Stosowanie wybranych planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej

Marcin Kautsch

Instytut Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego

Collegium Medicum

Roman Lewandowski

Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce

Ten artykuł należy cytować jako: Kautsch M., R. Lewandowski. 2009. Stosowanie wybranych planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej. W: Współczesne wyzwania menadżerskie w ochronie zdrowia, red. R. Lewandowski, R. Walkowiak, M. Kautsch, 59-68. Wydawnictwo Olsztyńskiej Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania im. prof. T. Kotarbińskiego.

Wprowadzenie

Jednym z narzędzi służących do zarządzania (szczególnie na poziomie operacyjnym) i

mających również wpływ na jakość udzielanych świadczeń są plany trwale obowiązujące

(ciągłe, wielokrotnego użytku). Są one w różny sposób definiowane w literaturze, definicje te

jednak podkreślają, że dotyczą znormalizowanych, względnie stałych, powtarzających się

czynności / sytuacji. Pozwalają zaoszczędzić czas kierownikowi wskazując (z góry określony)

sposób postępowania.

Organizacje, mierząc się z tymi samymi problemami są w stanie rozwiązywać je

szybciej dzięki ustalonym i wdrożonym schematom postępowania. Część menedżerów

ochrony zdrowia deklaruje, że warunki panujące w sektorze (niestabilność i

nieprzewidywalność otoczenia) uniemożliwiają jakiekolwiek działania planistyczne. Autorzy

niniejszego artykułu nie zgadzają się z taką tezą, choć uznają, że czynniki otoczenia

zakłócające funkcjonowanie organizacji z pewnością utrudniają planowanie. Można także

przyjąć, że o ile wspomniane zakłócenia mają wpływ na plany strategiczne czy biznesplany,

to trudno jest znaleźć wytłumaczenie dla niepodejmowania planów w odniesieniu do

czynności powtarzalnych, które muszą być wykonywane w każdej organizacji, bez względu

na zjawiska zachodzące w otoczeniu.

Powyższe stwierdzenie zostało potwierdzone w badaniach prowadzonych przez Rutkę.

Wysoki odsetek kadry kierowniczej zakładów opieki zdrowotnej badanych przez

przywoływanego autora, stwierdził, że ich podwładni pracują w ustabilizowanych,

standardowych warunkach1. Oznacza to, że nie ma przeszkód, by rozwiązanie większości

problemów / decyzji na poziomie operacyjnym następowało w ramach przygotowanych i

zatwierdzonych planów trwale obowiązujących.

Celem niniejszej pracy jest weryfikacja hipotezy, że nie ma istotnych barier we

wprowadzaniu regulaminów trwale obowiązujących, a braki w ich stosowaniu zależą głównie

od zaangażowania organizacji opieki zdrowotnej w ich tworzenie.

Metodyka badań

Przedstawione dane pochodzą z badań własnych autorów i analizy literatury

dotyczącej akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie

(CMJ)2,3

. Badana próba zakładów opieki zdrowotnej w większości nie była dobierana losowo,

a wynikała z uzyskanych zleceń wymienionych w tabeli 1.

Tabela 1. Wykaz przeprowadzonych badań wraz z terminem ich realizacji, instytucją zlecającą, zakładami

objętymi badaniem oraz metodą ich prowadzenia

Okres Instytucja zlecająca Zakres Zakłady objęte

badaniem

Narzędzie

badawcze

1998-2000

Projekt Harvard

& Jagiellonian

Consortium for

Health

Ministerstwo

Zdrowia

Stwierdzenie różnic w

zarządzaniu między jednostką

budżetową / zakładem

budżetowym

Sposób zarządzania zakładami w

drugim roku funkcjonowania

systemu powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego

24 z terenu całej

Polski

Wywiad

ustrukturyzowany

2001 Ministerstwo

Zdrowia

Wpływ kontraktu o zarządzanie samodzielnym publicznym

zakładem opieki zdrowotnej

wpływa na efektywność jego

działania

31 z terenu całej

Polski

Wywiad

ustrukturyzowany

2002

Urząd

Marszałkowski

Województwa

Małopolskiego

Ocena stosowania przez zakłady

opieki narzędzi zarządczych oraz

efektywności działania

Wszystkie (28)

zakłady

podległe

samorządowi

województwa

Ankieta

zawierająca

pytania

zamknięte

2003-2008

Urzędy

marszałkowskie

województw:

- małopolskiego, - dolnośląskiego,

- opolskiego,

- śląskiego

Opis i ocena funkcjonowania

zakładów opieki zdrowotnej (jakość

praktyk zarządczych, jakość udzielanych świadczeń, zarządzanie

finansami i kontrolę finansową oraz

efektywność działania)

103 zakłady

podległe

samorządowi województwa4,

w tym część

dwukrotnie

Ankieta

zawierająca pytania

zamknięte

1 R. Rutka, Czynniki kształtujące styl kierowania w szpitalach, Przegląd Organizacji 9/2000. 2 M. Bedlicki, H. Kutaj-Wąsikowska, B. Kutryba, Akredytacja – wyzwanie dla ambitnych, Zdrowie i

Zarządzanie, Tom I, 3/99. Badaniami objęto 24 zakłady. 3 M. Piotrowski, Ocena standardów akredytacyjnych w Polsce w roku 2000, Zdrowie i Zarządzanie, Tom III, 3-

4/01. Badaniami objęto 32 zakłady. 4 W przypadku województw opolskiego i śląskiego w badaniu wzięło też udział kilka zakładów podległym

innym organom założycielskim

2009 Badania własne5 Trudności w spełnianiu standardów

akredytacyjnych

26

akredytowanych

zakładów z

terenu całej

Polski

Ankieta

zawierająca

pytania

zamknięte

Źródło: Opracowanie własne.

W niniejszym rozdziale przedstawiono wyniki badań w odniesieniu do następujących

planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej:

regulaminy (organizacyjny, pracy, wynagradzania i premiowania, obiegu dokumentów

kancelaryjnych i finansowo-księgowych),

standardy dotyczące gospodarki lekiem: receptariusz szpitalny, określające minimalny

poziom zapasów leków (próg bezpieczeństwa zapasów),

standardy postępowania medycznego.

Badania w latach 2003-2008 prowadzono w podziale na trzy kategorie jednostek:

szpitale zabiegowe, szpitale niezabiegowe i pozostałe zakłady (wszystkie inne jednostki, które

nie są szpitalami). Były one realizowane w jednostkach, których organem założycielskim jest

samorząd województwa, ale doświadczenia autorów wskazują, że wpływ tego czynnika na

wyniki badań jest niewielki (o ile w ogóle występuje).

W prezentowanych badaniach zakłady odpowiadając twierdząco na stawiane pytania

musiały przesłać kserokopię / skan dokumentu poświadczającego istnienie planu, o który

pytano. Założono przy tym, że dokument będzie uznany za aktualny, o ile został

przygotowany na rok (receptariusz) lub trzy lata (pozostałe dokumenty) przed datą

prowadzenia badania. Natomiast w badaniach prowadzonych przed 2003 rokiem oraz tych z

roku 2009 zakłady jedynie deklarowały posiadanie ww. planów. Stąd też, wyniki tych właśnie

badań mogą różnić się od tych, w których posiadanie planu musiało być potwierdzone

stosownym dokumentem i w których założono aktualność danego planu. Można

przypuszczać, że wyniki te będą zawyżone (brak mechanizmu weryfikującego odpowiedzi).

W 2009 roku rozpoczęto badania identyfikujące bariery we wdrażaniu standardów

akredytacyjnych. Pracownikom akredytowanych placówek zadawano pytania dotyczące

nastawienia do akredytacji. W badaniach zastosowano następującą skalę ocen:

„-1” – w przeważającej mierze sceptycznie nastawieni do akredytacji

„0” – zarówno entuzjastycznie jak i sceptycznie nastawieni do akredytacji

„1” – w przeważającej mierze entuzjastycznie nastawieni do akredytacji

Badania nie zostały jeszcze ukończone, w związku z tym w niniejszej pracy

prezentowane są tylko wstępne wyniki.

5 Ww. badanie nie zostało jeszcze ukończone. Podawane wyniki należy uznać za wstępne.

Wyniki badań

Poniższe wyniki badań prezentują odsetek zakładów, które przedstawiły lub

zadeklarowały posiadanie dokumentów potwierdzających istnienie wybranych planów trwale

obowiązujących.

1. Regulaminy obowiązujące w jednostce

Podstawowymi dokumentami regulującymi funkcjonowanie każdej organizacji są

regulaminy. Określają one jej strukturę, zakres kompetencji i swobody dysponowania

środkami finansowymi w zakresie wynagrodzeń6, w tym sposobów premiowania

7 oraz

określają obieg dokumentów łącznie z uprawnieniami do ich wytwarzania i zatwierdzania

przez poszczególnych pracowników.

Tabela 2. Odsetek zakładów dysponujących aktualnymi regulaminami

Badanie

Odsetek zakładów posiadających aktualny regulamin Średnia* Organiza-

cyjny Pracy

Wynagradzania i premiowania

Obiegu dokumentów Kancelaryjnych Finansowo-księgowych

Małopolska 2003 100% 92% 85% 85% 88% 90%

Dolny Śląsk 2005 47% 44% 65% 44% 30% 46%

Opolszczyzna 2006 94% 72% 56% 28% 50% 60%

Dolny Śląsk 2007 84% 57% 73% 78% 65% 71%

Opolszczyzna 2008 93% 87% 93% 80% 80% 87%

Śląsk 2008 87% 80% 87% 60% 67% 76%

Średnia* 84% 72% 77% 63% 63% 72%

Źródło: opracowanie własne.

* UWAGA: Autorzy mają świadomość, że powyższe wyniki trudno jest uśredniać, zdecydowano się na

taki zabieg, by za jego pomocą zilustrować zróżnicowanie posiadania przez zakłady opieki

zdrowotnej aktualnych regulaminów.

Wyniki uzyskane w poszczególnych województwach są bardzo zróżnicowane.

Najmniejszym odsetkiem aktualnych regulaminów dysponowały zakłady z Dolnego Śląska w

roku 2005, największym – z Małopolski. Warto przy tym zwrócić uwagę na niezwykle silne

zróżnicowanie, jakie występowało pomiędzy poszczególnymi regulaminami. Wynik uzyskany

przez zakłady Dolnego Śląska w roku 2005 jest o połowę niższy od tego z Małopolski.

Jednocześnie badania przeprowadzone na Dolnym Śląsku dwa lata później wskazują, że

6 Regulamin wynagrodzeń określa m. in. obowiązek wypłaty trzynastej pensji, jeżeli taki zapis istnieje, to

pracownicy mają prawo żądać jej wypłaty. 7 Regulamin premiowania określa m. in. warunki wypłacania i wstrzymania premii, definiuje rodzaj premii,

(regulaminowa, motywacyjna, nagroda), co determinuje chociażby zasady wyliczania płacy w trakcie urlopu lub

chorobowego.

znaczy odsetek jednostek uaktualnił (stworzył) regulaminy, o które pytano w ankiecie. Wynik

ten w ciągu dwóch lat poprawił się o 30 punktów procentowych.

Znacznie mniejsze rozbieżności występują w poszczególnych rodzajach regulaminów.

Najwięcej zoz-ów dysponowało regulaminem organizacyjnym, najmniej – regulaminem

obiegu dokumentów kancelaryjnych8. Można wskazać, że zakłady przykładają większą wagę

do tych dokumentów, które wynikają wprost z ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 o zakładach

opieki zdrowotnej9 (regulamin organizacyjny) oraz relacji z pracownikami (regulamin

wynagradzania i premiowania, regulamin pracy). Natomiast najmniej wagi przykładają do

regulowania kwestii obiegu dokumentów. Zakres posiadanych regulaminów przez jednostki

zależy również od nastawienia i zakresu kontroli prowadzonej przez uprawnione do tego

instytucje, tj. organy założycielskie, Państwową Inspekcję Pracy, biegłych rewidentów,

Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Urząd Kontroli Skarbowej, Najwyższą Izbę Kontroli, itp.

Zbliżone wyniki uzyskano również w trakcie badania przeprowadzonego w roku 2002.

W raportach Centrum Monitorowania Jakości odniesiono się do zagadnienia, które

pośrednio opisuje podejście do regulowania kwestii zarządzania na poziomie operacyjnym.

Raport z roku 1999 stwierdza, że w wielu zakładach brak było ściśle określonych

mechanizmów potwierdzających koordynację działań. Skutkowało to np. kłopotami z

przepływem informacji dotyczących kosztów i jakości funkcjonowania działów, co powinno

być uregulowane chociażby przez regulamin obiegu dokumentów finansowo-księgowych, czy

regulamin organizacyjny. Raport CMJ z roku 2001 stwierdza natomiast problemy zakładów z

określeniem hierarchii podległości i wzajemnych relacji, co z kolei winno zostać uregulowane

w schemacie organizacyjnym oraz regulaminie organizacyjnym. Warto odnotować, że

powyższe badania dotyczyły zakładów akredytowanych, a więc takich, w których należało

oczekiwać lepszego uporządkowania zagadnień organizacyjnych, m.in. poprzez regulaminy.

Dynamika zmian otoczenia i dostosowywanie się zakładów do nowych warunków (okres

badania przypada na pierwsze lata wprowadzenia systemu powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego), przeobrażenia w strukturze organizacyjnej powinny skłaniać zakłady do

wprowadzania zmian w sposobach regulowania chociażby obiegu informacji, które są

niezbędne do monitorowania procesów zachodzących w zakładzie i możliwości

podejmowania szybkich decyzji. Na problemy związane ze spełnieniem standardów

8 Dla większej czytelności danych przedstawionych w tabeli wyniki zaokrąglono, zwiększenie liczby cyfr

znaczących pokazuje, że dokumentami regulującymi obieg pism kancelaryjnych dysponowało 62,5%, a

finansowo-księgowych 63,3%. 9 Dz. U. nr 91/1991, poz. 408.

związanych z zarządzaniem informacją wskazywały także jednostki akredytowane badane w

roku 2009 (były to standardy, ze spełnieniem których zakłady miały największe trudności).

2. Receptariusz szpitalny

Istotnym dla szpitala dokumentem jest też receptariusz, na świecie stosowany jest od

wielu lat, w Polsce pierwsze tego typu dokumenty pojawiły się w 1993 roku10

. Receptariusz

zawiera zestaw leków, opracowany przez komitet terapeutyczny. Zestaw ten jest swego

rodzaju konsensusem uzyskanym w środowisku medycznym danej jednostki określającym

leki stosowane w procesie terapii i zabezpieczającym przed, czasem wręcz korupcyjnym,

działaniem firm farmaceutycznych. Receptariusz powinien też służyć do przygotowania

specyfikacji istotnych warunków zamówienia koniecznej w procesie udzielania zamówień

publicznych na ten asortyment. Tym bardziej, że leki stanowią drugi (po płacach i

pochodnych) składnik budżetu szpitala. Wg danych ogólnopolskich w roku 2003 zużycie

materiałów stanowiło 20,3% kosztów uzyskania przychodów publicznych zakładów opieki

zdrowotnej11

. Leki stanowią główną pozycję w powyższym wskaźniku, i w zależności od

szpitali mogą sięgać nawet kilkudziesięciu procent (szpitale z silnie rozwiniętymi strukturami

świadczącymi usługi z zakresu terapii nowotworów, tzw. chemioterapii).

Zarządzanie lekiem w sposób niezwykle istotny wpływa więc na możliwość

zarządzania finansami szpitala. Receptariusz powinien być na bieżąco uaktualniany, zawierać

zapisy, które regulują ordynowanie leków przez lekarzy z zależności od zajmowanej przez

nich pozycji w strukturze zakładu. Podobnie jak w przypadku regulaminów i tutaj badano

aktualność receptariusza – uznano go za aktualny, o ile został przygotowany w czasie nie

wcześniejszym niż rok od momentu prowadzenia badania.

W badaniach prowadzonych przed 2003 rokiem posiadanie receptariusza deklarowało

od 80% do prawie 100% jednostek, na istnienie receptariusza w większości analizowanych

jednostek (przypomnijmy – posiadających akredytację) wskazują raporty CMJ. Natomiast

wyniki badań z lat 2003-2008 pokazano w tabeli 3.

Tabela 3. Odsetek zakładów dysponujących aktualnym receptariuszem

Badanie Odsetek zakładów

Małopolska 2003 79%

Dolny Śląsk 2005 37%

Opolszczyzna 2006 53%

10 J. Kurkowski, Receptariusz szpitalny, Gazeta Lekarska, 05/1999 11 Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2003 r., Główny Urząd

Statystyczny, http://www.stat.gov.pl/gus/5840_1172_PLK_HTML.htm, pozyskano 2009-04-07

Dolny Śląsk 2007 74%

Opolszczyzna 2008 67%

Śląsk 2008 67%

Źródło: opracowanie własne.

I w tym przypadku uzyskano silnie zróżnicowane wyniki. Najwyższy odsetek

receptariuszy odnotowano w Małopolsce i na Dolnym Śląsku w roku 2007, najniższy na

Dolnym Śląsku w roku 2005. Różnica w wynikach jest ponad dwukrotna. Należy zwrócić

uwagę, że zakłady ponownie badane uzyskują lepsze wyniki niż w pierwszych badaniach.

Część zakładów potwierdziło posiadanie receptariusza, lecz były to dokumenty

przygotowane ponad rok od daty prowadzenia badania. Część tych dokumentów można uznać

za wręcz historyczne, gdyż były przygotowane (lub uaktualnione) w okresie nawet kilku lat

przed prowadzeniem badania. Biorąc pod uwagę dynamikę rynku i wprowadzanie przez firmy

nowych produktów, brak zainteresowania drugim co do wielkości wydatkiem w budżecie

szpitalnym budzi co najmniej zdziwienie. Nie chodzi przy tym o to, by każdy nowy lek

(często o wątpliwej skuteczności) był automatycznie wprowadzany do receptariusza, lecz o

sposób myślenia o problemie. Aktualizacja polegać bowiem ma nie tylko na dodawaniu

leków nowych, ale także na usuwaniu z listy leków starych, czy też badaniu, czy nie pojawiły

się nowe możliwości zastosowania leków istniejących, ich nowe dawki terapeutyczne, tańsze

leki generyczne, itp.

Warto odnotować, że spory odsetek zakładów, których receptariusz uznano za

aktualny nie różnicował możliwości ordynowania leków przez lekarzy (dowolny lekarz mógł

zapisać dowolny lek, jaki znalazł się w receptariuszu, bez względu na jego cenę). Podobne

wnioski płyną z analizy przywoływanego wcześniej raportu CMJ z 2001 roku.

3. Minimalny poziom zapasów leków (próg bezpieczeństwa zapasów)

Zarządzanie lekiem powinno obejmować np. minimalny poziom zapasów leków,

pozwalający na racjonalne zamawianie leków, jak również unikanie ich nadmiernego

gromadzenia. Rozwiązania takie stosowane są powszechnie na świecie12

.

Tabela 4. Odsetek zakładów, które ustanowiły minimalny poziom zapasów leków

Badanie Odsetek zakładów

Opolszczyzna 2006 40%

Dolny Śląsk 2007 37%

Opolszczyzna 2008 50%

12 Por. np. Dania: Reforma systemu cen i refundacji, artykuł redakcyjny

http://www.handelrownolegly.pl/img/43e86023.pdf, pozyskano 2009-04-05

Śląsk 2008 13%

Źródło: opracowanie własne.

Badanie tego zagadnienia wprowadzono w roku 2006. Uzyskane wyniki wskazują na

to, że to narzędzie zarządcze w zasadzie nie jest rozpowszechnione w zakładach opieki

zdrowotnej.

4. Standardy postępowania medycznego

Można zakładać, że wspomniane standardowe warunki panujące w zakładach opieki

zdrowotnej oraz obszar zainteresowania personelu medycznego powinny sprzyjać tworzeniu

standardów postępowania medycznego. Standaryzacja postępowania (tworzenie standardów)

jest wymagana przy staraniu się zakładu o uzyskanie certyfikatu jakości (ISO, akredytacja).

Odpowiedzi dotyczące wypracowania własnych standardów postępowania, jakich udzielały

zakłady w badaniach prowadzonych przed 2003 rokiem były zróżnicowane i wahały się w

granicach od 11% do 55%.

Tabela 5. Odsetek zakładów, które opracowały własne (stosują międzynarodowe / krajowe) standardy

postępowania medycznego

Badanie Odsetek zakładów

Małopolska 2003 46%

Dolny Śląsk 2005 35%

Opolszczyzna 2006 72%

Dolny Śląsk 2007 59%

Opolszczyzna 2008 93%

Śląsk 2008 60%

Źródło: opracowanie własne.

Wyniki uzyskane przez zakłady przy pytaniu o posiadanie standardów pokazują, że są

one częściej stosowane niż procedury określające minimalne zapasy leków. Standardy

stosowane były najczęściej przez zakłady woj. opolskiego – w obu badaniach. Wyniki

pozostałych województw nawet nie zbliżają się do poziomu uzyskanego przez zakłady

opolskie, a zakłady Dolnego Śląska uzyskały rezultat prawie trzykrotnie niższy. Wynik

uzyskany na Opolszczyźnie jest pochodną tego, że wszystkie badane jednostki dysponowały

wspomnianymi wyżej certyfikatami (ISO, akredytacja).

Problemy z wdrażaniem standardów wynikają przede wszystkim z nastawienia

personelu.

Tabela 6. Nastawienie do akredytacji pracowników zakładów akredytowanych (wstępne wyniki)13

13 Pominięto brak odpowiedzi, oraz odpowiedzi „trudno powiedzieć”.

Lekarze Pielęgniarki Dyrekcja Administracja Inny personel Średnia

-0,46 0,16 0,92 0,10 -0,25 0,09

Źródło: Opracowanie własne.

Silnie pozytywny stosunek do akredytacji wykazuje dyrekcja, co jest zrozumiałe, gdyż

najczęściej, to właśnie zarząd jest inicjatorem jej wdrożenia. Pielęgniarki i administracja

wykazują niewielkie nastawienie pozytywne, co w praktyce może objawiać się małym

zaangażowaniem w trakcie wdrożenia. Natomiast silny sceptycyzm do pomysłu akredytacji,

czyli procesu standaryzowania pracy (wprowadzania planów trwale obowiązujących)

przejawiają lekarze – tj. personel, który odpowiada za główny proces mający miejsce w

szpitalu.

Omówienie wyników badań

Analiza danych wskazuje, że w województwach, w których badanie było powtarzane

po dwóch latach, widoczna jest znacząca poprawa wyników. Tym samym zjawiskiem można

tłumaczyć relatywnie wysokie rezultaty, jakie uzyskały w roku 2003 jednostki małopolskie,

gdyż w roku 2002 były w tym województwie przeprowadzone podobne badania. W związku z

nieco inną metodologią, badania z 2002 roku nie są przytaczane.

W przypadku województwa dolnośląskiego dodatkowym bodźcem skłaniającym do

podjęcia wysiłków na rzecz poprawy zarządzania była uchwała Zarządu Województwa, w

której zakłady zostały zobowiązane do zastosowania rekomendacji otrzymanych po

przeprowadzeniu badania w roku 200514

.

Przytoczone wyniki pokazują, że zakłady nie dysponują wszystkimi wymienionymi

regulaminami, a część istniejących rozwiązań nie była na bieżąco aktualizowana, choć

działania te są znacznie mniej czasochłonne i kosztochłonne niż, np., wprowadzenie systemu

wewnętrznego budżetowania czy uzyskanie certyfikatu jakości świadczonych przez siebie

usług. Fakt ten pokazuje stosunek zakładów do regulowania zagadnień zupełnie

podstawowych. Biorąc pod uwagę, że przygotowanie ww. regulaminów jest relatywnie

łatwym zadaniem, można pośrednio wnioskować o niskiej kulturze zarządzania oraz o

relatywnie małej możliwości rozwiązywania pojawiających się problemów.

14 Uchwała nr 1407 Zarządu Województwa Dolnośląskiego z dnia 29 kwietnia 2008 r. w sprawie wyznaczenia

celów – rekomendowanych do realizacji – na podstawie oceny funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej,

przygotowanej pod nazwą „Analiza praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej, których

organem założycielskim jest Samorząd Województwa Dolnośląskiego”,

http://bip.umwd.pl/fileadmin/user_upload/zarzad_sprawozdania/Uchwaly/2008/1407.PDF, pozyskano 2009-04-

07

Uaktualnienie regulaminów – szczególnie tych dotyczących regulacji pracy powinno

być widoczne w roku 2007, kiedy to w zakładach opieki zdrowotnej pojawiły się protesty

związane z czasem pracy lekarzy (w oparciu o spory wokół tego zagadnienia, a w końcu

orzeczenie Trybunału Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich [TSWE] w tej sprawie15

). W

tabeli 2 przedstawiono odsetek zakładów dysponujących planami, które zostały przygotowane

w okresie nie wcześniejszym, niż trzy lata przed prowadzeniem badania. Część z nich

dokonała tego w latach 2005-2006, co oznacza, że spory odsetek zakładów nie zmienił

regulaminów pracy oraz wynagradzania i premiowania w okresie zwiększonych roszczeń ze

strony personelu (przede wszystkim lekarskiego). Świadczyć to może o tym, iż regulaminy te

były na tyle elastyczne, że przewidywały możliwość spełnienia ww. roszczeń, lub też, że

przyjęte wówczas rozwiązania oparto na innych dokumentach niż wzmiankowane

regulaminy. Trzecią możliwością wytłumaczenia tej sytuacji był brak napięć na tle płacowym

w sporej części zakładów. Część zakładów w ogóle nie zmieniała regulaminów do czasu

uchwalenia prawa krajowego. Jednostki te uznały, że nie mają podstaw prawnych do zmian16

,

pozostawiając sprawę roszczeń do rozstrzygnięcia sądom.

Biorąc pod uwagę udział kosztów leków w budżecie szpitala, zaniedbania dotyczące

gospodarki lekiem mają poważne konsekwencje dla finansów zakładu. Należałoby

oczekiwać, że odsetek zakładów, które regularnie uaktualniają swoje receptariusze, i

prowadzą aktywną politykę zakupu tych tak kosztownych, a przy tym niezbędnych, środków

do terapii będzie znacznie wyższy. Brak zainteresowania uaktualnieniem receptariusza

oznaczać może niską dbałość o koszty działalności (efektywność działania), może też odbijać

się na jakości leczenia – np. stosowanie antybiotykoterapii na bazie leków, na które

uodporniły się już kultury bakterii. Oznacza to więc niepotrzebne cierpienia pacjenta,

przedłużenie jego pobytu w szpitalu, a przez to zwiększenie kosztów jednostki.

Najistotniejszą barierą we wdrażania planów stale obowiązujących, inaczej mówiąc

standardów postępowania, jest nastawienie personelu. Pomimo dużego poparcia standaryzacji

przez kadrę zarządzającą, relatywnie niskie poparcie pozostałych grup i duży opór kadry

lekarskiej sprawia, że w zasadzie w cały proces wdrożenia wierzy jedynie dyrekcja, a

pozostały personel słabo angażuje się w zmiany. Formułując tę ocenę należy brać pod uwagę,

że badanie dotyczyło jednostek, które uzyskały akredytację, a więc są lepiej zarządzane, były

15 Wyrok TSWE z dnia 11.01.2007 r. w sprawie Jana Vorela C-437/05, Monitor Prawa Pracy 2007/3/164 16 Dyrektywy Unii Europejskiej są zobowiązaniem dla państw członkowskich do uwzględnienia ich w swoim

prawodawstwie, ale nie są obowiązujące dla poszczególnych organizacji.

do tego procesu przygotowywane. Jak, w takim razie, oceniać możliwość wprowadzania

jakichkolwiek planów w „zwykłych” zakładach?

Podsumowanie

Pomimo nikłego wsparcia lub nawet negatywnego nastawienia ze strony pracowników

zakładów opieki zdrowotnej do standaryzacji – wprowadzania planów trwale

obowiązujących, można zaobserwować, że zewnętrzne działania takie jak:

prowadzenie badań (interesowanie się problemem regulaminów zewnętrznych

podmiotów) lub

zarządzenia organów prowadzących zobowiązujące jednostki do wprowadzania

regulaminów,

wpływają pozytywnie na ich liczbę. W badaniach nie analizowano jakości i przydatności

opracowanych regulaminów, ani powszechności ich wykorzystywania w organizacji, w

związku z tym nie wiadomo czy są to martwe dokumenty, czy wywarta presja spowodowała

rzeczywistą poprawę zarządzania.

Co prawda są głosy przeciwne standaryzacji, na przykład Kaluzny i Savitz twierdzą,

że w skali światowej istnieją obawy, iż wypracowanie standardów jest kosztowne i nie

przynosi spodziewanych efektów17

. Jednakże zdaniem autorów należy postawić pytanie o

zakres standaryzacji działań i w tym obszarze jest miejsce na prowadzenie polemiki

naukowej. Z całą pewnością jednak nie można kwestionować wprowadzania planów stale

obowiązujących w ogóle.

Piśmiennictwo

1. Bedlicki M., Kutaj-Wąsikowska H., Kutryba B., Akredytacja – wyzwanie dla

ambitnych, Zdrowie i Zarządzanie, Tom I, 3/99.

2. Dania: Reforma systemu cen i refundacji, artykuł redakcyjny

http://www.handelrownolegly.pl/img/43e86023.pdf, pozyskano 2009-04-05.

3. Griffin R.W., Podstawy zarządzania organizacjami, Warszawa, PWN 2004.

4. Kaluzny A. D., Savitz L., Stosowanie pomiarów służących poprawie procesu

decyzyjnego. Jak umożliwić wdrożenie innowacji?, Zdrowie i Zarządzanie, Tom I, 3/99.

5. Kurkowski J., Receptariusz szpitalny, Gazeta Lekarska, 05/1999.

17 A. D. Kaluzny, L. Savitz, Stosowanie pomiarów służących poprawie procesu decyzyjnego. Jak umożliwić

wdrożenie innowacji?, Zdrowie i Zarządzanie, Tom I, 3/99.

6. Rutka R., Czynniki kształtujące styl kierowania w szpitalach, Przegląd Organizacji

9/2000.

7. Piotrowski M., Ocena standardów akredytacyjnych w Polsce w roku 2000, Zdrowie i

Zarządzanie, Tom III, 3-4/01.

8. Uchwała nr 1407 Zarządu Województwa Dolnośląskiego z dnia 29 kwietnia 2008 r. w

sprawie wyznaczenia celów – rekomendowanych do realizacji – na podstawie oceny

funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej, przygotowanej pod nazwą „Analiza

praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej, których organem

założycielskim jest Samorząd Województwa Dolnośląskiego”,

http://bip.umwd.pl/fileadmin/user_upload/zarzad_sprawozdania/Uchwaly/2008/1407.P

DF, pozyskano 2009-04-07.

9. USTAWA z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. nr 91/1991,

poz. 408.

10. Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2003 r.,

Główny Urząd Statystyczny, http://www.stat.gov.pl/gus/5840_1172_PLK_HTML.htm,

pozyskano 2009-04-07.

11. Wyrok TSWE z dnia 11.01.2007 r. w sprawie Jana Vorela C-437/05, Monitor Prawa

Pracy 2007/3/164.