fibrilação atrial -rodrigo mont'alverne
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Fibrilação Atrial Atualizações em Cardiologia
Acd Rodrigo Mont’Alverne [email protected] em Clinica Médica – Hospital do Coração
2016
Introdução Taquiarritmia supraventricular sustentada
Mais frequente na prática clínica – 0,5 – 1%
Típica de cardiopatas, idosos e hipertireóideos
Mecanismo Eletrofisiológico Reentrada1) Áreas com períodos refratários diferentes2) Área com condução lentificada3) Presença do gatilho - Extrassístole
E no ECG?Definição Eletrocardiográfica1) FC 90-170
2) R-R Irregular
3) Ausência de onda P ou atividade elétrica atrial regular
4) QRS estreito
Etiologias1. Hipertensiva2. Reumática
Causas ReversíveisÁlcoolCirurgiaDrogas – anfetaminas, cocaína, L-tiroxinaDistúrbios hidroeletrolíticos
Manifestações clínicas Períodos assintomáticos X Períodos sintomáticos
Palpitação Dor torácica Dispneia Fadiga Tontura/ Síncope
Primeiros sintomas podem ser complicações cardioembólicas ou descompensação IC.
Investigação Inicial
1) História ClínicaPadrão arritmiaTolerabilidadeEtiologiaFatores cardíacos/extracardíacos envolvidos
2) ECG3) Exame físico4) RX tórax5) Funções tireoidianas, renal, hepática, eletrólitos,
hemograma6) ECO TT
Tipos Clínicos1- FA Paroxística: Autolimitada
Duração < 7 dias Resolução Espontânea Pode ser recorrente
2 - FA Persistente: Duração > 7 dias Mantem-se indefinidamente, caso não cardiovertido Pode recidivar(FA persistente recorrente)
3 – FA Permanente: Duração por mais de 1 ano Ou refratária à CV
Prevenção Fenômenos Tromboembólicos FA principal fonte emboligênica de origem cardíaca – 45%
Tríade de VirchowEstase sanguíneaLesão endotelialAumento da trombogenicidade sanguínea
CHADS² X CHA²DS²-VASc
Pontuação > 3 Risco aumentado de hemorragia por ACO Não Contra-indica os ACO
< 1990 – Terapia antitrombótica = FA valvar Estudos – Varfarina e AAS reduziram significativamente a
ocorrência de AVE e embolização sistêmica
1. Na FA a proteção de AVE com AAS é sensivelmente menor que com anticoagulação.
2. Associação Antiagregante + Anticoagulante não demonstrou benefício comparado a anticoagulação isolada. Ao contrário, em população idosa demonstrou aumento no risco de hemorragia intracraniana.
3. A associação de AAS pode ser útil até que o RNI alvo seja alcançado.
4. Pacientes submetidos à angioplastia coronariana se beneficiam do uso do agente antiplaquetário clopidogrel.
5. A anticoagulação na FA crônica deve ser mantida indefinidamente, mesmo com controle de ritmo adequado
Tratamento
Instabilidade Hemodinâmica?Hipotensão arterial graveCongestão pulmonarIsquemia miocárdica
#CD: Cardioversão elétrica imediata sem AC prévia
Modo mais rápido de se reestabelecer ritmo sinusal em qualquer taquiarritmia
Sedoanalgesia – propofol ou midazolam + fentanil Oxigênio + AVP + Monitorização Desfibrilador bifásico – choque sincronizado 120-200J
Cardioversão Emergencial
Paciente Estável
Melhora dos sintomas Drogas inibidoras do nó AV Meta: FC < 110bpm em repouso
DigitálicosDroga de escolha IC sistólica – melhora da função ventricularAumenta o tônus vagal sobre o nó AV -> ↑ período refratárioPreferência por IV Deslanosídeo (Cedilanide®) - 0,4mg lento1-2x diaInício 5-10 min, meia-vida 33h com efeito por 2-5 dias.
Passo 1 – Controle da Frequência
Antagonistas do Cálcio
Bloqueiam os canais de Ca nodais -> ↓ condução e ↑per. refratárioQuando EV, mais rápido que digitálicosContra-indicados em hipotensos ou bradiarrítimicosDiltiazen venoso droga de escolha FA aguda sem IC ataque -Verapamil
Betabloqueadores
Bloqueio adrenérgico sobre nó AVPropranolol, metoprolol e esmololContra-indicados no broncoespasmo, IC descompensada, bradiarritmiaMelhores na EM, hipertireoidismo e hiperatividade adrenérgicaMetoprolol: ataque – 2,5-5mg em 2min pode repetir após 2min até 3x Manutenção – 50-200mg/dia VO 12/12h
Decisão pelo escore CHA²DS²-VASc
OBS!!! FA valvar: Estenose mitral reumáticaPlastia valvar mitralPrótese biológica ou metálica
Passo 2 – Anticoagulação
Automaticamente Alto risco
Anticoagulação Plena
1) Associação Heparina BPM (enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h) + Warfarina(INR 2-3) – suspensão da heparina após INR em faixa terapêutica.2) Novos ACO – sem heparina ou monitorização TAP/INR
Inibidores diretos do Fator Xa e Inibidor do Fator IIa
Dabigatrana (Pradaxa®)Primeiro NACO disponibilizado. Validado pelo estudo RE-LYDose 150mg superior a varfarina no desfecho primário.
Rivaroxabana (Xarelto®)Validado pelo estudo ROCKET-AFDose 20mg – foi não inferior a varfarina para desfecho primário
com redução significativa em AVC hemorrágico e sangr. Intracraniano. – sem impacto na taxa de mortalidade
Novos Anticoagulantes Orais
Apixabana (Eliquis®)
Validado pelo estudo ARISTOTLE – redução no desfecho primário em 21%, 31% em sangramento maior e 11% na mortalidade por todas as causas –comparado a varfarina
Edoxabana
Validada pelo estudo ENGACE-AF Não inferior tanto no regime de alta dose (60mg) quanto de
baixa dose(30mg)
Paciente em uso de antag. Vit K
Ajuste regular da dose conforme INRINR deve oscilar entre 2-3Controle quinzenal ou mensal
Pacientes em uso dos novos anticoagulantes
A função renal deve ser avaliada Tem meia-vida curta Sangramento intenso controlado com:
Hemodiálise – dabigatrana Andexanet (prot. Recomb.) – inibidores fator Xa Plasma fresco congelado Concentrados de complexos protrombinicos(CCP) –
hemorragias graves
PropafenonaÚtil para reversão aguda e manutençãoEvitado quando cardiopatia estrutural – risco de indução de arritmia
SotalolÚtil na prevenção de recorrênciasProlongamento QT
AmiodaronaEfetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal.Alguns estudos demonstram superioridadeRisco pro-arritmico e efeitos colaterais – tireoide, pulmão, fígado e pele
Passo 3 – Cardioversão Eletiva
FA Persistente: Cardioverter ou não cardioverter?
CV: Melhora hemodinâmica cardíaca – ganho da contração atrial Efeitos adversos Não evitam recidivas em 40-60% Anticoagulantes continua pelo risco individual.
Não CV: Poupa uso crônico de antiarrítmicos Hemodinâmica subótima ACO pelo risco individual
Apenas 20-30% se mantem em RS após 1 ano. Apesar de ser menos eficaz na CV, a amiodarona é a droga
de maior eficácia na profilaxia. Amiodarona: 100-400mg VO/dia 1x Sotalol: 240-320mg VO/dia 2-3x
Passo 4 – Prevenir Recidiva (Antiarrítmico Profilático)
Tecnologias Alternativas
Pacientes resistentes ou intolerantes ao controle da FC Dependência do MP – implantado antes da ablação. É mais eficaz do que as drogas AA para controle do ritmo. Não é curativa, recidiva são comuns.
Riscos:Tamponamento cardíacoFístula atrio-esofágicaAVC/AIT
Ablação por catéter na FA
Tecnologias Alternativas
Sistemas mapeamento tridimensionalECO intracardíacoAngiografia rotacionalTecnologia de navegação robóticaTto cirúrgico FA
Obrigado!