FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN CON PROBLEMAS

María Antonia López RubioMIR 2º año. Servicio de Obstetricia Y Ginecología. CHUA

PARTO PRETÉRMINO- 500.000 nacimientos/año en EE UU.

- Asociado con una significativa morbi-mortalidad, tanto materna como fetal.

- Riesgos tanto maternos como fetales.

- Altos costes económicos.

- Y, sin embargo….ES LA OPTIMA FINALIZACIÓN DE UNA GESTACIÓN EN MUCHOS CASOS !!!!

PRETÉRMINO TARDÍO- Nacidos entre la semana 34/0 y la semana 36/6.

- Mayor probabilidad de problemas neurológicos y de muerte fetal que los nacidos a término.

- Riesgos fetales (síndrome de distress respiratorio, hemorragía intraventricular, enterocolitis necrotizante, hiperbilirrubinemia, dificultades en la alimentación, etc.).

Sería necesario

determinar la edad

gestacional optima

para el nacimiento

en gestaciones con

problemas en la

medida de lo

posible, de cara a

que los beneficios

superen a los

riesgos de un

eventual

nacimiento

pretérmino tardío.

CONDICIONES MATERNAS. DM

CONDICIONES MATERNAS. DM

CONDICIONES MATERNAS. DM

CONDICIONES MATERNAS. DM

CONDICIONES MATERNAS. DM- En embarazos finalizados a las 38 SG los RN muestran menos peso,

menos riesgo de macrosomía y de distocia de hombros que los de mujeres en las que se toma una actitud expectante en la finalización del embarazo.

- Un estricto control metabólico, finalizando de manera electiva la gestación en función del peso estimado fetal reduciría el riesgo de macrosomía.

- Sin embargo, si tenemos en cuenta la semana gestacional de nacimiento (> o < de 40 SG) no se halla una diferencia importante en la morbimortalidad materna o fetal.

- Teniendo en cuenta el control metabólico, no estaría recomendada la finalización de la gestación en DM bien controladas.

- - En gestantes mal controladas, o complicadas ( restricción de crecimiento fetal, preeclampsia sobreañadida, etc.) convendría individualizar, pudiendo estar indicada la finalización del embarazo pese a hallarnos ante un feto “pretérmino tardío “/ “a término precoz”

CONDICIONES MATERNAS. PLACENTARIAS � PLACENTA PREVIA: 0,3-0,5% embarazos.

� PLACENTA ACRETA: 1/333 partos.

� Posibilidad de hemorragia obstétrica severa (shock, transfusiones, CIS, histerectomía, daño colateral de órganos, ingresos en UCI y muerte)

CONDICIONES MATERNAS. PLACENTARIAS� PLACENTA PREVIA:

- Nacimiento entre la semana 36- 37 (1,2)

• PLACENTA ACRETA:- 44% requieren cirugía de emergencia si el parto se planea después de la SG 36.- El nacimiento programado entre SG 34-35 después de maduración pulmonar fetal con corticoides conlleva una disminución de la pérdida sanguínea y de las transfusiones. (4,5)

CONDICIONES MATERNAS. CESÁREA PREVIA Y MIOMECTOMÍA� Prevalencia de cesárea previa en una gestación es del

0,3-0,4%, con un riesgo de rotura uterina del 1-12%.Finalización entre 36-37 semanas es recomendado

en el caso de cesárea previa (NNT: 22 para prevenir un episodio de rotura uterina con encefalopatía hipóxico-isquémica) (6,7,8).

* Miomectomía: Frecuencia de rotura uterina desconocida, que depende ente de la vía de abordaje quirúrgica (laparoscopia: 0,49-0,7% vs laparotomía: 1,7%). Finalización de gestación entre las semanas 37-38, individualizando según la cirugía.

CONDICIONES MATERNAS. HIPERTENSIÓN� La HTA es una complicación frecuente en muchas

gestaciones (6-8%), constituyendo una causa importante de morbimortalidad tanto materna como perinatal.

� La HTA gestacional evoluciona a preeclampsia leve o grave en el 46 y 9,6% de los casos, respectivamente.

CONDICIONES MATERNAS. HIPERTENSIÓN

CONDICIONES MATERNAS. HIPERTENSIÓN� Los riesgos maternos y fetales disminuyen con cada

SG, para incrementarse en el post-término. La tasa de morbimotalidad materna experimenta un nadir en torno a la 38-39 SG, siendo la tasa de pequeños para la edad gestacional y la morbimortalidad neonatal menores en torno a las semanas 39-40.

� La inducción del parto entre las semanas 38 y 39 en mujeres con HTA gestacional bien controlada resulta en la tasa más baja de morbimortalidad tanto materna como fetal .

CONDICIONES MATERNAS. PREECLAMPSIA� Inducción del parto en SG 37 disminuye la tasa de

eclampsia, HELLP, edema pulmonar, abruptio placentae y hemorragia masiva con respecto a un manejo expectante a partir de esa edad gestacional, sin cambios en los resultados perinatales.

� Manejo expectante en pacientes que están cerca de ser consideradas a término y están estables con medicación antihipertensiva.

CONDICIONES MATERNAS. PREECLAMPSIACausas de finalización urgente de la gestación

CONDICIONES MATERNAS HELLPParece recomendable finalizar el embarazo 48 horas después del diagnóstico, previa corticoterapia para maduración pulmonar si es necesario, ya que la prolongación del mismo no mejora los resultados perinatales.

CONDICIONES FETALES

CONDICIONES FETALES. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL.PFE < p 10:

* CIR: Alteración doppler.• PEG:

- Anormal: Infección o malformación.- Normal: No alteraciones en las pruebas

realizadas.

CONDICIONES FETALES. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL.

CONDICIONES FETALES. RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL.- RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL:

* Gestaciones únicas:

No complicadas: Finalizar entre SG 38-39.

Complicadas (oligohidrmanios, alteraciones doppler, comorbilidad materna): Finalizar entre la SG 34-37.

* Gemelares:

BI-BI No complicadas: Finalizar entre SG 36-37.

Resto complicadas (oligohidramnios, alteraciones doppler, comorbilidad materna): Finalizar entre la SG 32-34.

CONDICIONES FETALES. GESTACIONES GEMELARES

3% de gestaciones son gemelares.

50% de ellas tienen un parto pretérmino, siendo un 30% “pretérminos tardíos”.

- Mayor riesgo de complicaciones:

* Crecimiento fetal restringido, anomalías congénitas, síndrome de transfusión F-F (3-4%), muerte fetal (1-2%/semana en monocoriales a partir de la semana 12), crecimiento fetal discordante, diabetes gestacional, preeclampsia, abruptio placentae, placenta previa, hemorragia postparto, etc.

CONDICIONES FETALES. GESTACIONES GEMELARES� GESTACIONES GEMELARES NO COMPLICADAS:

- BICORIALES: 38 semanas.- MONOCORIALES BIAMNIÓTICOS: 34-37 semanas.- MONOCORIALES MONOAMNIÓTICOS: 32-34 semanas.

• GESTACIONES GEMELARES COMPLICADAS CON UNA MUERTE FETAL:

-BICORIALES: Manejo expectante hasta la semana 37, con controles semanales ( o nacimiento entre las 34-36 SG).- MONOCORIALES: No se pueden prevenir las secuelas

neurológicas en el gemelo superviviente, secundarias a los efectos cardiovasculares.

CONDICIONES FETALES. LIQUIDO AMNIÓTICO � No está claro que parámetro tomar como referencia de cara a tomar la

decisión de finalizar la gestación (Laguna máxima < o = 2 cm vs AFI < o = 5 cm):- Laguna máxima :

2,3% oligoamnios 34-36 SG3% oligoamnios en >0 = 37 SG

- AFI:4,8% oligoamnios 34-36 SG10% en > 0 = 37 SG

Parece que la determinación de la laguna máxima tendría mayor especificidad en el período pretérmino, con menores tasas de falsos positivos.

Sería prudente no tomar la decisión de finalizar la gestación sólo en base a este parámetro y acompañarlo de otros parámetros de bienestar fetal. Sin otras complicaciones sobreañadidas, la finalización de la gestación entre la SG 36-37 está indicada.

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