elevataPCR elevata• CD40, IL-6 CD40, IL-6 • Fattori protrombotici (I e II)Fattori protrombotici (I e II)• FibrinogenoFibrinogeno

Fattori localiFattori locali• Flusso sanguignoFlusso sanguigno• Stress di pareteStress di parete• Diametro del vasoDiametro del vaso• Struttura della Struttura della

pareteparete• % di stenosi% di stenosi

Aterosclerosi e malattia Aterosclerosi e malattia coronarica (3)coronarica (3)Fattori di rischioFattori di rischio

• L’aterosclerosi è un lungo L’aterosclerosi è un lungo processo che inizia molto processo che inizia molto precocemente precocemente

• Nei pazienti che sviluppano una Nei pazienti che sviluppano una sindrome coronarica acuta sindrome coronarica acuta questa evoluzione subisce degli questa evoluzione subisce degli improvvisi cambiamenti che si improvvisi cambiamenti che si traducono in eventi clinicitraducono in eventi clinici

Aterosclerosi e Aterosclerosi e malattia coronarica (3)malattia coronarica (3)

CappuccioCappucciofibroso fibroso sottilesottile

CelluleCelluleinfiammatorieinfiammatorie

PochePochecellulecellule

muscolarimuscolariliscelisce

Endotelio Endotelio erosoeroso

Macrofagi attivatiMacrofagi attivati

CappuccioCappucciofibrosofibrosospessospesso

Mancanza diMancanza dicellulecellule

infiammatorieinfiammatorie

Cellule schiumoseCellule schiumose

Endotelio Endotelio intatto intatto

NumeroseNumerosecellulecellule

muscolarimuscolariliscelisce

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-50

InstabilInstabilee

StabileStabile

Placca ateroscleroticaPlacca ateroscleroticaCaratteristiche: placca stabile/instabileCaratteristiche: placca stabile/instabile

La presenza di una lesione stenosante di La presenza di una lesione stenosante di un ramo epicardico determina a valle un ramo epicardico determina a valle

della stenosi una caduta di pressione che della stenosi una caduta di pressione che è proporzionale alla riduzione del calibro è proporzionale alla riduzione del calibro vasale; il gradiente pressorio che si crea vasale; il gradiente pressorio che si crea

stimola la dilatazione dei vasi di stimola la dilatazione dei vasi di resistenza allo scopo di mantenere un resistenza allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. flusso adeguato in condizioni basali.

Questo spiega l’assenza di segni clinici ed Questo spiega l’assenza di segni clinici ed elettrocardiografici di ischemia a riposo.elettrocardiografici di ischemia a riposo.

Placca aterosclerotica (2)Placca aterosclerotica (2)

Quando la stenosi riduce la sezione del Quando la stenosi riduce la sezione del vaso coronarico epicardico oltre l’80%, si vaso coronarico epicardico oltre l’80%, si

ha una riduzione del flusso anche in ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali. In tale situazione condizioni basali. In tale situazione l’albero coronarico è costretto ad l’albero coronarico è costretto ad

impiegare gran parte della sua riserva impiegare gran parte della sua riserva per mantenere un apporto metabolico per mantenere un apporto metabolico

adeguato. A questo punto possono adeguato. A questo punto possono comparire segni clinici ed comparire segni clinici ed

elettrocardiografici di ischemia anche in elettrocardiografici di ischemia anche in condizioni di riposo.condizioni di riposo.


La presenza di una placca stabile (con La presenza di una placca stabile (con cappuccio fibroso “integro”) determina cappuccio fibroso “integro”) determina una riduzione della soglia ischemica che una riduzione della soglia ischemica che

rende la patologia sintomatica sotto rende la patologia sintomatica sotto sforzo o in circostanze in cui aumenta il sforzo o in circostanze in cui aumenta il

lavoro cardiacolavoro cardiaco(crisi ipertensiva, infezioni, (crisi ipertensiva, infezioni,

tireotossicosi, tachiaritmie) o in caso di tireotossicosi, tachiaritmie) o in caso di scarsa perfusione (tachiaritmie, stenosi scarsa perfusione (tachiaritmie, stenosi aortica) o per una ridotta ossigenazione aortica) o per una ridotta ossigenazione

(anemia; ipossiemia).(anemia; ipossiemia).

Placca aterosclerotica Placca aterosclerotica stabilestabile

La presenza di una placca instabile (con La presenza di una placca instabile (con cappuccio fibroso “eroso”) su cui, quindi, cappuccio fibroso “eroso”) su cui, quindi, in caso di “rottura”, si sovrappone una in caso di “rottura”, si sovrappone una trombosi intraluminale, può dare luogo, trombosi intraluminale, può dare luogo,

anche con un eventuale vasospasmo anche con un eventuale vasospasmo associato, ad una stenosi occlusiva o associato, ad una stenosi occlusiva o

sub-occlusiva acuta, sintomatica sia in sub-occlusiva acuta, sintomatica sia in condizione di riposo, sia in conseguenza condizione di riposo, sia in conseguenza

di sforzi di intensità variabile, per di sforzi di intensità variabile, per l’azione di vari fattori.l’azione di vari fattori.

Placca aterosclerotica Placca aterosclerotica instabileinstabile

Patogenesi Patogenesi dell’aterosclerosidell’aterosclerosi

Fattori di rischio per la rotturaFattori di rischio per la rottura

Aumentata Aumentata fibrinolisifibrinolisi

FibrinogenFibrinogenoo

Diabete mellitoDiabete mellito

ColesteroloColesterolo

FumoFumoFragilità Fragilità

del del cappucciocappuccio

Core ateromatosoCore ateromatoso(volume/consistenza)(volume/consistenza)

InfiammazionInfiammazione del e del

cappucciocappuccio

Fattori Fattori sistemicisistemici

Fattori Fattori localilocali

OmocisteinaOmocisteina

Rottura della Rottura della placcaplacca

Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-8Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-71

Spessore del Spessore del cappuccio/consistenzcappuccio/consistenz

aa

Placca ateroscleroticaPlacca aterosclerotica

68%68%

18%18%

14%14%

Entità stenosi coronarica prima di IMAEntità stenosi coronarica prima di IMA

Stenosi < 50%Stenosi < 50%Stenosi 50-Stenosi 50-

70%70%

Stenosi 50-Stenosi 50-70%70%

Pooled data from 4 studies: Ambrose, 1988; Little, 1988; Nobuyoshi, 1991; Giroud, 1992. (Adapted from Falk)


La placca vulnerabile o ad alto La placca vulnerabile o ad alto rischio è qualunque placca che rischio è qualunque placca che

è ad aumentato rischio di è ad aumentato rischio di portare alla formazione di portare alla formazione di

trombosi.trombosi.

Schaar JA et al. Eur Heart J 2004

La maggior parte degli infarti La maggior parte degli infarti è provocata da stenosi è provocata da stenosi

coronariche di ridotta entità.coronariche di ridotta entità.

Placca aterosclerotica e S.C.A.Placca aterosclerotica e S.C.A.

•Rottura della placcaRottura della placca 70%70%

•Erosione della placcaErosione della placca 20%20%

•Erosione di un nodulo calcificoErosione di un nodulo calcifico

•Altri meccanismi (emorragia)Altri meccanismi (emorragia)

10%10%

Schaar JA et al. Eur Heart J 2004

Microanatomia della trombosi Microanatomia della trombosi coronarica e dell’occlusione coronarica e dell’occlusione

acutaacuta

Placca aterosclerotica e S.C.A. Placca aterosclerotica e S.C.A. (2)(2)

• Le Le lesioni coronarichelesioni coronariche che determinano le che determinano le SCA sono molto spesso SCA sono molto spesso di scarso di scarso significatosignificato prima dell’evento. prima dell’evento.

• Affinchè si determini una SCA occorre la Affinchè si determini una SCA occorre la presenza dipresenza di una o più una o più placcheplacche predisposte predisposte a complicazioni e dunque a complicazioni e dunque “vulnerabili”“vulnerabili”..

• Le SCA sono dovute alla Le SCA sono dovute alla complicazione dicomplicazione di una o più una o più placche “vulnerabili”placche “vulnerabili” in un in un paziente con aterosclerosi coronarica a paziente con aterosclerosi coronarica a qualunque livello di severità della qualunque livello di severità della malattia.malattia.

Placca aterosclerotica e S.C.A. Placca aterosclerotica e S.C.A. (3)(3)

4 -4 - Modificazioni Modificazioni emodinamicheemodinamiche5 -5 - Alterazioni ECGraficheAlterazioni ECGrafiche6 -6 - AnginaAngina

1010 2020 30301111

11 -- Occlusione Occlusione coronaricacoronarica2 -2 - Alterazioni Alterazioni diastolichediastoliche3 -3 - Alterazioni sistolicheAlterazioni sistoliche

TempoTempo (sec)(sec)

ISCHEMIAISCHEMIA

22223333

4444

6666

5555

Sindromi Coronariche Sindromi Coronariche AcuteAcuteCascata ischemicaCascata ischemica

DiscrepanzDiscrepanzaa

Richeste Richeste metaboliche metaboliche miocardichemiocardiche

MarkerMarker metabolicometabolico (ischemia metabolica)(ischemia metabolica)

Marker Marker metabolicometabolico e e meccanicomeccanico (ischemia supersilente) (ischemia supersilente)

Marker Marker metabolicometabolico, , meccanicomeccanico ed ed elettricoelettrico (ischemia (ischemia silente)silente)

Marker Marker metabolicometabolico, , meccanicomeccanico, , elettricoelettrico e e clinicoclinico (dolore (dolore anginoso)anginoso)

Flusso Flusso coronaricocoronarico

Sindromi Coronariche AcuteSindromi Coronariche AcuteCascata ischemica (2)Cascata ischemica (2)

Sindromi Coronariche AcuteSindromi Coronariche AcuteMarker meccanico: ecocardiogrammaMarker meccanico: ecocardiogramma

E’ un’alterazione della E’ un’alterazione della contrattilità miocardica, contrattilità miocardica,

reversibile o permanente, reversibile o permanente, secondaria ad ischemia acuta.secondaria ad ischemia acuta.

• Il marker clinico, elettrico e biochimico Il marker clinico, elettrico e biochimico devono integrarsi tra loro, per divenire devono integrarsi tra loro, per divenire markers certi di ischemia.markers certi di ischemia.

• Il marker meccanico rappresenta, di per Il marker meccanico rappresenta, di per sè, il solo segno specifico di ischemia, sè, il solo segno specifico di ischemia, peraltro da valutare nel contesto peraltro da valutare nel contesto evolutivo della sindrome.evolutivo della sindrome.

•Tratto ST:Tratto ST: sopraslivellatosopraslivellatosottoslivellatosottoslivellato

•Onda T:Onda T: invertita invertita piattapiatta difasicadifasica

•Onda QOnda Q

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute

IschemiaIschemia

NecrosiNecrosi

Marker elettrico: ECGMarker elettrico: ECG

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker elettrico: tratto ST sopraslivellatoMarker elettrico: tratto ST sopraslivellato

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker elettrico: tratto ST sopraslivellato Marker elettrico: tratto ST sopraslivellato

(2)(2)

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker elettrico: tratto ST sottoslivellato Marker elettrico: tratto ST sottoslivellato

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker elettrico: onda T invertita Marker elettrico: onda T invertita

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker elettrico: onda T difasica Marker elettrico: onda T difasica

Considerazioni:Considerazioni:• elevata frequenza di causa di presentazione in PSelevata frequenza di causa di presentazione in PS• • notevole coinvolgimento psicologiconotevole coinvolgimento psicologico• • correlato a un vastissimo spettro di patologie, correlato a un vastissimo spettro di patologie, alcune delle quali associate ad un alto tasso morbilità alcune delle quali associate ad un alto tasso morbilità e mortalitàe mortalità

Rischi:Rischi:• sovrastima/sottostima del caso in esamesovrastima/sottostima del caso in esame

Obiettivi:Obiettivi:• Diagnosi precoceDiagnosi precoce• Identificazione dei pazienti ad alto rischioIdentificazione dei pazienti ad alto rischio

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker clinico: dolore toracicoMarker clinico: dolore toracico

E’ il sintomo per il quale si presenta E’ il sintomo per il quale si presenta in P.S. il 5-8% dei in P.S. il 5-8% dei pazientipazienti e anche se, spesso, la causa risulta essere non e anche se, spesso, la causa risulta essere non secondaria ad ischemica coronarica.secondaria ad ischemica coronarica.

• • MoltiMolti sono ancora i sono ancora i ricoveri impropri per sindrome ricoveri impropri per sindrome coronarica acuta.coronarica acuta.• • Molte dimissioniMolte dimissioni si rivelano, in seguito, come si rivelano, in seguito, come sindromi coronariche acute misconosciute.sindromi coronariche acute misconosciute.

La difficoltà di una corretta quanto rapida diagnosi di La difficoltà di una corretta quanto rapida diagnosi di sindrome coronarica acuta emerge chiaramente da un sindrome coronarica acuta emerge chiaramente da un altro dato:altro dato:negli USA il mancato riconoscimento di un IMA è la piùnegli USA il mancato riconoscimento di un IMA è la piùfrequente motivazione delle cause giudiziarie di frequente motivazione delle cause giudiziarie di “malpractice”“malpractice”intentate contro i medici in generale e d’urgenza, in intentate contro i medici in generale e d’urgenza, in particolare particolare

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker clinico: dolore toracico (2)Marker clinico: dolore toracico (2)

CaratteristicheCaratteristiche

• QualitàQualità• IntensitàIntensità• SedeSede• IrradiazioneIrradiazione• DurataDurata• Modulazione farmacologica (FANS, Modulazione farmacologica (FANS, morfina, nitrati)morfina, nitrati)• Rapporto con tosse, atti respiratori, Rapporto con tosse, atti respiratori, pasti, postura, digitopressionepasti, postura, digitopressione

Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acuteMarker clinico: dolore toracico (3)Marker clinico: dolore toracico (3)

Usuale localizzazione delUsuale localizzazione deldolore miocardico ischemicodolore miocardico ischemico

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemicoSedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Lato destroLato destro

MascellaMascella

EpigastrioEpigastrio DorsoDorso

Sindromi Coronariche Sindromi Coronariche AcuteAcute

• In presenza di un quadro clinico suggestivo di In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’all’ECGECG,, vengono distinti in vengono distinti in due gruppidue gruppi::

presenza dipresenza di sopraslivellamento sopraslivellamento persistente del tratto STpersistente del tratto ST (o di (o di BBSxBBSx di di nuova insorgenza) = nuova insorgenza) = STEMISTEMI;;

assenza diassenza di sopraslivellamento del tratto ST sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)..

Diagnosi ECGrafica Diagnosi ECGrafica

ECG nelle SCAECG nelle SCA

Dolore toracicoDolore toracicoDolore toracicoDolore toracico

ST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSx ST ST NONNON sopraslivellato sopraslivellatoST ST NONNON sopraslivellato sopraslivellato

STEMISTEMISTEMISTEMI NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI Ang. instab.Ang. instab.Ang. instab.Ang. instab.

++ --

+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica

STEMISTEMITrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronarica

Occlusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronaria

Ischemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungata

NECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITI

I pazienti con STEMI devono essere avviati, I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronaricariperfusione coronarica, meccanica , meccanica (PCI)(PCI) o o farmacologica farmacologica (trombolisi)(trombolisi)..

SCA-NSTESCA-NSTERiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronarico

Ischemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungata

EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI

I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.emodinamica.

fisiopatologia delle sindromi coronariche acute pistoia, 11 gennaio 2014 stefano stroppa cardiologo,...

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