fibrillazione - fisiokinesiterapia · division of cardiovascular diseases - university hospital of...
TRANSCRIPT
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
DefinizioneDefinizioneAritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale.
La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
ElettrocardiogrammaElettrocardiogrammaPulsus Inaequalis et Irregularis
Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:132-164.
•Parossistica•Persistente•Permanente
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
EpidemiologiaEpidemiologiaLa fibrillazione atriale (La fibrillazione atriale (F.A.F.A.) ) èè ll’’aritmia aritmia sostenuta sostenuta pipiùù frequentefrequente nella pratica nella pratica clinica.clinica.
Colpisce circa l’1‐2% della popolazione generale nei paesi occidentali.
In Italia – 500.000 sono i pazienti in FA
– 60.000 nuovi casi ogni anno
– Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Prevalenza della FA nella popolazione generale
0
2
4
6
8
10
Pre
vale
nza
%
50-59 60-69 70-79 80-89
EtàWolf, Stroke 1991
Uomo/donna: 1,5/1
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fattori di rischio per fibrillazione atriale(Indice di rischio aggiustato per età)
Ipertensione arteriosa 1.8 1.7
IMA 2.2 2.4
Insufficienza cardiaca 6.1 8.1
Valvulopatie 2.2 3.6
Diabete 1.7 2.1
Fumo 1 1.4
BMI 1.03 1.02
Alcol 1.01 0.95
Maschi Femmine
Wolf, Stroke 1991
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fibrillazione Atriale, Fibrillazione Atriale, aritmia benigna (?)aritmia benigna (?)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Fibrillazione Atriale, aritmia benigna
Aritmie Aritmie ““benignebenigne”” Aritmie Aritmie ““malignemaligne””
ExtrasistoliaExtrasistolia SV e V isolataSV e V isolata
Tachicardia atrialeTachicardia atriale
Tachicardia Tachicardia sopraventricolaresopraventricolare
FlutterFlutter atrialeatriale
Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale
ExtrasistoliaExtrasistolia ventricolare ventricolare ripetitivaripetitiva
Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolare
Fibrillazione ventricolareFibrillazione ventricolare
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fibrillazione atriale: sintomi 1 Fibrillazione atriale: sintomi 1 100100
8080
6060
4040
2020
00SincopeSincope IntolleranzaIntolleranza
allall’’esercizioesercizio
Pazi
enti
(%)
Pazi
enti
(%)
AnginaAngina VertiginiVertigini DispneaDispnea
1414
2929 3333
4949
6868 69697878
AffaticabilitAffaticabilitàà PalpitazioniPalpitazioni
Levy S et al Alfa Study 1999Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Fibrillazione atriale: qualitFibrillazione atriale: qualitàà di vitadi vita
Jung W et al,JACC 1999; 33(2): 104AWare JE et al SF‐36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14‐25
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Progressione della FAProgressione della FA
La FA La FA èè una malattia progressiva: una malattia progressiva:
* nel 14* nel 14‐‐24% la FA parossistica evolve in FA 24% la FA parossistica evolve in FA persistente persistente SchoonderwoerdSchoonderwoerd BA BA etet al al ProgProg CardiovascCardiovasc DisDis 20052005
* nel 30% la FA * nel 30% la FA ““lonelone”” evolve in Fa permanente evolve in Fa permanente
JahangirJahangir A A etet al al CirculationCirculation 20072007
Se non viene gestita adeguatamente la FA Se non viene gestita adeguatamente la FA puopuo’’determinare conseguenze temibili: danno determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte
FusterFuster V V etet al Eur al Eur HeartHeart J 2006J 2006
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AFand the substrate for maintenance and perpetuation of AF.
AF Ablation: Substrate Evolution
ROLE OF MUSCLE & SCARROLE OF PV
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto aritmia potenzialmente molto malignamaligna
‐‐1 Aumento del rischio di ictus1 Aumento del rischio di ictus
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
1818
AF and Stroke
-- 0.4% in general population -- 0.2% of 25-34 yrs of age-- 2-5% of >60 yrs of age -- 10% of > 80 yrs of age
Relationship of AF and stroke Incidence of AF with aging
ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257
3 million in US and 4.5 million in the EU have AF2/3 of AF population are at high-risk of strokeAF is responsible for 15-20% of ischemic strokesAF Incidence increases with age
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
1919
Hemodynamic Changes in LAA with AF
AFSinus Rhythm Mean peak velocity 52 cm/s Mean peak velocity 26 cm/s
Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus
LAA Emptying Flow Velocity Echo SignalsWith AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
2020
A. 3-D CTB. Angio: Red arrow—normal MCA
White arrow– absence of MCAC. CAT scan: Arrow showing LAA clot
MM00453 (01) Intl 06/09
Association of LAA Clot and Stroke
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La FA La FA aumentaaumenta ilil rischiorischio didi ictusictus
La FA La FA comportacomporta unauna condizionecondizione propro‐‐tromboticatromboticaIl Il rischiorischio didi ictus ictus èè lo lo stessostesso indipendentementeindipendentemente daldalfattofatto cheche ilil pazientepaziente siasia affettoaffetto dada forma forma parossisticaparossistica o o persistentepersistenteLo stroke Lo stroke cardioembolicocardioembolico presentapresenta unauna mortalitmortalitàà a 30 a 30 giornigiorni del 25%del 25%LL’’ictusictus relatorelato allaalla FA FA comportacomporta unauna mortalitmortalitàà didi ~50% a ~50% a 1 anno1 anno
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983‐988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183‐187; 4. Lin H‐J, et al. Stroke 1996; 27:1760‐1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115‐1119.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235‐240
Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)
GravitGravitàà delldell’’ictusictus in in pazientipazienti con FAcon FA%
pat
ient
i
Invalidante Fatale
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto aritmia potenzialmente molto malignamaligna
‐‐2 Aumento del rischio di 2 Aumento del rischio di ospedalizzazioneospedalizzazione
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A
La FA e’ l’aritmia che causa il maggior numero diospedalizzazioni
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3‐11.
La FA eLa FA e’’ ll’’aritmia che causa le ospedalizzazioni di aritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore duratamaggiore durata
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Fibrillazione atriale
Flutter atriale
Arresto Cardiaco
Disturbi di conduzione
Giunzionale
Battiti prematuri
Malattia del nodo del seno
Fibrillazione ventricolare
Tachicardia ventricolare
Aspecifica
Aritmia presente
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto aritmia potenzialmente molto malignamaligna
‐‐3 Aumento del rischio di morte3 Aumento del rischio di morte
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952
Rischio di morte: studio di Framingham
n = 5209; Follow-up = 40 anni
8080
6060
4040
0000 22 44 66 88 1010
% d
eces
si n
el
follo
w-u
p
Follow-up (anni)
7070
5050
2020
3030
1010
9977553311
Uomini senza FADonne senza FA
Donne FAUomini con FA
In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalitàdi 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
La Fibrillazione Atriale, La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto aritmia potenzialmente molto malignamaligna
‐‐4 Aumento del rischio di 4 Aumento del rischio di ……....
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed withatrial fibrillation: data from a community-based cohortYoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3,
Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1,Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1*
European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967
Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
AFIs the most common sustained cardiac
arrhythmia and is not a benign condition
AFAFIs the most common sustained cardiac Is the most common sustained cardiac
arrhythmia and is arrhythmia and is not a benign conditionnot a benign condition
AF is associated with:AF is associated with:‐‐ mortality mortality 2 fold2 fold‐‐ hospitalizationhospitalization 10% per year10% per year‐‐ strokestroke 4,5 fold4,5 fold‐‐ heart failureheart failure 22‐‐3 fold3 fold‐‐ tachycardiomyopaty tachycardiomyopaty (underrecognized)(underrecognized)‐‐ substantial costssubstantial costs approx 1approx 1‐‐2% health care 2% health care
budget budget (excluding any (excluding any costs for stroke)costs for stroke)
Framingham Study, Euro Heart Survey on AF
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Barbieri C et al Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
EziologiaEziologia
A)A) Senza causa apparente (giovani)Senza causa apparente (giovani)•• FA isolata (Lone AF)FA isolata (Lone AF)
B) Cause CardiacheB) Cause Cardiache
C) Cause ExtracardiacheC) Cause Extracardiache•• FA vagaleFA vagale•• FA adrenergicaFA adrenergica•• TireotossicosiTireotossicosi•• Disturbi elettroliticiDisturbi elettrolitici•• Abuso di alcool, cocainaAbuso di alcool, cocaina
•• Scompenso cardiacoScompenso cardiaco•• PostPost--infartualeinfartuale•• CardiomiopatieCardiomiopatie•• Post CCHPost CCH•• DegenerativaDegenerativa--SenileSenile•• Cardiopatie valvolariCardiopatie valvolari
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Meccanismi della FAMeccanismi della FA
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
PULMONARY VEINS
MACROREENTRANT TACHYCARDIAS
HIGH FREQUENCY
SOURCES
GANGLIONATED PLEXY
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
therapeutic Approachtherapeutic ApproachAtrial FibrillationAtrial Fibrillation
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
AblazioneAblazione transcateteretranscatetere
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
AtrialAtrial FibrillationFibrillationAblationAblation
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Maintaining NSR Maintaining NSR ≥≥ 6 Months6 Months
Amio
57%57%
71%71% 72%72%77%77%Fu = 14 mthsFu = 14 mths
25%25%
Catheter Ablation Efficacy Catheter Ablation Efficacy Maintaining NSRMaintaining NSR
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6: 1403‐12
1404 pts ; mean f1404 pts ; mean f‐‐u = 57u = 57±±17 17 mthsmths
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
CTAF TrialCTAF Trial
N Engl J Med. 2000;342:913-920.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)J Am Coll Cardiol. 2003;42:20-29.
(P<0.01)
(n=106)
(n=125)
(n=116)
AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy
AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy
Confronto ablazione Confronto ablazione –– AAD AAD
Studi prospettici randomizzatiStudi prospettici randomizzati
RF ablation vs AAD as first‐line treatment for AFWazni OM et al. JAMA 2005; 293: 2634‐2640
Catheter ablation in drug‐refractory AFStabile G et al. EHJ 2006; 27: 216‐221
Circumferential PV ablation for chronic AFOral H et al. NEJM 2006; 354: 934‐941
Circumferential PV ablation for paroxysmal AFPappone C et al. JACC 2006; 48: 2340‐2347
Catheter ablation vs AAD for AFJais P et al. Circulation 2008; 118: 2498‐2505
AAD vs RF ablation for paroxysmal AFWilber D et al. JAMA 2010; 303: 333‐340
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Tamponamento CardiacoEventi TromboemboliciStenosi delle VPLesione del Nervo FrenicoFistola Atrio-EsofageoLesione vagale PeriesofageaComplicanze Vascolari Occlusione Arteria CxEmbolia GassosaIntrappolamento Cat. VMFlutter/Tachicardia ASx
Complicanze Ablazione FA
0.8 – 2.9%0 – 7%
0.5 – 2%0.1 – 0.5%
0.25%1%
0 – 13%0.002%
-0.01%
3 – 50%In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007
Ablazione Ablazione transcateteretranscatetere della della FAFA
I farmaci sono piI farmaci sono piùù sicuri?sicuri?
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
5454
Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators
Better Prevention of AF Recurrence with Better Prevention of AF Recurrence with Amiodarone Did Not Translate into Less CV Amiodarone Did Not Translate into Less CV MortalityMortality
N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20.
0.00 100 200 300 400 500 600
Days of Follow-up
Pat
ient
s w
ithou
t Rec
urre
nce
(%)
20
40
60
80
100
p<0.001
Amiodarone (n=201)
Sotalol or propafenone (n=202)
CV mortalityAmiodarone: 2.48%Sotalol or Propafenone: 1.98%
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
ABLAZIONE DELLA FA
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
MazeMaze
Moe rientri multipliVelocità di conduzione,
periodo refrattario, massa
Mantenimento FA necessari un numero critico di
circuiti di macroerientro
Interrompere circuiti di macrorientro
Cox JL, al. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12: 2-14,15–19.
September 25, 1987Crioablazione, 1999
J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–426.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Ablazione trans‐catetere della Fibrillazione Atriale
VP Trigger di FA (Haissaguerre et al. NEJM 1998)
VP ed AS Substrato della FA (Mandapati et al. Circ. 2000; Wu et al. Circ. 2001; Mansour et al. Circ. 2001)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
F A ParossisticaF A Parossistica: : Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
F A PersistenteF A Persistente: : Ablazione Ablazione TranscatetereTranscatetere
SUBSTRATO Ablazioni lineari
CFAEs
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Atrial Fibrillation ablationAtrial Fibrillation ablationtranseptal puncture (fluoro)transeptal puncture (fluoro)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mappaggio elettroanatomico
Malattie Cardiovascolari II – Ospedale S.Chiara – Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mapping elettroanatomico
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato
Mapping elettroanatomico CARTOMERGE™ integrato
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Angio RMN
Tecniche indipendenti dal flusso che permettono un “calco” del lume vasale attraverso l’iniezione di un mezzo di contrasto paramagnetico.
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
RMN 3D Map Segmentazione
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Procedura ablativa vene polmonari
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mappaggio elettroanatomico Eco integratoCartoSound – Carto 3 (Biosense Webster)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Mappaggio elettroanatomico Eco integratoCartoMerge – Carto 3 (Biosense Webster)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
CartoMerge Italian Registry
Bertaglia et al., Europace 2009
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe I:Classe I:Pazienti con FA parossistica o persistente senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualitàdella vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza A).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe IIa:Classe IIa:Pazienti con FA persistente di lunga durata senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, con sintomi che compromettono la qualitàdella vita, in cui l’aritmia è refrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza B).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe IIa:Classe IIa:Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata in cui la comparsa e la persistenza dell’aritmia comportano un significativo peggioramento della funzione ventricolare sinistra nonostante adeguata terapia antiaritmica e per l’insufficienza cardiaca (livello di evidenza B).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Raccomandazioni per il trattamento della FA mediante ablazione
Linee Guida AIAC 2010
Classe IIb:Classe IIb:Pazienti con FA parossistica/persistente o persistente di lunga durata con cardiopatia organica, con sintomi che compromettono la qualità della vita, in cui l’aritmia èrefrattaria ad almeno 1 farmaco AAD e la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (livello di evidenza C).
Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)
Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AFand the substrate for maintenance and perpetuation of AF.
AF Ablation: Substrate Evolution Leads to Change in Ablation Technique
and Timing
ROLE OF MUSCLE & SCARROLE OF PV