アレルギー性鼻炎/花粉症/アレルギー性結膜炎

1. 現状と問題点

2. 診療/治療の課題

千葉大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科・頭頸部腫瘍学

岡本 美孝

資料 ２

1

アレルギ−性鼻炎 （/アレルギー性結膜炎）

全体として国民の約4割: 罹患数第1位の疾患女性＞男性近年増加傾向 （特に花粉症）

・通年性アレルギ−性鼻炎男 ＞ 女学童に多い

・花粉症(季節性アレルギー性鼻炎）女 ＞ 男20-30歳代に多い

鼻アレルギー診療ガイドライン2016年版

2

0

5

10

15

20

25

30

35

1年 2年 3年 4年 5年 6年

アレルギー性鼻炎

1992年 2002年 2012年

小学生のアレルギー性鼻炎の有病率：依然増加

西間三馨 他. 日小ア誌 27, 2013.

3

有病率(%)

0

10

20

30

0

10

20

30

【男性】

【女性】

95 04 0595 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05

1995年に40代 (n=59)

1995年に50代 (n=79)

1995年に70代 (n=29)

1995年に60代 (n=118)

+5.1% +6.3%

-2.5%

+4.5%

変化なし +1.4%

スギ花粉症有病率の10年間の推移(同一705名)：中高年でも増加1995年と2005年は記録的大量飛散、2004年は記録的少量飛散

95 04 0595 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05

1995年に40代 (n=112)

1995年に50代 (n=139)

1995年に70代 (n=27)

1995年に60代 (n=140)

40歳代 50歳代 60歳代 70歳代

80歳代

Yonekura S et al. Int Arch Allergy Immunol 157 2012

4

平均16年（10年以上）経過後，再受診症例千葉大耳鼻咽喉科

アレルギー性鼻炎受診患者の長期経過：自然改善は少ない

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

薬物療法 免疫療法0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

薬物療法 免疫療法

改善なし・増悪

改善

寛解

小児患者（n = 60） 成人患者（n = 117）

改善率20％

改善率67％

改善率42％

改善なし・増悪

改善なし

改善なし・増悪

改善なし

改善率77％

（n=29） （n=31） （n=61） （n=56）

平成19年厚生労働省科学研究報告書

5

スギ花粉症患者8600名の初診時の重症度分類：重症/最重症例が多い

無症状5%

軽症 8%

中等症19%

重症33%

最重症36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

重症度 今野昭義 他. Prog. Med. 28, 2008

6

花粉症で最もつらい症状：鼻以外にアレルギー性結膜炎

岡本 美孝 他. Prog Med. 28，2008

２００８年インターネット調査（1,202名）

35.2

25.7

7.2

22.6

2.7 2.8 3.7

32.6

23.8

8.2

23.1

3.7 3.25.5

31.8

23.0

11.7

19.7

6.0

2.64.0

0

10

20

30

40

鼻みず 鼻づまり くしゃみ 目のかゆみ

のどの不快感

頭 痛 全身の倦怠感

スギ花粉飛散前

スギ花粉飛散ピーク期

スギ・ヒノキ科花粉飛散終了後

回答

率（

%）

（n=1,202）

7

花粉症の症状による睡眠への影響：睡眠障害も強い花粉症の症状による睡眠への影響：睡眠障害も強い

岡本美孝、他. Prog.Med 28,,2008

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

100.0%

とても影響がある やや影響がある

どちらともいえない あまり影響がない

全く影響がない

56.7%

53.8%

35.3%

27.7%

13.4%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0%

熟睡できない

翌日だるい眠気がある

寝つきが悪い

夜中に目が覚める

朝早く目が覚める

Q. 花粉症の症状が睡眠に及ぼす影響がありますか？（スギ・ヒノキ科花粉飛散終了後調査）

25.4%

51.4%

9.0%13.3%

0.8%n=1,188

76.8%（n=913例）の睡眠障害の内容（複数回答）

76.8%（n=913）

8

従業員の状態による一年間に失われた平均総生産性

生産性を低下させる疾患ランキング

アレルギー性鼻炎

高度のストレス

片頭痛

うつ

リウマチ、関節炎

不安障害

気道感染症

高血圧

糖尿病

喘息

冠動脈疾患

1年間に失われた生産性

（1人あたりの賃金換算）*

＄593

＄518

＄277

＄273

＄269

＄248

＄181

＄105

＄95

＄85

＄40

*：27社（8,267人）を対象とした調査で、1年間に上記疾患を理由に就業できなかった時間の総和×平均時間給/ 母集団数Lamb C.E. et al. Current Medical Research and Opinion; 22, 2006 9

国内アレルギー性鼻炎患者の労働生産性の低下による経済的損失

* ：実質労働日数は、祝日１４日、平均年次休暇日数8.6日から、年47.5週、週5日労働と仮定

** :アレルギー性鼻炎患者の年間平均罹患日数

岡本美孝、他. 医薬ジャーナル,50 ,201410

One airway, one disease

上気道と下気道

・つながった一つの気道の中で

関連が深い疾患.

・治療にも関連がある.

アレルギー性鼻炎＝喘息

好酸球性副鼻腔炎＝喘息

11

【初診時の疾患分布】

食物アレルギー/アトピー性皮膚炎（気管支喘息の発症なし）

気管支喘息

６０例 平均３.２歳 ４２例 平均５.８歳

アレルギー性鼻炎合併率 ４２％ アレルギー性鼻炎合併率 ６９％

ARあり２５例

ARあり２９例

ARなし３５例

ARなし１３例

経過中に12例が喘息を発症

Yonekura S et al. Acta Otolaryngol. 132, 201212

喘息（BA）発症経過

初診時BAの発症なし60例

ARの合併あり25例

ARの合併なし35例

BA発症 BA発症BA・AR

同時期発症

AR発症

5例 5例 2例

アレルギー性鼻炎（AR）発症経過

初診時ARの発症なし48例

BAの合併あり13例

BAの合併なし35例

AR発症AR・BA

同時期発症

4例 2例14例

AR発症（BAなし）

BA新規発症12例中10例でAR先行（83%） AR新規発症20例中4例でBA先行（20%）

初診時

3.5年追跡

発症者の初診時年齢2.5±0.7歳 発症者の初診時年齢2.9±1.8歳

喘息発症にアレルギー性鼻炎の先行が多いが、逆は少ない．Yonekura S et al. Acta Otolaryngol. 132, 2012

13

One airway, one disease

上気道と下気道

・スギ花粉喘息は稀

（スギ花粉は下気道には侵入しない）

・スギ花粉症により喘息症状は悪化する.

14

花粉飛散室でのスギ花粉曝露（３時間、２日間）：血中好酸球数が増加

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

試験前（１０月初旬） 試験後（１２月初旬）

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

試験前（１０月初旬） 試験後（１２月初旬）

全白血球中の好酸球の割合（%） 好酸球の実数（個/ml）% 個/μℓ

p<0.00000001 p<0.00000001

曝露前 曝露試験後 曝露前 曝露試験後

n=50

単に鼻症状のみでなく、全身の臓器に影響する可能性 15

スギ花粉症患者の花粉曝露前後の変化花粉曝露前NO<50ppb群とNO≧50ppb群での花粉曝露後の変化：

呼気NOの増加、1秒率の低下

測定項目（差： 誘発後－誘発前）<50ppbn=65

≧50ppbn=11 p値

1秒量（FEV1.0） -0.018 -0.22 0.02

1秒率（FEV1.0%） -1.26 -5.39 0.15

呼気NO （ppb） 1.96 19.2 <0.001

鼻腔抵抗（Pa/cm3/sec） -0.02 -0.03 0.89

鼻腔容積 （cm3） -0.26 -1.10 0.51

血中好酸球数 (/μL) 94.5 118.9 0.39

ECP（μg/L）

総IgE（IU/mL） 3.35 -4.54 0.25

スギIgE（UA/mL） 0.13 1.44 0.22

ダニIgE（UA/mL） 0.03 0.42 0.06

Yonekura S et al. 欧州アレルギー学会, 201616

アレルギ－性鼻炎の治療

・抗原の回避

・薬物療法

・免疫（減感作）療法

・手術療法

・鼻処置

・患者とのコミュ二ケーション 17

採取方法；ダーラム型花粉捕集器を用いたスライド落下法．

花粉の算定；顕微鏡による目視．

計測単位；1cm2あたりの花粉の個数

花粉飛散量の評価；

「少ない」1cm2あたり10個未満

「やや多い」同10～30個未満

「多い」同30～50個未満

「非常に多い」同50個以上

ワセリンを塗った

スライドガラス

花粉飛散

・花粉飛散予報・花粉飛散開始予測・自動花粉測定器によるリアルタイム花粉飛散情報

これらの精度は？ 検証は？ 患者視点での情報か？ 18

アレルギー性鼻炎治療に対する実態調査：2014年厚生労働科学研究

調査対象やバイアスを防ぐため検診参加者を対象・ その医療機関を受診している患者は対象としない.・ インターネットを利用した調査は一般患者のものとは乖離がある.

【方法】 質問紙形式調査

1,年齢、発症時期

2,原因抗原

4,病院での治療の効果

5,OTCの治療の効果

7,治療の満足度

9,今後希望する治療

6,治療の費用

8,治療への不満の理由3,最近１年間の治療内容

3080名のアレルギー性鼻炎患者を対象に調査を実施（千葉大、三重大）. 19

【通年性アレルギー性鼻炎】 【スギ花粉症】

(%) (%)

41.7%

25.0%

5.0%

41.7%

63.5%

24.7%

7.9%

16.3%

1.1%

3.4%

最近一年間の治療： 無治療者も多い

2014年厚生労働科学研究報告書

20

タイピングテスト

プラセボ群 ロラタジン群クロルフェニラミン群

Mean±S.E.解析方法 ： 分散分析

N.S

P＜0.051200

1150

1100

1050

1000

正入力数

薬物療法

P＜0.05

Nakano S et al: Jpn J Clin Pharmacol Ther 38, 2007より改変

OTC: 海外では使用禁止薬も含まれる.

医薬品：海外では用いられない薬剤や使用法

科学的評価を受けているか?

21

アレルゲン免疫療法（減感作療法）

舌下免疫療法

・頻回な通院での注射治療が必要(2年以上）・痛みを伴う・時に重い副作用

・自宅での投与が可能・痛みがない・重篤な副作用が激減

課題：効果の持続、寛解率を明らかにする.バイオマーカー、効果予測因子を確立する.

従来からの皮下免疫療法

22

慢性鼻副鼻腔炎

23

難治性の慢性副鼻腔炎：好酸球性副鼻腔炎の増加

従来からの慢性鼻副鼻腔炎 好酸球性副鼻腔炎

症状 膿性鼻汁、後鼻漏 嗅覚障害、鼻閉

鼻内所見 中鼻道中心の鼻polyp 多発性鼻polyp

画像所見 上顎洞優位に陰影 篩骨洞優位に陰影

喘息の合併 少ない 多い

再発 少ない 多い

組織学的所見 リンパ球浸潤 好酸球浸潤、リンパ球浸潤

経口ステロイド 効果不明 有効

病態の解明と有効な治療法の開発が求められる.24

アレルギー性鼻炎の今後の課題のまとめ

１、早期診断と管理・すべての年代でアレルギー性鼻炎は認められるが、特に就学前の児童、高齢者では見落としや未診断が非常に多い.・臨床診断は困難；非アレルギー性鼻炎、鼻副鼻腔疾患と関連する.

２、患者の層別化・重症例；生活の質、睡眠、学業・仕事の成績の低下.

３、花粉飛散の開始時期、飛散状況・スギ花粉以外も検討、気象条件、大気汚染の関与.

４、症状の継続的な管理

５、合併症の評価・アレルギー性結膜炎、慢性副鼻腔炎、喘息の合併率は高く、これらのコントロールが重要.

６、集学的医療チームの必要性・薬剤師、プライマリケア医、専門医、看護師、その他の医療従事者.

７、バイオマーカーの確立

８、臨床試験の標準化・評価項目、評価法.

９、患者のエンパワーメント・患者が主体的に自身の病気の治療について考え、行動するようにする.. Bousquet L et al. Allergy 70, 2015

25