failed back syndrome
TRANSCRIPT
Failed Back Syndrome
Efectuat de rez. an. II
Peciul AndreiConducator stiintific
d.s.m., conf. univ. Au Bodiu
Failed Back Syndrome (FBS)/Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)
(Sindromul de “chirurgie lombară nereuşită”)
FBS este o conditie clinica care se dezvolta ca rezultat al procesului nesatisfacator de vindecare postoperator (postdiskectomie, postlaminectomie, fuziune) in cadrul patologiilor degenerativ-distrofice ale regiunii lombare a coloanei vertebrale, care se manifesta prin durere refractara la tratament si cu prezenta incapacitatii functionale [1,2]. Intr-un studiu efectuat in SUA s-a determinat că din 300 mii de pacienţi operaţi pe motiv de patologie degenerativă spinală lombară, 45 mii sunt in continuare dizabilitaţi [3]. Pacientii care sufera de FBS necesita administrarea de analgetice si sunt inapti de a-si continua activitatea profesionala. Postoperator in cadrul diskectomiei lombare rata de esec, determinata de persistenta sindromului algic este de 8- 25% [2].
2. “Handbook of Neurosurgery” The 7th Ed. 2010 Mark S. Greenberg
3. “MICRONEUROCHIRURGIA HERNIEI DE DISC LOMBARE “ Autoreferat al tezei de doctor in medicină 2009 Eduard EFTODIEV
1. “Failed Spine” The1st Edition 2005 Marek Szpalski, Robert Gunzburg
Factorii ce pot cauza sau contribui la dezvoltarea FBS1. Diagnosticul initial incorect
A. investigarea imagistica preoperator inadecvata
B. manifestarile neurologice nu corespund modificarilor determinate
imagistic
2. Sindrom radicular sau de cauda equina persistent
A. fragmente de disc
B. hernie de disc recurenta la acelasi nivel (12-16%) (de obicei este
un interval de timp asimptomatic >6 luni postoperator)
C. hernie de disc la nivel sub-/supraiacent
D. compresie radiculara datorata fibrozei epidurale (6-8%)
E. pseudomeningocele
F. hematom epidural
G. instabilitate segmetara (sub 5%)
- lateral rotationala; - spondilolisteza postoperatorie; -scolioza
postoperatorie
H. stenoza lombara : - recurenta stenozei la acelasi nivel; - stenoza
la nivele adiacente; stenoză laterală (58%) sau centrală (7-14%)
Factorii ce pot cauza sau contribui la dezvoltarea FBS3. Afectarea radicolului spinal in urma compresiei/postoperator
determina aparitia durerii neuropate prin deaferentare cu caracter
constant si prezenta senzatiilor de arsura
4. Arahnoidita adeziva responsabila in 6-16% de persistenta a
simptomaticii in perioada postoperatorie
5. Discita - produce o durere violenta ce dureaza 2-4 saptamaini
6. Spondilodiscita
7. Spondiloliza
8. Fuziune spinala nereusita (brokerajul surubului pentru fixare
transpediculara, migrarea componenetelor sistemului de
fixare transpediculara, rezorbtia grefei osoase auto-/alogene)
9. Textilom
10. Postoperative Flat Back (Spate plat)
11. Alte cauze ale sindromului algic nelegate de conditia clinica
initiala: spasmul muschilor paraspinali, sindromul miofascial
12. Sindromul distrofiei simpatice reflexe (postoperator)
13. Factori non-anatomici: motivatia modesta a pacientului,
dependenta medicamentoasa, scopuri de profit (compensatii),
dereglari psihice, tabagismul [1,2,3]
Leziunile cel mai des responsabile pentru FBSS sunt:
In studiul efectuat in cadrul INN (Autoreferat al tezei de doctor in medicină “MICRONEUROCHIRURGIA HERNIEI DE DISC LOMBARE “Ed. Eftodiev 2009) au fost inclusi 44 pacienţi cu FBSS, ceea ce a constituit 13,5% din totalul lotului de pacienti operati pe motiv de hernie de disc (n=325 pacienţi) [3]. Datele sumare referitor la cauzele apariţiei FBSS sunt prezentate in tabelul ce urmeaza.
Failed Back Surgery Syndrome
Cheia succesului in tratamentul unui pacient cu FBSS rezidă
in stabilirea precisă a diagnosticului [3]. Este important de a
exclude toţi pacienţii cu probleme somatice, care pot mima
un FBSS (diabet zaharat, pancreatită) precum şi pe cei cu
probleme psihiatrice/psihologice. Din cei rămaşi este
important de a-i selecta pe cei cu probleme ortopedice-
mecanice care ar putea beneficia de tratament chirurgical.
In colectarea anamnesticului se pune accentul asupra a 3 momente principale:
1.Numărul de operaţii spinale suportate anterior, care influenţează
direct reuşita tratamentului. Se consideră că a doua operaţie reduce
reuşita tratamentului la 50%, de la 85-90% iniţiale.
2. Durata intervalului lipsei durerilor. Dacă pacientul nu a resimţit
ameliorare substanţială după prima operaţie, cauza probabilă poate fi
un fragment discal restant sau o leziune intraoperatorie directă. Dacă
durerea a apărut după un interval liber de dureri mai mare de 6 luni,
putem suspecta o recurenţă discală la acelaşi nivel sau la nivel adiacent,
apariţia simptomaticii peste aprox. 1 lună şi progresiunea graduală a ei de-a
lungul ultimilor 6 luni poate induce un diagnostic de fibroză epidurală sau
arahnoidită.
3. Paternul individual al durerii pacientului. Dacă durerea in picior este
mai exprimată, este mai probabil să suspectăm o recurenţă discală
sau o fibroză periradiculară. Predominarea durerii in regiunea lombară
este sugestivă pentru infecţii, instabilitate. Dacă durerea este
exprimată in egală măsură in picior şi spate, mai probabil este
diagnosticul de stenoză sau epidurită fibrozantă [2].
Arahnoidita adeziva
Conditie clinica ce implica inflamarea nervilor spinali lombari. Ca
atare termenul nu este potrivit, deoarece in arahnoidita sunt
implicate toate cele 3 straturi ale meningelui. In calitate de factori
de risc in dezvoltarea arahnoiditei s-au presupus:
1. Anestezia spinala
2. Meningita spinala – piogenica, sifilitica, TBC
3. Neoplasmele
4. Substantele de contrast in mielografie – in ultimul timp mai putin raspindita din cauza utilizarii substantelor de contrast hidrosolubile.
5. Trauma:
A. postchirurgical, mai ales in cadrul reinterventiilor multiple
B. traumatism extern
6. Hemoragie
7. Idiopatic [2]
Date imagistice sugestive in caz de arahnoidita
Date Rx sugestive pentru arahnoidita pot fi depistate si la
pacientii asimptomatici. Este necesar de a diferencia
arahnoidita de tumori, poate mima diseminarea LCR a
tumorii, iar mielografia poate avea aspectul unei tumori
intratecale.
Mielografia – injectarea intratecala de substanta de contrast
(iodati) hidrosolubila nonionica aprox. 10 ml, dupa extragerea
prealabila de volum echivalent de LCR. Injectarea de regula la
nivelul L2-L3. Pentru deplasarea substantei de contrast in
sensul atractiei gravitationale este necesara modificarea pozitiei
bolnavului in decubite (lateral drept, sting, decubit ventral),
inclinarea mesei in pozitie Trendelburg (inclinatie caudo-
craniala). Studiul global al continutului canalului rahidian se
realizeaza prin opacifierea progresiva cu substanta de contrast
a spatiilor subarahnoidiene [7].
7. 2009 – Radiologie şi imagistică medicală – manual pentru începători, sub redacţia Prof. Dr. Şerban Georgescu – autor lucrare
Mielograma poate prezenta nivelul blocului.
Clasificarea mielografica a arahnoiditei:
Tip I – invadarea unilaterala adiacent de nervul spinal si discul intervertebral
Tip II – constrictia circumferentiala a sacului dural
Tip III – obstructia completa “stalactite”
Tip IV – infundibular “fund de sac”
Mielograma postoperatorie releva ingrosarea radiculilor spinali si formarea de aderente intre radiculi
RMN 3 tipuri
1. Adeziunea nervilor spinali la 1-2 cordoane centrale
2. “Sacul dural liber” – radicolele adera la meninge, cu semne LCR prezente intratecal
3. Sacul dural invadat cu tesut inflamator, fara semne LCR prezente intratecal.
Arahnoidita nu va prezenta captarea PRF(Gadolinium) la fel
de mult precum tesutul tumoral la RMN [2].
RMN T1W sagital a colonei vertebrale lombare la un pacient cu arahnoidita adeziva, care a urmat tratament cu corticosteroizi; radiculii spinali sunt ingrosati si cu aderente intre ei.
RMN T1W Axial a colonei vertebrale lombare releva aderente intre radicolii spinali si sacul dural
Fibroza epidurala
Cu toate ca fibroza epidurala adesea se considera a fi
cauza recurentei simptomaticii, nu au fost aduse argumente
convingatoare de corelatie in acest sens.
Fibroza epidurala este consecinta inevitabila in cadrul
interventiilor spinale lombare pe discul intevertebral. Fibroza
se intilneste chiar si la pacientii la care a disparut
sindromul algic postoperator postdiskectomie. S-a
demonstrat in cazul persistentei sindromului algic dupa
diskectomia lombara exista probabilitate de 70% de
determinare a cicatricei la RMN. Iar dupa termenul de 6 luni
postoperator la 43% din pacienti se va determina tesut
cicatriceal format in exces, insa 84% din acestia vor fi
asimptomatici [2,5].
Etiologia fibrozei epidurale
1. Inelul fibros, frecvent serveste drept sursa a aparitiei fibrozei epidurale
2. Hematomul epidural, care ulterior este reabsorbit si apoi substituit cu tesut fibros.
3. Electrocoagularea excesiva a vv. epidurale
4. Prezenta unui defect in sistemului fibrinolitic
5. Retractarea excesiva a sacului dural in timpul manipulatiilor neurochirurgicale [1].
Investigatiile imagistice in caz de fibroza epidurala
Este crucial de a diferentia fragmentele de disc/recurenta de hernie de
disc de dezvoltarea in exces a cicatricei peridurale si arahnoidita
adeziva.
RMN fara & cu administrarea substantei de contrast i/v (Gadolinium) –
reprezinta optiunea diagnostica de electie in determinarea fragmentelor
de disc/herniei de disc recurente si de diferentiere a tesutului
cicatriceal. RMN fara contrast ofera o exactitate de 83%. RMN cu
contrast – exactitate 89%, sensibilitate 100%, specificitate 71%. Poate
fi util si in determinarea arahnoiditei adezive. Postoperator 1-2 ani
tesutul cicatriceal devine mai fibrozat si partial calcificat, de aceea
captarea Gadoliniului este mai redusa, ceea ce poate sa lase
nedepistata cicatricea peridurala.
Investigatiile imagistice in caz de fibroza epidurala
Semne RMN fara contrast:
- efectul de volum, nervul spinal este deplasat de la discul
intervertebral, fiind retractat in directia tesutului cicatriceal de catre
aderente.
Semne RMN (T1W1) cu captare de contrast:
- peste 10 min tesutul cicatriceal capteaza neuniform substanta de
contrast, in timp ce discul intervertebral nu capteaza.
- peste 30 min tesutul cicatriceal capteaza uniform, iar discul capteaza neuniform
Investigatiile imagistice in caz de fibroza epidurala
CT scan nativ si cu administrare de substanta de contrast i/v (pe baza
de iod)
CT scan nativ - exactitatea are valoare echivalenta RMN-ului fara
contrast. CT cu contrast - captarea are loc la nivelul tesutului
cicatriceal si lipseste la nivelul discului.
Mielografia & CT Post-mielografie
Postoperator nu este suficient de limitat doar la mielografie. Criteriile
mielografice nu sunt in stare sa permita diferentierea cicatricei
peridurale de fragmentele de disc/hernia de disc recurenta.
Rx - investigatie utila mai ales in caz de instabilitate, spondiloliza,
deviatia axei vertebrale . Rx – functional in flexie si extensie ne poate
sugera prezenta unei instabilitati [2,4].
CT axial cu contrast demonstreaza captarea intensa a substantei de contrast de catre tesutul cicatriceal
Stenoza lombara
Stenozele lombare centrale si laterale pot servi drept cauza a
FBS. Stenoza apare din cauza modificarilor degenerativ-
distrofice in segmentele vertebrale adiacente supuse unor
suprasolicitari. Se pare ca sensibilitatea si specificitatea
optiunilor de dianostic imagistic CT si RMN este aproape
identica si constituie apox. 90%.
Postoperative Flat Back (Spate plat)
Spatele plat intruneste conditia clinica, care apare postoperator ca
rezultat al reducerii lordozei lombare, ce se manifesta prin dureri
lombare si imposibilitatea de a adopta o pozitie verticala fara a produce
o miscare de flexie in articulatia genunchiului. Se considera a fi “spate
plat” lordoza lombara sub un unghi de 20°(L1-L5)
Etiologia:
- postfuziune spinala pentru scolioza
- dupa interventiile spinale pe motiv de spondilolisteza
- potologie degenerativa a discului intervertebral
Spondilodiscita
Spondilodiscita – discita combinata cu osteomielita vertebrala.
O complicatie postoperatorie destul de rar intilnita 0,1 – 3%. Infectia
spatiului intervertebral se datoreaza cel mai frecvent contaminarii directe
intraoperator. Agentii cauzali mai des intilniti - Staphylococcus
epidermidis si Staphylococcus aureus. Spondilodiscita poate trece intr-o
forma latenta sau cronica. Cu cat mai rapid se initiaza tratamentul cu
atat mai mult se va scurta perioada morbida si va reduce rata sechelelor
in caz de spondilodiscita. Printre investigatiile imagistice cel mai
sugestiv este RMN-ul, care arata captarea substantei de contrast in
tesuturile moi ale spatiul perivertebral si epidural adiacente nivelului
vertebral. Unii autori sustin ca pentru diagnosticarea spondilodiscitei
postoperatorii (septica) este necesar de a efectua si o biopsie percutana
a discului intervertebral [1].
Textilom/Gossybipoma (corp strain)
Prezenta de corp strain: mesa de tifon sau un cotonoid lasat in loja
postoperatorie. Cotonoizii sunt prevazuti cu fibre de marcaj cu
BaSO4, vizibile la investigarea Rx, iata de ce RMN-ul prezinta un
dezavantaj diagnostic in acest sens. Insa la RMN cu contrast se
poate evidentia captarea periferica a contrastului din cauza reactiei
inflamatorii.
Pseudomeningocele
Pseudomeningocele – colectii de LCR, care se extind din
canalul vertebral la tesuturile moi paravertebrale. Aceste
leziuni chistice de obicei se dezvolta in urma lezarii ne-
intentionate intraoperator sau suturii incomplete a sacului
dural. Se numesc pseudomeningocele deoarece peretele
interior al acestor formatiuni chisitce nu este tapetat de
arahnoida, ci de un tesut fibros reactiv. Frecvent pseudo-
meningocelele sunt depistate accidental la imagistica, fara
a se manifesta clinic. Aceste formatiuni, datorita efectului de
volum exercitat, pot fi responsabile de lumbalgii si
sindrom radicular.
Hematom Epidural (HE)
Desi rar intilnita hemoragia postoperatorie simptomatica
poate fi prezenta la cateva ore sau zile de la interventie.
RMN va releva produsele de dezintegrare a componentelor
sangvine si este mai senzitiva ca CT scan. Unele
hematoame pot atinge dimensiuni mari si se pot extinde in
canalul vertebral cu compresia de cauda equina.
HE necesita interventie chirurgicala de urgenta [1].
Fuziune spinala nereusita
Pseudoartoza reprezinta cea mai frecventa cauza a recurentei si
aparitiei “de novo” a durerilor lombare la pacientii cu fuziune spinala.
Un studiu efectuat pe un lot de 342 de pacienti (postfuziune
posterioara si fixare transpediculara) a determinat prezenta
pseudoartrozei in 8,5%, insa nu a fost descrisa corelatia cu
durerea postoperatorie.
Pe sectiunile imagisitce se poate determina date sugestive pentru
fuziune spinala nereusita:
- brokerajul surubului pentru fixare transpediculara,
- migrarea componenetelor sistemului de fixare transpediculara,
- rezorbtia grefei osoase auto-/alogene
Blount si colaboratorii[6] sustin ca pentru definirea imagistica a
pseudoartrozei este necesara prezenta deviatiei de 5% a unghiului
intervertebral .
6. Blount KJ, Krompinger WJ, et al. Moving towards a standard for spinal fusion outcomes assessment. J Spinal Disord Tech 2002; 15:16-23.
Fuziune spinala nereusita
Brokerajul surubului pentru fixare transpediculara si pseudoartroza
Migrarea componenetelor sistemului de fixare transpediculara si pseudoartroza la nivel L5-S1
Fuziune spinala nereusita
Delimitarea hipodensa intre sistem si corpul vertebral sugereaza prezenta pseudoartrozei la un pacient cu recurenta durerilor lombare dupa 5 ani de la interventie
Managementului şi profilaxia complicaţiilor/FBSS sindromului in chirurgia herniei de disc lombare
• Selecţia pacienţilor după criterii clinico-imagistice stricte• Perfecţionarea manoperei chirurgicale• Planificare preoperatorie minuţioasă• Abordare sistemică a pacientului in vederea factorilor de risc
somatici• Profilaxia anti-infecţioasă• Ingrijire şi monitorizare postoperatorie[3]
Tratamentul Failed Back Sindromului
Tratamentul simptomatic
Pacientii ce nu prezinta sdr. radicular, cit si la cei care s-a
determinat cicatricea peridurala si arahnoidita adeziva. Ca si in
alte cazuri de lumbalgie tratamentul include: regim de repaus la
pat, analgetice (ca prima intentie - neopioide), medicatia
antiinflamatorie (AINS si ocazional corticosteroizi), fizioterapie.
Tratamentul chirurgical
Indicat in cazul pacientilor cu hernie de disc recurenta sau
fragmente reziduale de hernie de disc, instabilitate segmentara,
pseudomeningocele. Rata succesului operator >50% cu
ameliorarea durerii pe o perioada de pina la 2 ani, cu rezultate
mai bune la persoane tinere de sex F, incadrate in activitatea
profesianala. Pacientilor cu instabilitate segmentara
postoperatorie se indica fuziune spinala:
- Fuziune spinala anterioara
- Fuziune spinala posterioara
Tratamentul Failed Back Sindromului
Management-ul discitei
- La internare (analize de rutina): Hemograma, Proteina C-reactiva, VSH, hemocultura
- Analgetice + miorelaxare cu Diazepam(Valium) 10mg
- Antibiotice i/v 4-6 saptamaini pina cind VSH↓, apoi p/os 1-6 luni (ca regula 6 saptamaini). Tratamentul empiric initial: Vancomicin + p.os Rifampicin, cit si antibiotice cu spectru larg de actiune (Cefisox). Antibioticoterapia se ajusteaza in conformitate cu rezultatele antibiogramei
- Regim de repaus la pat
- Unii autori recomanda administrarea corticosteroizilor ca adjuvant in diminuarea sindromului algic [2].
Tratamentul Failed Back Sindromului
Tratamentul arahnoiditei
Rata succesului operator:
- esec operator = 50%
- pacienti apti de a se incadra in activitatea profesionala 20% insa cu persistenta simptomaticii, iar 10-19% fara simptome.
Tratamentul chirurgical consta in inlaturarea cicatricei extradurale
care adera pe sacul dural si a fragmentelor de disc si atunci cind
este necesar se efectueaza foraminotomia. Liza aderentelor
intradurale nu este indicata, deoarece nu previne reformarea
cicatricei [2].
Hernia de disc lombara recurenta
CT axial cu contrast releva lipsa captarii substantei de contrast de catre hernia de disc recurenta, in timp ce tesutul cicatriceal capteaza intens substanta de contrast
Hernia de disc lombara recurentaRata de recurenta a herniei de disc lombare este cuprinsa intre
valorile 3-19%. Cu cat este mai indelungata perioada de
supraveghere cu atat mai mult creste rata recurentei.
Intr-un studiu pe un lot de pacienti cu perioada de supraveghere 10
ani rata de recurenta a herniei de disc a fost de 4% (acelasi nivel si
pe aceeasi parte) cu 1/3 din care au avut loc in primul an de
supraveghere.
Hernia de disc recurenta la nivel L4-L5 se intilneste de 2 ori mai
frecvent decat la nivelul L5-S1.
In caz de hernie de disc recurenta fragmentele mici de hernie de disc
pot provoca o simptomatica mult mai evidenta decat in tabloul
neurologic preoperator al I-ei interventii, datorita faptului ca radicolul
spinal este fixat de aderentele tesutului cicatriceal si astfel se reduce
din mobilitatea radicolului spinal[2].
Cu toate ca se depisteaza recurenta herniei de disc e de retinut
faptul ca nu este neaparat necesar ca aceasta sa serveasca drept
cauza a durerii. Mai mult ca atat fragmentele reziduale, in urma
disketcomiei, cu prolaps in canalul vertebral se intilnesc destul
de frecvent si pot regresa spontan prin procesul de fagocitoza [1,2].
Hernia de disc lombara recurenta
Tratamentul simptomatic
Tratamentul initial este urmat exact ca si in cazul HDL primare.
Tratamentul conservativ este indicat atunci cind lipseste deficitul
neurologic agravat, sindrom de cauda equina, sindrom algic
refractar la tratament.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul optimal este plin de controverse. Pentru HDL recurenta,
care evoluaza fara instabilitate vertebrala un sondaj de opinie
efectuat in 1992 a relevat - 57% pledau pentru diskectomia repetata,
iar 40% pentru diskectomia + fuziune.
In cazul HDL recurente cu instabilitate verbtebrala se recomanda
diskectomia + fuziune [2].
Hernia de disc lombara recurenta
Rezultatele postoperatorii
40% arata o ameliorare a tabloului clinic.
La fel ca in cazul HDL primare, rezultatele postoperatorii sunt
nesatisfacatoare la pacientii apti de munca, dar care beneficiaza
de ajutor social (compensatii) si care se afla intr-un litigiu judiciar.
Un prognostic rezervat este de asteptat la pacientii, care dupa I-a
interventie au avut <6 luni de ameliorare a sindromului algic, in
aceste cazuri ca regula intraoperator se depisteaza fibroza fara
HDL recurenta [2].
Pompe implantabile cu Baclofen si Morfina
Cu ajutorul acestor pompe se pot injecta substante
medicamentoase: miorelaxante (Baclofen), opioide (Morfina)
direct in LCR in mod continuu sau intrerupt. Complicatiile legate de
implantarea cateterului constituie aprox. 10%. Pacientul poate singur
sa-si ajusteze doza necesara de preparat. Exista o tendinta de a
creste doza preparatului, mai ales la sistemele cu injectare de opioide.
Stimularea medulara
Intr-un studiu s-a determinat rezultate mai bune dupa stimularea
medulara decat dupa reinterventie.
Atat timp cat tratamentul operator pentru HDL recurenta este insotit de
un risc inalt de lezare a nervilor spinali si sacului dural si o rata a
succesului operator inferioara I-ei interventii se ofera o atentie
deosebita optiunii de stimulare medulara [2,5]
Dispozitivul de stimulare medulara se implanteaza in peretele
abdominal, iar electrozii acestuia sunt plasati direct pe maduva
spinarii. Desi se obtine ameliorarea durerii, acesti pacienti nu sunt apti
de munca. Acest dispozitiv functioneaza dupa principiul blocarii
transmiterii impulsului nervos nociceptiv conform teoriei “portii de
control a durerii” descrisa de Melzack si Wall (1965).
Teoria “portii de control a durerii” descrisa de Melzack si Wall
1. Neuronul de proiectie(P) transmite stimulii nociceptivi de la fibrele mici(S) si stimulii non-nociceptivi de la fibrele largi(L)
2. Cind stimulul algic lipseste neuronul inhibitor(I) inchide poarta si atunci nu avem senzatie dolora.
3. Atunci cind este un stimul algic, fibrele mici blocheaza neuronul inhibitor(I), asftel deschizind poarta pentru neuronul de proiectie(P) si impulsul dureros se transmite spre creier.
4. Odata cu cresterea stimului non-nociceptic, fibrele largi(L) activeaza neuronul inhibitor(I), astfel inchizind partial sau complet poarta in dependetnta de puterea stimului si concureaza cu stimulii nociceptivi pentru a transmite impulsul neuronului de proiectie(P)
Bibliografie:1. “Failed Spine” The1st Edition 2005 Marek Szpalski, Robert
Gunzburg
2. “Handbook of Neurosurgery” The 7th Ed. 2010 Mark S. Greenberg
3. “MICRONEUROCHIRURGIA HERNIEI DE DISC LOMBARE “ Autoreferat al tezei de doctor in medicină 2009 Eduard EFTODIEV
4. “Failed Back Surgery Syndrome: Differentiating epidural fibrosis and reccurent disc prolapse with Gd-DTPA enhanced MRI” Singapore Med J 1995 Vol 36: 153-156 Y.F. Fan, V.F.H. Chong, S.K. Tan
5. “Neurosurgery Principles and Practice” 2005 Anne J. Moore and David W. Newell
6. Blount KJ, Krompinger WJ, et al. Moving towards a standard for spinal fusion outcomes assessment. J Spinal Disord Tech 2002; 15:16-23.
7. 2009 – Radiologie şi imagistică medicală – manual pentru începători, sub redacţia Prof. Dr. Şerban Georgescu – autor lucrare
Va multumesc mult pentru atentie!