farmacologische aanpak van neuropathische pijn...klinisch beeld (1) • patiënten rapporteren vaak...
TRANSCRIPT
Farmacologische aanpak van
neuropathische pijn
Guy Hans
Medisch Directeur
Hoofddocent Algologie & EBM
Universiteit Antwerpen
Geen belangenconflicten te
vermelden met betrekking tot de
inhoud van deze presentatie.
Inhoud
• Klinisch beeld van neuropathie
• Diagnose
• Globale farmacologische aanpak
Klinisch beeld (1)
• Patiënten rapporteren vaak abnormale sensaties
– Dysesthesie (pijnlijke abnormals sensaties)
– Paresthesie (abnormale sensaties maar niet onaangenaam)
• Spontane pijn (stimulus onafhankelijk)
– Continu (of bijna continu)• Intensiteit zeer wisselend
– Intermittent met typische korte duur• Vaak paroxysmaal met brandend, stekend karakter
– Frequent méér dan 1 type spontane pijn
Klinisch beeld (2)
• Uitgelokte (door stimulatie) pijnklachten
Klinisch beeld (3)
• Meer aandacht voor onderliggende
pathofysiologische mechanismen
– Ipv. aandoening-gebaseerd
– Behandeling gericht op onderliggende
pathofysiologische mechanismen (mechanism-based)
• Elke patiënt is verschillend … !3 subtypes of PHN patients
• Prominent allodynia + minimal sensory deficits
– Central sensitization, maintained by abnormal activity in primary afferent nociceptors (LA)
• Spontaneous pain, little or no allodynia + marked sensory deficits in the areas of greatest pain
– Central hyperacitivity resulting from deafferentiation
• Both sensory deficits and allodynia
– Deafferentiation accompanied by central reorganisation
» Sprouting of large myelinated fibers into substantia gelatinosa
Perifere
sensitizatie
Ectopische
ontladingen,
spontane
activiteit
Centrale
sensitizatie
Neuropathische pijn
Sympathetisch
afferente
dysfunctie
Keuze therapie / Predictie …
• Patiënt-specifieke identificatie van pijnsyndromen:
– Neuropathisch/gemengd ?
– Nociceptoren ?
– Aδ en/of C – vezel ?
– Wind-up?
– Autonoom ZS?
Perifere
sensitizatie
Ectopische
ontladingen,
spontane
activiteit
Centrale
sensitizatie
Neuropathische pijn
Sympathetisch
afferente
dysfunctie
Behandeling
Globale aanpak behandeling
Local Therapy
Antidepressants Anticonvulsants
Opioids
Invasive Procedures
(e.g. neuromodulative procedure, sympathetic blocks)
Causal Therapy
•
PostoperativeNeuralgie
Perifere
Sensitizatie
Ectopische
ontladingen,
spontane
activiteit
Centrale
sensitizatie
Sympathische
afferente
koppeling
Neuropathischepijn
Corticosteroiden
NSAIDS
Lidocaine top.
Capsaïcine top.
Carbamazepine
Gabapentin
Opioiden
Antidepressiva
NMDA antag.
Sympatische
blocks
Richtlijnen behandeling
Topicaal capsaïcine
• Qutenza centrale registratie in Europa
– Perifere neuropathie behalve DPN
– 8% pleister
• FDA goedkeuring in 2010
– Analgetisch effect gedurende 3-tal maanden
– Werkzaam bij C-vezel activatie
• Desensibilisatie !
• NP-1998 (NGX-1998)
– 20% topicale oplossing
– Géén lopende studies …
Therapeutische infusies (1)
• Intraveneuze lidocaine
– Effectief in syndromen gekenmerkt door
• Sensitizatie
• prikkelbaarheid van nociceptieve afferenten
• Mechano-insensitieve nociceptoren (hyperalgesia)
• perifere vrijzetting van mediatoren
– Toediening onder continue hemodynamische monitoring
• (inductie-dosis) + onderhoudsdosis
– Langdurige analgesie
• Individueel grote verschillen in analgetische respons (intensiteit én duur)
• Intraveneuze ketamine
– Effectief bij wind-up/sensitizatie fenomenen
– Mogelijke neveneffecten !
• Toevoeging van benzodiazepines
– Orale (langdurige) behandeling moeilijk uitvoerbaar
Therapeutische infusies (2)
• Infusie met dexmedetomidine
– Bij therapie-resistente centrale sensitizatie
– 5 opeenvolgende dagen
– Titratie op basis van vitale parameters (HF)