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VIII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 9 Hospital Miguel Servet. Zaragoza
FIEBRE EN PORTADOR
DE PRÓTESIS AÓRTICA
Autores:
1.-Cristian Blanco Torrecilla.
2.- Silvia Loscos Aranda.
3.- Marco Polo Royo
4.- Sara Arquillué Varona
Centro de trabajo:
1.- MIR MFyC HUMS. Zaragoza
2.- MIR Medicina Interna. HUMS. Zaragoza
3.-MIR Medicina Física y Rehabilitación
HUMS. Zaragoza
4.- MAC CS Almozara. Zaragoza
Email de contacto del autor principal: [email protected]
Antecedentes personales
Antecedentes médicos:
HTA, ACxFA
Antecedentes Quirúrgicos:
Marcapasos, prótesis aórtica biológica,
endarderectomía carotídea
Medicación habitual:
AAS 100 (0-10), Valsartán 320mg (1-0-0),
Amlodipino 10mg (0-1-0), Omeprazol 20mg
(0-1-0), Atorvastatina 20mg (0-0-1)
No alergias medicamentosas conocidas
No refiere hábitos tóxicos
HISTORIA CLÍNICA
14 de Octubre:
Acude a Urgencias para valoración por
cuadro de 30 horas de evolución de intensa
astenia, sensación de inestabilidad e
importante malestar general con fiebre
objetivada en domicilio de hasta 39ºC
asociando a su vez polaquiuria y disuria. No
presenta clínica respiratoria ni gastrointestinal
Antecedente de colocación de talla
vesical por cuadro de imposibilidad de
sondaje vesical y RAO postcirugía tras
endarderectomía izquierda dos semanas antes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 129/63. FC: 96 x`. Sat O2 (basal): 93%.
Temperatura: 39ºC
Consciente, orientado, reactivo. Bien
hidratado y con buena perfusión. Eupneico en
reposo
- AC: Tonos rítmicos con frecuencia
normal
- AP: crepitantes bibasales de
despegamiento
- Abdomen: sondaje vesical en
hipogastrio funcionante. Blando, depresible,
no doloroso a la palpación. No se aprecian
masas ni visceromegalias. Peristaltismo
normal sin soplos abdominales audibles
- EEII: no edemas ni signos de
trombosis
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea:
- Bioquímica general: glucosa 202, urea
59, creatinina 1.49, cloro 101, sodio 137,
potasio 4
- Hemograma: 11400 leucocitos con
92.1% neutrófilos, Hb 12.5, Hto 37.1%,
VCM 90, plaquetas 159000
- Hemostasia: INR 1.13, TTP 28,4,
tiempo protrombina 13, actividad protrombina
84, fibrinógeno derivado 8.3
Analítica de orina: densidad 1.018, pH 5.5,
proteínas 1 g/L, glucosa 1.5 g/L, 100
leucocitos7campo, 70-80 hematíes/campo,
flora bacteriana abundante
Radiografía de toráx:
Sin hallazgos pleuroparenquimatosos de
evolución aguda
Urocultivos
Hemocultivos
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
- INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO
- ENDOCARDITIS
- SD FEBRIL
EVOLUCIÓN
19 de Octubre:
A los 5 días de la primera visita a
Urgencias, acude nuevamente por persistencia
de clínica miccional así como por emisión de
orina a través de talla vesical. Afebril tras
tratamiento antibiótico empírico pautado con
Amoxicilina clavulánico 875/125mg cada 8
horas + tratamiento antitérmico con
Paracetamol 1 gr cada 6-8 horas. Ante la
persistencia de la sintomatología, se solicita
interconsulta con Urología de guardia
Exploración: Afebril y estable
hemodinamicamente, con talla permeable y
bien ubicada, con abdomen, puño percusión
renal y exploración genital sin hallazgos
Pruebas complementarias: no se
realizan
Actitud terapeútica: se procede a alta
hospitalaria citando de manera programada a
consultas externas para recambio de talla
explicando previamente signos y síntomas de
alarma por los que acudir nuevamente a
Urgencias
25 de Octubre:
Acude nuevamente a Urgencias
acompañado de familiares - a través de
quienes se realiza parte de la anamnesis-
asegurando que desde la primera visita a
Urgencias, coincidiendo con el debut de la
clínica miccional, presenta importante
deterioro del estado general así como
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dificultad para la deambulación (precisa
ayuda para sentarse, levantarse,
caminar…siendo “imposible realizarlo solo””,
asociando a su vez problemas para la
deglución que data desde el 30 de septiembre,
día en el que se realizó la endarderectomía.
Actualmente sin clínica miccional ni fiebre
objetivada en domicilio
Exploración:
TA: 115/65. FC: 70 x`. Temperatura: 36.7ºC.
Sat O2 (basal): 98%
- Consciente, orientado, reactivo. Bien
hidratado y con buena perfusión. Eupneico en
reposo.
- AC: RsCsRs con soplo sistólico
panfocal, más audible en foco pulmonar
- AP: normoventila en todos los campos
- Abdomen: blando y depresible. No
doloroso. Peristaltismo conservado. No se
palpan masas ni visceromegalias. PPR
negativa bilateralmente. No signos de
irritación peritoneal ni presencia de soplos
abdominales
- EEII: subedemas crónicos con fóvea.
Pulsos +. No signos de TVP
- Orofaringe: eritematosa. No exudados
ni otras lesiones
- Neurológico:
o Glasgow 4-5-6
o Pupilas isocóricas reactivas
o Pares craneales sin alteraciones
o No dismetrías
o Fuerza y sensibilidad 5/5
o Mingazzini (EESS): -
o Barre (EEII): dudoso (mantiene
ambas, pero algo menos la izquierda)
o RCP flexor bilateral
o Signos meníngeos –
o Romberg -, aunque aumenta la base de
sustentación para mantener el equilibrio
o Deambulación y cambios posturales
con ayuda
- Talla vesical: permeable
Pruebas complementarias:
- ECG: ritmo marcapasos funcionante
- Analítica sanguínea:
o Bioquímica: glucosa 121, urea 103,
creatinina 1.80, cloro 109, sodio 138, potasio
5.3
o Equilibrio ácido-base: pH 7.49, pCO2
29.3, bicarbonato 22.3, pO2 82.7%,
saturación O2 97%
o Hemograma: 10100 leucocitos con
76.3% neutrófilos, Hb 10.1, Hto 29.8%, VCM
90.10, plaquetas 257000
o Coagulación: INR 1.17, TTP 27.8,
tiempo protrombina 13.5, actividad
protrombina 80, fibrinógeno 6.6
- Analítica de orina: pH 6.5, proteínas 1
g/L, 20-30 leucocitos/campo, 70-80
hematíes/campo
- Radiografía de toráx:
o Calcificación aortica
o Marcapasos bicameral
o Sin hallazgos de evolución aguda en el
parénquima visualizado
- Eco abdomen completo:
o Hígado de morfología y ecoestructura
normal. Sin aparentes lesiones focales
o Vesícula sin litiasis ni signos
inflamatorios. Vía biliar de calibre normal
o Porción visualizada de páncreas sin
alteraciones
o Bazo sin hallazgos ecográficos de
interés
o Ambos riñones de estructura y tamaño
normal, sin visualizar litiasis ni ectasia de vías
excretoras
o Vejiga vacía no valorable
o Pequeña cantidad de líquido
perihepático, periesplénico y en ambas
gotieras
- TC craneal:
o Atrofia encefálica acorde con la edad
o Línea media centrada con normalidad
del sistema ventricular
o Se descarta la presencia de colecciones
intra o extradurales, procesos expansivos
parenquimatosos o imágenes sugestivas de
patología vascular aguda isquémica o
hemorrágica
- Hemocultivos (14 de Octubre):
o Staphylococcus aureus
- Urocultivos (14 de Octubre):
o Staphylococcus aureus
- Actitud:
Ante cuadro de 2-3 semanas de evolución de
postración súbita y progresiva sin filiar +
ataxia + disfagia + fracaso renal agudo +
anemia normocítica en contexto de síndrome
febril en paciente portador de prótesis
valvular con procedimiento invasivo reciente
se ingresa en Medicina Interna para estudio
27 de Octubre:
Aparecen fenómenos embólicos
distales y hemorragias en astilla así como
síndrome febril asociado. Sospecha clínica de
endocarditis sobre válvula protésica. Se inicia
tratamiento empírico con Amoxicilina
clavulánico 2 gr cada 4 horas + Gentamicina
60 mg cada 8 horas
Además, ante disfagia persistente sin
causa aparente se solicita gastroscopia que es
informada como compatible con la
normalidad
29 de Octubre:
Se realiza ecocardiograma.
VI de dimensión y función normales,
hipertrofia ligera.VD normal.
VM normal; IM central ligera.
Bioprótesis aórtica: imágenes ecodensas
pequeñas con movimiento anárquico
compatibles con vegetaciones endocardíticas;
no definimos con claridad los velos; en
cualquier caso la válvula es competente y
produce un gradiente ligeramente elevado,
máximo 41 y medio 28 mmHg.
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Imagen compatible con pequeño absceso en
zona posterior anular aórtica existiendo en la
vertiente auricular izquierda de esta zona y
adherida a ella imagen ecodensa de 17x8 mm
extraordinariamente móvil con ecolucencia en
su interior compatible con vegetación
endocardítica con tendencia a la
abscecificación.
Los cables del marcapasos ecoicamente
normales; a nivel de la zona del velo septal de
la válvula tricúspide imagen de unos 12x10
mm de ecodensidad heterogénea, hipermóvil
deambulando entre cavidades derechas,
también compatible con vegetación
endocardítica con tendencia a la
abscecificación; parece adherida al velo septal
tricuspídeo o al cable del MP a tal nivel.
Válvula pulmonar normal.
No hay derrame pericárdico.
Impresión diagnóstica: estudio compatible
con endocarditis multiubicada
Ante los hallazgos, tras consultar con servicio
de infecciosas, se modifica pauta antibiótica :
Daptomicina 10 mg/kg/24 horas +
Rifampicina 300 mg cada 8 horas vo
Se comenta a su vez caso con servicio de
cirugía cardiovascular para valorar recambio
protésico, optando inicialmente por actitud
expectante
Pruebas complementarias:
– Analítica sanguínea:
– Bioquímica: TSH 3,89, T4 0,92,
hierro <5, ferritina 477,6, transferrina 103,4,
ácido fólico 6,83, vitamina B12 331, glucosa
138, urea 121, creatinina 2,87, ácido úrico
7.3, calcio 7,4, fósforo 5.2, colesterol 93,
bilirrubina total 0,5, bilirrubina directa 0,2,
proteínas totales 4,9, albúmina 2, cloro 111,
sodio 139, potasio 6, amilasa 15, lipasa 12,
CK 28, fosfatasa alcalina 143, GGT 108,
GOT 19, GPT 18, LDH 251
– Marcadores tumorales: CEA 1,8, GI
MONITOR 10,3, CA 72,4 1
– Hemograma: 14500 leucocitos con
89,3% neutrófilos, Hb 8.1, Hto 24%, VCM
90, plaquetas 250000, VSG 73
– Coagulación: INR 1,29, TTP 35,7,
tiempo Protrombina 14,9, actividad
protrombina 71, fibrinógeno 6,8%
– Analítica orina: pH 5,5, proteínas 1
g/L, leucocitos 50-100/campo, hematíes 150-
200/campo
– Actitud: ante anemización progresiva
se procede a transfusión de dos concentrados
de hematíes
– 31 de octubre:
Pruebas complementarias:
– Analítica sanguínea:
– Equilibrio ácido-base: pH 7,27, pCO2
44,8, bicarbonato 19,8, exceso bae -6,6
– Bioquímica: troponina 0,53, glucosa
146, urea 113, creatinina 2,48, ácido úrico
6,9, colesterol 123, bilirrubina total 0,6,
bilirrubina directa 0,26, proteínas totales 5,7,
albúmina 2.3, cloro 110, sodio 140, potasio
5.9, amilasa 19, lipasa 14, aldolasa 13,2, CK
41, fosfatasa alcalina 176, GGT 114, GOT
25, GPT 16, LDH 347, lactato en plasma
23,2, PCR 26,2
– Hemograma:12900 leucocitos con
85,9% neutrófilos, Hb 9,6, Hto 28,7%, VCM
90,8, plaquetas 300000, VSG 94
– Coagulación:INR 1,2, TTP 36,6,
tiempo protrombina 13,8, actividad
protrombina 77%, fibrinógeno 8,2
– La respuesta al tratamiento antibiótico
intravenoso no fue significativa,
evidenciándose además deterioro progresivo
de la función renal asociando a su vez
acidosis metabólica. Aparecieron signos de
insuficiencia cardiaca con hallazgos en
control de Rx de derrame cisural y afectación
parenquimatosa. Se decidió traslado a
Cuidados Intensivos para preparar la cirugía
cardiovascular con recambio valvular
– 1 de noviembre:
A su llegada a la Unidad de Cuidados
Intensivos, hemodinámicamente estable, sin
precisar soporte inotropo, con TA 134/82.
SaO2 a bajo flujo: 96%. Temperatura de
37.3ºC.
- AC: Rítmica con soplo sistólico.
- AP: Crepitantes en ambos hemitorax,
predominando en campos basales.
- Abdomen: blando, depresible, no masas ni
megalias, peristaltismo + sin signos de
irritación peritoneal.
- EEII. Sin edemas ni signos de TVP.
- Neurologicamente. Consciente y Orientado.
Glasgow 4.5.6. Sin focalidad motora ni
sensitiva de vías largas.
Llama la atención lesiones pigmentadas
subungueales y lesiones compatibles con
infartos digitales en 1er y 5º dedo de mano
dcha y 2º de la izqda.
– Pruebas complementarias:
– ECG. R.itmo sinusal con apoyo
continuo del marcapasos.
– Radiografía de toráx: líquido en
cisura.
– Serologías: negativas
– Frotis nasal: negativo
– Analítica sanguínea:
– Bioquímica: troponina 0,32,
mioglobina 72,7, glucosa 122, urea 88,
creatinina 2,01, cloro 104, sodio 140, potasio
3,9,
– Hemograma: 11400 leucocitos con
78,8% neutrófilos, Hb 10,1, Hto 29,5%,
VCM 88,90, plaquetas 35000
– Coagulación: INR 1,49, TTP 34,5,
tiempo protrombina 17,3, actividad
protrombina 58%. fibrinógeno derivado 8,1
– Traslado a quirófano para cirugía
programada con los siguientes hallazgos en la
intervención:
1.- Disección aórtica.
2.- Abscesificación completa de la unión aorta
– ventrículo izquierdo y separación de ambos
3.- Fístula aorto-pulmonar.
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4.- Endocarditis tricuspídea.
5.- Vegetación en aurícula izquierda
Se intentó reconstrucción completa que
incluye procedimiento de Bentall,
vegetectomía y reconstrucción de válvula
tricúspide y toda aurícula izquierda y cierre de
fístula, siendo totalmente imposible completar
la intervención, por la gran destrucción
anatómica presente. Finalmente el paciente
fallece en quirófano
DIAGNÓSTICO FINAL
- ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DISCUSIÓN
La endocarditis infecciosa es la
colonización séptica de las válvulas cardíacas,
el endocardio mural o los defectos septales,
por bacterias o por hongos, siendo una de las
infeccionas más graves que pueden ocurrir
en el organismo. La mayoría de los casos
ingresan procedentes del Servicio de
Urgencias, por lo que habrá que tener un alto
índice de sospecha para no infradiagnosticar
esta enfermedad
Lo que tiene más interés a la hora de
evaluar a un paciente con sospecha
de endocarditis infecciosa desde el servicio de
Urgencias es la existencia de factores de
riesgo predisponentes:
– usuarios de drogas por vía parenteral.
Predispone sobre todo a endocarditis
infecciosa derecha con afectación de la
válvula tricúspide, siendo S. Aureus el
responsable de la mayoría de los casos
– Válvulas protésicas. El riesgo es
similar en las mecánicas y en las biológicas
– Válvulas nativas con alteración
estructural
– Antecedentes personales de
endocarditis previas
Para su diagnóstico se recurre a unos
criterios diagnósticos patológicos y clínicos
establecidos en el año 1994, aunque
desafortunadamente, desde el servicio de
Urgencias, no se puede disponer de todos
ellos, por lo que la sospecha clínica de
endocarditis se fundamentará sobretodo en
base a una historia Clínica cuidadosa
orientada a descartar signos y síntomas
sugestivos de endocarditis y haciendo especial
hincapié en los factores de riesgo, una
exploración física minuicosa, estudios
analíticos, ECG , hemocultivos así como
radiografía de toráx.
La historia clínica debe ir orientada a
investigar la existencia de cardiopatía previa
predisponente y algún procedimiento que
pueda haber causado bacteriemia. En el caso
de nuestro paciente, a pesar que inicialmente
el cuadro orientada a sd febril de probable
origen urinario, no hay que dejar de lado que
se trataba de un portador de prótesis biológica
aórtica al que se le había realizado un
procedimiento invasivo las dos semanas
previas, por lo que la endocarditis debe ser
una de las patologías a descartar de manera
activa.
En la exploración física hay que hacer
especial hincapié en la búsqueda de
fenómenos embólicos o inmunológicos,
signos de descompensación cardíaca así como
una exploración neurológica completa, a pesar
que el paciente este asintomático. En nuestro
caso el único hallazgo inicial era la presencia
de un soplo eyectivo sistólico
Desde un punto de vista analítico, no
es infrecuente encontrar leucocitosis con
neutrofilia, elevación de reactantes de fase
aguda, alteraciones renales así como
hematuria y proteinuria. Todas estas
alteraciones estaban presentes en nuestro
paciente, si bien es cierto que son muy
inespecíficas y podían estar explicadas por
cualquier proceso infeccioso,
independientemente del origen así como por
el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
El ECG, que en nuestro paciente
mostraba ritmo marcapasos dependiente, se
hace fundamentalmente para comparar con
posteriores así como para descartar trastornos
de la conducción AV
La radiografía de toráx como
despistaje de cualquier proceso febril así
como para descartar descompensación
cardíaca, que apareció durante el período de
hospitalazación
Finalmente, los hemocultivos, que son
fundamentales para el diagnóstico y
tratamiento definitivo. En este caso concreto
resultaron + para S.Aureus
Tras lo anteriormente expuesto y a
modo de conclusión final, decir que se trataba
de un paciente varón, de 76 años de edad,
pluripatológico, que acudió a Urgencias
inicialmente por cuadro de malestar general
con síndrome febril asociado de 30 horas de
evolución y clínica miccional. Se solicitaron
pruebas complementarias para despistaje de
fiebre sin foco aparente: analítica sanguínea,
de orina así como radiografía de toráx con
único hallazgo de leucocituria que podría
justificar la clínica, motivo por el que se inicia
tratamiento antibiótico empírico de amplio
espectro vía oral y se alta para control y
evolución domiciliaria.
No obstante, y a pesar que a “toro
pasado” todo resulta mucho más sencillo y
evidente, no hay que olvidar los antecedentes
personales del paciente: se trataba de un varón
portador de protésis valvular que había sido
sometido las dos semanas anteriores a
procedimientos invasivos (endarderectomía +
talla vesical) sin existir constancia de una
adecuada profilaxis antibiótica, por lo que el
diagnóstico diferencial de ENDOCARDITIS
SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA debe ser
un objetivo fundamental del médico, más aún
sabiendo que es un proceso de gravedad y con
manifestaciones clínicas poco “floridas” y que
desafortunadamente, el retraso diagnóstico
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puede acarrear, como en este caso, desenlaces
fatales para el paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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IMÁGENES
Fig1.- Hemorragia en astilla
Fig 2.- Trombos distales partes acras