Doc-Form-Prs-001-Rev.0

Sumergi

FICHA DEL ALUMNO

La información solicitada a continuación es para conocimiento de la Fundación Sumergi2, sobre personales, familiares y de salud del alumno.

Después de revisar esta ficha, es posible que alguno de los profesionales voluntarios de la Fundación lo contacte para aclarar dudas y aconsejarle respecto de condiciones y exigen-cias específicas de las actividades en terreno.

La información contenida en esta ficha es estrictamente confidencial. Será vista por las personas competentes de la Fundación, personal médico y otros que sepan y entiendan el carácter reservado de la información.

Esta ficha estará al resguardo de la Fundación Sumergi2 durante el presente año siendo obligación por parte del alumno su actualización y/o renovación de forma trimestral (marzo, junio, septiembre, diciembre).

Información General del Alumno

Nombre Alumno: _____________________________________________________________RUT: _____________________ Fecha Nacimiento ___________________ Edad: __________Dirección: ___________________________________________________________________Ciudad: ______________________ Comuna: ________________ Región: _______________Teléfono de Contacto: ____________________ E-mail: _______________________________

Tipo de patología médica:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fono de contacto en caso de emergencias: ______________________________

¿Cómo supiste de Sumergi2?

______________________________________________________________________

Facebook TV Cine Amigo / Familiar Otro

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Sumergi

FICHA DEL ALUMNO

Grupo Familiar:

Nombre Completo Parentesco Fecha Nacimiento EscolaridadRUT

Situación laboral del Grupo Familiar:

Nombre Completo Profesión o Actividad ¿Dónde?

Información 1: Padre o Tutor del Alumno

Nombre: ___________________________________________________________________RUT: _____________________ Fecha Nacimiento __________________ Edad: ___________Dirección:______________________________________________________________________________________________________________________________________________Ciudad: ______________________ Comuna: ________________ Región: _______________Teléfono de Contacto: _______________________

Información 2: Padre o Tutor del Alumno

Nombre: ___________________________________________________________________RUT: _____________________ Fecha Nacimiento __________________ Edad: ___________Dirección:______________________________________________________________________________________________________________________________________________Ciudad: ______________________ Comuna: ________________ Región: _______________Teléfono de Contacto: _______________________

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Sumergi

FICHA DEL ALUMNO

¿Cuál es el ingreso familiar mensual total aproximado?

Menos de $500.000

Más de $1.500.00

Entre $500.001 y $1.000.000 Entre $1.000.001 y $1.500.000

¿Qué esperas al venir a Sumergi2?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comentarios

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Sumergi

FICHA DEL ALUMNO

HISTORIA CLÍNICA

Diagnósticos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de diagnóstico: __________________________________

Fármacos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Alergias:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de último control médico: __________________________________

Fecha de próximo control médico: _________________________________

Tipo de Discapacidad:

Dependencia:

Forma comunicativa:

Física

Sensorial

Cognitiva

Independiente

Dependendcia parcial

Dependencia total

Lenguaje Oral

Gestos naturales y movimientos

Lengua de Señas

Símbolos / Pictogramas / Dibujos

Otra (especificar)

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FICHA DEL ALUMNO

Ayudas Técnicas______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comentarios y Consideraciones Especiales:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evolución:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha de Ingreso a Sumergi2: ___________________________

Fecha de inicio Acuatización: ___________________________

Fecha de chequeo prebuceo: ___________________________

Nombre de quien realiza chequeo: _________________________________________________

Fecha de inicio de Buceo: _____________________________

Fecha Actividad

Yo, _________________________________________________________________, me comprometo a entregar y actualizar la documentación médica de ___________________________________ cada vez que la Fundación Sumergi2 lo requiera.

Firma _____________________________

Fecha de llenado Ficha___________________________________