モーニングレクチャー 2017/8/10 heart failure・forrester分類...

Heart failure

Cardiovascular medicine Tottori Municipal Hospital

Masaki Tabuchi , Hisato Moritani

モーニングレクチャー2017/8/10

しんふぜん

• 心不全とは（症状、病態生理）

• 心不全の重症度評価と治療方針

• 心臓リハビリテーションと運動耐容能

Department of Cardiovascular Medicine,Tottori Municipal Hospital

本日のMenu

心ポンプ機能

心拍出量（cardiac output）

＝一回拍出量 × 心拍数

（前負荷、後負荷、収縮性）


心臓

静脈血が多く戻れば

負荷は大きくなる

心臓から出ていく時に抵抗が大きいと負荷になる

前負荷＝容量負荷後負荷＝圧負荷

静脈動脈

心不全とは

• 以前の考え方

「全身の臓器・組織が必要とする血液を心臓（左心室）が十分に送り出せない状態」心不全＝ポンプ不全

HFrEF：Heart Failure reduced Ejection Fraction

• 考え方の変遷

「ポンプとしての左室収縮機能は保たれているが、左室の拡張機能が障害されて心不全に陥る拡張性心不全」の存在が明らかになった。

HFpEF： Heart Failure preserved Ejection Fraction


• 結局心不全とは、、、

「心臓の異常

→①身体のサイン

②症状

③安静時の構造的or機能的心臓異常

からなる症候群」

心不全とは


①身体のサイン

頻脈

頻呼吸

肺ラ音胸水

頚静脈拡張

末梢の浮腫

肝腫大


心不全とは

②症状

安静時や労作時の息切れ

疲労、倦怠感


心不全とは

日本心臓財団HPより

③安静時の構造的or機能的心臓異常

心エコーでの異常所見

心拡大（Xp）

3、4音、ギャロップ

心雑音

心電図異常

BNP上昇


心不全とは

1 ⃣ 心筋収縮不全

収縮力が弱まる（いわゆる純粋な収縮不全）拡がれなくて結果outputが不十分（拡張不全先行）

2 ⃣ 神経体液性因子の活性化レニン-アンギオテンシン系：本来は心不全初期に対する人間が備えた代償起点だが・・・

3 ⃣ 心筋リモデリング負荷に対する代償やアンギオテンシンⅡが心筋の線維化を進める（心筋が固くなる）


心不全の病態生理（流れ）

リモデリング

簡単にいうと、「代償（の結果）」です。


正常やられた！仕方ないから大きくなろう

伸びきったパンツのゴム状態

心不全診断に使用する検査

①検尿・血液検査

②心電図

③胸部レントゲン

④心エコー

⑤CT、MRI、RI

⑥心臓カテーテル検査


心不全の診断

心不全治療の意義

貧血の治療

…輸血や鉄剤内服してHgb改善→治療終了

か!?原因があるはずですね。

消化管出血、腎性貧血、

血液疾患、、、


その治療もしないといけない

心不全治療の意義

心不全の治療

…利尿薬かまして呼吸苦改善治療終了

か!?心不全にも原因があるんです。

増悪したきっかけがあるんです。

原因/増悪因子の検索とその治療が肝。じゃないと、再発する。


心不全の原因

①虚血性心疾患心筋梗塞、狭心症など

②不整脈心房細動、心室頻拍、発作性上室性頻拍など

③弁膜症僧帽弁閉鎖不全症、大動脈弁狭窄症など

④心筋症肥大型心筋症、拡張型心筋症、たこつぼ型心筋症など

⑤動脈疾患心タンポナーデ←大動脈解離など

⑥静脈疾患肺塞栓症など

⑦血圧高血圧性心不全など

⑧先天性心疾患Eisenmenger’s syndromeなど

⑨炎症・感染疾患心筋炎、心膜炎、感染性心内膜炎など


心不全の増悪因子

①ストレス肉体的/精神的

②感染症：頻脈→心筋酸素需要↑

③貧血：心拍出量↑

④妊娠：心拍出量↑、体液量↑

⑤甲状腺機能亢進症：甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効

果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑

⑥血圧上昇：圧負荷

⑦頻脈性不整脈：心筋酸素需要↑


心不全の分類


▹急性心不全と慢性心不全

▹右心不全と左心不全

▹収縮不全と拡張不全

ようするに、

進行速度の違いであり

治療方針（優先すること）がやや異なるだけで

することは同じ

急性→血行動態破綻を治す

慢性→心機能改善、QOL上昇、生命予後改善

＊最近は急性心不全も慢性心不全も同じ延長線上にあると考えて治療する。

心不全の分類


心不全の分類


左心系右心系

全身臓器

肺

うっ血

呼吸苦

左心不全

心不全の分類


左心系右心系

全身臓器

肺

うっ血

呼吸苦

うっ血

浮腫

左心不全

右心不全

心不全の分類


拡張期

（血液を取り込む）

収縮期

（血液を送り出す）

正常収縮不全拡張不全

心室内に正常な量の血液流入

心室から血液の60%が流出収縮できないから流出できない

拡がれないから流入できない

（塩と健康 Vol.4 No.1 Winter 2009）

心不全の分類


収縮不全

心筋梗塞、心サルコイドーシス、心筋炎・・・

拡張不全

高血圧、心房細動、心タンポナーデ（原因様々）

高齢、拡張型心筋症・・・

リモデリングにより拡張不全は収縮不全となりうる

• 心不全とは（症状、病態生理）

• 心不全の重症度評価と治療方針

• 心臓リハビリテーションと運動耐容能


本日のMenu

・NYHA分類日常生活の身体活動能力に基づいた重症度分類

NYHAⅠ:日常生活no problem(7Mets)NYHAⅡ:軽度の身体活動制限

日常身体活動で有症状(5~6Mets)NYHAⅢ:高度の身体活動制限

日常身体活動以下でも有症状(2~4Mets)NYHAⅣ:いかなる身体活動も制限

わずかな労作で有症状(1Mets)

心不全の重症度評価



・Killip分類 AMIにおける心不全の重症度分類

ClassⅠ:心不全徴候なしClassⅡ:軽度-中等度心不全

（ラ音聴取域が全肺野の50%未満）ClassⅢ:重症心不全

（肺水腫、ラ音が肺全体から聴取）ClassⅣ:心原性ショック

（血圧↓、乏尿、チアノーゼなど）



・Forrester分類 SGCによるAMI心不全の重症度分類

Ⅰ

ⅣⅢ

Ⅱ

心係数（L/分/ｍ2）

`心拍出の程度’

肺動脈楔入圧（mmHg） `肺うっ血の程度’

18

2.2

正常or心機能過亢進肺水腫

低拍出（volume不足含） Ⅰ+Ⅱ

・鎮静薬・交感神経遮断

・利尿薬・血管拡張薬

・利尿薬・血管拡張薬・強心薬

・輸液・強心薬



・Nohria-Stevenson分類病歴と身体診察から分類

A

CL

B

低還流所見の有無

けっこう難しい

うっ血所見の有無レントゲンなどで判断しやすい

無

無

正常or心機能過亢進肺水腫

低拍出（volume不足含） Ⅰ+Ⅱ

・鎮静薬・交感神経遮断

・利尿薬・血管拡張薬

・利尿薬・血管拡張薬・強心薬

・輸液・強心薬


有

有

dry-warm

dry-cold wet-cold

wet-warm

（急性）心不全の治療

初期対応

「さるもちょうしんき

猿も聴診器！！」


さ酸素るルートもモニター

ちょう超音波しん心電図き胸部レントゲン撮影

病歴/診察から心不全と推察した場合、心不全を除外する必要がある場合は、ここまでは機械的に行う。


目的：血行動態破綻を治す

（慢性心不全を見据えた治療も）

Plan①:Forrester分類に応じた治療

Plan②:症状、血行動態に応じた治療


急性心不全の症状、血行動態に応じた分類

①急性非代償性心不全

②高血圧性急性心不全

③急性心原性肺水腫

④心原性ショック

⑤高拍出性心不全

⑥急性右心不全


急性心不全の症状、血行動態に応じた分類


参考：急性心不全治療ガイドライン

クリニカルシナリオ


参考：急性心不全治療ガイドライン


武器

①安静

②酸素投与

③薬物療法

④非薬物療法

⑤増悪因子の是正



①安静（心筋の酸素需要量を減らす）

・ベッド上やベッド側あたりからスタート

・臥床時のギャッジアップ

②酸素投与（心筋の酸素供給量を増やす）

・酸素マスク（カヌラ、マスク、リザーバー付き）

・非侵襲的陽圧換気法（NIPPV、ASV）

・気管内挿管、人工呼吸


当院代表的なもの

鎮痛薬モルヒネ、レペタン

利尿薬ラシックス

アルドステロン遮断薬カンレノ酸カリウム

カテコラミンドパミン、ドブタミン、（ノルアドレナリン）

β遮断薬オノアクト

強心薬ジゴシン、ミルリノン

抗不整脈薬アミオダロンetc

硝酸薬（ニトログリセリン、硝酸イソソルビド）

ニトログリセリン、ニトロール、（ニコランジル）

その他ハンプ



③薬物療法

（静注）



③薬物療法

（内服）当院代表的なもの

RAS阻害薬（ARB、ACE-I）ディオバン、タナトリル

利尿薬ラシックス、ルプラック、サムスカ

アルドステロン遮断薬アルダクトンA、セララ

レニン受容体遮断薬

β遮断薬アーチスト、メインテート

強心薬ジゴシン、ピモベンダン

抗不整脈薬アミオダロンetc

硝酸薬（ニトログリセリン、硝酸イソソルビド）

ニトロペンフランドル、アイトロール

スタチンクレストール、メバロチン

深夜さん「血圧低めだったので、 ○○（ACE-I）は止めときましたね～(*^_^*)ｖ」

Dr「血圧下げるために出しているのではないんじゃ～(-_-メ)」

レニン→アンギオテンシンⅠ→アンギオテンシンⅡ

AtⅡには…①血管平滑筋収縮、抗利尿ホルモン分泌促進

→血圧上昇

②局所での炎症性メディエーター分泌促進、

繊維芽細胞の増殖亢進など

→臓器障害作用

ACE-I：イミダプリル、レニベースなど

ARB ：ディオバン、ミカルディス、ニューロタン、アジルバなど

RAS阻害薬について


抑制

RAS阻害薬

β遮断薬について


以前の発想・・・

「心臓が弱っているなら、強く打てるようにしてあげればいい！カテコラミンとジギタリスだ！」

現在は、慢性期は心臓を極力休めてあげるべき、という考え方でβ遮断薬使用交感神経遮断作用→収縮↓、心拍数↓

レートコントロールにも使用される。

注射）オノアクト（精密持続）

内服）アーチスト、メインテート、ビソノテープ

交感神経活性化＝心不全生命予後増悪

血管拡張薬について


硝酸薬、亜硝酸薬は、

低用量→静脈血管を拡張→前負荷軽減

高用量→動脈抵抗血管拡張→後負荷軽減

肺うっ血を伴う急性心不全に有効

冠動脈も開くので、狭心症シリーズにも

硝酸薬（ニトログリセリン、ニトロール、フランドル、アイトロール）

硝酸薬類似薬（ニコランジル）

利尿薬について


1）ループ利尿薬（ラシックス、ルプラックなど）

ジギタリスの次に歴史がある

強力な利尿作用

心不全Ptの体液管理に今だ主役

Kが下がるので、スピロノラクトンと併用

長期の使用は生命予後downレニン・アンジオテンシン（RA）系や交感神経系などの神経体液性因子の活性化

腎機能増悪などが関連

（アルダクトンA）

2）カルペリチド（ハンプ）

血管拡張作用、利尿作用、ナトリウム利尿作用

心臓の線維化・細胞増殖抑制

内皮細胞の透過性亢進作用

虚血組織での白血球遊走作用

RAA系の抑制作用

造影剤腎症の抑制作用

欠点）点滴しかない血圧低下など





3）バソプレシン受容体拮抗薬（サムスカ）

ループ利尿薬はKやNaが下がる

→サムスカは集合管の作用

（単純なH2Oの出し入れ）

→電解質が減らない水利尿薬

利尿効果はループ利尿薬に匹敵する

注意点）強力に水のみ引くので、脱水（高Na血症）になることがある。原則入院で導入必要。

その他の薬物治療


抗血栓薬（ヘパリン）

・心不全は人間の体内のホメオスタシスから見ると、低拍出による循環不全＝出血とみなされる。

⇒凝固能亢進

・Afや虚血性心疾患を持っている人も多い。

・左室収縮不全で左室内血栓をきたすこともある。

⇒血栓/塞栓症

鎮痛薬（レペタン、モルヒネ）

心筋酸素需要量を減らす


④非薬物療法保存的では血行動態保てない

カテーテル治療（PCI、アブレーション）

IABP（大動脈バルーンパンピング）

PCPS（経皮的人口補助心肺）

ペーシング、ペースメーカー

植え込み型除細動器、心臓再同期療法

下大静脈フィルター

左室補助装置

手術（CABG、弁置換術、弁形成術、心臓移植・・・）



⑤増悪因子の是正

輸血貧血の精査加療

抗生剤感染巣の除去

抗炎症薬

甲状腺治療

など


心不全の管理


• 呼吸管理→SpO2測定、ASV

• 体液量バランス（特に慢性心不全はマイナスに）→飲水制限、飲水測定、尿量測定

体重測定

• 一般的な看護、Vital管理→食事量、安静度管理、血圧、脈拍

• 内服・点滴管理→アドヒアランス向上精神面サポート（循環器は薬が多い）

Vital等を見て指示に従い点滴変更してもらうことも

• 運動療法

急に状態が変化するから急変といいます。

症状とバイタルと治療中疾患を把握

・呼吸状態悪化→うっ血増悪

利尿薬、酸素、最悪挿管

・胸痛→ACS、肺塞栓、大動脈解離など

心カテの可能性も

・急に心肺停止→VF:除細動心破裂:ACLS

・塞栓症の可能性も常に考える

→脳塞栓症、下肢動脈塞栓症、SMA血栓症

造影CT


最後に～備えあれば憂いなし～

ご清聴ありがとうございました。


モーニングレクチャー 2017/8/10 heart failure・forrester分類...

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