大津市はロジックモデルで 生き生き健康を達成 · 2018-08-16 ·...
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大津市はロジックモデルで生き生き健康を達成
2018年8月8日国際医療福祉大学大学院教授
埴岡 健一
おおつ保健医療プラン2019策定に向けて取組と成果のまとめ方勉強会
～ロジックモデルを用いて考えよう～
このパートのゴール
最終ゴール：大津市民の健康状態が最上となっている中間ゴール：大津市の新計画が理想的になっている初期ゴール：研修参加者がロジックモデルを活用して計画・施策を立案できるようになっている
1.「10の必須用語」が理解できている2. ロジックモデルが使えるようになっている3.「真のPDCA」と「PDCAもどき」の区別ができる4. 大津市で「真のPDCA」を実施する準備ができている
2
はじめになぜ、ロジックモデルなのか
3
ロジックモデル普及の流れ• 数十年前に米国などで行政だけが政策を決める限界に達し、多様なステークホルダーと共に議論するようになった。その際「何を目的に何を行って何をもって成果をあげたとするのか」の土俵設定として「評価学」が発達し、その基盤となるツール／フォーマットとして発展した。
• 国際連合などで国際協力事業の評価の基礎となっている。
• 日本ではアウトカム評価が長年叫ばれたものの実際の本格的運用は少なかった。ここ数年、総務省や文科省ではロジックモデルの使用推進が高まっている。
• 医療計画に関する厚労省医政局長通知も「アウトカムをインパクト評価する」と規定し、背景にロジックモデルの考え方がある。
4出典：がん政策サミット2018スライド（一部改変、抜粋）
5
大阪府 新・医療計画 「周産期医療分野」のロジックモデル
大阪府でも
6
愛媛県 新・医療計画 「在宅医療分野」のロジックモデル
愛媛県でも
以下、略
7
佐賀県 新・医療計画 「脳卒中分野」のロジックモデル
佐賀県でも
8
沖縄県 新・医療計画 「心血管疾患分野」のロジックモデル
沖縄県でも
9出典：奈良県福祉医療部医療政策局疾病対策課がん対策係係長 大井久美子さん講演スライド
1.「10の必須用語」
10
健康医療介護福祉関係者に、いま必須の用語
①アウトプット（結果）②アウトカム（成果）③インパクト（影響）④アウトカム（成果）指標⑤プロセス（過程）指標⑥ストラクチャー（構造）指標⑦セオリー（論理）評価⑧プロセス（実行）評価⑨インパクト（効果）評価⑩コスト・ベネフィット（費用対効果）評価
11
似ていますが、別モノです
いくつ、説明できますか？今はゼロでも、1時間後には10個
どの部署に異動になっても、これからずっと役に立ちます!(^^)!
医療計画通知における用語①
１ 医療体制の政策循環５疾病・５事業及び在宅医療の医療体制を構築するに
当たっては、住民の健康状態や患者の状態（成果（アウトカム））などでもって施策の評価を行うことが必要なため、これらを用いた評価を行うことが重要である。具体的には、施策や事業を実施したことにより生じた結果（アウトプット）が、成果（アウトカム）に対してどれだけの影響（インパクト）をもたらしたかという関連性を念頭に置きつつ、施策や事業の評価を１年ごとに行い、見直しを含めた改善を行うこと。都道府県は、この成果（アウトカム）に向けた評価及び改善の仕組みを、政策循環の中に組み込んでいくことが重要である。
12出所：厚生労働省通知
因果関係に関する3用語
• アウトカム（成果）施策や事業が対象にもたらした変化
• アウトプット（結果）施策や事業を実施したことにより生じる結果
• インパクト（影響）施策や事業のアウトプットによるアウトカム
への寄与の程度
13出所：厚生労働省通知
医療計画通知における3用語②
２指標医療体制の構築に当たっては、現状の把握や
課題の抽出の際に、多くの指標を活用することとなるが、各指標の関連性を意識し、地域の現状をできる限り構造化しながら整理する必要がある。その際には、指標をアウトカム、プロセス、ストラクチャーに分類し、活用すること。
14出所：厚生労働省通知
指標の分類に関する3用語
• アウトカム指標住民の健康状態や患者の状態を測る指標
• プロセス指標実際にサービスを提供する主体の活動や、他
機関との連携体制を測る指標• ストラクチャー指標医療サービスを提供する物的資源、人的資源
及び組織体制、外部環境並びに対象となる母集団を測る指標
15出所：厚生労働省通知
評価に関する記述
評価に当たっては、策定体制に関わった者以外の第３者による評価の仕組みを講じること等も有効である。さらに、施策及び事業評価の際には、施策及び事業の結果（アウトプット）のみならず、地域住民の健康状態や患者の状態（アウトカム）、地域の医療の質などの成果（プロセス）にどのような影響（インパクト）を与えたかといった観点からの施策及び事業の評価を行い、必要に応じて計画の内容を改善することが重要である。
16出所：厚生労働省通知
17
・セオリー（論理）評価〔ロジックモデルが論理整合的か評価〕・プロセス（実施）評価〔決められたことが実行されているか評価〕・インパクト（影響）評価〔アウトカムへのアウトプットの効果・貢献を評価〕・コストベネフィット（費用対効果）評価〔インパクトを費用で割った数値を評価〕
「評価」に関する4つの用語
詳細は、「『政策評価』の理論と技法」など、評価学の書籍をご参照ください
2.アウトカムとはまず、アウトプットとアウトカムの区分から
18
アウトカムとアウトプット
アウトカムOutcome
施策や活動の主体に起きること（結果）
活動が働きかけた対象の側に起きる変化（成果）
19
アウトプットOutput
アウトカムとアウトプット（例①）
アウトカムOutcome
A：打者がホームランを打った
B：打者が三振した
施策や活動の主体に起きること（結果）
活動が働きかけた対象の側に起きる変化（成果）
20
アウトプットOutput
投手が（打者の打ち取ろうと）球を
投げる
アウトカムとアウトプット（例②）
アウトカムOutcome
患者の疼痛が減少する
施策や活動の主体に起きること（結果）
活動が働きかけた対象の側に起きる変化（成果）
21
アウトプットOutput
緩和ケア研修を実施
アウトカムが9割
•アウトプット＜アウトカム
22
3.ロジックモデルとはロジックモデルを理解すれば、
10の用語も理解できる
23
ロジックモデルとは
• 原因と結果の、因果関係の、構成図（流れ図）• 目的とそれに向けた施策（事業等）を、一望に記載
• 目新しいコトバかも知れませんが、きわめて当たり前、常識的なこと
• ロジックモデルの活用により10の必須用語が、自動的にカバーされる
• 議論の土俵が明確になり、計画の議論がスムーズになり、ひいては良い計画の策定につながることが期待できる
24
ロジックモデルの基本形
中間アウトカムOutcome
25
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
住民の状態がよくなっている
サービスがよくなっている
ヒト・モノ・カネを投入して活動する
インパクト
Impact
アウトカム
セオリー評価
プロセス評価
インパクト評価
費用対効果評価
評価
指標
ロジック
具体的な例（緩和ケアの場合）
中間アウトカムOutcome
26
アウトプットOutput
分野アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
インパクト
Impact
施策：緩和ケアPJを実施
中間目標：医師が患者に質の高い緩和ケアを実施
分野目標：患者さんの身体、心、生活の痛みが取れた
除痛率、満足度順守率、実施率人数、施設数等
実際に使うフォーマット（ツリーになる）
27
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
右から考える
ちょっと練習
28
最下位野球チームを再建する（架空例）
29
リーグ優勝する
投手力が高まっている
打力が高まっている
守備力が高まっている
エースの引き抜き
クローザーの強化
4番打者の引き抜き
打線の組み換え
守備練習に新方法
連携プレーの強化
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
フロント、監督・コーチ、選手の取り組み 戦力に起こる変化 チーム成績に起こる変化
右から考える
既存の計画をロジックに落としてみると
30
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
記載漏れ指標もない
記載漏れ指標もない
記載漏れ指標もない
記載漏れ指標もない
ひも付き不明
ひも付き不明
ひも付き不明
既存の保健計画、医療計画、がん計画等を読むと、計画のロジックはさまざま
お勧めチェック法
某県計画（緩和ケア部分）のロジックモデル
31
（見当たらず）
（医療者が育っている）
（施設の提供力が整っている）
（県民の意識が高まっている）
医師が基本的知識と技術を習得
医師の実地研修
緩和ケアに従事する医療者の増加
緩和ケアチームを有する医療機関
指導者を各病院に派遣
加算ができる医療機関
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
緩和ケア病棟
県民への普及啓発
★
★
★
★は数値目標設定あり
みなさんならばどう改訂しますか？
沖縄県3期計画（連携協議会提案）のロジックモデル
32
体、心、生活の痛みが軽減され療養生活に満足
医療機関が組織化した緩和ケアを提供し
ている
専門的緩和ケアの環境が整って
いる
全患者毎日モニタリング
モニタリングを医師に報告
医師が緩和ケアチームと対応
緩和ケアチーム設置
専門的医師を育成配置
専門的看護師を育成配置
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
専門薬剤師を育成配置
指標はすべてに設定
★
★
★
★
★
★
★
★
★
★
ロジックモデル活用 10のポイント
33
①分野アウトカムから考える
②それに結びつく中間アウトカム
③あるべき指標
④それに結びつく施策候補
⑤中間アウトカム効果で優先付
⑦全体を何度か見直す
⑥つながりを確認する
⑧ないデータは開発を検討
⑨情報源は医療データと患者調査
⑩数値目標は現状値を把握してから
2014年10月12日 HPU／H-PAC／RH-PACシンポジウム発表資料より。タイトル変更
ガイド
なぜロジックモデル？
• 企画立案力アップ• 説明力アップ• 共有力アップ• 立案のときも評価のときも同じ土俵で
• 広いステークホルダーでの共通言語• 効果を高める（目的・アウトカムを高める）• 効率を高める
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4.指標とは
35
指標とは
• 指標：目標設定や評価をするためのモノサシ（数値目標は、モノサシの目盛り設定）
36
正しいモノサシを選び適切な数値目標を設定する
最下位野球チームを再建する（架空例）
37
リーグ優勝する
投手力が高まっている
打力が高まっている
守備力が高まっている
エースの引き抜き
クローザーの強化
4番打者の引き抜き
打線の組み換え
守備練習に新方法
連携プレーの強化
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
実行
実行
実行
実行
実行
実行
リーグ順位6位→1位
チーム防御率6位→2位
チーム打率6位→2位
併殺率／被併殺率6位→2位
指標の分類に関する3用語
• アウトカム指標住民の健康状態や患者の状態を測る指標
• プロセス指標実際にサービスを提供する主体の活動や、他
機関との連携体制を測る指標• ストラクチャー指標医療サービスを提供する物的資源、人的資源
及び組織体制、外部環境並びに対象となる母集団を測る指標
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再掲
アウトカム指標が9割
•O指標＞P指標＞S指標
39
指標への観点
• 「ある指標」でなく「必要な指標」を探す（発注する）
• アウトカム指標を探す• 特に中間アウトカム指標を探す• 政策評価の観点からは、包括的な指標を探す• コア指標を選ぶ• ⇒情報源：統計などの客観数値の他に、患者調査、医療従事者調査等が重要なソースに
40
5.評価とは指標の計測の先を見据えて
41
42
①セオリー（論理）評価〔ロジックモデルが論理整合的か評価〕②プロセス（実施）評価〔決められたことが実行されているか評価〕③インパクト（影響）評価〔アウトカムへのアウトプットの効果・貢献を評価〕④コストベネフィット（費用対効果）評価〔インパクトを費用で割った数値を評価〕
4つの評価
再掲
ロジックモデルの基本形
中間アウトカムOutcome
43
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
住民の状態がよくなっている
サービスがよくなっている
ヒト・モノ・カネを投入して活動する
インパクト
Impact
アウトカム
セオリー評価
プロセス評価
インパクト評価
費用対効果評価
評価
指標
ロジック
再掲
44
●PDCAと4つの評価の関係2018年 19～20年 21年 21年Plan Do Check Act計画 実行 評価 改善
計画を策定すること
計画を実行すること
計画を評価すること
計画を改善すること
セオリー（論理）評価
◎ ○ ○ ◎
プロセス（実施）評価
ー ◎ ○ ー
インパクト（効果）評価
ー ー ◎ ー
費用対効果評価
ー ー ◎ ー
大津市では、いつやるの？ 前計画の評価は今年だが…
インパクト評価とは？
中間アウトカムOutcome
45
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
インパクト
Impact
インパクト評価：アウトプットがアウトカムにどれだけ効果をもたらしたか
こうなった要因は、これ？こうしたから、これがもたらされた？
インパクト評価の心の準備
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↑
↑ ↑
↑
↑ ↓
↓
↑
↓
↓ ↑
だれがこれをどう考察し解釈し活用し改善に使うのか？
例
さて、ロジックモデルに対応した評価指標を計測したとします。では、どのようにインパクト評価をするのでしょうか？ （↑は数値改善、↓は数値悪化）
アウトプット上昇アウトカム上昇
アウトプット上昇アウトカム下降
アウトプット下降アウトカム下降
アウトプット下降アウトカム上昇
アクトカム
アウトプット
・好結果・施策が効いたのか・施策を維持するのか
・悪結果・なぜ効かないのか・何が正しい施策なのか
・悪結果・なぜできないのか・やれば効くのか
・疑問・なぜ実施できないのか・何が効いているのか
指標の観察の結果、考察すべきこと
47
緩和ケアスクリーニング率向上⇒患者の痛み減少
緩和ケアスクリーニング率向上⇒患者の痛み増加
緩和ケアスクリーニング率低下⇒患者の痛み減少
緩和ケアスクリーニング率低下⇒患者の痛み増加
上昇
下降
上昇下降
評価とは
48
・計測と評価は異なる（因果への効果を考えてこそ）
・何を評価する？（現況を知るだけか、施策を評価するのか）
・4つの評価を区別して活用する
・PDCAのCではインパクト評価が主
・間違った評価には、副作用もありえるので注意が必要
6.PDCAとは真のPDCAサイクルは、
「インパクト評価」を伴う
49
PDCAとは
• PDCAサイクル：計画（Plan)、実施（Do)、評価（Check）、改善（Action)を一連の流れで実施し、施策や活動やその成果を継続的に高めていくこと
50
PDCAとは（誤解を生みやすい図）
Plan
Do
Check
Action
51
どんなチェック？
「真のPDCA」「PDCAもどき」
中間アウトカムOutcome
52
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
インパクト
Impact
×PDCAもどき
○真のPDCA
この例でのインパクト評価は？
中間アウトカムOutcome
53
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
インパクト
Impact
施策：緩和ケアPJを実施
中間目標：医師が患者に質の高い緩和ケアを実施
分野目標：患者さんの身体、心、生活の痛みが取れた
除痛率、満足度順守率、実施率人数、施設数等
7.ロジックモデルの作り方
54
チェックシート（用語10個を説明してみましょう）
中間アウトカムOutcome
55
①アウトプット
Output
最終アウトカムOutcome
⑥アウトカム指標⑤プロセス指標④ストラクチャー指標
住民の状態がよくなっている
サービスがよくなっている
ヒト・モノ・カネを投入して活動する
③インパクト
Impact
②アウトカム
⑦セオリー評価
⑧プロセス評価
⑨インパクト評価
⑩費用対効果評価
評価
指標
ロジック
ロジックモデル作りのコツ 10ポイント
56
①分野アウトカムから考える
②それに結びつく中間アウトカム
③あるべき指標
④それに結びつく施策候補
⑤中間アウトカム効果で優先付
⑦全体を何度か見直す
⑥つながりを確認する
⑧ないデータは開発を検討
⑨情報源は医療データと患者調査
⑩数値目標は現状値を把握してから
2014年10月12日 HPU／H-PAC／RH-PACシンポジウム発表資料より。タイトル変更
再掲
57出典：前・沖縄県保健医療部医療政策課 高嶺公子さん 2018年6月1日講演スライド
58出典：前・沖縄県保健医療部医療政策課 高嶺公子さん 2018年6月1日講演スライド
59出典：沖縄県医療計画
ロジックモデルの基本形
中間アウトカムOutcome
60
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
住民の状態がよくなっている
サービスがよくなっている
ヒト・モノ・カネを投入して活動する
インパクト
Impact
アウトカム
セオリー評価
プロセス評価
インパクト評価
費用対効果評価
評価
指標
ロジック
再掲
61
大津市ロジックモデル作成用シートにはすべてが
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63
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ランダムで体系的でない施策
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★★
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★★
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★★
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★★
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★★
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ロジックモデルの上に位置づける
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★★
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★★
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★★
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★
★★★
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★★
全体目標★分野アウトカム★中間アウトカム★施策アウトプット★の体系を整える
★
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★★
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★★
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★★★ ★
★★ ★★
★★
整理する
★★
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★★
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★★
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★
★★★ ★
★★ ★★
★★
計画が体系化されている
★
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★★
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計画の施策体系図はこのような表現となる全体目標分野最終目標分野中間目標個別施策
計画体系図（島根県のがん計画）
以下略（5ページにわたって続く）
出典：島根県がん対策推進計画
8.まとめ
70
どこまで行けたでしょう？
初期ゴール：研修参加者がロジックモデルを活用して計画・施策を立案できるようになっている1.「10の必須用語」が理解できている2. ロジックモデルが使えるようになっている3.「真のPDCA」と「PDCAもどき」の区別ができる4. 大津市で「真のPDCA」を実施する準備ができている
71
大津市は、ロジックモデルで、真のPDCAを実行し、生き生き健康を達成