Fisiopatología del dolor

Generalidades del dolor:

Es de naturaleza subjetiva, ya que lo que a un individuo le genera dolor, puede que para otro no sea doloroso.

Diferente entre especies y razas. Conlleva a una carga emocional. Perdidas en animales de producción (cuando hay sufrimiento al morir, se obtiene

una carne de menor calidad). Por ejemplo una vaca con laminitis, no está en condiciones de generar una buena producción de leche.

Genera cambios físicos, emocionales y conductuales que alteran el proceso de recuperación, prolongando la hospitalización.

Definiciones:

Según la Asociación Internacional del Manejo del Dolor:

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable, con daño tisular actual (algo que realmente generó daño en el organismo) o potencial (algo que puede generar daño) o

descrito en términos de dicho daño”

“El dolor es lo que el paciente dice que es” (nos informa sobre posibles amenazas externas e internas de nuestro organismo)

El dolor en los animales se define como una experiencia sensorial aversiva, que va a representar el reconocimiento por parte de este animal del daño o de la amenaza a la integridad de sus tejidos, cambiando la fisiología del animal y conducta para reducir o evitar el daño, reduciendo la probabilidad de su repetición y promoviendo la recuperación.

Sistema Nociceptivo:

Sistema que se encarga de detectar el dolor (un daño tisular), tiene una acción de protección y defensa. Permite saber que está produciendo un daño tisular, prevenir su extensión y adoptar conductas para evitarlo y rechazarlo.

Ejemplo: el pie diabético, que se da básicamente en las personas con diabetes crónica donde habitualmente hay daño en los nervios periféricos y en la musculatura y por lo tanto, estas personas que tienen pie diabético deben tener un cuidado especial en sus pies, porque cosas que a nosotros nos duelen normalmente, ellos no las sienten y se hacen heridas.

https://www.youtube.com/watch?v=RGc_MKLUmAM

Nocicepción: es la transformación de un estímulo injuriante en el tejido (que puede ser químico, físico, etc.), hasta llegar a la percepción consiente y la sensación dolorosa. Involucra al sistema nervioso periférico y central.

Hay cuatro procesos involucrados en la nocicepción:

Transducción: es cuando el organismo recibe un golpe por ejemplo, y ese golpe se transforma en una señal, que es detectada por el sistema Nociceptivo.

(Dolor e inflamación están fuertemente ligados y tienen vías en común, hay mediadores inflamatorios que tienen que ver con el dolor)Primera parte del proceso nociceptivo, aquí están involucrados los nociceptores o nocirecepores que son los receptores del dolor, estos nociceptores son terminales de fibras nerviosa, estos son activados frente a daño celular o inflamación.

Se dividen en:

Mecanoreceptores: actúan frente a estímulos mecánicos, como los golpes, presión, etc.

Termoreceptores: actúan frente al calor y el frio. Por ejemplo: frente a una quemadura.

Receptores polimodales: actúan frente a químicos, mediadores de la inflamación, neurotransmisores, radiaciones, etc.

Los nociceptores son de alto umbral, diferente en distintas partes del cuerpo, pero en general son de alto umbral, ya que si fuera bajo, nos dolería cualquier cosa de la vida cotidiana.

Estos nociceptores se corresponden con ciertas fibras nerviosas, estas fibras se clasifican en:

Fibra A-delta o mielinicas: fibras nerviosas mielinisadas, estas transmiten el dolor en forma rápida, son estímulos de alta intensidad y de carácter agudo, son las que desencadenan la respuesta de huida del miembro por ejemplo. (Dolor que se puede localizar)

Fibras tipo C o amielinicas: conducen estímulos dolorosos de alta intensidad, profundos y persistentes. Es un dolor más bien lento, secundario, no localizable y que provoca tensión muscular tónica y manifestaciones vegetativas concomitantes.

Concomitantes: quiere decir que se presentan en forma continua, que no necesariamente tienen relación. Ejemplo: un perro tiene una patología en un riñón, puede además tener un problema en el corazón, y pueden tener relación o no.

Neuronas mielinicas A-beta: transmiten estímulos de manera rápida, pero de baja intensidad.

Los nociceptores convierten el dolor en estímulos nerviosos, donde este nociceptor (axón) es capaz de percibir la punción (la presión, el frio, calor, etc) y lo transforma en un estímulo nervioso que finalmente es transmitida por las fibras nerviosas de distinto tipo según corresponda.

Cuando se produce una injuria, por un lado se produce la inflamación, pero no solo la inflamación sino que también se activa la cascada de coagulación y también muchas veces se produce necrosis, al producirse esta necrosis se liberan proteínas, al activar la cascada de coagulación se produce isquemia, entonces se van a liberas ciertos mediadores como la bradiquinina, serotonina, el potasio que se libera cuando muere la célula, iones hidrogeno. Todos estos van a estimular a los nociceptores.

Esta misma injuria puede activar a los nociceptores de forma directa o indirecta.

Ejemplos:

Por otro lado tenemos esta injuria, vamos a tener inflamación producto de la activación de la cascada de la inflamación, en esta se van a liberar mediadores como las prostaglandinas y los leucotrienos que van a sensibilizar (bajar el umbral, percibiendo estímulos que antes no eran dolorosos) a estos nociceptores.

Estos mediadores tienen que ver con la vasodilatación que se produce, al dilatarse los vasos aumenta la permeabilidad vascular lo que hace que salga líquido desde el vascular hacia el tejido y esto contribuye a la formación de edema. Cuando hay edema aumenta la presión del tejido y esta presión también es un estímulo para los nociceptores.

Cuando hay activación de la cascada de coagulación se libera bradiquinina y serotonina que van a activas a los nociceptores.

Se produce necrosis y esta libera potasio y el potasio va a estimular directamente los nociceptores que ya están sensibilizados por la cascada de inflamación.

Hiperalgesia: álgidodoloroso. Un estímulo que debería generar dolor normalmente, pero que cuando los nociceptores están sensibilizados ese dolor será mucho más fuerte.

Aloquimia: se percibe doloroso algo que normalmente no es doloroso. (Ejemplo: cuando te quemas por el sol, luego te duele ponerte la polera.)

5 signos cardinales: tumor (volumen), dolor, calor, rubor, perdida de la función. Sopa sensibilizante (bradiquinina, serotonina, hidrogeno, potasio, histamina,

etc.) transforma un umbral del dolor alto en bajo.

Los nociceptores son terminales nerviosos de neuronas cuyos cuerpos neuronales van a estar localizados en el ganglio de la raíz dorsal o en el nervio trigémino del ganglio trigeminal, de estos dos se va a enviar una rama nerviosa a la periferia y otra a la medula espinal o tronco cerebral. Desde aquí se conectan con otras neuronas (sinapsis), se conecta con el SNC y se logra percibir el dolor, se activa el sistema límbico (emociones), y se manda la señal de huida.

Transmisión: transmisión de una señal. El estímulo se propaga mediante vías periféricas y del sistema nerviosos central hasta llegar a la corteza cerebral, dolor más rápido (Fibras mielínicas tipo A-delta) o de manera continua y lenta (Fibras tipo C)

Los estimulos captados por los nociceptores son conducidos hasta los nervios periféricos a las raíces nerviosas dorsales (sensoriales) de la medula espinal y el cuerno dorsal (en los tractos nerviosos ascendentes) de la medula espinal, hacen sinapsis con interneuronas medulares y el tálamo por medio de las vías espinotalámicas.

Modulación: tiene que ver con la percepción del dolor. Modula el dolor, ya que puede disminuirlo o amplificarlo, también puede hacer que se vaya a otros órganos.

Los impulsos sensoriales nerviosos son moduladas (amplificadas o suprimidos) a medida que ascienden hasta los tractos nerviosos del cuerno dorsal de la medula espinal en su camino al cerebro. (desde el axón hacia el ganglio pueden ser modulados, donde se puede amplificar o suprimirse y hace que ciertos dolores sean percibidos de distintas maneras (tolerancia al dolor))

El SNC puede controlar la transmisión de impulsos nociceptivos. Ej: Desde la corteza cerebral y algunos centros del troco encefálico pueden salir impulsos a lo largo de las vías descendientes hacia el tálamo y las astas dorsales de la médula, actuando a través de interneuronas inhibidoras, permitiendo así regular la percepción central del dolor. (Cuando se percibe el dolor se puede estimular, las interneuronas inhibidoras y por lo tanto se puede disminuir el estímulo doloroso)

Percepción: requiere que haya antes una transmisión y modulación. Es cuando yo percibo el dolor.

Desde el la información es enviada a la corteza cerebral, donde se lleva a cabo la percepción consiente del dolor.

Los estímulos también llegan al hipotálamo y cuando es percibido se libera la hormona del estrés (cortisol)

El reconocimiento consciente del dolor se produce en múltiples áreas específicas del celebro (sistema límbico, tálamo, corteza cerebral )

Luego se liberan señales para la activación de la corteza sematosensorial y la respuesta del estímulo doloroso (signos)

“Umbral de dolor”

Los nociceptores son capaces de activarse frente a estímulos de una determinada intensidad alta, mientras que no responden pobremente a estímulos de intensidad baja

El umbral de estimulación de los nociceptores no es constante, sino que depende del tejido donde se encuentre el nociceptor

Existen variaciones individuales en la respuesta de los nociceptores

Tipos de Dolor:

Dolor agudo: Aparece inmediatamente cuando se produce la injuria, y desaparece con ésta. (Al clavarse una espina en el dedo, produciendo dolor local y cuando se saca esta espina desaparece el dolor del dedo)

Dolor Crónico: Prolongado, no hay acuerdo de cuando un dolor agudo se transforma en crónico o cuánto tiempo debe pasar para ser considerado crónico.

Dolor Crónico inflamatorio: Cuando persiste más allá del tiempo esperado debido a procesos inflamatorios o infecciosos.

Dolor somático: Originado del cuerpo: piel, huesos, músculos, tendones y otros tejidos.

Dolor Visceral: órganos internos: corazón, pulmón, tracto digestivo y órganos reproductivos.

Dolor Neuropatico: originados de los nervios, médula espinal y cerebro debido a procesamiento anormal de la actividad nerviosa. (no hay un estímulo doloroso de por medio, sino un procesamiento anormal que conlleva el dolor, como el estrés. Ej : amputación de un miembro, se produce el dolor del miembro fantasma, la persona sigue sintiendo dolor del miembro que le falta)

Dolor Referido: Dolor de órganos internos que puede ser localizado en sitios superficiales.

Respuesta sistemática al dolor e injuria

El sistema nervioso es el principal objetivo de la información nociceptiva y provee el medio por el cual el organismo puede reaccionar a tal información.

El dolor genera:

- Aumento de tono simpático - Vasoconstricción (llegada sangre al corazón inmediato)- Aumento de resistencia vascular sistemática- Aumento del gasto cardíaco (frecuencia y volumen minuto)- Aumento de metabolismo cardíaco y consumo de oxígeno.- Tono urinario y digestivo disminuido - Aumento de tono muscoloesqueletico (para tener fuerza en la huida)- Cambios en niveles endocrinos:

Aumento de corticotropina (ACTH)Aumento de Cortisol (hormona catabólica, hace que pierda masa corporal)Aumento de ADH (hormona antidiurética)Aumento de hormona de crecimiento (genera resistencia a la insulina, implicancia en el dolor crónico)Aumento de catecolaminas (adrenalina, nodrenalina), renina, angiotensina II (aumentar el tono vascular)Disminución de testosterona e insulina (cuando hay dolor, hay disminución de peso)

Signos que ayudan a la evaluación del dolor Comportamiento anormal: Inquietud, agitación, que el animal

tiemble, que se deje de acicalar (que es frecuente en los gatos, cuando sienten dolor lo primero que hacen es dejar de lavarse), renuncia al movimiento, depresión (que puede ser intensa o no dependiendo del dolor, por lo que puede influir en su recuperación)

Postura Anormal: Inclinado hacia arriba (estático, sin movimiento), reposo en posición anormal (Como los caballos con cólicos que se retuercen del dolor), o dan miles de vueltas para poder acomodarse. También pueden adoptar una posición de rezo.

Movimiento anormal: Cojera, inquietud (no descansan porque se dan y se dan vueltas en las noches) o evitar moverse al despertar.

Vocalización: Gritar, gemir, llorar. (Los cuales están asociados a procesos y dolores agudos y punzantes. No se da en un dolor crónico).

Anorexia: Le faltan las ganas de querer alimentarse. Puede ser una anorexia total (mucho más grave) o una anorexia parcial (come las cosas que le gusta comer).

Signo de lucha o huída: taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) o jadeo. Taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca), pupilas dilatadas.

Mirar, lamer o morder la zona álgida. (pueden llegar a la automutilación).

Consecuencia del dolor Severo-Crónico Cambios de comportamiento (del dolor agudo que persisten en el

crónico) Efectos autonómicos: activación en el sistema nervioso

simpático o Signos consistentes que provocará la respuesta de lucha o huída

en un inicio que se puede detener al haber un dolor agudo, pero cuando ya es crónico, produce la activación del eje HHA.

Efectos neuroendocrinoso Activación del eje HHA (hipófisis-hipotalámico-adrenal), liberación

de la hormona del estrés: glucocorticoides. Efectos metabólicos:

o Catabolismo: el cortisol produce consumo de la masa muscular para producir glucosa, el animal perderá peso o va a dejar de ganar peso.

Efectos de la respuesta inmunitaria:o Inmunosupresión debido al exceso de cortisol. (el animal se

vuelve susceptible a otras enfermedades) Cambios morfológicos:

o Retraso del crecimiento, pérdida del pelo o pelaje hirsuto (reseco, feo, mala calidad, descuidado y débil), pérdida de peso (por el cortisol que aumenta el catabolismo), envejecimiento acelerado

(un pastor con displacia de caderas, a los 6 años el animal parece de 10 debido al dolor).

* Zonas donde en general más le duelen a los perros y de los cuales los dueños no son capaces de percibir. Dolor de caderas, rodillas, codo, carpo y columna.

Aspectos o comportamiento Temperamento: Cambio de temperamento, puede ser más agresivo

(que el animal nunca muerda, pero cuando le van a tocar la zona afectada tienda a hacerlo) o más tímido (en cuanto animales que son sociables). Los animales muy sociables tratan de apartarse para evitar la manipulación y evitar la agresión.

Vocalización: En respuesta a la palpación o movimiento del área dolorosa. El tipo de vocalización es muy dependiente de la especie (y se da más en los dolores agudos y punzantes).

Postura, ambulación: Posición de protección del área dolorosa. Un dolor abdominal intenso provoca una postura arqueada del dorso, la caída o que el animal comience a rodar en el suelo. El intento de limitar el movimiento de la zona dolorosa suele provocar un paso y/o movimientos anormales.

Expresión facial: El intento de movilizar la zona dolorosa suele provocar una expresión de miedo: pupilas dilatadas, orejas dirigidas hacia atrás. Retracción de belfos.

Palidez: Palidez de las mucosas a consecuencia de la vasoconstricción por aumento del tono simpático.

Acicalamiento: Disminuido, piloerección. El animal se lame, araña e incluso se muerde y llega a mutilarse en dolores muy intensos. La ausencia de movimiento o acicalamiento puede provocar que el animal se manche con heces u orina.

Actividad: Intranquilidad y ausencia de descanso o, por el contrario disminución del nivel de actividad. Se altera el patrón del sueño, normalmente se incrementa la actividad durante el periodo normal del sueño (se vuelven más activos en la noche y duermen en el día).

Consumo de agua y comida: Disminuido.

Manifestaciones clínicas del dolor Actividad Posturas anormales como posición de rezo, postura encorvada Cambios en el carácter: muy dependientes del propietario o agresivos Alteraciones en el apetito: Hiporexia, anorexia selectiva o total (dolor

intenso) Alteraciones de las variables fisiológicas: cambios en el tipo y la

frecuencia de la respiración, taquipnea. Dolor grave: puede causar shock o palidez y enfriamiento de las

extremidades y disminución de la fuerza del pulso.

Escala de dolor de Asociación internacional para el estudio del dolor* Dependiendo de los signos que demuestre el animal uno puede clasificarlo del 1 al 10

Escala Presentación1 Sin dolor, paciente realiza toda actividad

libremente.2 Probablemente sin dolor, categoría similar a la

primera, pero no tan claramente.3 Leve disconfort, paciente puede mostrar signos

de cojera leve, cambio de posiciones incómodas, etc, pero sin depresión.

4 Dolor leve, paciente muestra disconfort, puede estar algo deprimido o tembloroso, inicio de cambios en parámetros de constantes.

5 Dolor leve a moderado, paciente evita manipulación y reacciona si el área de dolor es tocada, inapetencia en distintos grados, cierto grado de depresión presente.

6 Dolor moderado, similar a categoría anterior, pero signos intensificados.

7 Dolor moderado a severo, signos de categorías anteriores muy intensificados, paciente puede orinar y defecar sin intento de lograr posición fisiológica para ello, constantes alteradas, vocalización intensa cuando es manipulado.

8 Dolor severo, mayor vocalización, depresión intensificada, muy poca o nula movilidad, hipertensión, taquicardia y taquipnea evidentes.

9 Dolor severo a insoportable, igual a categoría anterior, pero el paciente permanece hiperestésico, constantes muy alteradas, grado de dolor compatible con la muerte.

10 Estado cercano a la muerte con paciente comatoso con vocalizaciones intensas, temblores constantes, estado hiperestésico o hiperálgico.

Fiebre Signo o manifestación de una patología o proceso patológico. Marcador de la activación del sistema inmune. Reacción frente a la exposición a microorganismos infectantes,

complejos inmunitarios u otras causas de inflamación (ej: fiebre signo de un tumor o cáncer, que pasa a ser un signo paraneoplásico, que es producido por el tumor a distancia)

Agentes inductores: bacterias, virus, vacunas, toxinas bacterianas, LPS (lipopolisacáridos de la pared bacterianas): pirógenos exógenos. (elementos exógenos que pueden gatillar o gatillaron la fiebre, también estimulan la producción de pirógenos endógenos.)

Producción de pirógenos endógenos: citoquinas por parte de células monocito-macrófagos, linfocitos y células tumorales.

Termorregulación Centro termorregulador: ubicada en el área preóptica del hipotálamo

anterior. Al aumentar la temperatura corporal inhibe el SNS: ocurre una

vasodilatación periférica (estamos enrojecidos), y activación de las glándulas sudoríparas hasta que se regula la temperatura. Para lo contrario, cuando baja la temperatura el SNS se activará y se producirá una vasoconstricción periférica (ej. manos frías cuando hace frío)

Cuando hay fiebre aumenta la temperatura (set-point), activa el SNS y ocurre una vasoconstricción con una respuesta de frio a pesar de que presta fiebre.

Citoquinas circulantes con acción pirógena (pirético): IL-1 (la primera que se activa), IL-6, TNFa, INF-beta, y la proteína a1 inflamatoria del macrófago (PIM).

En el hipotálamo se genera la producción y liberación de prostaglandina, cambiando el set-point del centro termorregulador hipotalámico.

También tenemos citoquinas antipiréticas (o antipirógenas): IL-10, ADH, MSH, y glucocorticoides (TNF, puede ser pirógena o antipirógena).

Fase de la elevación febril Durante la fase de la elevación febril, hay incremento en la actividad del

SNS. Una vez que se cambia el set-point, se activa el centro vasomotor y

comienza la vasoconstricción. Si hay vasoconstricción, vamos a tener extremidades frías, la sangre

permanece en órganos internos, sensación de frío (disminución sangre periférica)

Se altera la circulación cutánea, disminuye la sudoración, aumenta la frecuencia cardiaca (porque aumenta el tono del SNS) y se presentan otros signos como somnolencia y anorexia (por las citoquinas que fueron liberadas).

Temblores musculares.

Efectos de la IL-1 Aumento de la quimiotaxis. (señal de alarma) Aumento de la liberación de Lactoferrina en neutrófilos, disminución del

hierro sérico, que dism(-) microorganismos (aumento de una serie de mediadores que permite que haya un ambiente menos favorables para que crezcan los microorganismos).

Estimulación de la proliferación de linfocitos B y producción de anticuerpos.

Estimulación de la activación de linfocitos T.o Aumenta la proliferación de linfocitos T helper.o Aumenta la capacidad citotóxica de los linfocitos T.

Vienen estos pirógenos exógenos del patógeno (virus, bacteria) va a inducir a ser reconocido por las células del sistema inmune, por lo que va a inducir la liberación de los pirógenos endógenos (citoquinas, activación del sistema inmune), los cuales directamente no atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE), si no que interactúan con elementos sensoriales en el órgano vascular de la lámina terminal (OVLT) y otras regiones cercana al cerebro, donde promueven la síntesis de prostaglandina E2 a través de la estimulación de la ciclooxigenasa (la prostaglandina E2 cambia el set-point, lo aumenta y hace que se conserve el calor).

En circulación, la IL-1 y TNF-a inducen la liberación de IL-6, el principal pirógeno endógeno que produce fiebre.

La IL-10 inhibe a la IL-6 Las citoquinas proinflamatorias también estimulan la producción central

de COX-2 y de prostaglandina E, activando las neuronas hipotalámicas termorregulatorias para aumentar la temperatura. (cambiar el set-point, cambiando el tono el SNS )

Las vías patológicas de producción de fiebre Toxinas microbianas Infecciones Reacciones inmunes

Activando monocitos, macrófagos, cel endoteliales para producir mediadores de la inflamación como las citoquinas pirógenas ( IL-1, IL-6, TNF-a, INF-b), estos van a la circulación interactuando con elementos que están en el OVLT para producir la activación de la vía de las ciclooxigenasa, se libera prostaglandina E2 cambiando el set-ponit del centro termorregulador (que va aumentando) y por lo tanto el sistema va a llevar que se conserve el calor, viendo finalmente los ciclos de la fiebre.Los antipiréticos actúan sobre una serie de mediadores que tiene que ver con esta vía.(Ibuprofeno antipirético analgésico antinflamatorio inhibe las prostaglandina E2, que tiene que ver con el cambio de set-point del centro termorregulador y por lo tanto si nos dan este medicamento a alguien que tiene fiebre inhibo el set-point e impido la fiebre)

Pirógeno exógeno son reconocidos por los linfocitos, liberando las citoquinas pirógenas y provocando la liberación del pirógeno endógenos (IL-1, estimulador de la producción de IL-6). Se produce activación de las células y fagocitosis del pirógeno exógeno. Los pirógenos endógenos van hacia el hipotálamo anterior, en el OVLT se produce la liberación de prostaglandina E2, cambiando el set-point y estimulando el centro vasomotor, aumentando el tono simpático con vasoconstricción. Aumenta el centro vasomotor aumenta el metabolismo, aumenta la producción de calor, aumenta el consumo de oxígeno y aumenta la temperatura corporal.Cuando baja la fiebre En el SNS se inactiva y se produce vasodilatación, liberación del calor y el animal vuelve a su temperatura normal. (se eliminaron las citoquinas pirógenas o se controló con algún medicamento ).