ficha psicopedagogica

7/17/2019 Ficha Psicopedagogica

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DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTILFICHA PSICOPEDAGOGICA

AÑO LECTIVO 2014-2015

1. DATOS DE IDENTIFICACION / INFORMACION

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:

FOTO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:NUMERO DE CEDULA:DIRECCION DOMICILIO: SECTOR:TELEFONOS:

2. DATOS FAMILIARES

Nombre de la Madre Edad Estado Civil Instrucción Profesión uOcupación

Lugar de Trabajo

Teléfonos de ContactoConvencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________ Mail: ___________________________________

Nombre del Padre Edad Estado Civil Instrucción Profesión uOcupación

Lugar de Trabajo

Teléfonos de Contacto

Convencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________ Mail: ___________________________________

Especificar el Nombre del Representante Legal: __________________________________

Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona queno sean sus progenitores.

NombreRepresentante

Legal/Cuidador/Tutor

Parentesco Edad Profesión uOcupación

Teléfono deContacto

Lugar de Trabajo

3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL ESTUDIANTE

Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructurafamiliar) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Tipo de Familia: Funcional Disfuncional

Numero de Hermanos: ____ Numero de Hermanas: ____ Lugar que ocupa el estudiante: ______ Edad de Hermanos: _________________ Edad de Hermanas: _________________

Número de Hermanos/as que estudian en la Institución: _______

Grado o Curso de Hermanos/as que estudian en la Institución: ________________________________

Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Parentesco: _________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________



4. DATOS DE SALUD.El estudiante tiene algún tipo de Discapacidad: _________________ SI NO

Determinar cuál: ___________________________________________

El estudiante tiene alguna condic ión médica específica: _________ SI NODeterminar cuál: ___________________________________________

El estudiante padece de alergias: ____________________________ SI NODeterminar cuál: ___________________________________________

Especificar medicamentos que utiliza: _____________________________________________________ El estudiante recibe atención médica en:

Subcentro de Salud Hospital Público Hospital Privado

Especificar alguna otra dificultad de salud (enfermedades, accidentes, cirugías)

______________________________________________________________________________________

5. DATOS ACADEMICOS / RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de ingreso a la institución: DD MM AA

Institución Educativa de la que procede: ___________________________________________________ Dificultades de Adaptación Escolar:

Académicas Conductuales Sociales Emocionales Familiares

Apti tudes e intereses personalesMayor

DesempeñoMenor

DesempeñoPreferencia No

Preferencia

LecturaEscrituraMatemáticasCiencias NaturalesCiencias SocialesDibujoMúsicaDeportes

Dignidades alcanzadas: _________________________________________________________________

Logros académicos: ____________________________________________________________________ Actividades Extracurr iculares: ___________________________________________________________

6. HISTORIAL VITAL (Embarazo y Parto).

Edad de la Madre al momento del embarazo: ______________________

Dificultades en el Embarazo:SI NO SI NO SI NO

Rubiola Diabetes Gestacional DrogadicciónVaricela Hipertensión TraumatismosSífilis Hemorragias Embarazo alto riesgo Anemia Eclampsia Amenaza de AbortoVIH Pre-eclampsia Embarazo ectópicoInfecciones Alcoholismo Violencia intra-familiar

Otros: _______________________________________________________________________________

Medicamentos durante el Embarazo: _____________________________________________________ Características del Parto:

Al término PrematuroCesárea Parto normal

Otras dificultades en el parto: ____________________________________________________________



7. DATOS DE LA INFANCIA.

Peso al nacer: ___________________ Talla al nacer: ___________________

Gateo: SI NOEdad en que empezó a caminar: ________________

Edad a la que hablo por pr imera vez: ____________ Periodo de lactancia: _________________________

Edad hasta la cual uti lizo biberón: ______________

Edad en la que aprendió a controlar esfínteres: ____________

Antecedentes patológicos familiares

Patología Miembro Familiar Patología Miembro Famil iarObesidad Dificultades de Atención

Diabetes DrogadicciónEnfermedades Cardiacas Alcohol ismoHipertensión Problemas de AprendizajeEnfermedades Mentales Retraso escolarProblemas de Lenguaje Retraso mentalEpilepsia Síndrome de DownParálisis cerebral Problemas motrices

Otro tipo de antecedente de salud familiar: _________________________________________________

8. COMPORTAMIENTO

Impresión de los Padres de Familia o Representante Legal. Marque con una X lo que usted considere.

Comportamiento Nunca Algunas Veces MuchasVeces

Casi Siempre

ActividadTranquiloInquietoDestructivo Agresivo AtenciónConstanteCortaNula

VariableCrisis ColéricasBerrinches Avienta cosas cuando se enoja Arremete verbalmenteIrascible AdaptaciónSe separa de los padresSe adecua a la situaciónReacciones catastróficasLabilidad EmocionalLlora

Pasa del llanto a la risaSe emociona



Relaciones FamiliaresDificultad en la relación con Mamá

Dificultad en la relación con PapáDificultad con Hermanos/asSueñoPromedio de sueño en la noche N. Horas: _____ SonambulismoDuerme siestaPesadillas o terrores nocturnosDificultad para conciliar el sueñoDifícil despertarSueño continuoComportamiento a la hora de comerPermanece sentado

Juega con los cubiertosDerrama los alimentosCome sin dist racciónHábitos alimenticiosCuantas comidas al día realiza (n.__)Es selectivo en los alimentosTiempo LibreTVJuegos electrónicosComputadoraJuegos al aire libreJuegos de fantasíaLectura

Juegos colectivosJuegos de construcciónSocializaciónRetraído Abierto AisladoFacilidad para hacer amigosSus amigos sonDe su edadMayores a su edadMenores a su edadOtros

Nombre de quien proporciona la información : _______________________________________

________________________________ _______________________________

Firma Firma del PsicólogoRepresentante Legal Departamento de Consejería Estudiantil

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