1

Fejl som organisatorisk ressource © ANDERS RAMIAN TRILLINGSGAARD, 2002 Indledning I denne artikel beskrives, hvordan organisationer i dag går glip af nyttig viden, fordi de har en forældet forståelse af, hvad fejl er, og af, hvordan man som organisation bør håndtere dem. Ved hjælp af eksempler fra erhvervsliv, luftfart og militær præsenteres den nyeste psykologiske viden om, hvordan man arbejder konstruktivt med fejl. Præsentationen leder frem til en enkel model for, hvordan man kan fundere virksomheders og medarbejderes udvikling på den særlige viden, som fejl kan tilvejebringe. At lære af sine fejl I bevægelsen mod forbedret udvikling af professionelle kompetancer rykker læringen ikke blot tættere på praksis. Den rykker også inden for i den organisation, hvor det daglige arbejde foregår. Hermed bliver det nødvendigt at forholde sig til forbedringen af de rammer omkring medarbejdernes udvikling, som organisationen og dens fællesskab udgør. På det seneste er det blevet populært at fundere en sådan udvikling af organisation og medarbejdere på succeser. Særligt bevægelsen Appreciative Inquery (Cooperrider & Srivastva 1987) har udviklet moderne metoder til at udnytte succeser og styrker til motivation for videre udvikling. Men hvad med succesernes modstykke, fejlene? Det er gammel visdom, at man skal lære af sine fejl. Men hvordan gør man det i nutidens komplekse organisationer? De fejl, der sker på arbejdspladser i dag, er ofte langt mere komplekse end tidligere tiders fejl. Den medarbejder, der står med resultatet af fejlen, har ofte ikke været direkte involveret i at forårsage den. Og blandt dem, der har været indblandet i fejlen, er det ofte snarere komplicerede samspilsmønstre, der bærer skylden, end det er et enkelt individ, der er dovent eller inkompetent. Senere i kapitlet vil vi gå i detaljer med et færgeforlis, der tilsyneladende skyldtes, at matrosen var faldet i søvn i sin kahyt. Gået efter i sømmene viser begivenheden sig dog at være forbundet med fejl og forglemmelser på alle niveauer i organisationen. I takt med, at organisationer bliver mere komplekse, bliver de fejl, der foregår i dem, det også. Selvom fejl er blevet sværere at gennemskue og håndtere organisatorisk i dag, indeholder de stadig unik information om, hvor vi kan forbedre os, og ofte også informationen om, hvordan vi gør det. Men fordi der ikke er udviklet tilstrækkeligt tidssvarende metoder til at håndtere fejl i organisationer, er det svært for organisationer at udnytte den ressource, som fejl er, konstruktivt. Nogle organisationer iværksætter af god vilje en lang række strategier, der ikke er nyttige, men som tværtimod forværrer organisationens og medlemmernes mulighed for at benytte den fulde information, som fejl potentielt

2

indeholder. Andre organisationer lader stå til og overlader medarbejdere og ledelse til en destruktiv måde at anvende fejl, hvor fejlene i stedet bruges til intern magtkamp eller som ammunition i forbindelse med konflikter og fyringsrunder. Denne artikels mål er at opridse de foreløbige byggesten, der findes til en organisatorisk metode til at uddrage nyttig læring fra fejl, samtidig med at man begrænser omfanget af fremtidige fejl. I tilgift til læring får man således også forbedret kvalitet og sikkerhed i arbejdet.

Hvad gør organisationer i dag forkert? For at kunne forbedre sin udnyttelse af fejl er det en fordel at (gen)kende de typiske uvaner, der forhindrer organisationer i at få glæde af deres fejl. Organisationer begår typisk én eller flere af følgende fire almindelige fejl (Reason 1997, Frese 1991): 1. Organisationerne bygger deres fejlhåndtering på irettesættelser og disciplinarmidler. Den traditionelle måde at prøve at undgå fejl på er at true med straf. Straf er tilfredsstillende for den, der straffer, og genopretter følelsen af retfærdighed, men med mindre fejlen er sket med vilje, har straf sjældent nogen synderlig effekt på den straffede. Det er svært at tvinge folk til at lade være med at gøre noget, de i forvejen ikke havde tænkt sig at gøre. I stedet risikerer straf at betyde, at fremtidige fejl og deres konsekvenser forties af medarbejderne af frygt for sanktioner. Fejl rapporteres da mindre og mindre, eller de fordrejes og bagatelliseres så meget, at ledelsen kommer til at træffe beslutninger på et falskt eller dårligt grundlag. Uden at ledelsen kan gennemskue hvorfor, bliver virksomhedens resultater derfor dårligere end forventet. I samme åndedrag erstattes det kollegiale fællesskab af en kamp om at have alibi og fremstå fejlfri, når den næste fyringsrunde kommer. Dette forværrer løbende organisationens og medlemmernes mulighed for at lære af fejlene og træffe overordnede foranstaltninger for at undgå dem. 2. De forbyder den seneste fejl i stedet for at forudsige og forberede sig på den næste En anden typisk reaktion på fejl er at forbyde sine medarbejdere at begå den samme fejl igen. I sig selv har dette også begrænset effekt. De fleste alvorlige fejl optræder kun én gang i den samme form. Hvis man tror, man har gjort tilstrækkeligt ved at forebygge, at den konkrete fejl opstår igen, rammer den næste fejl igen organisationen uforberedt. Tilfældige fejl kan vi ikke forhindre, blot forberede os på at håndtere. Men fejl, der opstår på systematiske måder, kan forhindres. Hvis ikke vi gør os umage med at forstå de faktorer, der ligger bag, er vi selv med til at vedligeholde dem. 3. De fokuserer på individuelle fejl i stedet for organisatoriske forhold En tredje uvane er, at man giver medarbejderes forkerte bevægelser, uopmærksomhed eller manglende forståelse ansvaret for fejl. I stedet bør man erkende, at mennesker laver forkerte bevægelser, er uopmærksomme i perioder og aldrig forstår deres område helt ud i detaljen. Man bør i stedet spørge sig selv, hvad det var der gjorde, at en forventelig menneskelig fejl fik så alvorlige konsekvenser. På den måde kan man i stedet for at uddele straf bruge energi på dels at tilpasse maskiner, arbejdsforhold og arbejdsopgaver, så konsekvenserne af disse menneskelige fejl ikke bliver så store, og dels at forandre medarbejdernes forhold til fejl, så de i højere grad bliver opmærksomme på at begrænse deres

3

svagheder. Man kan ikke lære at være konstant opmærksom, men man kan indrette arbejdet, så det ikke er nødvendigt. 4. De har som oftest ikke sat sig ind i den nyeste viden om Human Factors i forbindelse med fejl og ulykker. Nej, men hvis de læser videre her, vil de få en kort indføring i den.

Hvad kan vi lære af forskningen i fejl? Et organisationspsykologisk forskningsfelt - Error Management - har udviklet sig i tre forskningsmiljøer i Tyskland, England og USA. I dette afsnit præsenteres denne forsknings fire vigtigste pointer: 1) Årsagerne til fejl er mere komplekse, end vi normalt antager, 2) Fejl er en naturlig del af læring, 3) For at lære af fejl må organisationer få dem rapporteret og 4) Medarbejdere har brug for samarbejds- og kommunikationstræning for at kunne for at udnytte og håndtere fejl.

Årsagerne til fejl er langt mere komplekse, end vi normalt antager I modsætning til, hvad vi ofte antager, er fejl et subjektivt begreb. Det dækker over, at nogen ikke synes noget lever op til den standard, der forventes. I de fleste tilfælde vil nogle betragte noget som en fejl, der ikke vil blive opfattet som en fejl af andre. Selv når man er enige om, at noget er en fejl, er der et utal af mulige årsager og niveauer af årsager at forklare fejlen med. Følgende case study (Reason 1990) af, hvordan færgen mellem Zeebrugge og Dover sank i 1987, er en god illustration af vanskeligheden ved dette. Hvad der ser ud til at være den simple fejl ikke at lukke bovporten før afgang, viser sig at indeholde et langt mere kompliceret mønster af adskillige fejl. Her er hændelsesforløbet opstillet sammen med min vurdering af mulige årsager: ”The Herald” tager passagerer og biler ombord i Zeebrugge den 6. marts 1987 ved 17-tiden. På grund af højvande kan rampen ikke nå bildækkene, og da rampen ikke kan indstilles, fylder man ballasttankene i forenden af skibet for at få bilerne om bord. Disse vanskeligheder, der får så alvorlige konsekvenser, er forårsaget af designet af rampen og færgen og den uheldige omstændighed - eller dårlige planlægning - at det er højvande. Matrosen, hvis opgave det normalt er at lukke bovporten, sover ved afgang i sin kahyt. Dette skyldes, at han, mod sædvane, først netop har overstået vedligeholdelse og rengøring. Dette kan forklares med matrosens vane med blot at gå i seng efter rengøring, eller det kan skyldes, at han ikke formår at gennemskue konsekvensen af, at han ikke er til stede på dækket. Men det kan også skyldes hans overordnedes dårlige planlægning af vedligeholdelsen, så den sker for sent, eller det kan skyldes færgeselskabets træning/udvælgelse af matrosen. Matrosens overordnede er den sidste til at forlade dækket. Han ser, at porten er åben, men regner det ikke for sin opgave at lukke den. Dette kan begrundes med, at den overordnede ikke kan gennemskue konsekvensen af ikke at lukke porten. Det kan også skyldes, at han er doven og derfor blot tænker, at ”det plejer ikke at være mit

4

ansvar.” Men det kan også skyldes organisationens uklare ansvarsfordeling og dens mangel på sikkerheds- og kontrolrutiner. Kaptajnen, den øverst ansvarlige på skibet, skulle blive på broen det sidste kvarter før afgang. Samtidig krævede firmaet, at man forsøgte at sejle 15 minutter før planmæssig afgang, hvis det var muligt. Det er en uheldig procedure at kræve, at kaptajnen konstant er på broen, hvor han ikke kan se porten. Derudover skaber modstridende procedurer og modstridende interesser et farligt dilemma mellem sikkerheden og selskabets konkurrencedygtighed. På broen er der ingen lamper, der viser, om porten er åben eller ej. Officererne har ønsket dem sat op, men udgiften på 4-500 £ har afholdt firmaet fra at installere dem. Her er designet af færgen igen medaktør i ulykken, ligesom organisationens sikkerhedsforanstaltninger mangler. Selskabets almindelige nærighed i forhold til at få ordnet ting, der er rapporteret at mangle, bliver også en medvirkende faktor. Der er på skibet en tradition for, at man kun rapporterer noget, der ikke er, som det skal være. Da kaptajnen ikke hører noget, antager han således, uden at spørge, at alt er i orden. Den kommunikation, der foregår på skibet, er således problematisk, og hele besætningens fælles indstilling til og opmærksomhed på fejl er med til at få ulykken til at ske. På vej ud af havnen sætter kaptajnen intetanende farten op. Dette får det tunge skib - med ekstra ballast foran - til at tage vand ind gennem den åbne bovport. Skibet har en ”tung” konstruktion og har ikke en tilstrækkelig god pumpe til at slippe af med vandet på dækket. Her burde kaptajnen naturligvis have givet sig tid til at tømme ballasttankene inden afgang. Men derudover er det designet eller tilpasningen af færgen, der ikke har været gennemtænkt. Selve skibet er desuden for gammelt og slidt. Endelig er sikkerhedsforanstaltningerne utilstrækkelige. Klokken 18.27 kæntrer The Herald of Free Enterprise. Hvis skyld var det? Det er et usædvanlig svært spørgsmål. Men det understreger vanskelighederne ved at finde årsagerne til fejl, og særligt ved at placere ét entydigt ansvar og én årsag. Det interessante er dog, at uanset hvem man beslutter at gøre hovedansvarlig for ulykken, er der rigeligt stof til eftertanke for alle implicerede. At analysere fejl på denne måde er en stor og svær opgave, men en opgave, der giver mere viden om forholdene end blot om, hvad der gik galt. Fordi den læring, der er nødvendig for bedre at forebygge og håndtere fejl, ligger skjult i fejlene på denne måde, kan det godt betale sig som organisation at blive bedre til at indsamle den nødvendige viden og udføre denne analyse. Alternativt fyrer man blot matrosen for at have sovet på jobbet. Fejl er råmaterialet i ”double loop learning” som vi kender det fra systemisk tænkning, den lærende organisation og organizational learning (Argyris & Schön 1978). Kun gennem konfrontation med vore fejl åbnes mulighed for at se begrænsningerne i vores forståelse af verden. Læring af succeser omstøder ikke gamle forståelser og kræver ikke nye mentale modeller. Det gør kun kendskab til og grundig analyse af de fejl, der er begået. Processen med en nuanceret tilskrivning af ansvar for fejl på mange

5

niveauer er således en krævende og til tider ubehagelig proces, men også en proces, der bærer kimen til nyskabende læring.

Fejl er en naturlig del af læring En gruppe af forskere i Tyskland og Holland har forsket specifikt i, hvilken rolle fejl spiller i forbindelse med kompetenceudvikling. Et godt eksempel er et eksperiment, hvor 30 psykologistuderende skulle lære at anvende SPSS (et computerprogram til statistisk databehandling) (Dorman og Frese 1994). For at afprøve fejls betydning for indlæring delte man de studerende op i to grupper. Én gruppe skulle lære helt uden fejl (Error Avoidance), og én gruppe skulle lære ved at begå fejl og gøre sig umage med at lære af dem (Error Management). Gruppen, der skulle lære uden fejl byggede på Skinners principper om ”programmeret indlæring” (1968). I denne forståelsesramme opleves fejl som straf og er dermed ødelæggende for individets motivation for læring. Derfor tilrettelægges undervisningen, så kun oplevelsen af mestring opstår. Vi kender det fra folkeskolens læsesystem ”Læs og Forstå”. I praksis trænede man Error Avoidance gruppen ved at lave detaljerede beskrivelser af, hvad forsøgspersonerne skulle gøre for at løse en række opgaver. Disse procedurer havde de studerende derefter to timer til at indøve grundigt. For at sikre, at de ikke lavede fejl, blev forsøgspersonerne overvåget af en ekspert, der, hvis forsøgspersonerne skulle lave fejl, øjeblikkeligt bragte computeren tilbage til det sidste rigtige trin i proceduren. I den anden gruppe, der skulle lære at udnytte fejl, var der ingen eksperter og ingen procedurer. Deltagerne fik de samme opgaver som dem i Error Avoidance gruppen, men til hjælp fik de blot et hæfte med de kommandoer, der var nødvendige for at løse opgaverne. De var nødt til at eksperimentere og således begå og håndtere mange fejl for at mestre opgaverne. For at sikre, at fejlene blev udnyttet til læring, hængte man plakater op med konstruktive måder at tænke om fejl på. I dette forsøg lød de: ”Fejl er en naturlig del af læring, de viser dig, hvad du stadig kan lære!”, ”Der er altid en vej ud af fejlsituationen!”, og ”Se på skærmen, så du kan se, hvad der er galt”. Man forsøgte på denne måde at kompensere for den irritation og lyst til at give op, der naturligt ville komme ved at skulle igennem de mange fejl. Rationalet var, at hvis forsøgspersonerne i stedet for at lade fejlene gå sig på, kunne lære at tage fejlene alvorligt som læringsressource, ville de kunne lære mere. Da træningen var ovre, testede man de to gruppers udbytte. Først skulle de løse de samme opgaver, som de havde løst tidligere, og derefter skulle de løse to nye, gradvist sværere opgaver. Forskerne har lavet adskillige undersøgelser i stil med denne. Generelt viser de at: 1) Fejlkorrektion optager en stor del af forsøgspersonernes tid (9-45 %). Dette er temmelig meget. Tænk på effektivitetsforbedringen, hvis medarbejdere kan minimere eller optimere dette tidsforbrug. 2) Erfarne computerbrugere laver flere fejl end begyndere.

6

Man kan således ikke forvente at fjerne fejl helt og aldeles. De vil altid ske. At eksperter laver flere og til tider værre fejl end begyndere, betyder også, at man ikke rutinemæssigt kan slutte fra antallet af fejl til kompetence. 3) Eksperterne er til gengæld langt hurtigere til at genoprette deres fejl. Dette skyldes sandsynligvis både, at de hurtigere opdager, når der er sket en fejl, og at de tit har begået de samme typer fejl før. De ved derfor selv, hvordan fejlene skal opdages, og hvad der skal gøres for at rette dem. 4) I indøvede opgaver gør det ingen forskel, om man træner med eller uden fejl. Hvis man skal lære noget bestemt præcist og hurtigt, er det således ikke nødvendigt at fejle i læreprocessen. 5) Grupper, der har trænet ved hjælp af fej, klarer sig markant bedre på nye opgaver. Hvis man skal kunne improvisere eller udvikle sin viden, er det således en fordel at være fortrolig med fejl og fejlhåndtering. I takt med, at færre og færre medarbejdere blot forventes at udføre en bestemt opgave hurtigt og præcist, og i stedet forventes at kunne omstille sig og lære nyt, vil træning i at lære ved hjælp af fejl komme til at spille en større og større rolle. Senest er forskningen i Error Management blevet afprøvet i forhold til virksomheders økonomiske virkelighed. En undersøgelse har vist en nær sammenhæng mellem måden, som østtyske iværksættere tænker om fejl på, og deres virksomheders succes (Heinz & Frese 1995). At være indstillet på at acceptere og lære af sine fejl er således en økonomisk fordel. En anden undersøgelse har i større organisationer afprøvet sammenhængen mellem en god indstilling til fejl og organisationernes økonomiske succes. Det viser sig, at indstillingen til fejl er noget, man er fælles om inden for en organisation, og at en positiv indstilling i nogen grad er forbundet med virksomhedens succes (Van Dyck 2001). Der er således god basis for at konkludere, at både individer og organisationer har gavn af at gå mindre dømmende til værks over for fejl. Ved i stedet at blive bedre til at opdage og analysere fejl kan organisationer i stedet for at modvirke og begrænse fejl lære at modvirke og begrænse de negative konsekvenser af fejl. Én ting slår undersøgelserne endvidere fast: Vi har brug for at kunne håndtere fejl for effektivt at lære nyt. I situationer, hvor forsøgspersonerne berøves indsigt i deres fejl (Error Avoidance), klarer de sig i alle forsøgene markant dårligere på nye opgaver. Netop denne mangel på indsigt i fejl er, som vi har set, en risiko i mange organisationer. Der sker generelt få fejl, der er så alvorlige, at de analyseres, og dé, der sker, overses, skjules eller fordrejes på deres vej gennem organisationen. Derfor er der kraftigt brug for metoder til at bringe fejlene frem i lyset og åbne op for ny læring.

For at lære af fejl må organisationen få dem rapporteret Hvis organisationer skal lære, er det ikke tilstrækkeligt, at de personer, der opdager fejlene, er de eneste der lærer af den. Som vi har set, er årsagerne til fejl ofte komplekse, og der er brug for at lære af dem mange steder i organisationen. Men for at dette skal kunne lade sig gøre, må fejlene rapporteres. Problemet i forbindelse med rapportering er, at ifølge en traditionel tankegang (fx Taylor 1911) bør

7

ledelsen, hvis den får kendskab til en fejl, straffe den pågældende, der har begået fejlen. Dette sker for at sikre, at det ikke er mangel på (ydre) motivation eller koncentration, der har forårsaget fejlen. Det er også en enkel måde at sikre på, at organisationens mål og medarbejderens mål er overensstemmende. Endelig bruges det til at signalere udadtil, at det er en enkeltperson - og ikke organisationen som sådan - der har fejlet. Desværre bliver resultatet af at straffe individer for fejl, at med mindre lederen konstant er til stede og overvåger arbejdsprocessen, så er der ingen, der informerer om, hvilke fejl der bliver begået. Fejl, og dermed læring, bliver således holdt hemmeligt af frygt for sanktioner. Det er ikke noget, der kun foregik på Taylors tid. Da man i midten af 1990’erne lavede rapporteringspligt for flyveledere i Danmark, anlagde man politisag mod en af de første, der rapporterede at have lavet en fejl. Det begrundedes med, at det ifølge dansk lovgivning er ulovligt for flyveledere at lave fejl. De øvrige flyveledere kunne derefter følge med i sagens forløb i deres fagblad gennem de to år, som processen varede (Jensen & Madsen 2001). Selvsagt var det derefter en langsommelig proces at få rapporteringen i gang. Hvis ledelsen ikke accepterer det naturlige og tilgivelige ved fejl, får den intet at vide. Hvis ikke ledelsen forfølger fejlene, kan det være, at pressen gør det. Efter at Jyllandsposten i 1996 kørte en artikelserie om Premiair, kunne det mærkes på rapporteringerne. Selvom driften øgedes, gik rapporteringerne ned fra 356 hændelser i 1996 til 191 hændelser i 1999. Dette er en alvorlig forringelse og en fare for sikkerheden (ibid). Der har været udviklet adskillige rapporteringprogrammer i forbindelse med luftfart både i England og i USA. Hvad man har lært er nødvendigt for at etablere et rapporteringssystem, kan summeres op i fem punkter (Reason 1997). Et velfungerende rapporteringssystem kræver: 1) Beskyttelse af rapportører mod disciplinærprocesser, så vidt muligt1 2) Tavshedspligt eller anonymisering 3) Adskillelse mellem de personer, der samler og analyserer rapporterne, og dem med formel autoritet

og sanktionsmidler 4) Hurtig, brugbar, tilgængelig og forståelig feedback til ”rapporteringsfællesskabet” 5) Enkel rapportering. Med et rapporteringssystem med disse elementer skulle det være muligt at indsamle tilstrækkelig viden til at gå i gang med at lære af fejlene på organisatorisk niveau. Læringen vil typisk bestå enten i en forbedring af arbejdsprocedurer, maskiner og mærkning (ingeniørmodellen), eller af forbedret instruktion, analyse og træning (kompetenceudviklingsmodellen). En svensk undersøgelse2 har vist, at et velfungerende rapporteringssystem ikke formindsker uheldsraten, men at den skade, som uheldene forvolder, til gengæld kan reduceres med op til 56 %. Fejl som sådan kan ikke undgås, men man kan påvirke, hvilke fejl man laver, og hvordan man håndterer dem.

1 Man straffer naturligvis stadig lovbrud og grov forsømmelighed. 2 Guastello omtaler undersøgelsen i Safety Science, 16, 1993, 445-63

8

Samarbejds- og kommunikationstræning er nødvendig for at kunne for at udnytte og håndtere fejl For at udnytte fejl som drivkraft bag kompetenceudvikling på jobbet er det ikke tilstrækkeligt, at organisationen indsamler og lærer af fejl. Man må også støtte organisationens medlemmer i at lære mere af fejl og håndtere dem bedre. Crew Resource Management er det amerikanske koncept til træning af interpersonelle færdigheder hos flypersonale. Det blev iværksat ved en amerikansk konference om pilotfejl i 1979. Forskningen på dette tidspunkt viste, at 70% af alle flyulykker skyldtes menneskelige fejl og ikke tekniske fejl. Det var således blevet tid til at gøre menneskene lige så sikre, som maskinerne var blevet (Helmreich, Merritt & Wilhelm 1999). I kølvandet på denne undersøgelse fulgte endnu en undersøgelse. Den viste, at forskellen mellem piloter, der lavede mange nær-uheld, og piloter, der lavede få nær-uheld, ikke afhang af deres tekniske færdigheder. Det eneste, der havde en nær sammenhæng med den enkelte pilots uheldsstatistik, var hans sociale kompetencer. For at gøre menneskene mere sikre, var det derfor ikke tekniske færdigheder, der krævedes, men træning i mellemmenneskelig kommunikation, beslutningstagning og ledelse. Det var ny erkendelse i en branche, der havde været vant til tekniske krav og tekniske forbedringer. Og det er vel i virkeligheden stadig overset i mange brancher. Den seneste ulykke inden konferencen i 1979 understregede på dramatisk vis erkendelsen (United Airlines, flight 173, 1978). Her styrtede et fly ned og dræbte 10, fordi kaptajnen var optaget af et mindre problem med gearene. Selvom resten af besætningen vidste, at flyet var ved at løbe tør for brændstof, blev der aldrig taget hånd om det. Kaptajnens manglende accept af indvendinger og manglende assertiv adfærd hos flyets tekniker står anført som årsagen i den endelige rapport. På dette grundlag indkaldte flyselskaberne psykologiske konsulenter til at undervise flypersonalet i at udnytte den samlede ekspertise og opmærksomhed i cockpittet bedre (deraf navnet Crew Resource Management). Inden for denne metode trænes mindre grupper i delt situationsbevidsthed, problemløsning i grupper, menneskelige begrænsninger, gensidig feedback og håndtering af følelser. De trænes både i klasselokalet og under øvelser, hvor det brænder på. Senere er man begyndt at anvende metoden verden over og har udvidet målgruppen fra piloter til blandt andet særlige projektgrupper, ledelsesteams og læger (Sexton et al. 2000). Hvordan iværksætter man udnyttelse af fejl i sin organisation? Hvis man kigger på samtlige de metoder, der er udviklet inden for Error Management, tegner der sig fire overordnede organisatoriske trin på vejen til at kunne basere medarbejdernes kompetenceudvikling på indsigt vundet ved fejl. De kan iværksættes hver for sig, på én gang eller i den nævnte rækkefølge. Første trin: Undervisning i viden om fejl og konstruktiv indstilling til fejl. Dette kan være undervisning i storgrupper ved ledelsen, forskere eller konsulenter. Det kan også være læsning af kapitler som dette eller anden tilsvarende litteratur. Målet er at rette opmærksomhed imod, hvordan man håndterer fejl, og at åbne deltagernes øje for, at man ved at turde gå ind i fejlene får mulighed for at udnytte dem til udvikling. Andet trin: Rapportering og analyse af klassiske fejl, andres fejl og egne fejl i en kollegial atmosfære. Dette vil være mindre, lukkede grupper af kolleger, der uden deltagelse af ledelsen arbejder med forebyggelse og her-og-nu håndtering af konkrete og relevante fejl og fejlforløb. Tit ledes grupperne af

9

en psykologisk konsulent eller en sikkerhedsrepræsentant, der sikrer en konstruktiv atmosfære og eventuelt hjælper med at udarbejde checklister til overvågning af risikoområder eller lister over typiske fejl og typiske årsager til fejl. Konsulenten kan også udarbejde anonymiserede referater af møderne til ledelsen og resten af organisation. Målet er at skabe refleksion over virkelige fejl og skabe et fællesskab omkring fejl og ansvaret for fejl. Tredje trin: Praktisk træning i at håndtere fejl i fællesskab. Små arbejds- eller projektgrupper trænes ved hjælp af scenarier, rollespil og simulering af typiske eller opfundne fejl. Målet er at lære, hvordan man ved hjælp af beredskab, kommunikation og samarbejde dels kan undgå alvorlige fejl, dels kan bekæmpe fejls konsekvenser her og nu. Træningssessionerne efterfølges typisk af refleksioner over de udøvede strategiers effektivitet. Resultatet er opnåelse af en bred og dynamisk kompetence i at anerkende fejl og vende dem til organisationens fordel, uafhængigt af medarbejderes nye og skiftende opgaver. Fjerde trin: Indarbejde holdninger til fejl i organisationens procedurer og hverdagens praksis. Her foretages i hele organisationen en forplantning og rodfæstelse af de forståelser af fejl og praktiske erkendelser, man har fået. Dét at fejl altid vil ske, og at man bør være forberedt på at håndtere dem og uddrage læring fra dem, tænkes altid med i det daglige arbejde. Dette kan ikke undgå at have en fundamental effekt på kultur, procedurer og vaner i hele organisationen.

Kan det lade sig gøre i virkeligheden? Vi har nu set, hvad organisationer hyppigst gør galt, og vi har set en række forskrifter på, hvad de kan gøre for at udvikle sig selv og deres medlemmer. Men kan det lade sig gøre at realisere disse tanker i praksis? På Berkeley University har en gruppe forskere undersøgt organisationer, der har haft succes med at bruge fejl til at undgå fejls negative konsekvenser. Det er ”farlige” organisationer såsom hangarskibe, atomkraftværker og lufthavne, hvor de har haft få uheld, og hvor de uheld, der er sket, aldrig har haft alvorlige konsekvenser. Kort har gruppen fundet fire træk som kendetegner disse ”High Reliability Organizations” (Rochlin 1999): 1. De meget pålidelige organisationer påtager sig konsekvent et organisatorisk ansvar. Organisationerne belønner rapporteringen af fejl, og dét at tage ansvar for fejlen, herunder at tage ansvar for at den ikke sker igen. Men hovedårsagen til fejlen placeres altid i organisationen. Hvorfor var træningen mangelfuld? Hvorfor var arbejdsforholdene så dårlige? Hvordan blev en ukvalificeret medarbejder placeret i en ansvarsfuld position? 2. Organisationerne lærer løbende uden ulykker. Den første alvorlige fejlkonsekvens i disse organisationer bliver højst sandsynligt den sidste. Derfor kan man ikke vente med at lære af fejl, til de forårsager en ulykke. Man lærer derfor af de små tilløb til ulykker, som fejl er, og man presser gennem scenarie-træning og simulationer sig selv til at undvige og håndtere fejl i trygge rammer. 3. De udnytter dualitet.

10

Der skabes og vedligeholdes i disse organisationer adskillige måder at træffe beslutninger på. Der er forskellige hierarkier i forskellige enheder, og flere uafhængige enheder laver fejlsøgning på de øvrige. I stedet for en ensretning indeholder organisationen på denne måde mange perspektiver på, hvad der foregår. Samkøringen mellem perspektiverne foregår dog efter strengt indøvede procedurer. 4. De har løbende kommunikation. De organisationer, der bedst håndterer stærkt pressede situationer, viser sig at have en høj grad af kommunikation, også når der ikke sker noget. Ved at relevant information om den almindelige drift konstant udveksles, vedligeholdes der et konstant beredskab og et højt informationsniveau. Samtidig styrkes relationerne mellem samarbejdende enheder. Det er påfaldende, så nært beslægtede disse træk er med de forslag, som Error Management har til udnyttelse af fejl (se figur). Erfaringerne fra ”High Reliability” viser, at det kan lade sig gøre med succes at etablere principperne for forbedret fejlhåndtering i praksis. Det er klart, at organisationer vil prioritere de forskellige indsatser forskelligt, og at de fleste vil have færre ressourcer til rådighed til at forbedre læring, kvalitet og sikkerhed end Berkeley-gruppens organisationer har. Men principperne bag indsatsen er relevante for stort set alle arbejdspladser. Error Management har fundet at: ”High Reliability” organisationer praktiserer: Årsagerne til fejl er komplekse, så derfor skal ansvaret for dem bredes ud

Organisatorisk ansvar

Fejl er en naturlig del af læring, derfor skal man sørge for at kunne udnytte flest mulig af dem

Proaktiv læring af tilløb til ulykker, fremfor reaktiv læring blot af ulykker

Organisationen skal kende til de fejl der sker, så derfor må den etablere små uafhængige grupper, der rapporterer fejl og træner håndteringen af dem

Udnyttelse af dualitet i organisationen

Samarbejde og kommunikation er nødvendigt for at udnytte og begrænse fejl, så derfor bør medarbejdernes sociale kompetencer udvikles.

Løbende kommunikation

Konklusion: Fejl er den største udfordring Samlet viser forskningen fra Error Management, at for at få det optimale ud af fejl må man forstå: - at fejl altid vil ske - at årsagerne til fejl som regel er mere komplekse end blot et individ, der er dovent eller inkompetent - at konsekvenserne ikke følger af fejlen som sådan, men af, hvor gennemskuelige og gennemtænkte

omgivelserne er, samt hvor opmærksomme og fleksible medarbejderne er.

11

For at få det bedste ud af fejl må man: - udvikle en måde at være sammen på, hvor medarbejdere på alle niveauer både kan dele fejl med

hinanden uden at tabe ansigt og tage individuelt og organisatorisk ansvar for, at fejlene ikke sker igen - løbende forberede sig på fejl og træne sig i en koordineret håndtering af dem - indrette arbejdspladsens maskiner og procedurer, så der er det bedst mulige beredskab til at begrænse

konsekvenserne af de uundgåelige fejl. Dette kræver af medarbejdere på alle niveauer: - et brud med den forenklede måde, vi vanemæssigt tænker om fejl på - veludviklede interpersonelle færdigheder (fælles problemløsning, informationsudveksling, feedback

og coping) - en konstruktiv håndtering af de følelser (ærgrelse, vrede, skyld, hævntørst), som fejl aktiverer - samt en konstruktiv håndtering af de gruppe- og organisationsprocesser (syndebukfænomener,

tryghed, ”tillært hjælpeløshed” samt kampe om magt og anerkendelse), som fejl også aktiverer. Dette vil det typisk være ledelsens, uddannelsesafdelingens eller eksterne ressourcepersoners ansvar at give medarbejderne mulighed for at udvikle. Gevinsten er, at der opbygges en fleksibel kompetence i konstruktivt at håndtere problemer i fællesskab og både individuelt og organisatorisk at kunne udvikle specifik viden og konkrete færdigheder på baggrund af den feedback fra praksis, som fejl er.

Fejl eller succeser, hvad er bedst? Der er hidtil argumenteret for vigtigheden af at tage sine fejl alvorligt og sætte programmer i gang for at udnytte dem optimalt. Det kan umiddelbart lyde som om dét at arbejde med at få det bedste ud af fejl er en modsætning til at fokusere på organisationens og medarbejdernes styrker, som man gør det inden for Appreciative Inquiry. Det er imidlertid ikke nødvendigvis tilfældet. Enhver god coach ved, at man ikke skal analysere sidste kamp for fejl umiddelbart før næste kamp. Dér skal man opbygge selvtillid, motivation og fokus. Men efter kampen skal vi analysere, finde ud af hvad der gik galt, og hvad vi kunne have gjort det bedre. Så ved vi, hvad vi skal træne op og forberede os på at gribe i opløbet, skulle det ske igen. Undervejs skal der naturligvis krydres med succeser og oplevelser af fremgang og sejrshåb. Mere kompliceret er balancen mellem Error Management og Appreciative Inquiry egentlig ikke. Vi lærer mest nyt af at gå vore fejl efter og i fællesskab træne dét, vi ikke kan. Men det er hårdt, og for mange fejl giver et dyk i motivationen. Derfor har vi brug for at opbygge selvtillid og motivation ved at blive anerkendt på vore succeser, og brillere med dét, som vi er gode til. Den optimale læringskurve opnås ved at ramme den fintfølte balance mellem anerkendelse af fejl og anerkendelse af succeser. Nu kan vi glæde os over at have begge metoder til rådighed i kompetenceudvikling. Appreciative Inquiry egner sig til at opbygge selvværd og virkelyst. Det har vist gode resultater med gadebørn i Bronx, hvor man er ved at drukne i fejl, og motivationen kan være svær at finde. Modsat har Error Management haft succes blandt piloter og på atomkraftværker, hvor der sker få fejl, men udnyttelsen af dem betyder forskellen mellem liv og død. Error Management egner sig til at sikre læring og

12

motivation hos den kvalificerede og selvsikre medarbejder. Som bonus forbedrer den tillige kvalitet og sikkerhed i arbejdet. Enhver organisations opgave er løbende at ramme det rigtige blandingsforhold, så medlemmernes udvikling af deres kompetencer hverken drukner i fejl og problemer eller mister realistisk jordforbindelse. I forhold til succeser er udfordringen ved at beskæftige sig med fejl, at de følelsesmæssige og gruppedynamiske processer, der omgiver fejl, er langt mere følsomme og komplicerede at navigere i. Det er nyttigt og overskueligt at lære folk at anerkende hinandens succes og gennemgå den minutiøst for læring. Men at lære folk at anerkende og åbenhjertigt undersøge egne og andres fejl, er en langt mere krævende proces. Men netop fordi fejl er svære at have med at gøre, og fordi de giver anledning til så mange problemer, er evnen til at få dem til at arbejde for organisationen et afgørende paramenter i konkurrencen mellem organisationer, og et parameter der næppe kommer til at betyde mindre fremover.

13

Referencer: Argyris C., Schön D. A.: Organizational Learning: a Theory of Action Perspective. Readings, Mass:

Addison-Wesley, 1978

Cooperrider, D.L. & Srivastva, S.: Appreciative inquiry in organisational life I Simons & Billig (red.) Research in organizational Change and Development (vol. I). Greenwich, CT: JAI Press, s. 129-69, 1987

Dorman, T. & Frese, M.: Error Training: Replication and the Function of Exploratory Behavior. International journal of Human-Computer Interaction 6(4): 365-372, 1994

Dyck, C.: Putting errors to good use: Error management culture in organisations. Amsterdam, Kurt Lewin Instituut, 2000.

Frese, M: Error Management or Error prevention: Two Strategies to Deal with Errors in Software design. I H. J. Bullinger: Human Aspects in Computing: Design and Use of Interactive Systems and Work with Terminals, Elsevier Science Publishers: 776-782, 1991

Heinz, S. & Frese, M.: The relationship between personality factors and marketing strategies and entrepreneurial success in East-Germany. I G. E. Hills, D. F. Muzyka, G. S. Omura and G. A. Knight: Research at the Marketing/Entrepreneurship Interface, Chicago: University of Illinois. 1995

Helmreich, Merritt & Wilhelm: The Evolution of Crew Resource management Training in Commercial Aviation. The International journal of Aviation Psychology 9(1): 19-32, 1999

Jensen, T. R. & M. D. Madsen Moralske aspekter ved rapportering og behandling af menneskelige fejl i sikkerhedskritiske organisationer. Institut for filosofi og psykologi, Roskilde Universitetscenter, 2001

Reason, J.: Human Error. Cambridge, Cambridge University press, 1990

Reason, J.: Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot, UK, Ashgate, 1997

Rochlin, G. I.: Safe operation as a social construct, Ergonomics 42(11): 1549-1560. 1999

Sexton, B., E. J. Thomas & R. L. Helmreich: Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. British Medical Journal 320: 745-9, 2000

Skinner, B.F.: The Technology of Teaching. New York: Appleton-Century-Crofts, 1968

Taylor, F.W.: The Principles of Scientific Management. New York: Harper, 1911