fibrillazione atriale e scompenso cardiaco : la terapia di resincronizzazione può prevenire o...
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Fibrillazione Atriale e Scompenso Cardiaco :La terapia di resincronizzazione può
prevenire o cardiovertire la fibrillazione atriale
Cattedra e Divisione di Cardiologia Università degli Studi – Spedali Civili
Brescia
Luca Bontempi
Scompenso come causa di FA
Heart Failure
Atrial fibrillation
Sympathetic activation
Neurohormonal activation
Atrial dilatation and stretch
atrial pressure and/or volume
FA come causa di ScompensoAtrial fibrillation
Cardiac output
fast ventricular rate Irregular ventricular rhythm
Loss of atrial systole
Irina Savelieva and A. John Camm. Europace 2004
Correlation Between AF and HF Severity
FA /DEVICE Ogni paziente portatore di pacemaker, defibrillatore o dispositivo di
resincronizzazione (CRT-P o CRT-D) è probabile che abbia o sviluppi FA è necessario poter trattare le COMORBIDITA’ della FA in pz già indicati alla terapia con un dispositivo impiantabile
1 - HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration System.
2 - Schmitt C, Montero M, Melichercik J. Significance of supraventricular tachyarrhythmias in patients with implanted pacing cardioverter defibrillators.Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17(1):295-302.
3 - Maisel W, Stevenson L. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology and rationale for therapy, Am J Cardiol. 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D.
Sino al 20% dei pazienti soffrono di aritmie atriali all’impianto di un pace maker1
Sino al 50% dei pazienti scompensati soffrono di FA3
Sino al 30% dei pazienti soffrono di aritmie atriali all’impianto di un ICD2
Bradiaritmia
Scom
penso
TachiaritmiaFA
Toussaint J-F, et al. PACE 2002;25:178-182
Atrio-ventricular
Inter-ventricular
Intra-ventricular
Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143
Electro-mechanical decoupling: Factors that make up the heart dissynchrony
Electrical – QRS wide– LBBB
Mechanical Dissynchrony – Atrio-ventricular – intra- ventricular– inter-ventricular
Randomized Controlled Trials on CRT
Study (n randomized)
NYHA QRS Sinus ICD? StatusResult
s
MIRACLE (453)
III, IV13
0Norm
alNo
Published
+
MUSTIC SR (58)
III 150Norm
alNo
Published
+
MUSTIC AF (43)
III200
*AF No
Published
+
PATH CHF (41) III, IV12
0Norm
alNo
Published
+
MIRACLE ICD (369) III, IV
130
Normal
YesPublish
ed+
CONTAK CD (490) II-IV
120
Normal
Yes In Press + ¶
COMPANION (1520) III, IV
120
Normal
YesPresent
ed+
PATH CHF II (89)
III, IV12
0Norm
alBoth
Presented
+
MIRACLE ICD II (186) II
130
Normal
YesPresent
ed+ ¶
CARE HF (814) III, IV12
0Norm
alNo
Enrolled
* RV paced QRS ¶ Primary endpoint not met; key secondary endpoints reached
LVEF 35% for all trials
On Top of Optimal Drug Therapy CRT Improves:
NYHA Class,Quality of life score,
Exercise Capacity: 6 MW, Peak VO2
LV function: EF, MRReverse remodeling: LVEDV
Hospitalization
Clinical Evidence: CRT Reduces Mortality & Hosp.
STUDY TREATMENT
FOLLOW-UP
MORTALITY +
HOSPITALIZ.
MORTALITY
Single Trials
CARE-HF(n=813)
CRT-P29.4 mths ↓ 37% ↓ ↓ 36%36%
36.4 mths (ext) ↓ ↓ 40%40%
COMPANION(n=1520)
CRT-P12 mths
↓ 19% ↓ 24% (n.s.)
CRT-D ↓ 20% ↓ ↓ 36%36%
Meta-Analysis
McAlister(n=3216; 9 trials)
CRT- P & D
1-12 mthsHF
Hospitaliz. ↓ 32% (n.s.)
↓ 21%
Freemantle(n=3380; 8 trials)
CRT- P & D
3-29.4 mthsHF
Hospitaliz. ↓ 45%
↓ 28%
Abdulla(n=2514;8 trials)
CRT-P 1-29.4 mthsHF
Hospitaliz. ↓ 40%
↓ 28%
Rivero-Ayerza(n=2371; 5 trials)
CRT-P 3-29.4 mths ↓ 29%
McAlister, F. A. et. al. Ann Intern Med 2004;141:381-390Freemantle N et al.; Eur J Heart Fail. 2006 Jun;8(4):433-40
Abdulla J. et al.; Cardiology 2006;106:249–255
Rivero-Ayerza M. et al.; Eur Heart J. 2006 Sep 11; [Epub ahead of print]
On Top of Optimal Drug Therapy Further Reduction with CRT + ICD
for Higher Risk Patients
HFMortality
SuddenCardiac Death
CRT
ICD
Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events
Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient
Deathor Heart Failure
HF only
Death at any time
Non-ischemic patients
Ischemic patients
All patients0.2 1 20.4 0.6 0.8
34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event
HR p-value
0.66 0.001
0.67 0.003
0.62 0.01
0.59 < 0.001
0.58 < 0.001
0.59 0.01
1.00 0.99
1.06 0.80
0.87 0.68
Adjusted Hazard Ratio
favors ICDfavors CRT-D
MADIT-CRT MADIT-CRT –– Results Primary Endpoint (2) Results Primary Endpoint (2)MADIT-CRT MADIT-CRT –– Results Primary Endpoint (2) Results Primary Endpoint (2)
Cox Analysis
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.
CRT/FA
Tuttavia, la percentuale di tutti gli impianti CRT eseguiti in pazienti con FA
permanente è stata stimata in circa il 20 – 25% *
Auricchio A, Metra M, Gasparini M et al, Am J Cardiol 2007; 99: 232 – 238)
Wang, T. J. et al. Circulation 2003;107:2920-2925
Development of AF was associated with increased mortality: hazard ratio of 1.6 (95% CI, 1.2 to 2.1) in men and
2.7 (95% CI, 2.0 to 3.6) in women.
Unadjusted cumulative incidence of first AF after Heart Failure - Framingham
Study
20% of Patients with Heart Failure Develop AF within 4 Years20% of Patients with Heart Failure Develop AF within 4 Years
FA in HFFA in HF
Dries et al. J Am Coll Cardiol. 1998 Sep;32(3):695-703
CRT e FA La maggior parte dei pazienti inclusi nei
grandi trial sulla CRT erano in ritmo sinusale In alcuni di questi trial, l’FA era un criterio di
esclusione: I pazienti in FA non possono “beneficiare della
componente atriale della resincronizzazione” L’FA può causare una cattura ventricolare non
soddisfacente (sottostimata da complessi di fusione)
FA e CRT
CRT e FACRT e FA
CRT potrebbe prevenire o ridurre FA in quanto: Aumenta la performance emodinamica ventricolare Riduce l’insufficienza mitralica Riduce l’attivazione del sistema RAA e del sistema
nervoso simpatico
Modificazioni strutturali
Alterazioni elettriche
“Reverse remodeling” Miocardio atriale
Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005
Effects of CRT on left atrial appendage functionEffects of CRT on left atrial appendage function
Changes in LAA areas in patients with DCM before and after CRT.LAAAmax, LAAAmin: left atrial appendage maximal and minimal areas, respectively.
* P<0.05 vs. baseline.
Vural et al., Int Journal Cardiol, 2005
Effects of CRT on left atrial appendage functionEffects of CRT on left atrial appendage function
Changes in LAA active emptying and filling velocities in patientswith DCM before and after CRT.
* P < 0.05 vs. baseline.
Yu et al. JACC 2007
Improved Atrial Function After CRT
In a responder, left atrial strain at ventricular end-systole (s), early diastole (e) as well as after atrial contraction (a) was increased when compared with baseline (A) and 3 months after cardiac resynchronization therapy (B). On the other hand, the nonresponder showed no improvement of atrial strain between baseline (C) and 3-month follow-up (D).
BASELINE
3 MONTHS F.U
RESPONDER NON- RESPONDER
Yu et al. JACC 2007
Improved Atrial Function After CRT
The use of CRT improved LA and RA contractile function.
The increase of atrial strain throughout the cardiac cycle is likely reflecting the improvement of atrial compliance.
These changes lead to LA reverse remodeling with reduction of LA size before and after atrial systole.
Effetti CRT su FA
FUNG JW al. AJCardiol 2005; 96:728–731
36 pts
CRT had a significantly lower incidence of AF than controls
Effetti CRT su FA
Hoppe UC et al. Circulation 2006; 114:18–25.
was no difference in the time until first onset of AF between groups
post-hoc CARE-HF analysis:
Adelstein et Saba, Am J Cardiol 2007
Burden of AF after CRT
Freedom from AF over time in patient without a history of AF before implant.Controls vs composite of patients undergoing CRT. The latter have a significant longer time to AF first-episode.
Hügl et al., J Cardiovasc Electrophysiol 2006
AF burden in the post-implant period after CRT
Number of patients with AF episodes in the first 3 months of CRT by duration of AF episodes
Sinus Rhythm ResumptionIndependent predictors: •QRS < 150 ms•baseline EDD 65 mm•LA diameter 50 mm•ablated AVJ
Effetti FA su CRTEffetti FA su CRT
Delnoy P et al. Am J Cardiol 2007; 99:1252-1257
su
uv
iva
l
prospective observational study of 263 consecutive patients
The benefit of CRT in pts with chronic AF and HF is similar to that in patients with SR
Effetti FA su CRT
Molhoek SG et al. Am J Cardiol 2004; 94:1506–1509.
60 pts :30 had SR/ 30 AF –CRT-P
“CHF patients in permanent AF do not respond as well
to CRT as patients in sinus rhythm.”
PERCHE’ DOVREBBE FUNZIONARE MENO ?PERCHE’ DOVREBBE FUNZIONARE MENO ?
Per ottenere percentuali elevate di pacing biventricolare, dovremmo stimolare a frequenze cardiache elevate, con effetti deleteri sulla funzione diastolica
Durante le fasi di attività fisica, riduzione della stimolazione
Battiti di fusione o “pseudofusione”
Aim :
determinate the appropriate biventricular pacing target in pts whith heart failure
Survival free from HF hospitalization and all-cause mortality in all patients
Survival free from HF hospitalization and all-cause mortality in all patients
No history of AF History of AF
RUOLO DELL’ABLAZIONE DEL NODO AV
EFFETTO CRT EFFETTO ABL-NAVEFFETTO ABL-NAV
Resincr. INTERventricolare
Resincr. INTRAventricolare
Regolarizzazione del ritmo
Controllo completo dellaFc
CERTEZZA DI STIMOLAZIONE CRT “PURA” AL 100%
Resincronia AV
Ablazione nodo AV: pro…
CRT OTTIMALE
…e contro
Creazione di PM-dipendenza ( una metanalisi ha riportato in questi pazienti una
mortalità improvvisa del 2%)*
Possibilità di ripristino del ritmo sinusale durante il follow-up
*J Am Coll Cardiol, 2002; 40:105-110
Responder = Riduzione ≥ 10% LVESV
EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HFSOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF
Studio osservazionale longitudinale 4 centri europei ad alto volume (Rozzano,
Brescia, Magdeburgo, Bad Oeynhausen) Pazienti arruolati consecutivamente tra l’agosto
1995 e l’agosto 2004 1285 pazienti con FE ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms,
NYHA ≥ II, CHF e terapia medica ottimizzata
Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717
EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF
Analisi condotta su 243 pazienti con FA permanente
118 ablazione del nodo AV
125 farmaci + algoritmo VRR
Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717
EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HFSOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF
Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717
Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717
EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF
EFFETTO DI ABLATE AND PACE BIV SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO TERMINE IN PZ CON HF
Gasparini M, Auricchio A, Curnis A et a., Circulation (Suppl.) 2006; 114: II - 717
Conclusioni
CRT può essere efficace nel: Rimodellamento atriale Miglioramento della funzione atriale Riduzione del numero di episodi di fa
ConclusioniConclusioni Ad oggi, non esistono dati certi sul ruolo della CRT nei
con FA Dati preliminari sembrano tuttavia indicare un beneficio
della CRT in questi pazienti L’FA non sembra diminuire i benefici della CRT ma un
controllo della frequenza è essenziale La sicurezza e il beneficio dell’ablazione del nodo AV
rimangono da determinare (Modulazione) Approccio ablativo “curativo” nell’FA parossistica o
persistente di pazienti con scompenso cardiaco: Isolamento delle vene polmonari : ???
Patient selection for CRT device therapy1
1. All patients on OPT, reasonable expectation of survival with good functional status for > 1 year
2. MI > 40 days
NYHA II LVEF ≤ 35% QRS ≥ 150 ms CRT-D IA
LVEF ≤ 35% QRS ≥ 120 ms CRT IA
ISC
HE
MIC
2 /N
ON
-IS
CH
EM
IC
LVEF ≤ 35% QRS ≥ 130 ms CRT IIa BIndication for
AV nodalablation
2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in Heart Failure, K.Dickstein et al., European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq337
NYHA IV
NYHA III
Class of recommendation
& Level of evidence
NYHA III/IV Permanent AF
ESC HF Guidelines - 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure.
ESC HF Guidelines - 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure.