stosowanie wybranych planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej
TRANSCRIPT
Stosowanie wybranych planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej
Marcin Kautsch
Instytut Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego
Collegium Medicum
Roman Lewandowski
Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny dla Dzieci w Ameryce
Ten artykuł należy cytować jako: Kautsch M., R. Lewandowski. 2009. Stosowanie wybranych planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej. W: Współczesne wyzwania menadżerskie w ochronie zdrowia, red. R. Lewandowski, R. Walkowiak, M. Kautsch, 59-68. Wydawnictwo Olsztyńskiej Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania im. prof. T. Kotarbińskiego.
Wprowadzenie
Jednym z narzędzi służących do zarządzania (szczególnie na poziomie operacyjnym) i
mających również wpływ na jakość udzielanych świadczeń są plany trwale obowiązujące
(ciągłe, wielokrotnego użytku). Są one w różny sposób definiowane w literaturze, definicje te
jednak podkreślają, że dotyczą znormalizowanych, względnie stałych, powtarzających się
czynności / sytuacji. Pozwalają zaoszczędzić czas kierownikowi wskazując (z góry określony)
sposób postępowania.
Organizacje, mierząc się z tymi samymi problemami są w stanie rozwiązywać je
szybciej dzięki ustalonym i wdrożonym schematom postępowania. Część menedżerów
ochrony zdrowia deklaruje, że warunki panujące w sektorze (niestabilność i
nieprzewidywalność otoczenia) uniemożliwiają jakiekolwiek działania planistyczne. Autorzy
niniejszego artykułu nie zgadzają się z taką tezą, choć uznają, że czynniki otoczenia
zakłócające funkcjonowanie organizacji z pewnością utrudniają planowanie. Można także
przyjąć, że o ile wspomniane zakłócenia mają wpływ na plany strategiczne czy biznesplany,
to trudno jest znaleźć wytłumaczenie dla niepodejmowania planów w odniesieniu do
czynności powtarzalnych, które muszą być wykonywane w każdej organizacji, bez względu
na zjawiska zachodzące w otoczeniu.
Powyższe stwierdzenie zostało potwierdzone w badaniach prowadzonych przez Rutkę.
Wysoki odsetek kadry kierowniczej zakładów opieki zdrowotnej badanych przez
przywoływanego autora, stwierdził, że ich podwładni pracują w ustabilizowanych,
standardowych warunkach1. Oznacza to, że nie ma przeszkód, by rozwiązanie większości
problemów / decyzji na poziomie operacyjnym następowało w ramach przygotowanych i
zatwierdzonych planów trwale obowiązujących.
Celem niniejszej pracy jest weryfikacja hipotezy, że nie ma istotnych barier we
wprowadzaniu regulaminów trwale obowiązujących, a braki w ich stosowaniu zależą głównie
od zaangażowania organizacji opieki zdrowotnej w ich tworzenie.
Metodyka badań
Przedstawione dane pochodzą z badań własnych autorów i analizy literatury
dotyczącej akredytacji Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie
(CMJ)2,3
. Badana próba zakładów opieki zdrowotnej w większości nie była dobierana losowo,
a wynikała z uzyskanych zleceń wymienionych w tabeli 1.
Tabela 1. Wykaz przeprowadzonych badań wraz z terminem ich realizacji, instytucją zlecającą, zakładami
objętymi badaniem oraz metodą ich prowadzenia
Okres Instytucja zlecająca Zakres Zakłady objęte
badaniem
Narzędzie
badawcze
1998-2000
Projekt Harvard
& Jagiellonian
Consortium for
Health
Ministerstwo
Zdrowia
Stwierdzenie różnic w
zarządzaniu między jednostką
budżetową / zakładem
budżetowym
Sposób zarządzania zakładami w
drugim roku funkcjonowania
systemu powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego
24 z terenu całej
Polski
Wywiad
ustrukturyzowany
2001 Ministerstwo
Zdrowia
Wpływ kontraktu o zarządzanie samodzielnym publicznym
zakładem opieki zdrowotnej
wpływa na efektywność jego
działania
31 z terenu całej
Polski
Wywiad
ustrukturyzowany
2002
Urząd
Marszałkowski
Województwa
Małopolskiego
Ocena stosowania przez zakłady
opieki narzędzi zarządczych oraz
efektywności działania
Wszystkie (28)
zakłady
podległe
samorządowi
województwa
Ankieta
zawierająca
pytania
zamknięte
2003-2008
Urzędy
marszałkowskie
województw:
- małopolskiego, - dolnośląskiego,
- opolskiego,
- śląskiego
Opis i ocena funkcjonowania
zakładów opieki zdrowotnej (jakość
praktyk zarządczych, jakość udzielanych świadczeń, zarządzanie
finansami i kontrolę finansową oraz
efektywność działania)
103 zakłady
podległe
samorządowi województwa4,
w tym część
dwukrotnie
Ankieta
zawierająca pytania
zamknięte
1 R. Rutka, Czynniki kształtujące styl kierowania w szpitalach, Przegląd Organizacji 9/2000. 2 M. Bedlicki, H. Kutaj-Wąsikowska, B. Kutryba, Akredytacja – wyzwanie dla ambitnych, Zdrowie i
Zarządzanie, Tom I, 3/99. Badaniami objęto 24 zakłady. 3 M. Piotrowski, Ocena standardów akredytacyjnych w Polsce w roku 2000, Zdrowie i Zarządzanie, Tom III, 3-
4/01. Badaniami objęto 32 zakłady. 4 W przypadku województw opolskiego i śląskiego w badaniu wzięło też udział kilka zakładów podległym
innym organom założycielskim
2009 Badania własne5 Trudności w spełnianiu standardów
akredytacyjnych
26
akredytowanych
zakładów z
terenu całej
Polski
Ankieta
zawierająca
pytania
zamknięte
Źródło: Opracowanie własne.
W niniejszym rozdziale przedstawiono wyniki badań w odniesieniu do następujących
planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej:
regulaminy (organizacyjny, pracy, wynagradzania i premiowania, obiegu dokumentów
kancelaryjnych i finansowo-księgowych),
standardy dotyczące gospodarki lekiem: receptariusz szpitalny, określające minimalny
poziom zapasów leków (próg bezpieczeństwa zapasów),
standardy postępowania medycznego.
Badania w latach 2003-2008 prowadzono w podziale na trzy kategorie jednostek:
szpitale zabiegowe, szpitale niezabiegowe i pozostałe zakłady (wszystkie inne jednostki, które
nie są szpitalami). Były one realizowane w jednostkach, których organem założycielskim jest
samorząd województwa, ale doświadczenia autorów wskazują, że wpływ tego czynnika na
wyniki badań jest niewielki (o ile w ogóle występuje).
W prezentowanych badaniach zakłady odpowiadając twierdząco na stawiane pytania
musiały przesłać kserokopię / skan dokumentu poświadczającego istnienie planu, o który
pytano. Założono przy tym, że dokument będzie uznany za aktualny, o ile został
przygotowany na rok (receptariusz) lub trzy lata (pozostałe dokumenty) przed datą
prowadzenia badania. Natomiast w badaniach prowadzonych przed 2003 rokiem oraz tych z
roku 2009 zakłady jedynie deklarowały posiadanie ww. planów. Stąd też, wyniki tych właśnie
badań mogą różnić się od tych, w których posiadanie planu musiało być potwierdzone
stosownym dokumentem i w których założono aktualność danego planu. Można
przypuszczać, że wyniki te będą zawyżone (brak mechanizmu weryfikującego odpowiedzi).
W 2009 roku rozpoczęto badania identyfikujące bariery we wdrażaniu standardów
akredytacyjnych. Pracownikom akredytowanych placówek zadawano pytania dotyczące
nastawienia do akredytacji. W badaniach zastosowano następującą skalę ocen:
„-1” – w przeważającej mierze sceptycznie nastawieni do akredytacji
„0” – zarówno entuzjastycznie jak i sceptycznie nastawieni do akredytacji
„1” – w przeważającej mierze entuzjastycznie nastawieni do akredytacji
Badania nie zostały jeszcze ukończone, w związku z tym w niniejszej pracy
prezentowane są tylko wstępne wyniki.
5 Ww. badanie nie zostało jeszcze ukończone. Podawane wyniki należy uznać za wstępne.
Wyniki badań
Poniższe wyniki badań prezentują odsetek zakładów, które przedstawiły lub
zadeklarowały posiadanie dokumentów potwierdzających istnienie wybranych planów trwale
obowiązujących.
1. Regulaminy obowiązujące w jednostce
Podstawowymi dokumentami regulującymi funkcjonowanie każdej organizacji są
regulaminy. Określają one jej strukturę, zakres kompetencji i swobody dysponowania
środkami finansowymi w zakresie wynagrodzeń6, w tym sposobów premiowania
7 oraz
określają obieg dokumentów łącznie z uprawnieniami do ich wytwarzania i zatwierdzania
przez poszczególnych pracowników.
Tabela 2. Odsetek zakładów dysponujących aktualnymi regulaminami
Badanie
Odsetek zakładów posiadających aktualny regulamin Średnia* Organiza-
cyjny Pracy
Wynagradzania i premiowania
Obiegu dokumentów Kancelaryjnych Finansowo-księgowych
Małopolska 2003 100% 92% 85% 85% 88% 90%
Dolny Śląsk 2005 47% 44% 65% 44% 30% 46%
Opolszczyzna 2006 94% 72% 56% 28% 50% 60%
Dolny Śląsk 2007 84% 57% 73% 78% 65% 71%
Opolszczyzna 2008 93% 87% 93% 80% 80% 87%
Śląsk 2008 87% 80% 87% 60% 67% 76%
Średnia* 84% 72% 77% 63% 63% 72%
Źródło: opracowanie własne.
* UWAGA: Autorzy mają świadomość, że powyższe wyniki trudno jest uśredniać, zdecydowano się na
taki zabieg, by za jego pomocą zilustrować zróżnicowanie posiadania przez zakłady opieki
zdrowotnej aktualnych regulaminów.
Wyniki uzyskane w poszczególnych województwach są bardzo zróżnicowane.
Najmniejszym odsetkiem aktualnych regulaminów dysponowały zakłady z Dolnego Śląska w
roku 2005, największym – z Małopolski. Warto przy tym zwrócić uwagę na niezwykle silne
zróżnicowanie, jakie występowało pomiędzy poszczególnymi regulaminami. Wynik uzyskany
przez zakłady Dolnego Śląska w roku 2005 jest o połowę niższy od tego z Małopolski.
Jednocześnie badania przeprowadzone na Dolnym Śląsku dwa lata później wskazują, że
6 Regulamin wynagrodzeń określa m. in. obowiązek wypłaty trzynastej pensji, jeżeli taki zapis istnieje, to
pracownicy mają prawo żądać jej wypłaty. 7 Regulamin premiowania określa m. in. warunki wypłacania i wstrzymania premii, definiuje rodzaj premii,
(regulaminowa, motywacyjna, nagroda), co determinuje chociażby zasady wyliczania płacy w trakcie urlopu lub
chorobowego.
znaczy odsetek jednostek uaktualnił (stworzył) regulaminy, o które pytano w ankiecie. Wynik
ten w ciągu dwóch lat poprawił się o 30 punktów procentowych.
Znacznie mniejsze rozbieżności występują w poszczególnych rodzajach regulaminów.
Najwięcej zoz-ów dysponowało regulaminem organizacyjnym, najmniej – regulaminem
obiegu dokumentów kancelaryjnych8. Można wskazać, że zakłady przykładają większą wagę
do tych dokumentów, które wynikają wprost z ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 o zakładach
opieki zdrowotnej9 (regulamin organizacyjny) oraz relacji z pracownikami (regulamin
wynagradzania i premiowania, regulamin pracy). Natomiast najmniej wagi przykładają do
regulowania kwestii obiegu dokumentów. Zakres posiadanych regulaminów przez jednostki
zależy również od nastawienia i zakresu kontroli prowadzonej przez uprawnione do tego
instytucje, tj. organy założycielskie, Państwową Inspekcję Pracy, biegłych rewidentów,
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Urząd Kontroli Skarbowej, Najwyższą Izbę Kontroli, itp.
Zbliżone wyniki uzyskano również w trakcie badania przeprowadzonego w roku 2002.
W raportach Centrum Monitorowania Jakości odniesiono się do zagadnienia, które
pośrednio opisuje podejście do regulowania kwestii zarządzania na poziomie operacyjnym.
Raport z roku 1999 stwierdza, że w wielu zakładach brak było ściśle określonych
mechanizmów potwierdzających koordynację działań. Skutkowało to np. kłopotami z
przepływem informacji dotyczących kosztów i jakości funkcjonowania działów, co powinno
być uregulowane chociażby przez regulamin obiegu dokumentów finansowo-księgowych, czy
regulamin organizacyjny. Raport CMJ z roku 2001 stwierdza natomiast problemy zakładów z
określeniem hierarchii podległości i wzajemnych relacji, co z kolei winno zostać uregulowane
w schemacie organizacyjnym oraz regulaminie organizacyjnym. Warto odnotować, że
powyższe badania dotyczyły zakładów akredytowanych, a więc takich, w których należało
oczekiwać lepszego uporządkowania zagadnień organizacyjnych, m.in. poprzez regulaminy.
Dynamika zmian otoczenia i dostosowywanie się zakładów do nowych warunków (okres
badania przypada na pierwsze lata wprowadzenia systemu powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego), przeobrażenia w strukturze organizacyjnej powinny skłaniać zakłady do
wprowadzania zmian w sposobach regulowania chociażby obiegu informacji, które są
niezbędne do monitorowania procesów zachodzących w zakładzie i możliwości
podejmowania szybkich decyzji. Na problemy związane ze spełnieniem standardów
8 Dla większej czytelności danych przedstawionych w tabeli wyniki zaokrąglono, zwiększenie liczby cyfr
znaczących pokazuje, że dokumentami regulującymi obieg pism kancelaryjnych dysponowało 62,5%, a
finansowo-księgowych 63,3%. 9 Dz. U. nr 91/1991, poz. 408.
związanych z zarządzaniem informacją wskazywały także jednostki akredytowane badane w
roku 2009 (były to standardy, ze spełnieniem których zakłady miały największe trudności).
2. Receptariusz szpitalny
Istotnym dla szpitala dokumentem jest też receptariusz, na świecie stosowany jest od
wielu lat, w Polsce pierwsze tego typu dokumenty pojawiły się w 1993 roku10
. Receptariusz
zawiera zestaw leków, opracowany przez komitet terapeutyczny. Zestaw ten jest swego
rodzaju konsensusem uzyskanym w środowisku medycznym danej jednostki określającym
leki stosowane w procesie terapii i zabezpieczającym przed, czasem wręcz korupcyjnym,
działaniem firm farmaceutycznych. Receptariusz powinien też służyć do przygotowania
specyfikacji istotnych warunków zamówienia koniecznej w procesie udzielania zamówień
publicznych na ten asortyment. Tym bardziej, że leki stanowią drugi (po płacach i
pochodnych) składnik budżetu szpitala. Wg danych ogólnopolskich w roku 2003 zużycie
materiałów stanowiło 20,3% kosztów uzyskania przychodów publicznych zakładów opieki
zdrowotnej11
. Leki stanowią główną pozycję w powyższym wskaźniku, i w zależności od
szpitali mogą sięgać nawet kilkudziesięciu procent (szpitale z silnie rozwiniętymi strukturami
świadczącymi usługi z zakresu terapii nowotworów, tzw. chemioterapii).
Zarządzanie lekiem w sposób niezwykle istotny wpływa więc na możliwość
zarządzania finansami szpitala. Receptariusz powinien być na bieżąco uaktualniany, zawierać
zapisy, które regulują ordynowanie leków przez lekarzy z zależności od zajmowanej przez
nich pozycji w strukturze zakładu. Podobnie jak w przypadku regulaminów i tutaj badano
aktualność receptariusza – uznano go za aktualny, o ile został przygotowany w czasie nie
wcześniejszym niż rok od momentu prowadzenia badania.
W badaniach prowadzonych przed 2003 rokiem posiadanie receptariusza deklarowało
od 80% do prawie 100% jednostek, na istnienie receptariusza w większości analizowanych
jednostek (przypomnijmy – posiadających akredytację) wskazują raporty CMJ. Natomiast
wyniki badań z lat 2003-2008 pokazano w tabeli 3.
Tabela 3. Odsetek zakładów dysponujących aktualnym receptariuszem
Badanie Odsetek zakładów
Małopolska 2003 79%
Dolny Śląsk 2005 37%
Opolszczyzna 2006 53%
10 J. Kurkowski, Receptariusz szpitalny, Gazeta Lekarska, 05/1999 11 Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2003 r., Główny Urząd
Statystyczny, http://www.stat.gov.pl/gus/5840_1172_PLK_HTML.htm, pozyskano 2009-04-07
Dolny Śląsk 2007 74%
Opolszczyzna 2008 67%
Śląsk 2008 67%
Źródło: opracowanie własne.
I w tym przypadku uzyskano silnie zróżnicowane wyniki. Najwyższy odsetek
receptariuszy odnotowano w Małopolsce i na Dolnym Śląsku w roku 2007, najniższy na
Dolnym Śląsku w roku 2005. Różnica w wynikach jest ponad dwukrotna. Należy zwrócić
uwagę, że zakłady ponownie badane uzyskują lepsze wyniki niż w pierwszych badaniach.
Część zakładów potwierdziło posiadanie receptariusza, lecz były to dokumenty
przygotowane ponad rok od daty prowadzenia badania. Część tych dokumentów można uznać
za wręcz historyczne, gdyż były przygotowane (lub uaktualnione) w okresie nawet kilku lat
przed prowadzeniem badania. Biorąc pod uwagę dynamikę rynku i wprowadzanie przez firmy
nowych produktów, brak zainteresowania drugim co do wielkości wydatkiem w budżecie
szpitalnym budzi co najmniej zdziwienie. Nie chodzi przy tym o to, by każdy nowy lek
(często o wątpliwej skuteczności) był automatycznie wprowadzany do receptariusza, lecz o
sposób myślenia o problemie. Aktualizacja polegać bowiem ma nie tylko na dodawaniu
leków nowych, ale także na usuwaniu z listy leków starych, czy też badaniu, czy nie pojawiły
się nowe możliwości zastosowania leków istniejących, ich nowe dawki terapeutyczne, tańsze
leki generyczne, itp.
Warto odnotować, że spory odsetek zakładów, których receptariusz uznano za
aktualny nie różnicował możliwości ordynowania leków przez lekarzy (dowolny lekarz mógł
zapisać dowolny lek, jaki znalazł się w receptariuszu, bez względu na jego cenę). Podobne
wnioski płyną z analizy przywoływanego wcześniej raportu CMJ z 2001 roku.
3. Minimalny poziom zapasów leków (próg bezpieczeństwa zapasów)
Zarządzanie lekiem powinno obejmować np. minimalny poziom zapasów leków,
pozwalający na racjonalne zamawianie leków, jak również unikanie ich nadmiernego
gromadzenia. Rozwiązania takie stosowane są powszechnie na świecie12
.
Tabela 4. Odsetek zakładów, które ustanowiły minimalny poziom zapasów leków
Badanie Odsetek zakładów
Opolszczyzna 2006 40%
Dolny Śląsk 2007 37%
Opolszczyzna 2008 50%
12 Por. np. Dania: Reforma systemu cen i refundacji, artykuł redakcyjny
http://www.handelrownolegly.pl/img/43e86023.pdf, pozyskano 2009-04-05
Śląsk 2008 13%
Źródło: opracowanie własne.
Badanie tego zagadnienia wprowadzono w roku 2006. Uzyskane wyniki wskazują na
to, że to narzędzie zarządcze w zasadzie nie jest rozpowszechnione w zakładach opieki
zdrowotnej.
4. Standardy postępowania medycznego
Można zakładać, że wspomniane standardowe warunki panujące w zakładach opieki
zdrowotnej oraz obszar zainteresowania personelu medycznego powinny sprzyjać tworzeniu
standardów postępowania medycznego. Standaryzacja postępowania (tworzenie standardów)
jest wymagana przy staraniu się zakładu o uzyskanie certyfikatu jakości (ISO, akredytacja).
Odpowiedzi dotyczące wypracowania własnych standardów postępowania, jakich udzielały
zakłady w badaniach prowadzonych przed 2003 rokiem były zróżnicowane i wahały się w
granicach od 11% do 55%.
Tabela 5. Odsetek zakładów, które opracowały własne (stosują międzynarodowe / krajowe) standardy
postępowania medycznego
Badanie Odsetek zakładów
Małopolska 2003 46%
Dolny Śląsk 2005 35%
Opolszczyzna 2006 72%
Dolny Śląsk 2007 59%
Opolszczyzna 2008 93%
Śląsk 2008 60%
Źródło: opracowanie własne.
Wyniki uzyskane przez zakłady przy pytaniu o posiadanie standardów pokazują, że są
one częściej stosowane niż procedury określające minimalne zapasy leków. Standardy
stosowane były najczęściej przez zakłady woj. opolskiego – w obu badaniach. Wyniki
pozostałych województw nawet nie zbliżają się do poziomu uzyskanego przez zakłady
opolskie, a zakłady Dolnego Śląska uzyskały rezultat prawie trzykrotnie niższy. Wynik
uzyskany na Opolszczyźnie jest pochodną tego, że wszystkie badane jednostki dysponowały
wspomnianymi wyżej certyfikatami (ISO, akredytacja).
Problemy z wdrażaniem standardów wynikają przede wszystkim z nastawienia
personelu.
Tabela 6. Nastawienie do akredytacji pracowników zakładów akredytowanych (wstępne wyniki)13
13 Pominięto brak odpowiedzi, oraz odpowiedzi „trudno powiedzieć”.
Lekarze Pielęgniarki Dyrekcja Administracja Inny personel Średnia
-0,46 0,16 0,92 0,10 -0,25 0,09
Źródło: Opracowanie własne.
Silnie pozytywny stosunek do akredytacji wykazuje dyrekcja, co jest zrozumiałe, gdyż
najczęściej, to właśnie zarząd jest inicjatorem jej wdrożenia. Pielęgniarki i administracja
wykazują niewielkie nastawienie pozytywne, co w praktyce może objawiać się małym
zaangażowaniem w trakcie wdrożenia. Natomiast silny sceptycyzm do pomysłu akredytacji,
czyli procesu standaryzowania pracy (wprowadzania planów trwale obowiązujących)
przejawiają lekarze – tj. personel, który odpowiada za główny proces mający miejsce w
szpitalu.
Omówienie wyników badań
Analiza danych wskazuje, że w województwach, w których badanie było powtarzane
po dwóch latach, widoczna jest znacząca poprawa wyników. Tym samym zjawiskiem można
tłumaczyć relatywnie wysokie rezultaty, jakie uzyskały w roku 2003 jednostki małopolskie,
gdyż w roku 2002 były w tym województwie przeprowadzone podobne badania. W związku z
nieco inną metodologią, badania z 2002 roku nie są przytaczane.
W przypadku województwa dolnośląskiego dodatkowym bodźcem skłaniającym do
podjęcia wysiłków na rzecz poprawy zarządzania była uchwała Zarządu Województwa, w
której zakłady zostały zobowiązane do zastosowania rekomendacji otrzymanych po
przeprowadzeniu badania w roku 200514
.
Przytoczone wyniki pokazują, że zakłady nie dysponują wszystkimi wymienionymi
regulaminami, a część istniejących rozwiązań nie była na bieżąco aktualizowana, choć
działania te są znacznie mniej czasochłonne i kosztochłonne niż, np., wprowadzenie systemu
wewnętrznego budżetowania czy uzyskanie certyfikatu jakości świadczonych przez siebie
usług. Fakt ten pokazuje stosunek zakładów do regulowania zagadnień zupełnie
podstawowych. Biorąc pod uwagę, że przygotowanie ww. regulaminów jest relatywnie
łatwym zadaniem, można pośrednio wnioskować o niskiej kulturze zarządzania oraz o
relatywnie małej możliwości rozwiązywania pojawiających się problemów.
14 Uchwała nr 1407 Zarządu Województwa Dolnośląskiego z dnia 29 kwietnia 2008 r. w sprawie wyznaczenia
celów – rekomendowanych do realizacji – na podstawie oceny funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej,
przygotowanej pod nazwą „Analiza praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej, których
organem założycielskim jest Samorząd Województwa Dolnośląskiego”,
http://bip.umwd.pl/fileadmin/user_upload/zarzad_sprawozdania/Uchwaly/2008/1407.PDF, pozyskano 2009-04-
07
Uaktualnienie regulaminów – szczególnie tych dotyczących regulacji pracy powinno
być widoczne w roku 2007, kiedy to w zakładach opieki zdrowotnej pojawiły się protesty
związane z czasem pracy lekarzy (w oparciu o spory wokół tego zagadnienia, a w końcu
orzeczenie Trybunału Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich [TSWE] w tej sprawie15
). W
tabeli 2 przedstawiono odsetek zakładów dysponujących planami, które zostały przygotowane
w okresie nie wcześniejszym, niż trzy lata przed prowadzeniem badania. Część z nich
dokonała tego w latach 2005-2006, co oznacza, że spory odsetek zakładów nie zmienił
regulaminów pracy oraz wynagradzania i premiowania w okresie zwiększonych roszczeń ze
strony personelu (przede wszystkim lekarskiego). Świadczyć to może o tym, iż regulaminy te
były na tyle elastyczne, że przewidywały możliwość spełnienia ww. roszczeń, lub też, że
przyjęte wówczas rozwiązania oparto na innych dokumentach niż wzmiankowane
regulaminy. Trzecią możliwością wytłumaczenia tej sytuacji był brak napięć na tle płacowym
w sporej części zakładów. Część zakładów w ogóle nie zmieniała regulaminów do czasu
uchwalenia prawa krajowego. Jednostki te uznały, że nie mają podstaw prawnych do zmian16
,
pozostawiając sprawę roszczeń do rozstrzygnięcia sądom.
Biorąc pod uwagę udział kosztów leków w budżecie szpitala, zaniedbania dotyczące
gospodarki lekiem mają poważne konsekwencje dla finansów zakładu. Należałoby
oczekiwać, że odsetek zakładów, które regularnie uaktualniają swoje receptariusze, i
prowadzą aktywną politykę zakupu tych tak kosztownych, a przy tym niezbędnych, środków
do terapii będzie znacznie wyższy. Brak zainteresowania uaktualnieniem receptariusza
oznaczać może niską dbałość o koszty działalności (efektywność działania), może też odbijać
się na jakości leczenia – np. stosowanie antybiotykoterapii na bazie leków, na które
uodporniły się już kultury bakterii. Oznacza to więc niepotrzebne cierpienia pacjenta,
przedłużenie jego pobytu w szpitalu, a przez to zwiększenie kosztów jednostki.
Najistotniejszą barierą we wdrażania planów stale obowiązujących, inaczej mówiąc
standardów postępowania, jest nastawienie personelu. Pomimo dużego poparcia standaryzacji
przez kadrę zarządzającą, relatywnie niskie poparcie pozostałych grup i duży opór kadry
lekarskiej sprawia, że w zasadzie w cały proces wdrożenia wierzy jedynie dyrekcja, a
pozostały personel słabo angażuje się w zmiany. Formułując tę ocenę należy brać pod uwagę,
że badanie dotyczyło jednostek, które uzyskały akredytację, a więc są lepiej zarządzane, były
15 Wyrok TSWE z dnia 11.01.2007 r. w sprawie Jana Vorela C-437/05, Monitor Prawa Pracy 2007/3/164 16 Dyrektywy Unii Europejskiej są zobowiązaniem dla państw członkowskich do uwzględnienia ich w swoim
prawodawstwie, ale nie są obowiązujące dla poszczególnych organizacji.
do tego procesu przygotowywane. Jak, w takim razie, oceniać możliwość wprowadzania
jakichkolwiek planów w „zwykłych” zakładach?
Podsumowanie
Pomimo nikłego wsparcia lub nawet negatywnego nastawienia ze strony pracowników
zakładów opieki zdrowotnej do standaryzacji – wprowadzania planów trwale
obowiązujących, można zaobserwować, że zewnętrzne działania takie jak:
prowadzenie badań (interesowanie się problemem regulaminów zewnętrznych
podmiotów) lub
zarządzenia organów prowadzących zobowiązujące jednostki do wprowadzania
regulaminów,
wpływają pozytywnie na ich liczbę. W badaniach nie analizowano jakości i przydatności
opracowanych regulaminów, ani powszechności ich wykorzystywania w organizacji, w
związku z tym nie wiadomo czy są to martwe dokumenty, czy wywarta presja spowodowała
rzeczywistą poprawę zarządzania.
Co prawda są głosy przeciwne standaryzacji, na przykład Kaluzny i Savitz twierdzą,
że w skali światowej istnieją obawy, iż wypracowanie standardów jest kosztowne i nie
przynosi spodziewanych efektów17
. Jednakże zdaniem autorów należy postawić pytanie o
zakres standaryzacji działań i w tym obszarze jest miejsce na prowadzenie polemiki
naukowej. Z całą pewnością jednak nie można kwestionować wprowadzania planów stale
obowiązujących w ogóle.
Piśmiennictwo
1. Bedlicki M., Kutaj-Wąsikowska H., Kutryba B., Akredytacja – wyzwanie dla
ambitnych, Zdrowie i Zarządzanie, Tom I, 3/99.
2. Dania: Reforma systemu cen i refundacji, artykuł redakcyjny
http://www.handelrownolegly.pl/img/43e86023.pdf, pozyskano 2009-04-05.
3. Griffin R.W., Podstawy zarządzania organizacjami, Warszawa, PWN 2004.
4. Kaluzny A. D., Savitz L., Stosowanie pomiarów służących poprawie procesu
decyzyjnego. Jak umożliwić wdrożenie innowacji?, Zdrowie i Zarządzanie, Tom I, 3/99.
5. Kurkowski J., Receptariusz szpitalny, Gazeta Lekarska, 05/1999.
17 A. D. Kaluzny, L. Savitz, Stosowanie pomiarów służących poprawie procesu decyzyjnego. Jak umożliwić
wdrożenie innowacji?, Zdrowie i Zarządzanie, Tom I, 3/99.
6. Rutka R., Czynniki kształtujące styl kierowania w szpitalach, Przegląd Organizacji
9/2000.
7. Piotrowski M., Ocena standardów akredytacyjnych w Polsce w roku 2000, Zdrowie i
Zarządzanie, Tom III, 3-4/01.
8. Uchwała nr 1407 Zarządu Województwa Dolnośląskiego z dnia 29 kwietnia 2008 r. w
sprawie wyznaczenia celów – rekomendowanych do realizacji – na podstawie oceny
funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej, przygotowanej pod nazwą „Analiza
praktyk zarządczych i ich efektów w zakładach opieki zdrowotnej, których organem
założycielskim jest Samorząd Województwa Dolnośląskiego”,
http://bip.umwd.pl/fileadmin/user_upload/zarzad_sprawozdania/Uchwaly/2008/1407.P
DF, pozyskano 2009-04-07.
9. USTAWA z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. nr 91/1991,
poz. 408.
10. Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2003 r.,
Główny Urząd Statystyczny, http://www.stat.gov.pl/gus/5840_1172_PLK_HTML.htm,
pozyskano 2009-04-07.
11. Wyrok TSWE z dnia 11.01.2007 r. w sprawie Jana Vorela C-437/05, Monitor Prawa
Pracy 2007/3/164.