faculte de medecine et de - ao.um5.ac.ma

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Brahim LEKEHAL Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général Mr. Mohamed KARRA

UNIVERSITE MOHAMMED V FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE RABAT

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne - Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie-Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne - Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie Janvier et Novembre 1990 Pr. HACHIM Mohammed* Médecine Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie-Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie-Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie-Réanimation - Doyen de la FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie Galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie-Obstétrique Méd Chef Maternité des Orangers Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie Pr. CHOKAIRI Omar Histologie-Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie - Dir. du Centre National PV Rabat

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie Thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC+Directeur du Médicament

Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale - Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie-Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie-Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie-Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale - Directeur CHIS -Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie-Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie-Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Urologie - Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie Pédiatrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie-Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie-Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie-Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie-Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie-Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Radiologie Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie - Directeur Hôp. Mil.d’Instruction Med V Rabat

Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie - Directeur Hôp. Arrazi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie-Obstétrique

Novembre 1998 Pr. BENOMAR ALI Neurologie - Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pneumo-Phtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-Phtisiologie - Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-Phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp. Chekikh Zaied Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-Phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur. Hôp.d’Enfants Rabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie-Orthopédie Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie-Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie-Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie-Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie-Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie-Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie Pr. SIAH Samir * Anesthésie-Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie-Réanimation Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie-Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie-Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie - Directeur. Hôp. Al Ayachi Salé Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité) Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie-Obstétrique Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie-Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie-Obstétrique

Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie-Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie-Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie-Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie Decembre 2006 Pr SAIR Khalid Chirurgie générale - Dir. Hôp.Av.Marrakech

Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Réanimation Médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo-Phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie Générale Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie-Orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie-Réanimation - Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-Chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie Clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie Galénique

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie Générale Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie Générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie-Réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie Médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie-Réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie Pr. MADANI Naoufel Réanimation Médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie Pr. MARC Karima Pneumo-Phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie Biologique Pr. MRANI Saad* Virologie Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-Chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine Interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie Générale Pr. TANANE Mansour* Traumatologie-Orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine Interne Pr. AGDR Aomar* Pédiatre Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-Chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. ARKHA Yassir Neuro-Chirurgie - Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie-Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-Chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie-Orthopédie Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie Clinique Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale

Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine Interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie-Obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-Entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie Biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie-Réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie-Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie-Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie Biologique Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique Decembre 2010 Pr. ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie-Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie-Orthopédie Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie-Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumo-Phtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie *Enseignants Militaires

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie-Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie-Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie-Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie-Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie Biologique Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie-Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie-Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali* Cardiologie Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed AlAnesthésie-Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie-Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr. IMANE Zineb Pédiatrie Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-Chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr. RATBI Ilham Génétique Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie-Orthopédie Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale MAI 2013 Pr. BOUSLIMAN Yassir Toxicologie MARS 2014 Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr. BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie-Orthopédie Pr. BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie Pr. HARDIZI Houyam Histologie-Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie Pr. HERRAK Laila Pneumologie Pr. JANANE Abdellah * Urologie Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

AVRIL 2014 Pr. ZALAGH Mohammed ORL PROFESSEURS AGREGES :

DECEMBRE 2014 Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie Pr. OUDGHIRI Nezha Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine Préventive, Santé Publique et Hyg. AOUT 2015 Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie JANVIER 2016 Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L Pr. NITASSI Sophia O.R.L JUIN 2017 Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine Préventive, Santé Publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L Pr. RAZINE Rachid Médecine Préventive, Santé Publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie * Enseignants Militaires

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-Chimie Pr. ALAOUI Katim Pharmacologie Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-Chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie Moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

Dédicaces

Dédicaces

A ALLAH Tout puissant,

Qui m'a inspiré,

Qui m'a guidé dans le bon chemin,

Je vous dois ce que je suis devenu,

Louanges et remerciements Pour votre clémence

et miséricorde.

Dédicaces

A ceux qui me sont les plus chers,

A ceux qui toujours crus en moi,

A ceux qui m'ont toujours encouragé,

Je dédie cette thèse,

Dédicaces

A ma très chère mère,

qui a œuvré pour ma réussite, de par son amour, son

soutien, tous les sacrifices consentis et ses précieux

conseils, pour toute son assistance et sa présence dans

ma vie, reçois à travers ce travail aussi modeste soit-

il, l'expression de mes sentiments et de mon éternelle

gratitude.

Dédicaces

A mon très cher père,

qui peut être fier et trouver ici le résultat de

longues années de sacrifices

et de privations pour m'aider à avancer dans la vie.

Puisse Dieu faire en sorte que ce travail porte son

fruit ; Merci pour les valeurs nobles, l'éducation et

le soutient permanent venu de toi.

Dédicaces

A ma chère sœur, Romaissaa,

la prunelle de mes yeux, la douce, au cœur si grand.

Mon petit frère Badreddine que j’adore. En

témoignage de mon affection fraternelle, de ma

profonde tendresse et reconnaissance, je vous souhaite

une vie pleine de bonheur et de succès et que Dieu,

le tout puissant, vous protège et vous garde.

Dédicaces

A mon très cher mari,

Aucun mot ne saurait t'exprimer mon profond

attachement et ma reconnaissance pour l’amour, la

tendresse et la gentillesse dont tu m'as toujours

entouré.

Que dieu le tout puissant réunisse nos chemins pour

un long commun serein et que ce travail soit le

témoignage de ma reconnaissance et de mon amour

sincère et fidèle.

Dédicaces

A ma très chère grand-mère et à la mémoire de mon grand-père que son âme repose en

paix, J’aurais souhaité votre présence en ce moment pour partager ma joie. Vous m’avez toujours fait preuve

d’amour et d’affection, vous êtes toujours présents dans mon esprit et dans mon cœur. Aussi dans ce moment de

joie, vous avez toutes mes pensées.

A mes très chères tantes Saida et Assia, Je ne trouverai jamais l’expression forte pour vous

exprimer mon affection Vous étiez toujours là pour moi, j’étais votre fille et

vous étiez des mamans pour moi. Veuillez trouver dans ce travail un modeste témoignage

de mon gratitude. A mes oncles

Je vous remercie pour vos encouragements et je vous souhaite bonheur, santé et prospérité à vous et vos

enfants.

Dédicaces

A ma belle famille

Vous m’avez accueillez bras ouverts, Je vous remercie tout particulièrement pour votre

soutien et affection. Puissiez-vous trouver dans ce travail le témoin de mon affection et estime.

Dédicaces

A mes amies

Basma, Safae, Ibtissam, kaoutar…

En souvenir de notre sincère et profonde amitié et

des moments agréables que nous avons passés

ensemble.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon

respect le plus profond et de mon affection la plus

sincère.

Remerciements

Remerciement A notre Maître et Présidente de jury

Monsieur Ahmed GAOUZI Professeur de pédiatrie

Nous sommes très sensibles à l’honneur

que vous nous faites en acceptant de présider notre

jury de thèse.

Nous vous exprimons notre grande

admiration pour vos hautes qualités morales,

humaines et professionnelles.

Nous vous prions de trouver, dans

ce modeste travail, l’expression de notre sincère e

reconnaissance et notre respectueuse admiration.

Remerciement

A notre Maître et rapporteur de thèse Madame le Professeur Sakina EL HAMZAOUI

Professeur de microbiologie

Vous m’aviez fait l’honneur de me confier ce travail, qui n’aurait pu se faire sans vos

précieuses directives et vos judicieux conseils. Votre dévouement au travail, votre modestie et

votre gentillesse imposent le respect et représentent le model que nous serons toujours

heureuse de suivre. Ce fut très agréable de travailler avec vous

pendant cette période. Puisse ce travail être à la hauteur de la

confiance que vous nous avez accordée. Veuillez accepter, cher maître, l’assurance de

ma profonde estime et ma vive reconnaissance.

Remerciement

A notre Maître et juge de thèse Madame le Professeur

Mouna NAZIH

Professeur d’hématologie

Nous sommes sensibles à l’honneur que vous nous

faites en acceptant de participer au jury de notre

thèse et très touchés par la gentillesse avec laquelle

vous nous avez accueillis.

Puisse ce travail être pour nous, l’occasion

de vous exprimer notre profond respect et notre

gratitude la plus sincère.

A notre Maître et juge de thèse Madame le Professeur

Mouna NAZIH









A notre Maître et juge de thèse Madame le

Professeur Mouna NAZIH









Remerciement

A Notre maître et juge de thèse

Monsieur le Professeur Yessine SEKHSOKH

Professeur de microbiologie.

Nous vous remercions vivement pour l'honneur

que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Nous sommes très sensibles à votre gentillesse

et à votre accueil très aimable.

Veuillez croire en nos sentiments les plus respectueux.

Liste des abréviations

AFNOR : Association Française de Normalisation

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

CE : Communauté Européenne

CEE : Communauté Economique Européenne

EN : Normes Européennes

PS : Précautions standard

RCP : recommandations du résumé des caractéristiques du

produit

Liste des tableaux

Tableau I Principaux micro-organismes retrouvés chez l'homme dans la flore

résidente et dans la flore transitoire ........................................................................... 15

Tableau II Spectre d’action des différentes familles d’antiseptiques ..................... 47

Tableau III Action du pH sur les antiseptiques ; zones d’efficacité optimale ......... 49

Tableau IV Principales interactions entre familles d’antiseptiques .......................... 53

Tableau V Propositions de choix d’antiseptiques .................................................. 54

Tableau VI Spectres, modes d'action et interférences des principales familles

d'antiseptiques ........................................................................................................... 55

Tableau VII Incompatibilités entre les groupes d’antiseptiques............................. 56

Tableau VIII Tolérance et contre-indications .......................................................... 57

Sommaire

I. INTRODUCTION ..................................................................................... 2

I-1-Définitions .............................................................................................. 2

I-2-Historique ............................................................................................... 5

I-3- Intérêt .................................................................................................... 9

I-4-Objectifs ................................................................................................. 9

II. CADRE REGLEMENTAIRE ............................................................... 11

III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ............................................................. 13

III-1. La peau ............................................................................................. 13

III-2-La Flore cutanée ................................................................................ 14

IV. PRINCIPALES FAMILLES DES ANTISEPTIQUES ....................... 17

IV.1.Halogénés........................................................................................... 17

IV.2.Biguanides ......................................................................................... 26

IV.3.Alcools ............................................................................................... 29

IV.4. Ammoniums quaternaires .................................................................. 32

IV.5.Diamides ............................................................................................ 35

IV.6. Carbanilides ...................................................................................... 37

IV.7.Oxydants ............................................................................................ 39

Peroxyde d’hydrogène .............................................................................. 39

Permanganate de potassium ...................................................................... 41

Peroxyde de zinc ...................................................................................... 42

IV.8.Colorants ............................................................................................ 43

V. ACTIONS DES ANTISEPTIQUES ...................................................... 45

V-1-Mode d’action ..................................................................................... 45

V-2-Spectre d’action .................................................................................. 47

V-3-Facteurs influençant l’activité des antiseptiques .................................. 48

V-4-Résistance bactérienne ........................................................................ 51

V-5-Interactions médicamenteuses ............................................................. 53

V-6-Critères de choix des antiseptiques ...................................................... 54

V-7-Principes d’utilisation des antiseptiques .............................................. 58

VI. CONTROLE DE QUALITE DES ANTISEPTIQUES ....................... 62

VI.1 Fabricant ............................................................................................ 62

VI.2 Utilisateur.......................................................................................... 64

VII. EVALUATION DE L’ACTIVITE DES ANTISEPTIQUES ............ 66

VII.1.Méthodes d’évaluation in vitro de l’activité antimicrobienne ............ 66

VII.2.Méthodes d’évaluation in vivo de l'activité anti-microbienne ............ 69

CONCLUSION............................................................................................... 74

RESUMES ...................................................................................................... 76

REFERENCES ............................................................................................... 80

1

Introduction

2

I. INTRODUCTION

Depuis l’antiquité, les antiseptiques furent les premiers agents

antimicrobiens connus.

Le médecin hongrois Ignace Philippe Semmelweiss fut le premier à

démontrer que le manuportage bactérien est responsable du transport des germes

d’un patient à un autre. Il a démontré par la suite que c’est par l’antisepsie

(chlorination) des mains (et non pas par le lavage au savon qui s’était révélé

inefficace) que la fièvre puerpérale, et autres maladies bactériennes peuvent

être évitées. (1)

I-1-Définitions

I-1-1-L’antisepsie

L’antisepsie (du grec anti=contre et septikos=dérivé de sepein =corrompre)

Le terme d’antisepsie devrait être réservé au cas où l’opération est destinée au

traitement d’une infection constituée, la désinfection prévenant l’infection.

En ce qui concerne le lavage et la désinfection des mains, la normalisation

européenne utilise le terme hygiénique à la place de celui d’antiseptique : il est

ainsi question de lavage hygiénique des mains lorsqu’un savon antiseptique est

utilisé et de traitement hygiénique des mains par friction quand une solution

hydro-alcoolique est employée pour la désinfection des mains sans

rinçage (2)(3).

3

I-1-2-Antiseptiques

L’appellation antiseptique est aujourd’hui limitée aux produits utilisés sur

peau lésée, alors que les désinfectants (biocides) concernent principalement les

surfaces inertes (sols, dispositifs médicaux). Pour la préparation de la peau saine

avant un acte invasif, le terme de désinfection de la peau saine est également

employé (4)

L’évaluation de l’activité des antiseptiques relève de normes

européennes (European Norm [EN]), depuis 1997 (ou françaises (Association

française de normalisation [Afnor]). Les normes européennes (EN) remplacent

progressivement les normes Afnor pour l’étude de l’activité des produits

applicables sur la peau saine, alors que les antiseptiques ont accédé au statut de

médicaments et doivent donc être soumis à une autorisation de mise sur le

marché (AMM), répondre aux exigences de la pharmacopée française

(indication de l’activité avec et sans substance interférente, propreté

microbiologique ou stérilité, étiquetage) et respecter les recommandations du

résumé des caractéristiques du produit (RCP).

I-1-3-Désinfection

Opération au résultat momentané permettant d’éliminer les

microorganismes (bactéries, champignons, virus) portés par des milieux inertes

contaminés.

Le résultat de cette opération est limité aux microorganismes présents au

moment de l’opération. (5)(6)

4

I-1-4-Désinfectants

Un désinfectant est un produit utilisé pour la désinfection ou la

décontamination dans des conditions (7). Si le produit ou le procédé est sélectif,

ceci doit être précisé. Ainsi, un désinfectant ayant une action limitée aux

champignons est désigné par : désinfectant à action fongicide.

Si le produit est sélectif, il est désigné par son action, ainsi un désinfectant

ayant une action limitée aux champignons est désigné par « désinfectant à action

fongicide »

I-1-5-différence entre antiseptiques, désinfectants et antibiotiques

Antiseptiques et désinfectants peuvent être constitués par les mêmes

molécules (8).

L’utilisation des antiseptiques est limitée par le seuil de tolérance cutanée.

La différence entre les deux réside à ce que les antiseptiques s’utilisent sur

les tissus vivants alors que les désinfectants s’utilisent sur les matériaux inertes

(6)(8).

Selon le Comité Européen de Normalisation, le terme d'antisepsie devrait

être réservé au cas où l'opération est destinée au traitement d'une infection

constituée, le terme de désinfection désignant une opération visant à prévenir

une infection. On parle ainsi de désinfection de la peau saine, de désinfection

des mains, mais d'antisepsie d'une plaie (8)(9).

Antiseptique Désinfectant Milieu vivant Milieu inerte

5

Les antiseptiques et les antibiotiques sont tous les deux classés parmi les

substances antibactériennes, ils se distinguent cependant par leur mode d’action.

Les antibiotiques agissent à faible dose, à l’échelle moléculaire, en interférant au

niveau d’un ou de plusieurs étapes métaboliques de la bactérie. D’où son action

spécifique sur la cellule bactérienne et, souvent même sur une catégorie

particulière de bactéries, respectant l’organisme infecté. Cette action à dose

faible permet de plus leur utilisation par voie interne orale ou parentérale.

A l’opposé les antiseptiques agissent de façon globale, par des processus

physiques ou physico-chimiques, sur la cellule bactérienne. Cette action est peu

spécifique et touche les cellules vivantes qui se trouvent au contact de

l’antiseptique. (10)

I-2-Historique (1)

De tout temps, lutter contre les maladies infectieuses a été une

préoccupation majeure. Bien avant que le mot antiseptique ne soit employé, de

nombreuses substances sont utilisées pour éviter le risque de contamination.

Dans la mythologie de l’antiquité gréco-latine, Asclepios ou Esculape,dieu

de la médecine, avaient deux filles : Hygieet Panacee.

Hygieprotégeait la santé. Elle est entrée dans la langue française au XVIème

siècle avec le mot« hygiène ».

Panacee rétablissait la santé à l’aide de médicaments. Au moyen âge

Panaceeest devenue nom commun signifiant remède universel à tous les maux.

Dès l’antiquité, l’effort porté à l’hygiène (ordures, latrines, eau de

boisson...) a permis à lui seul d’enrayer les épidémies redoutables dans les rangs

d’Alexandre le Grand. Le soufre et le mercure déjà employés en Chine et en

6

Égypte, ont été préconisés dès le XIVème siècle en application locale. Il a fallu

attendre le XVIème siècle pour voir apparaître les autres métaux lourds dans la

pharmacopée européenne, à l’heure où les premiers cas de syphilis font utiliser

le mercure et le bois de Gaïac.

Ainsi, au cours du temps, les traitements empiriques intuitifs et parfois

surnaturels ont évolués pour atteindre des bases scientifiques à la fin du XIVème

siècle.

Mais, c’est en fait au XVIIIème siècleque le mot antiseptiquefut employé par

Pringle. Ce médecin militaire écossais, classa un grand nombre de substances

appliquées sur la peau et les plaies (camphre, acides...). C’est également à cette

période que furent découvertes les principales molécules encore utilisées

actuellement.

1774 : Scheele(1749-1786) chimiste suédois découvrit le chlore.

1789 : Berthollet(1748-1822) chimiste français, découvrit les

hypochlorites. Il les développa dans le petit village de Javel, aujourd’hui

quai de JAVEL dans le 15ème arrondissement de Paris. Ceci explique la

dénomination d’un produit chloré : eau de Javel.

Ces derniers permirent d’ailleurs d’obtenir des résultats lors de l’épidémie

de choléra de 1832, ou encore de mettre fin à la redoutable fièvre puerpérale.

En 1790 le chirurgien français Pierre-François Percy (1754-1825) utilisa

pour la première fois « les chlorures désinfectants » contre la pourriture

de l’hôpital.

En 1795 le comité de la santé, en France, définit toute une série

d’instructions pour lutter contre l’infection à l’hôpital.

7

En 1811 le pharmacien français Bernard Courtois (1777-1838) isola l’iode

à partir des cendres de plantes marines.

En 1818 le chimiste Louis Jacques Thenard (1777-1837) découvrit l’eau

oxygénée.

En 1825 le pharmacien Antoine Labarraque (1777-1850) recommanda

l’usage de l’hypochlorite de sodium pour la désinfection de l’atmosphère

et rapporta l’intérêt de l’utilisation des solutions d’hypochlorite en

compresses sur les plaies chirurgicales, préparation reconnue sous le nom

de la liqueur de Labarraque.

En 1848 le médecin hongrois Ignace Philipe Semmelweiss (1818-1865)

démontra que le lavage des mains au chlorure de chaux abaisse d’une

manière considérable le taux de mortalité des femmes venants accoucher à

la maternité de l’hôpital Général de Vienne. Il conclut que « la fièvre

puerpérale est causée par des particules cadavériques qui adhèrent aux

mains des médecins qui examinent les femmes en couches et qu’il est la

plus haute importance de selaver soigneusement les mains avant

d’examiner les patientes »

En 1867 le chirurgien anglais Joseph Lister (1827-1912) publia « on the

antiseptic principale in the practice of surgery »qui préconisa le phénol

pour éviter la contamination du champ opératoire par les micro-

organismes de l’air.

En1880 la théorie de Pasteur sur les micro-organismes, agents

responsables d’un certain nombre de maladies infectieuses, marqua la

rupture avec les pratiques antérieures.

8

L’ère pasteurienne est celle de la microbiologie moderne et des bases

scientifiques des antiseptiques. La théorie des micro-organismes responsables de

certaines maladies permet de créer le concept d’antisepsie en chirurgie (1867),

de faire appliquer les règles de leur utilisation pratique et de pouvoir publier en

1870 dans The Lancet la preuve de leur efficacité sur la réduction du taux des

infections postopératoires. La rupture avec les pratiques antérieures est marquée

et l’époque moderne des antiseptiques commence, préfigurant déjà les normes

modernes d’efficacité de ces produits (type de contact, effet létal, mode d’action,

procédures...).

À partir de 1970, l’élaboration par l’Agence française de normalisation

(Afnor) de protocoles normalisés d’études a permis une meilleure connaissance

des propriétés antimicrobiennes des antiseptiques. Puis un comité européen de

normalisation CEN TC 216 « antiseptiques et désinfectants » a été créé afin

d’harmoniser les normes dans les pays européens.

Au fil des siècles, la compréhension du lien entre infection et micro-

organismes et la découverte de substances capables de les inhiber ont permis la

mise en place d’une stratégie de prévention. À l’heure où la médecine s’adresse

à des pathologies toujours plus graves, où les techniques parfois invasives se

développent, où les indications chirurgicales s’élargissent et où l’arsenal anti-

infectieux à notre disposition se réduit, l’émergence des infections nosocomiales

(notamment en milieu de réanimation) et leurs conséquences préoccupantes en

termes de coût et de mortalité doivent faire prendre conscience de l’importance

d’une stratégie antiseptique adaptée dans la gestion de ce risque.

9

I-3- Intérêt (1)(9)

L’antisepsie a pour objectif principal la prévention des infections à partir de

la flore microbienne de la peau et des muqueuses.

Cette flore joue un rôle de barrière vivante contre les agressions

microbiennes extérieures et surtout, par des phénomènes de compétition,

s’oppose à l’implantation des bactéries pathogènes.

C’est dans la prévention de ces deux types d’infection que les antiseptiques

et les désinfectants jouent un rôle important et deviennent ainsi un préalable

indispensable à la mise en œuvre d’une hygiène adéquate.

I-4-Objectifs

L’objectif de ce travail est de :

Mettre au point une synthèse des données sur les différentes familles

d’antiseptiques.

Sensibiliser les personnels de santé à l’utilisation adéquate des

antiseptiques dans le cadre de l’application des précautions standard

(PS).

10

Cadre Réglementaire

11

II. CADRE REGLEMENTAIRE (9)

On distingue

Les antiseptiques avec autorisation de mise sur le marché (AMM) :

ce sont de véritables médicaments et doivent répondre aux exigences de la

pharmacopée française : activité avec ou sans substance interférentes, stérilité

microbiologique, étiquetage.

La définition du médicament est précisée dans la loi n°17-04 code de la

santé publique française.

« On entend par médicament, toute substance ou composition présentée

comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies

humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l’homme

ou à l’animal en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou

modifier leurs fonctions organiques ».

Les préparations sans AMM : elles relèvent de la législation sur les

produits d’hygiène corporelle et rentreront dans le cadre de la législation

européenne « biocides ». Leur activité doit être établie selon les normes Afnor

ou EN.

Le terme des « produits biocides » recouvre les « substances actives et les

préparations contenant une ou plusieurs substances actives qui sont présentées

sous la forme dans laquelle elles sont livrées à l’utilisateur et qui sont destinées à

avoir un effet vis-à-vis des organismes nuisibles, cet effet consiste à agir,

détruire, repousser ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, à en prévenir

l’action ou les combattre de toute autre manière par une action chimique ou

biologique ».

12

Rappel Physiologique

13

III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

III-1. La peau

La peau constitue une barrière physique protégeant l'organisme du milieu extérieur.

Elle est composée de trois couches:

Derme

épiderme

Hypoderme

L'épiderme est la couche superficielle. Elle comporte 4 parties, de l'intérieur vers l'extérieur : couche basale, corps muqueux de Malpighi, couche granuleuse, couche cornée.

- La couche basale : couche germinative donnant naissance aux cellules qui formeront les autres couches.

- La couche cornée : présente une épaisseur variable selon sa localisation. Essentiellement constituée de kératine. Sa zone superficielle subit une desquamation en continue.

Le derme est lié à l'épiderme grâce à la jonction dermo-épidemique. Elle est composée de fibroblastes baignant dans la substance fondamentale qu'ils produisent. Cette substance est constituée de mucopolysaccharides hydrophiles servant de réservoir d'eau.

L'hypoderme est un tissu conjonctif lâche, associé à un tissu adipeux dans sa partie profonde.

Un réseau vasculaire est présent au niveau du derme et de l'hypoderme.

14

III-2-La Flore cutanée

La flore résidente : La surface de la peau est colonisée en permanence,

dès la naissance, par des bactéries, levures et champignons formant ainsi dont la

composition varie selon l'âge de l'individu. Elle est non pathogène sur une peau

saine.

La flore transitoire : est pathogène et se développe lors d'un déséquilibre

de la flore résidente. Elle provient de l'environnement extérieur, de contacts

humains ou du tube digestif.

La flore microbienne varie également selon l'humidité, le pH, la

température, …

Certaines espèces sont retrouvées plus souvent que d'autres au niveau des

flores résidentes et transitoires (tableau I).

15

Flore résidente Flore transitoire

Origine

- Non pathogène sur peau saine

- Source d’infection en cas de lésion cutanée, intervention chirurgicale, manœuvre instrumentale ou localisation oculaire

- Comporte des espèces à un moment donné provenant de l’environnement extérieur, de contacts humains ou du tube digestif

Espèces dominantes

- Staphylococcus epidermidis, - Staphylococcus hominis,

- Staphylocoques coagulase négative,

- Corynébactéries, - Propioni bacterium, - Microccocus et Streptococcus, - Pseudomonas,

- Champignons (Pityriosporum ++)

- Staphylococcus aureus, - Streptocoques bêta

hémolytiques,- Entérobactéries (E. coli,

Klebsiella),- Pseudomonas,- Clostridium difficile, - Bacillus ssp,- Candida albicans

Zones les plus riches

Cuir chevelu, aisselles, aine, espace interdigital plantaire et les mains

Tableau I : Principaux micro-organismes retrouvés chez l'homme dans la flore résidente et dans la flore transitoire(11)

16

Principales familles des antiseptiques

17

IV. PRINCIPALES FAMILLES DES ANTISEPTIQUES(5)(9)

Les antiseptiques sont classés par :

Classe chimique : les halogénés, les biguanides, les alcools….

Indication de l’AMM : antisepsie de la peau saine

Antisepsie de la peau lésée

Spectre d’activité : majeur (halogenes biguanides, alcools)

Intermédiaire (ammonium quaternaire)

Mineur (carbanilides, diamidines, hexahydropyramidines)

Apparition : modernes

Classiques

Site d’apparition : cutanée

Gynécologique

Urinaire….

On adapte la classification selon la structure chimique des antiseptiques

en : 30y

IV.1.Halogénés

Les halogénés se repartissent en deux groupes :

Dérivés iodés

Dérivés chlorés

18

A. Dérivés iodés

Découvert depuis 1950, les produits iodophores, sont actuellement très

utilisés. L’iode à l’état libre est le principe actif doué d’activité antimicrobienne

de cette famille (12).

On classe les dérivés iodés en deux groupes :

L’iode et ses dérivés

Les solutions aqueuses d’iode : la faible solubilité de ces solutions dans

l’eau rend nécessaire la présence d’iodures alcalins (12). Ces solutions sont très

peu utilisées, même en gynécologie obstétrique ; bien qu’elles restent employées

pour certaines colorations au laboratoire. (13)

Ex : Solution de Lugol à 1%.

Solution de Tarnier à 0,15%

Les solutions alcooliques d’iode :elles sont très corrosives pour la peau,

et la présence d’ion iodure en fortes quantités augmente le risque de

complications thyroïdiennes, notamment après utilisation sur une peau lésée,

c’est pourquoi un rinçage à l’alcool s’avère nécessaire après leur application

pour diminuer les effets indésirables(13).

Ex : Alcool iodé à 1 % et 2%.

Teinture d’iode à 5 %.

Formule de l’alcool iodé

Iode…………………….. 10 ou 20 g

Alcool à 80°…………… 1 litre

19

Les iodophores

Les iodophores, comme la polyvinylpyrrolidine iodée, sont des complexes

qui résultent de la combinaison entre l’iode et un agent solubilisant ou un agent

organique hydrosoluble qui transporte et libère lentement l’iode par dilution

dans l’eau. De ce fait ils sont moins irritants et moins allergisants que l’iode et

ont remplacé les solutions alcooliques (13).

a. Propriétés physicochimiques (14)

Halogène du groupe VII B de la classification périodique de Mendeleïev,

l’iode est un solide cristallisé bleu noir à reflets métalliques. C’est un oxydant,

de masse atomique élevée, 127, avec 53 électrons, inactif sous forme libre I2.

La présence d’un excès d’iodure diminue le pouvoir oxydant de l’iode et

stabilise ses sels. Sa solubilité dans les solvants organiques est importante, alors

qu’elle est très faible dans l’eau. Cependant, il se dissout facilement en présence

d’iodure de potassium par formation d’ions périodure I3. Bien qu’ayant un point

d’ébullition (élevé 184,4°C), l’iode se sublime à température ambiante.

b. Mécanisme d’action

L'iode sous forme moléculaire est capable de traverser rapidement la

membrane cellulaire (9)(15). Il agit rapidement par oxydation et destruction des

enzymes des chaînes respiratoires et des acides nucléiques. L’action peut se

manifester dés la 30ème secondes et varie d’une minute (betadine) à 5 minutes

(16).

20

c. Spectre d’action(12)(13)(17)

Le spectre est très large et comprend les bactéries à Gram positif, à Gram

négatif et des mycobactéries. Cette molécule est virucide vis-à-vis des virus nus

et enveloppés, et présente également une action sporicide et fongicide.

Cependant l’iode est inefficace sur les prions.

d. Facteurs influençant l’activité(8)(13)(14)

pH

Les produits iodés sont stables entre pH 1 et pH 6.

En milieu alcalin ou neutre, Les iodophores sont instables et l’iode se réduit

en hypo iodate.

Substances interférentes

Les matières organiques (protéines, sérum, sang...) diminuent l'activité des

dérivés iodés. Cette diminution d’activité est d’autant plus importante que la

concentration en iode libre est plus faible.

e. Indications(18)

Antisepsie de la peau saine et lésée,

Antisepsie des muqueuses buccales, oculaires et génitales,

Antisepsie du champ opératoire,

Traitement d'appoint des affections dermatologiques primitivement

bactériennes ou susceptibles de se surinfecter.

21

f. Contre indications(19)

Intolérance à l'iode (risque de dermites allergiques),

Grossesse au cours du 2ème et 3ème trimestres,

Allaitement : risque de dysfonctionnement thyroïdien,

Nouveau-né de 0 à 1 mois et prématuré (cause de maturation

thyroïdienne).

g. Précautions d’emploi(20)

Les précautions sont recommandées lors de l’exploration thyroïdienne et en

cas d’antécédents de problème thyroïdien. Si l’utilisation chez l'enfant de 1 mois

jusqu'à 30 mois s'avère indispensable, elle se limitera à une application brève et

peu étendue et sera suivie d'un lavage à l'eau stérile,

Des précautions d'emploi sont a prendre en considération aussi chez les

sujets brûlés lorsque la surface corporelle brûlée >à 10% (la surcharge en iode

peut entraîner un dysfonctionnement de la thyroïde).

h. Effets secondaires

Les produits iodés donnent une coloration brune des téguments facilement

éliminés à l’eau (14). Cette coloration peut être une limite de son utilisation sur

certaines zones (visage). Ils peuvent entraîner des rares réactions allergiques

immédiates avec ou sans choc anaphylactique. Il y a également un risque de

surcharge iodée avec une hypothyroïdie transitoire secondaire à l’application

prolongée. (19)

Enfin, les eczémas de contact allergiques à la PVPI sont rares ; ils

s’observent plus souvent avec l’alcool iodé ou la teinture.

22

i. Incompatibilités(13)(14)

Les produits iodés sont incompatibles avec les métaux, composés soufrés

avec qui ils forment des ions iodures. Avec les ions ammoniacs ils forment

l’iodure d’azote (complexe explosif).

Les matières organiques tels phénols, acétones, essences, tanins, gommes

forment avec l’iode un complexe iodoforme, de même que les protéines, pus,

sang…

Les rayons ultraviolets et la chaleur oxydent l’iode. Enfin les produits

mercuriels sont à proscrire car il y a risque de formation de produits caustiques.

B. Dérivés chlorés

Depuis plus de deux siècles, les produits chlorés sont utilisés en milieu

industriel et médical pour leurs propriétés blanchissantes, désodorisantes et

désinfectantes (9).

Les dérivés chlorés produisent l’acide hypochloreux doué d’activité

antiseptique et sont classés en deux groupes : les dérivés inorganiques ou

hypochlorites et les dérivés générateurs d’acide hypochloreux ou chloramines

(1)(9).

Les hypochlorites(13)(14)

On distingue :

Le soluté concentré d’hypochlorite de sodium ou eau de Javel

C’est une solution aqueuse, limpide et légèrement alcaline qui se présente

sous plusieurs concentrations possibles.

23

Le soluté dilué d’hypochlorite de sodium ou soluté de Dakin

C'est une préparation officinale ou hospitalière dont le délai de péremption

est court : 2 à 3 semaines maximum.

La liqueur de Labarraque

C’est une solution alcaline d’hypochlorite de sodium, obtenue en faisant

barboter du chlore dans une solution de carbonate de sodium.

Les chloramines

Il s’agit de composés organiques azotés possédant un groupe N-Cl qui

après hydrolyse libère l’acide hypochloreux.

a. Propriétés physicochimiques (10)(13)

A température ambiante, le chlore est un gaz de couleur jaune verdâtre et

d’odeur caractéristique, il est beaucoup plus lourd que l’air et se liquifie à -

34,1°C.

C’est un élément doué d’une grande réactivité chimique due à son caractère

fortement éléctro-négatif, en présence d’eau, il forme lentement de l’acide

chlorhydrique et de l’acide hypochloreux.

b. Mécanisme d’action (1)(9)

Le pouvoir oxydant du chlore provoque la destruction de protéines au

niveau membranaire et chromosomique. L'action est rapide et se manifeste dès

la première minute de contact.

24

c. Spectre d’action (9)(13)

Les produits chlorés sont bactéricides vis-à-vis des germes à Gram positif

et à Gram négatif, cependant certaines bactéries, comme le bacille tuberculeux,

sont plus résistantes et nécessitent des concentrations plus élevées.

Le chlore a une action virucide sur les virus nus et enveloppés, fongicide et

également sporicide

d. Facteurs influençant l’activité et la stabilité (6)

pH

À pH <5, il y a dégagement du chlore gazeux, la solution perd son activité,

pH=5 l’activité est maximale.

Température

Si la température augmente, la stabilité des solutions diminue. Cependant

elle est plus rapide à 37°C qu’à 22°C.

e. Indications (9)(13)(16)

Antisepsie de la peau saine et des muqueuses

Irrigation des plaies

Drainage des cavités septiques

En cas d’accidents d’exposition au sang.

f. Contre indication

Aucune contre indication n’est mentionnée.

25

g. Précautions d’emploi (9)(13)

En raison de la forte inhibition du chlore par les matières organiques et les

savons, il est nécessaire de nettoyer et rincer soigneusement la peau avant

application.

Il faut utiliser de l’eau déminéralisée, bactériologiquement propre, pour la

préparation des solutions stables et les conserver dans les récipients d’origine

qui doivent être fermés et gardés à l’abri de la lumière et de la chaleur. Aussi il

faut tenir compte des courts délais de péremption du soluté de Dakin. Enfin, en

cas d’ingestion, l’antidote est le bicarbonate de sodium.

h. Effets secondaires (10)(16)(22)

Le chlore provoque des brûlures et des irritations uniquement sur peau

lésée et en cas de solutions concentrées, ne justifiants pas l’arrêt du traitement.

Il peut entraîner également un eczéma allergique.

Sous occlusion prolongée : il y a risque de dermite irritative caustique.

i. Incompatibilités (10)(31)

Les matières organiques et les savons réduisent le pouvoir antimicrobien du

chlore. Les minéraux tels que le fer, cobalt, nickel, cuivre, et manganèse

diminuent la stabilité des solutions d’hypochlorites. Les produits chlorés sont

incompatibles aussi avec les matières organiques, sels de calcium, magnésium et

composés aminés. Enfin ces produits sont inactivés par le thiosulfate de sodium

et le bicarbonate de sodium.

26

IV.2.Biguanides

Les biguanides sont utilisés généralement sous forme de digluconate ou de di-acétate de chlorhexidine (13)(16).

Les propriétés antimicrobiennes, la faible toxicité et le large spectre d’action ont fait de la chlorhexidine l’une des antiseptiques majeurs et la plus utilisée à l’heure actuelle (16).

a. Propriétés physicochimiques

La chlorhexidine se présente sous forme d’une substance cristalline, incolore et inodore, (14) elle est peu soluble dans l’eau, c’est pourquoi elle est utilisée sous forme de sels (chlorhydrate, acétate et gluconate). Ces sels sont solubles dans l’eau et dans l’alcool.

Elle a un caractère cationique, elle doit être utilisée à pH neutre ou légèrement alcalin (23). Elle forme des sels peu solubles avec les nitrates, les sulfates, les carbonates et les phosphates.

Enfin la stabilité de la molécule est bonne en solution diluée à température ambiante (21).

b. Mécanisme d’action(5)(9)(24)

L’effet sur la cellule bactérienne dépend de la quantité du produit adsorbé et du type de microorganisme atteint :

Pour des concentrations faiblement bactéricides, la paroi cellulaire est altérée avec fuite des éléments cytoplasmiques et inhibition de certains enzymes cellulaires.

Pour des concentrations fortement bactéricides, la cellule parait intacte, en fait le cytoplasme apparaît coagulé, probablement par précipitation des protéines et de l'acide nucléique.

27

c. Spectre d’action (5)(25)(26)

La chlorhexidine est bactéricide, en moins de cinq minutes, in vitro, sur les

bactéries à Gram positif, et à un moindre degré, sur les Gram négatif.

Cependant les solutions alcooliques ont une action sur les mycobactéries. Les

biguanides sont non virucide sauf sur VIH et virus Herpes, non sporicide. Mais

ils présentent une action antifongique préférentiellement sur Candida albicans.

d. Facteurs influençant l’activité (5)(25)

L’association avec les ammoniums quaternaires et l’alcool potentialise

l’activité, tandis que les protéines et les matières organiques diminuent l’activité.

Les minéraux, l’eau dure et unpH >8 provoquent une précipitation dela

chlorhexidine.

e. Indications(1)(9)

Son large spectre d’action et sa bonne tolérance ont fait de la chlorhexidine

un des antiseptiques majeurs. Elle est indiquée dans :

Nettoyage et antisepsie des plaies chirurgicales et traumatiques peu

profondes

Balnéothérapie pour les brûlés

Préparation du champ opératoire

Lavage des mains : hygiénique, antiseptique et chirurgical

Hygiène bucco-dentaire

28

f. Contre indication (8)(13)

La chlorhexidine est contre indiqué en usage intrarachidien, en

neurochirurgie et en application dans les yeux. En contact de l’oreille moyenne,

la molécule peut entraîner une surdité irréversible avec des lésions vestibulaires

et cochléaires. Enfin la chlorhexidine est contre indiqué en cas

d’hypersensibilité aux biguanides.

g. Précautions d’emploi (9)

L’utilisation des biguanides doit être limitée chez les prématurés et les

nourrissons. Il faut égalent éviter les badigeons étendus et les bains prolongés et

concentrés.

h. Effets secondaires (10)

La tolérance cutanée est le plus souvent bonne, mais plusieurs observations

d’urticaires voire de choc anaphylactique, parfois après utilisation sur les

muqueuses, ont été rapportées. Un eczéma allergique de contact n’est pas rare

ainsi qu’une sécheresse de la peau. L’emploi de la chlorhexidine à proximité de

la conjonctivite n’est pas recommandé ainsi que dans le conduit auditif externe.

Des cas de surdité irréversibles ont été publiés chez des porteurs d’une

perforation tympanique.

Une coloration des dents et de la langue réversible est parfois observée.

Enfin une toxicité générale peut survenir après ingestion avec nécrose des

muqueuses digestives, hépatite et hémolyse.

29

i. Incompatibilités (9)

Tous les dérivés anioniques,

Savons, détergents,

Halogènes, aldéhydes, mercuriels, tensioactifs anioniques et non

anioniques

Tanin contenu dans les bouchons de liège,

Récipients en polyéthylène à basse densité.

IV.3.Alcools

Les alcools sont des molécules organiques comprenant le radical hydroxyle

–OH. Ils sont préparés industriellement à partir d’hydrocarbures pétroliers, et

sont désignés par le nom de la chaîne hydrocarbonée auquel on ajoute la

terminaison –ol ou par une dénomination alcool (9)(27).

Ex : éthanol ou alcool éthylique.

Contrairement à une croyance répandue, l’alcool éthylique à 70° (ou même

à 60°) est meilleur antiseptique que l’alcool 90° (13).

L’alcool éthylique à 70° est obtenu par mouillage de l’alcool absolu ou de

l’alcool à 95° officinal. Le mouillage est une opération qui consiste à mener un

alcool de degré déterminé à un degré plus faible en lui ajoutant de l’eau distillée

(28).

30

a. Propriétés physicochimiques (9)(28)

L’alcool est un Liquide incolore, d’odeur pénétrante de saveur brûlante,

très volatil et inflammable. Son point d’ébullition est 78,5 °C et sa densité est de

0,789.

Les vapeurs d’alcool peuvent former des mélanges explosifs avec l’air. Ils

sont miscibles dans tous les solvants organiques polaires et dissolvent les

graisses et certaines matières plastiques.

Enfin l’alcool est dénaturé par l’adjonction des colorants, tel que tartrazine

de camphre ou d’autres alcools tel que le méthanol.

b. Mécanisme d’action (13)(29)

L’alcool agit par dénaturation des protéines et par dissolution des

membranes lipidiques des microorganismes. La présence d’eau est nécessaire

pour l’activité des alcools car elle facilite sa pénétration dans la cellule

bactérienne et ralentit son évaporation.

Le délai d’action est de 2 minutes à condition que la peau soit maintenue

humide.

c. Spectre d’action (25)(30)(31)

Les alcools sont bactéricides sur bactéries à Gram positif et à Gram négatif,

virucide et faiblement fongicide. Leur spectre comprend également les

mycobactéries, mais ils n’ont aucune action sur les prions. En revanche les

spores sont insensibles et sont de possible contaminants des solutions

alcooliques.

31

d. Indications (1)(9)

Antisepsie de la peau saine

Antisepsie des sites d’injections et des prélèvements sanguins sauf

hémoculture, cathétérisme, ponction artérielle et les actes

nécessitants une asepsie chirurgicale.

e. Contre indications (10)

L’alcool est contre indiqué chez l’enfant de 0 à 30 mois en raison des risques d’intoxication alcoolique aussi en cas d’hypersensibilité connue à

l’alcool, et au colorant tartrazine (croisée avec allergie à l’aspirine).

f. Effets secondaires (10)(32)

L’utilisation de l’alcool peut entraîner une Irritation, une sécheresse

cutanée et aussi une réaction d’urticaire de contact qui il peut être

immunologique ou non, les allergènes sont soit l’alcool éthylique lui-même, soit les impuretés ou d’autres constituants des préparations alcooliques.

g. Incompatibilités(16)

L’alcool est incompatible aux substances suivantes : matières organiques

(protéines, sang, pus…), savons, phénols, acide nitrique concentré, acide

chromique et brome.

h. Précautions d’emploi (13)(33)

L’application de l’alcool sur les muqueuses ou à proximité yeux n’est pas

recommandée du fait de la causticité du produit. Aussi dans le cadre médico-

légal les alcools ne doivent pas être utilisé lors des prélèvements d’alcoolémie.

L’alcool est inflammable et très volatile, il faut le conserver dans des flacons

résistants et bien bouchés pendant 1 mois à l’abri de la lumière et de la chaleur.

32

IV.4. Ammoniums quaternaires

Doués de propriétés antimicrobiennes, les ammoniums quaternaires sont

des composés bipolaires formés :

- D’une partie hydrophobe

- D’un anion monovalent qui peut être un ion inorganique de faible

masse molaire ou un ion organique de haute masse molaire. (14)

Ils sont toujours utilisés en association avec un alcool pour potentialiser

leur action. Les deux principaux composés de cette famille sont le chlorure de

benzalkonium et le bromure de cétriménium (13).


C’est une poudre amorphe, de couleur blanche ou légèrement jaunâtre,

Les ammoniums quaternaires sont solubles dans l’alcool, l’acétone, le

chloroforme et la glycérine ; peu soluble dans le benzène et insoluble dans

l’éther. En solution aqueuse, ils sont stables en milieu acide et basique sous

forme de bases fortes et d’acides forts. La structure amphiphile de la molécule

lui confère, à des concentrations variables, des effets mouillants, émulsionnants,

solubilisants et également détergents.

b. Mécanisme d’action (9)

L’activité antimicrobienne a été attribuée à plusieurs mécanismes :

La dénaturation plus au moins sélective de protéines ou d’enzymes, par

solubilisation et dépolymérisation, responsable de l’inactivation d’enzymes

intervenants dans la respiration et la glycolyse et de l’inactivation des

déshydrogénases

33

La fixation au niveau des ribosomes avec arrêt de la synthèse protéique

La lyse de la membrane cellulaire avec perturbation des échanges

osmotiques.


Les ammoniums quaternaires sont plus actifs sur bactéries à Gram positif

que sur celles à Gram négatif. Ils sont bactériostatiques et Fongistatique. En

revanche, l’activité sur les mycobactéries, sur les spores et sur la majorité des

virus est pratiquement nulle. Le VIH est toutefois sensible.

Leur spectre est donc étroit, d’autant que des résistances acquises,

plasmidiques ou chromosomiques ont été décrites pour certains bacilles à Gram

négatif et pour des souches de staphylocoques résistants a la méticiline.

d. Facteurs influençant l’activité (13)

L’activité est maximale à pH alcalin et à température de 37°C.

L’abaissement de la tension superficielle réduit le contact entre les bactéries et

l’antiseptique.

e. Indications (9)(13)

Lavage des mains

Antisepsie de la peau saine et antisepsie préopératoire

Plaies et dermatoses

Anti-plaque dentaire

34

f. Contre indications (9)(13)

Les ammoniums quaternaires sont contre indiqués chez le nouveau né et le

nourrisson. Ils ne doivent pas être utilisé sur la peau lésée sur les muqueuses

génitales (risque de vaginites et balanites) et enfin au contact avec le cerveau et

les méninges.


Les solutions aqueuses d’ammoniums quaternaires se contaminent très

facilement, elles doivent être conservées dans leur flacon d’origine au maximum

8 jours après ouverture.

Ils se précipitent en présence de solutions iodo-iodurées, iodo-mercurate de

potassium et de sels d’or.

Ils sont hémolytiques et curarisants par voie orale, et ils ne doivent pas être

utilisés sous pansement occlusif.

h. Effets indésirables (16)

Possibilité de dermite irritative voir eczéma allergique de contact

Nécrose épithéliale après application intempestive sur les muqueuses

Dermites ou conjonctivites suite à une utilisation répétée du produit.

i. Incompatibilités (5)(13)

Matières organiques, eau dure, détergents anioniques et non anioniques,

Phénols, chlorhexidine,

Latex, liège, cellulose, coton, chlorure de polyvinyle et caoutchouc.

35

IV.5.Diamides

Il s’agit d’agents antimicrobiens cationiques présentant des propriétés

tensioactives. Seule l’hexamidine est utilisée comme antiseptique externe. (12)


L’hexamidine est une poudre blanche dont le point de fusion est de 222°C.

A l’état pur, la molécule est insoluble dans l’eau. Il faut noter que les solutions

hydro alcooliques sont plus stables que les solutions aqueuses.

b. Mécanisme d’action

Les diamides agissent soit sur les enzymes bactériennes en réduisant la

synthèse protéique soit sur la membrane cytoplasmique entraînant une fuite des

constituants intracellulaires (8)(14).

Le délai d’action in vitro est supérieur à 5 minutes, cette condition ne

permet pas de les employer pour l’asepsie avant ponction ou injection

c. Spectre d’action

Le spectre de l’hexamidine est étroit. Il comprend principalement les

bactéries à Gram positif pour lesquelles elle est Bactériostatique (14). Seule

l’hexomédine® transcutanée est bactéricide sur les cocci à Gram positif et sur un

certain nombre de germes à Gram négatif (1).

Les Spores et les mycobactéries sont naturellement résistantes, Les virus ne

sont pas tous sensibles, enfin l’hexamidine est fongistatique en solution hydro

alcoolique (14).

36

d. Facteurs influençant l’activité (9)(10)

L’activité de l’hexamidine est favorisée par un pH alcalin, par ailleurs elle n’est pas inhibée par les matières organiques (pus, sérum...)

e. Indications (1)(9)

Traitement d’appoint des affections dermatologiques

Hexomédine® transcutanée est utilisée pour les folliculites staphylococciques et perionyxis pyococciques

Seule la poudre en solution locale aqueuse peut être utilisée sur les muqueuses.

f. Contre indications (9)(15)

La molécule est contre indiquée en cas d’hypersensibilité connue aux diamidines et en application des solutions alcooliques transcutanées sur les plaies et les muqueuses.


Les produits à base de diamides ne doivent pas être utilisé sur les muqueuses et sur les plaies ouvertes. Il ne faut pas rincer après application, ni les utiliser simultanément avec d’autres antiseptiques.

h. Effets secondaires (14)

Eczéma de contact suite à des applications fréquentes sur une surface importante ou sur un épiderme érodé

Phénomène de sensibilisation locale pour les formes hydro alcooliques

Sécheresse cutanée.

i. Incompatibilités (15)

Savons.

37

IV.6. Carbanilides

Les carbanilides dérivent de la diphenylurée. Le principal représentant de

ce groupe est le 3, 4,4’ -trichlorocarbanilide ou triclocarban (14).

a. Propriétés physicochimiques(1)(9)

Le triclocarban est incolore et insoluble dans l’eau, mais cette solubilité

peut être améliorée en associant la molécule à un tensioactif tel que PEG400,

cependant soluble dans l’acétone. Les carbanilides sont instables à la lumière.

b. Mécanisme d’action(9)(14)

Leur mode d’action est mal connu :

- Il semble agir par découpage des phosphorylations. C’est un poison

du protoplasme agissant par précipitation des protéines et altération

spécifique de la membrane cytoplasmique

- Il semble aussi agir sur le transport transmembranaire et le

métabolisme énergétique.

c. Spectre d’action(1)(9)

Les carbanilides sont bactériostatiques sur les bactéries à Gram positif et

faiblement sur les bactéries à Gram négatif, en association avec ammoniums

quaternaires, ils ont une action Bactéricide.

La molécule est fongistatique sur certains champignons tel Trichophyton,

par ailleurs elle est inactive sur les spores et les virus sont résistants.

38

d. Facteurs influençant l’activité(14)

A température <50°C, la molécule se décompose en chloraniline et la molécule voit son activité inhibée à pH alcalin.

e. Indications(9)

Détersion de la peau et de la muqueuse vaginale

Traitement d’appoint des affections dermatologiques primitivement bactériennes ou susceptibles de se surinfecter.

f. Contre indications(1)

La molécule ne doit pas être utilisée chez le nouveau né en raison du passage cutané et avant l’accouchement pour la toilette vaginale. Aussi il est contre indiqué de l’appliquer sur la muqueuse oculaire et en cas hypersensibilité aux carbanilides.


Il faut rincer abondamment car une forte concentration du triclocarban favorise les dermites irritatives et le desséchement cutané.

h. Effets secondaires (12)(15)

Il peut être responsable de dermite de contact orthogénique ou allergique et d’une photosensibilité. L’utilisation de ces produits peut entraîner des Irritations et des phénomènes de désensibilisation. Enfin une utilisation prolongée de triclocarban peut donner une dermite nécrotique.

i. Incompatibilités

Les carbanilides sont incompatibles avec les ammoniums quaternaires, la

chlorhexidine, l’hexamidine et les phénols.

39

IV.7.Oxydants(27)

Peroxyde d’hydrogène

Le peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée) est utilisé dans les infections

génératrices d’odeurs désagréables, en raison de ses propriétés désodorisantes.

Formule

Eau oxygénée à 110 v (soit 30%)…………………90 ml

Eau distillée…………………………………………. qsp 1litre

Il suffit de diluer au 1/10ème en poids le soluté concentré d’eau oxygénée

pour obtenir le soluté officinal d’eau oxygénée.

a. Mécanisme d’action (9)(34)

Le mode d’action de l’eau oxygénée reste mal connu. Elle agit par la

production de radicaux hydroxyles qui attaquent la membrane cellulaire, les

lipides, l’ADN et d’autres composants cellulaires essentiels.

b. Spectre d’action (9)(15)(35)

L’eau oxygénée est plus active sur les bactéries à Gram négatif que sur les

bactéries à Gram positif. A température ambiante, il est lentement sporicide, son

activité est lente sur les levures et les virus.

Par contre elle est active sur les anaérobies ne produisant pas de catalase.

Par ailleurs elle a une action hémostatique, cicatrisante et désodorisante,

c. Indications(9)

Elle est utilisée dans le nettoyage des plaies souillées et /ou infectées.

Indiquée aussi en chirurgie dentaire pour ses propriétés antiseptiques.

40

d. Contre indications (36)

Irrigation des cavités ou sous pansements occlusifs.

e. Effets secondaires (9)(37)

Irritation, à proscrire à proximité des muqueuses et des

conjonctivites

Cytotoxique

Dessèchement de la peau, desquamation et fissures cutanées en cas

d’usage prolongé.

f. Incompatibilités (38)

Métaux

Matières organiques (pus, sang, protéines…)


Le contact avec la peau et les muqueuses des solutions concentrées peut

provoquer des irritations ou des brûlures.

h. Conditionnement (14)

Flacons en verre teintés, incomplètement remplis et bien fermés pour

assurer la conservation de la bonne concentration en volume et en poids.

i. Conservation

La conservation de l’eau oxygénée est courte elle est d’1 à 2 semaines à

l’abri de la lumière et de la chaleur

Pour stabiliser la solution, on peut ajouter 1,1% d’acide benzoïque, d’acide

salicylique ou leurs sels de sodium.

41

Permanganate de potassium

Le permanganate de potassium appartient à la famille des oxydants, sa

formule chimique est : KMno4.

Il est utilisé sous forme de sachets ou comprimé de 500 mg à diluer dans 5

litres d’eau.


Le permanganate de potassium est disponible à l’état cristallisé en prismes

rhomboïdaux droits anhydres, de couleur violet noir, à reflets métalliques. Il est

très soluble dans l’eau, très instable et réagit rapidement avec les substances

organiques. Les solutions à base de permanganate de potassium sont colorées en

rose.

b. Mécanisme d’action (9)

Le permanganate de potassium est un oxydant capable de dégager

l’oxygène réactif vis-à-vis des protéines et des constituants essentiels de la

cellule bactérienne.


La molécule présente une activité Bactériostatique, Fongistatique,

Virustatique et une faible action sur les spores.

d. Indications (9)(40)

Antisepsie excellente en dermatologie (dermatoses bulleuses, eczéma

suivante diffuse, dermo-épidermite des jambes, ulcères variqueux…)

Action desséchante si dermatoses suintantes.

42

e. Contre indications (1)(9)

En cas d’irrigation des cavités ou sous pansement occlusif.

f. Effets secondaires (15)(41)

Il entraîne un Desséchement cutané une Coloration des téguments une

Irritation et parfois une allergie. Le permanganate de potassium est caustique

aux concentrations supérieures à 1/5000 et présente un risque de brûlure

souvent en cas de comprimés incomplètement dissous. Enfin il est toxique par

voie orale.

g. Incompatibilités (9)

Métaux

Matières organiques

h. Précautions d’emploi (9)

Il faut diluer les solutions concentrées.

Peroxyde de zinc (9)(41)

Il est utilisé sous forme de poudre ou de pommade plus comme activateur

de la cicatrisation que comme antiseptique.

Sa formule chimique est la suivante : ZnO2.

43

IV.8.Colorants

Ce ne sont pas des antiseptiques, cependant certains groupes de colorants

sont connus pour leurs faibles propriétés antiseptiques :

Triphénylméthanes

Acridines

a. Spectre d’activité (1)(15)

Les colorants sont bactériostatiques vis à vis des germes à Gram positif. La

solution de Millian est fongicide.

b. Indications (42)

Les colorants tannent et assèchent la peau.

Traitement d’appoint des affections dermatologiques non

infectées.

c. Contre-indication (9)

Les colorants sont irritants sur les zones érosives et suintantes.

d. Précautions d’emploi (9)

L’éosine provoque une photosensibilisation des régions découvertes. Le

conditionnement "mono dose" est préconisé car les colorants en solution

aqueuse se contaminent très rapidement.

44

Actions des antiseptiques

45

V. ACTIONS DES ANTISEPTIQUES

V-1-Mode d’action

En fonction de la concentration utilisée, les antiseptiques sont capables

d’inhiber la croissance des microorganismes (bacteriostase, fongistase,

virustase), ou d’avoir une action létale (bactéricidie, fongicidie, virucidie).

Certains antiseptiques présentent ces deux modes d’action en fonction des doses.

Le mécanisme d’action des antiseptiques est complexe et varie d’une

famille à une autre.

V-1-1-Mécanisme d’action sur les bactéries

Dans un premier temps, l’antiseptique s’adsorbe à la surface de la

membrane cytoplasmique bactérienne en provoquant un changement électrique

cellulaire. Ensuite plusieurs phénomènes sont susceptibles d’intervenir :

Une altération ou une destruction de la membrane cytoplasmique,

induisant une fuite du contenu intracellulaire, donc une lyse

cellulaire partielle.

Une dénaturation ou une coagulation des constituants

cytoplasmiques, en particulier des protéines enzymatiques et

structurales, des acides nucléiques etc.… (14)

Une atteinte du patrimoine génétique (14)

Une atteinte de la paroi bactérienne en inhibant sa synthèse. (16)

46

V-1-2-Mécanisme d’action sur les virus(26)(30)

Ce domaine reste mal connu car peu de travaux sont consacrés à cette

question, compte tenu de la difficulté des méthodes d’études et du fait que la

lutte contre la transmission des agents infectieux s’est centrée sur les bactéries

pendant de nombreuses années. Les produits virucides semblent interférer avec

les particules virales extracellulaires selon plusieurs mécanismes :

Altération d’un site externe indispensable ou non à la fixation du

virus sur la cellule Adsorption du produit sur les récepteurs viraux

conduisant à un encombrement stérique ou à des changements

conformationnels irréversibles au niveau des protéines de la capside

impliquées dans l’infectiosité

Destruction de la capside, libérant dans le milieu extérieur un acide

nucléique potentiellement infectieux

Dénaturation de l’acide nucléique conservé dans une capside intacte.

Des différences de sensibilité peuvent exister entre les souches d’un

même genre ou d’une même famille de virus.

Les ammoniums quaternaires, les alcools, les oxydants ont une action

sélective sur les virus enveloppés (herpès virus, myxovirus). Les composés

halogénés (chlorés ou iodés) sont quant à eux efficaces à la fois sur les virus nus

(ex : rotavirus) et les virus enveloppés.

47

V-2-Spectre d’action

Le spectre théorique défini lors de la mise au point du produit, peut être

modifié lors de son utilisation, l’ampleur des modifications dépend des

possibilités d’acquisition d’une résistance (27).

Le tableau II résume le spectre d’action des différentes familles

d’antiseptiques.

Tableau II : (43) : Spectre d’action des différentes familles d’antiseptiques

Bactéries à Gram positif

Bactéries à Gram négatif Champignons Spores VE VN et Pox V

BIGUANIDES chlorhexidine +++ ++ + 0 +/- 0

HALOGENES Dérivés iodés +++ +++ ++ ++ ++ ++

Dérivés chlorés +++ +++ ++ ++ ++ ++

ALCOOL (alcool éthylique70°, alcool

isopropylique) ++ ++ + 0 + +/-

TENSIOACTIFS ammoniums quaternaires

+++ + + 0 ? 0

DIAMIDINES + 0 + 0 0 0 CARBANILIDES

(triclocarban) ++ 0 + 0 0 0 DERIVES

METALLIQUES +/- +/- 0 0 0 0 DERIVES

MERCURIELS + + + 0 0 0 OXYDANTS peroxyde

d’hydrogène 10 volumes

+ ++ anaérobies +/- lentement lévuricide + +/- lentement

virucide 0

COLORANTS +/- +/- 0 0 0 0 Légende : activité létale forte : +++ ; moyenne : ++ ; faible : + ; nulle : 0 ; non précisé ?

VE : virus enveloppés

VN : virus nus Pox V : Poxvirus virus enveloppés très résistant.

48

V-3-Facteurs influençant l’activité des antiseptiques

L’activité des antiseptiques telle qu’elle est déterminée par les normes de

base ne correspond pas à l’action du produit sur les microorganismes. De

nombreux facteurs viennent modifier l’activité de l’antiseptique qui ne se

trouve pas dans les mêmes conditions que celles de l’essai ; ainsi un certain

nombre de facteurs physiques, chimiques et microbiologiques doivent être pris

en compte.

V-3-1-Facteurs physiques

Parmi les facteurs physiques susceptibles d’influencer l’efficacité des

antiseptiques, on note

Le pH

Le pH est très important et chaque famille d’antiseptique n’est active qu’à

l’intérieur d’un intervalle parfois étroit de pH qui n’est pas forcement celui de la

plaie (44).

Le tableau III décrit les zones d’efficacité optimale des principales familles

d’antiseptiques.

49

Tableau III : Action du pH sur les antiseptiques ; zones d’efficacité optimale (21)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halogénés chlorés

Halogénés iodés

alcools

Dérivés phénoliques

Dérivés mercuriels

chlorhexidine

Ammoniums

quaternaires

Colorants

Carbanilides

Température

La température peut intervenir dans la solubilité des principes actifs ou

favoriser leur décomposition. (14)

V-3-2-Facteurs chimiques

Matières organiques

L’interférence de la matière organique se manifeste soit par une réaction

chimique (oxydation, réduction…) qui consomme le produit actif, soit par des

phénomènes d’adsorption de surface qui réduisent sa disponibilité pour les

microorganismes à atteindre. (12)

50

Electrolytes

Les ions bivalents (Ca2+, Mg2+), qui sont associés à la dureté de l’eau,

interviennent par la formation des complexes insolubles ou inactifs entre ces

ions et les principes actifs chélateurs.

Tensioactifs

Du point de vue bactéricide, l’abaissement de la tension superficielle a peu

d’effets, les tensioactifs pouvant être eux-mêmes bactéricides. Leur adjonction à

un antiseptique favorise le contact avec les microorganismes (14).

La concentration

Souvent un produit donné sera bactériostatique à faible concentration et

bactéricide à forte concentration, mais cela est loin d’être constant. Le produit

doit être à la bonne concentration pour être efficace (9)(45).

Le mode d’application de l’antiseptique

Le frottement énergétique augmente l’absorption de l’antiseptique (9)(12).

V-3-3-Facteurs microbiologiques

La nature du microorganisme en cause

De manière générale, les bactéries à Gram positif sont sensibles à la quasi-

totalité des antiseptiques, en revanche peu de produits ont montré une action

réelle sur les bactéries à Gram négatif. (14)

Temps de contact produit/bactérie

Comme toute réaction chimique, il faut un temps de contact minimum entre

le produit chimique et le microorganisme pour le tuer. Si le temps de contact est

51

trop bref, l’antiseptique n’a pas le temps d’agir et n’aura qu’une action

bactériostatique, virostatique, fongistatique ou voire nulle. A l’inverse, si le

temps de contact est trop long, le produit pourra être agressif et irritant pour les

tissus vivants. (21)(34)

V-4-Résistance bactérienne(1) (9)

Un agent antimicrobien n’a pas une activité identique sur tous les

microorganismes, certains sont sensibles et d’autres sont résistants. On

distingue deux types de résistance

V-4-1-Résistance naturelle ou intrinsèque

C’est une caractéristique innée et stable des espèces ou groupes microbiens

vis à vis des antiseptiques. Ce type de résistance est détecté dés les premières

études de l’activité antimicrobienne d’un nouvel antiseptique et permet de

définir le spectre théorique d’activité de ce dernier (9).

L’élément majeur de la résistance est la paroi de la cellule bactérienne. En

effet, en plus de la paroi (présente chez toutes les bactéries), les bactéries à

Gram négatif possèdent une membrane externe, composée de protéines, lipides

et polysaccharides. Cette membrane est absente chez les bactéries à Gram

positif. Ce qui rend Les bactéries à Gram négatif plus résistantes aux

antiseptiques que les bactéries à Gram positif (46).

Les mycobactéries, sont des microorganismes qui ont une forte teneur en

lipides, ce qui empêche la pénétration des solutions aqueuses désinfectantes qui

ne contiennent pas de détergent. Elles sont encore plus résistantes (9).

52

Les spores (ex : Clostridium difficile) en raison de leur structure et de leur enveloppe extérieure, sont de façon générale, très résistants aux antiseptiques.

Les virus lipophiliques ou enveloppés (ex VIH, Herpes, Influenza…) sont inactivés par la plupart des antiseptiques Ceci s’explique par leur enveloppe externe riche en lipides qui est facilement désorganisée par les antiseptiques, ce qui provoque l’inactivation du virus (9). Par contre les virus hydrophiliques ou non enveloppés (ex Hépatite A et B, Poliovirus…) sont plus résistants..(9)

Enfin les champignons posent un problème pour les antiseptiques car il faut atteindre les spores et les formes végétatives (2y).

V-4-2-Résistance acquise (1)(9)

La résistance acquise est une perte de l’efficacité de l’agent anti-infectieux sur une souche sélectionnée d’une espèce bactérienne. Il s’agit d’une modification génétique brutale et imprévisible survenant chez une ou plusieurs souche(s) de l’espèce bactérienne (3)(33)

Cette résistance peut être due à une :

Mutation d'un gène de la cellule bactérienne : il s’agit d’une résistance acquise chromosomique. Les bactéries pouvant acquérir ces mutations sont des bactéries opportunistes surtout (Serratia marcens, Klebsiella pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa…) (5).

Acquisition d’éléments génétiques mobiles

Les bactéries possèdent différents supports génétiques très élaborés permettant le transfert horizontal de gènes de résistance aux antiseptiques entre bactéries d'espèces ou de genres différents (46). Les éléments génétiques mobiles connus à l’heure actuelle sont :

Les plasmides

Les transposons

Les intégrons

53

V-5-Interactions médicamenteuses

Tableau IV : Principales interactions entre familles d’antiseptiques (47)

Familles d’antiseptiques Interactions HALOGENES

Composés iodés

Composés chlorés

Instabilité en milieu alcalin

Inactivation par le thiosulfate de sodium

Baisse de l’effet en présence de matières organiques

Dérivés mercuriels (formation d’un dérivé toxique)

Inactivation par le thiosulfate de sodium

Inactivation par le bicarbonate de sodium (antidote en cas d’ingestion)


CHLORHEXIDINE Inactivation avec de nombreux surfactifs anioniques ou non ioniques, avec

des savons et en milieu alcalin

Absorption sur polyéthylène basse densité, cellulose, tanins du liège


AMMONIUMS

QUATERNAIRES

Incompatibilité physico-chimique avec les surfactifs anioniques et les savons

Adsorption sur latex, liège, eau dure (baisse de l’activité).

54

V-6-Critères de choix des antiseptiques

Le choix d’un antiseptique est d’autant plus difficile qu’il n’existe pas

actuellement des protocoles d’utilisation précis. Ainsi ce choix dépend de :

a. Indications

Les indications sont multiples et sont résumées dans le tableau V

Tableau V : propositions de choix d’antiseptiques(20)(42)(48)(50)(51)(52)

ANTISEPSIE DE LA PEAU

SAINE

Lavage hygiénique des mains

-Solution moussante de PVPI à 4% ou -Solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4%

Lavage chirurgical des mains

-Solution moussante de PVPI à 4% ou -Solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4%

Antisepsie rapide des mains

-Solution hydro alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5%

-Préparation du champ opératoire - Pose d’un cathéter périphérique ou central

-Solution moussante de PVPI à 4% puis solution dermique de PVPI à 10% -Solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4% puis Solution alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5% (peau saine) ou Solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,05%(peau ouverte)

Injections sous cutanées, prélèvements sanguins

Alcool éthylique dénaturé à 70° ou alcool iodé Ou solution dermique de PVPI à 10%

Injections IM-IV, pose de perfusion, ponctions lombaires ou articulaires, sutures cutanées

Alcool iodé ou solution dermique de PVPI à 10% ou Solution hydro alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5%.

ANTISEPSIE DE LA PEAU

LESEE

Plaies propres

solution dermique de PVPI à 10% ou Solution hydro alcoolique de digluconate de chlorhexidine à 0,5%

Plaies souillées

-Solution moussante de PVPI à 4%puis solution dermique de PVPI à 10% - Solution moussante de digluconate de chlorhexidine à 4% puis Solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,05%

Dermatoses infectées

Solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,05% ou pommades à base de peroxyde de zinc ou de cuivre, ou soluté de Dakin

Brûlures Bain : PVPI ou digluconate de chlorhexidine

ANTISEPSIE DES

MUQUEUSES ET SEREUSES

Ophtalmologie

Collyres : digluconate de chlorhexidine, chlorure de benzalkonium, sels d’argent Irrigation oculaire : solution aqueuse de PVPI à 5%

Stomatologie Bain de bouche : digluconate de chlorhexidine, solution PVPI Gynécologie

Solution aqueuse de PVPI à 10% Solution de digluconate de chlorhexidine

Cavités internes (plèvre, péritoine, vessie…)

Solution de PVPI diluée à 1% ou Solution aqueuse de digluconate de chlorhexidine à 0,02%

55

b. Nature de la cible à atteindre

D'une manière générale l'antisepsie vise avant tout les bactéries puis les

levures et dans certains cas les virus (herpes, varicelle zona) ou les parasites

(Trichomonas). (Voir tableau VI)

c. Type et délai d’action

Les antiseptiques peuvent avoir une action létale et/ou provoquer une

inhibition de la croissance des microorganismes. (Voir tableau VI)

Tableau VI : Spectres, modes d'action et interférences

des principales familles d'antiseptiques (53)

d. Terrain d’applications

Les caractéristiques du milieu d'action sont essentielles à connaître en

raison de l'influence des protéines, des ions Ca2+ et Mg 2+ sur l'activité des

antiseptiques, ainsi que les plages de pH. (Voir tableau II et VI)

56

e. Propriétés annexes

Certaines propriétés annexes de détersion, de cicatrisation ou

d'assèchement des lésions pourront être intéressantes.

f. Incompatibilités et stabilité

La règle fondamentale est d’éviter l’association simultanée des différentes

familles d'antiseptiques. En effet, ces associations sont responsables d'une

inhibition des principes actifs, d'irritation ou de phénomènes de sensibilisation

(41). Ainsi le choix d’un antiseptique nécessite une connaissance des

incompatibilités. (Voir tableau VII)

Tableau VII : Incompatibilités entre les groupes d’antiseptiques (53)

57

g. Tolérance et contre-indications

La tolérance est un paramètre déterminant si l'antiseptique doit être

appliqué de multiples fois. (Voir tableau VIII)

Tableau VIII : tolérance et contre-indications (53)

TOLERANCE CONTRE INDICATION

TOXICITE SYSTEMIQUE

cutanée muqueuse

HALOGENES

Dérivés chlorés Bonne tolérance Bonne tolérance

Dérivés iodés

Irritant et allergisant

nécrosant en association avec les

drivés mercuriels

Irritant

Enfants moins de 30 mois, brûlures de plus

de 20%, pansement occlusif, 2e et

3etrimestre de la grossesse

dysthyroidie

ALCOOLS

Bonne tolérance

Plaie, muqueuse Enfants moins de 30

mois

DERIVES PHENOLIQUES Irritant Enfants moins de 30

mois, brûlures

DERIVES METALIQUES

mercure

Irritation à forte concentration nécrosant en association avec les

drivés iodés

Enfants moins de 30

mois Pansement occlusif

néphropathie

Argent Irritant Irritant argyrisme CHLORHEXIDINE

Bonne tolérance

AMMONIUMS QUATERNAIRES

Bonne tolérance Bonne tolérance

COLORANTS

Dérivés du triphénylméthane

En cas de sensibilisation, nécrose (cristal violet, violet de

gentiane)

Acridine photosensibilisation mutagène

DIAMIDINES AROMATIQUES Hexamidine

Bonne tolérance incidence croissante de

sensibilisation

Irritant (irrigation

vésiculaire)

CARBANILIDES Triclocarban Bonne tolérance Méthémoglobinémie néonatale

58

h. Coût

Les antiseptiques étant des produits chimiques anciens, ce coût dépendra

plus de la présentation, des contrôles et des quantités.

i. Conditionnement

Le dernier critère est le type de conditionnement, unitaire ou non.

V-7-Principes d’utilisation des antiseptiques

Il est utile de rappeler quelques recommandations de bon usage des

antiseptiques :

1. Limiter le nombre d’antiseptiques utilisés dans le même service (après

avis du Comité du Médicament et/ou du CLIN).

2. Utiliser sur la peau, les muqueuses ou dans les cavités (sauf exceptions)

en fonction de l'AMM.

3. Appliquer sur une peau propre (sauf le savon antiseptique).

4. Respecter les protocoles du service par établissement.

5. Respecter la concentration (dilution de l’antiseptique préconisée par le

laboratoire) et le temps de contact en fonction des protocoles établis

dans les services.

6. Ne jamais mélanger ou employer successivement 2 antiseptiques

différents (utiliser un savon antiseptique et un antiseptique de la même

famille).

7. Surveiller la tolérance locale.

59

8. De manière générale, ne pas rincer l’antiseptique (exception en

néonatologie, en pédiatrie), sinon perte de l’effet rémanent.

9. Exception faite pour l’irrigation des cavités après laquelle un rinçage

est nécessaire.

10. Un antiseptique moussant doit être dilué et rincé avec de l’eau en tenant

compte de la qualité requise de l’eau selon les indications.

11. Précautions chez le nourrisson.

Il est nécessaire de rappeler les recommandations pour une meilleure

gestion dans les services des solutions d'antiseptiques : (51)

1. Conserver les flacons à l'abri de la lumière et loin des sources de

chaleur.

2. Conserver les solutions dans le flacon d’origine afin d’éviter les

contaminations, la perte des informations notées sur le flacon et pour

respecter les compatibilités contenu/contenant.

3. Ne pas reconditionner, ne pas transvaser.

4. Ne pas compléter un flacon ouvert.

5. Noter la date d’ouverture et/ou la date limite d’utilisation après

ouverture sur le flacon.

6. Respecter le délai d’utilisation après la date d’ouverture.

7. Respecter la date de péremption indiquée par le laboratoire.

8. Nettoyer l'extérieur des flacons fermés par essuyage humide avec un

détergent désinfectant.

60

9. Ne pas tremper les flacons dans un bain de détergent désinfectant.

10. Manipuler proprement l'ouverture du flacon et fermeture du flacon

après utilisation.

11. Si une dilution est nécessaire : utiliser de l’eau stérile dans un

conditionnement stérile et appliquer immédiatement la solution diluée.

12. Préférer l'utilisation de petits conditionnements.

13. Jeter la présentation uni-dose après chaque utilisation pour un patient.

14. Jeter les présentations placées dans la chambre ou le box après le départ

ou la levée de l'isolement septique d'un patient.

61

Contrôle de qualité des antiseptiques

62

VI. CONTROLE DE QUALITE DES ANTISEPTIQUES

VI.1 Fabricant

Le contrôle de qualité des antiseptiques dépend de la famille (biguanides,

ammoniums quaternaires…) et de la forme galénique (liquide, solide, gel…).

Cependant ils répondent tous au même schéma :

a. Contrôle des matières premières

Concerne à la fois les principes actifs et les excipients et réponds aux

monographies de la pharmacopée :

- aspect

- identification de la substance (principe actif et excipient)

- dosage de la matière

- recherche des substances apparentées

- détermination de la teneur en H2O et du pH

- autres.

b. Contrôle des articles de conditionnement

Ces articles sont repartis en articles :

- primaires qui sont en contact direct avec la forme pharmaceutique

- secondaires renfermant l’unité de vente (étui, flacons, étiquette…)

- tertiaires qui contiennent l’unité de vente (cartons, films en

plastiques…)

63

c. Contrôle en cours de fabrication

- aspect et odeur

- dosage chimique (identification et dosage du principe actif, mesure

du pH…)

- tests microbiologiques (recherche de germes et de pyrogènes,

contamination bactérienne…)

d. Contrôle du produit semi fini

- aspect et odeur

- volume et poids

- dosage chimique

- tests microbiologiques

- étanchéité

- stabilité

e. Contrôle du produit fini

- aspect, volume et poids

- étiquetage

- compatibilité contenant/contenu.

64

VI.2 Utilisateur

L’utilisateur des antiseptiques doit contrôler

- aspect et odeur

- date de péremption

- délai d’utilisation après date d’ouverture

- fermeture du flacon

- propreté de l’ouverture du flacon.

65

Evaluation de l’activité des antiseptiques

66

VII. EVALUATION DE L’ACTIVITE DES ANTISEPTIQUES

Un antiseptique est un médicament ; sa dispensation doit être assurée sous

la responsabilité d'un pharmacien. Les actes mettant en oeuvre des antiseptiques

doivent faire l'objet de prescription médicale ou de protocoles écrits et validés,

ce qui impose une bonne connaissance de leurs spectres d’activité in vitro et in

vivo (55).

VII.1.Méthodes d’évaluation in vitro de l’activité

antimicrobienne

Les antiseptiques sont évalués selon:

- les normes Afnor

- les normes européennes

- autres normes.

VII.1.1. Normes Afnor

Elaborées par l’association française de normalisation, ces normes

décrivent des méthodes in vitro permettant d’évaluer la concentration minimale

du produit qui, dans des conditions déterminées de température et de temps de

contact, provoque la réduction d’une population initiale microbienne. (55)

Ainsi on distingue par exemple :

La norme NFT 72-150/151 ou NFT 72-152 qui est une norme de base à

laquelle doivent satisfaire les produits revendiquant une activité

bactéricide.

67

La norme NFT 72-202 qui étudie l’activité fongicide d’Aspergillus

niger et du Candida albicans.

La norme NFT 72-180 (seule applicable au domaine médical) décrit

une méthode d’essai pour évaluer l’activité de base des antiseptiques et

désinfectants sur des virus-tests humains : Poliovirus et Adénovirus.

VII.1.2.Normes EN

(Comité Européen de Normalisation) (55)

Les normes européennes comportent des normes de base (normes dites de

phase 1) et des normes d'application (normes de phase 2 et 3) adaptées au

domaine d'utilisation.

La phase 1 est un essai en suspension pour déterminer l'activité de base

du produit et la sélection de neutralisants.

La phase 2 correspond à des essais en laboratoire dans des conditions

les plus représentatives possibles de la pratique pour la détermination

de la concentration efficace. Cette phase est divisée en 2 étapes :

1ère étape : essai en suspension comme pour la phase 1, avec des

conditions particulières supplémentaires, par exemple des espèces

de micro-organismes spécifiques de l'application et/ou présence de

souillures définies (protéines, eau dure…)

2ème étape : essai simulant la pratique

La phase 3 est un essai sur le terrain devant reproduire la pratique et

destiné à confirmer la concentration efficace.

68

VII.1.3.Autres méthodes

a. Tests de la pharmacopée

La pharmacopée reprend en partie les méthodes standardisées par I'AFNOR

pour l'évaluation de l'activité bactéricide et fongicide (56)

Cette activité est évaluée à 32 °C soit par la méthode de dilution-

neutralisation soit par la méthode de filtration sur quatre souches bactériennes et

une souche de levure :

- Staphylococcus aureus CIP 53.154 (ATCC 9 144)

- Streptococcus faecium CIP 5.855 (ATCC 10 541)

- Escherichia coli CIP 54.127 (ATCC 10 536)

- Pseudomonas aeruginosa CIP A 22

- Candida albicans CIP 1180.79 (ATCC 2091).

Les temps de contact sont choisis en fonction de l'utilisation prévue et les

mêmes essais devront être réalisés en présence de substances interférentes.

L'activité recherchée est une réduction de 5 log de l'inoculum de départ

(réduction de 99,999 %).

b. Tests de bactériostase

Les méthodes standardisées décrites pour les antibiotiques, et permettant de

déterminer une concentration minimale inhibitrice, pourront être utilisées :

dilution en milieu liquide ou en milieu solide. Les résultats étant très dépendants

du milieu (protéines, pH), les paramètres devront être choisis avec soin.

69

Ces tests, à distinguer des tests précédents qui évaluent une activité

bactéricide, se conçoivent uniquement lors d'un criblage préliminaire de

substances actives ou dans le cas ou la rémanence d'un antiseptique est

souhaitée.

VII.2.Méthodes d’évaluation in vivo de l'activité anti-

microbienne

Alors qu'il existe comme nous l'avons vu des techniques d'étude

normalisées des antiseptiques in vitro, aucune technique d'étude n'est

actuellement normalisée in vivo. Pour ce type d'évaluation, les difficultés sont

multiples et de nombreux facteurs sont à prendre en compte. Cette absence de

standardisation explique le manque de reproductibilité des différentes méthodes

et les difficultés de comparaison des résultats obtenus chez l'homme et plus

rarement chez l’animal.

Pourtant ces tests in vivo sont les compléments indispensables des tests in

vitro, car l'efficacité d'un antiseptique in vivo ne peut pas être directement

extrapolée des résultats in vitro.

En définitive, un antiseptique qui n'a pas fait la preuve de son efficacité in

vitro n'a aucune chance d'être efficace in vivo et quoique imparfaits, les tests in

vivo restent les évaluations les plus proches de la réalité

On distingue schématiquement deux types d'études :

- les études microbiologiques

- les études cliniques.

70

VII.2.1. Les études microbiologiques(54)

Elles visent à quantifier une réduction du nombre des microorganismes sur la peau et les muqueuses. Elles sont réalisées sur des volontaires au laboratoire, sur le terrain au cours de l'utilisation de l'antiseptique par l'équipe soignante ou sur des patients infectés.

Au cours des études in vivo, il ne faudra pas négliger les effets non spécifiques des antiseptiques que sont l'effet mécanique qui enlève les squames cutanées et qui disperse les colonies, l'effet électrostatique qui influence les interactions entre la peau et les bactéries et l'effet irritatif. Ces effets étant soit dus aux principes actifs soit secondaires aux excipients, il sera intéressant de tester la forme commercialisée de l'antiseptique mais également l'excipient et le (ou les) principe(s) actif(s) selon la même méthode.

Les nombreux facteurs à prendre en considération seront les suivants.

• Objectifs visés ; les études seront conduites différemment selon que l'on recherche une antisepsie rapide, un effet rémanent ou un effet cumulatif.

- Antisepsie rapide où l'effet doit être obtenu en quelques secondes ou minutes.

- Effet rémanent, propriété mal définie qui permet de maintenir pendant un temps prolongé (quelques heures) un nombre réduit de micro-organismes. Elle est due à une activité bactériostatique dont l'origine est mal expliquée : selon les antiseptiques elle est liée soit à la persistance de principes actifs au niveau des tissus traités, soit à l'inhibition métabolique des micro-organismes présents au moment de l'application.

- Effet cumulatif, recherché après quelques jours à raison d'applications pluriquotidiennes.

71

• Type de la flore étudiée on connaît en effet les particularités de la flore

cutanée et les variations quantitatives selon les localisations, les sujets, les

périodes notamment. Au cours de ces études, les flores en cause seront la flore

cutanée native éventuellement augmentée artificiellement par un pansement

occlusif, ou une flore secondaire à une contamination artificielle ; cette

contamination pouvant être variée bactérienne, virale voire fongique

(Staphylococcus aureus, Micrococcus roseus, Enterococcus faecium,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Candida

spp).

• Protocoles d'application de l'antiseptique ; il s'agira par exemple du

lavage hygiénique ou chirurgical des mains pour l'antisepsie de la peau saine,

d'irrigation lavage pour les muqueuses.

• Neutralisation ; l'élimination de toute trace d'antiseptique par transfert

résiduel est essentielle pour l'interprétation des résultats, le choix d'un

neutralisant efficace étant aussi important que dans les études in vitro. II s'agit

d'un des points les plus importants expliquant les différences de résultats entre

les études évaluant une même formulation.

• Recueil de la flore cutanée et muqueuse ; de nombreuses méthodes ont

été décrites. Les problèmes posés par le prélèvement des micro-organismes au

niveau de la peau et des muqueuses sont le facteur limitant au développement de

ces techniques.

Les méthodes de lavage sont les plus utilisées, avec pour les mains la

méthode du gant, du sac de Gaschen ou des bassins de Price peu

utilisés actuellement et la technique du cylindre de Williamson et

Kligman modifiée par Fleurette et Transy pour les autres surfaces

72

cutanées. Ces méthodes consistent à laver énergiquement une surface

cutanée, et recueillir les germes dans l'eau de lavage et à partir de

dilutions de celle-ci effectuer des numérations bactériennes.

II existe également la méthode des empreintes, imprécise, qui consiste

à appliquer les doigts sur un milieu de culture, les techniques

d'écouvillonnage imprécises également où la surface cutanée est

frottée à l'aide d'un écouvillon qui est ensuite ensemencé sur un milieu

de culture.

Les techniques biopsiques qui donnent les indications les plus précises sont

peu utilisables en pratique.

En ce qui concerne les muqueuses, le recueil se fait soit par irrigation-

lavage soit par écouvillonnage mais la précision des deux méthodes est

médiocre.

• Nombre de sujets; en raison de la grande variabilité inter-individuelle, le

nombre de sujets inclus est un paramètre important, soulignant l'intérêt des

études multicentriques.

Au cours de ces études, le taux d'abaissement est exprimé différemment, en

pourcentage ou en une réduction logarithmique par rapport au nombre de

germes sur la peau avant l'application de l'antiseptique.

II faut souligner que les antiseptiques les plus efficaces in vitro l'origine

d'une réduction de 5 logarithmes décimaux n'entraînent guère in vivo qu'une

réduction de 1 à 2 logarithmes décimaux.

73

VII.2.2. Les études cliniques (54)

L'efficacité des antiseptiques est jugée en révélant les modifications des

taux d'infections cutanéo-muqueuses et systémiques. Si ces études

correspondent bien à la réalité quotidienne, elles sont très difficiles à mettre en

œuvre et comparer en raison des infections très diverses atteignant les patients,

du type de chirurgie effectuée (propre ou contaminée), des modalités

d'application des antiseptiques, du nombre de sujets inclus.

74

Conclusion

75

Dans la lutte contre les infections et du fait de l'incidence croissante des

infections nosocomiales, I ‘intérêt des antiseptiques est indéniable. Un choix

judicieux, reposant sur des bases rationnelles, d'antiseptiques évalués par des

méthodes modernes et standardisées sont les pré requis indispensables pour une

activité optimale de ces produits.

Cette activité ne sera atteinte dans les faits que par des modalités

d'utilisation correcte et l'application stricte de protocoles valides par les

personnels médicaux et paramédicaux formés. Deux points seront essentiels à

prendre en compte dans les prochaines années. Le premier sera l'instauration

d’une nouvelle règlementation. Le deuxième point est celui des résistances

bactériennes aux antiseptiques. Quoique, à ce jour, le risque de résistance

acquise aux antiseptiques soit peu fréquent, il apparait indispensable d'éviter les

situations ou ce risque existe.

76

Résumés

77

RÉSUMÉ Titre : Précautions standard : étude des antiseptiques

Auteur : MACHKOUR Najlaa

Rapporteur : Pr EL HAMZAOUI Sakina

Mots clés : antiseptiques-alcools-biguanides-hygiène des mains-flore cutané

Les antiseptiques sont particulièrement utiles en hygiène hospitalière notamment

pour la prévention des infections liées aux soins.

Ils permettent la réduction du nombre de micro-organismes sur la peau saine ou

lésée, ainsi que sur les muqueuses.

Une bonne antisepsie repose sur un effet immédiat, un effet rémanent lors d’une

seule administration et un effet cumulatif après plusieurs applications.

Dans le cadre des précautions standard ; l’hygiène des mains représente une

mesure essentielle dans la prévention des infections associées aux soins.

L'utilisation des antiseptiques pour les mains constitue un moyen facile à

utiliser, efficace et peu coûteux pour répondre à cet objectif.

78

SUMMARY

Title : Standard precautions: study of antiseptics

Author : MACHKOUR Najlaa

Director of thesis : Pr. EL HAMZAOUI Sakina

Keywords : antiseptics-alcohols-biguanides-hand hygiene-skin flora

Antiseptics are particularly useful in hospital hygiene especially in the

preventing of healthcare-associated infections.

They allow the reduction in the number of micro-organisms on healthy or

injured skin, as well as on mucous membranes.

A good antisepsis relies on an immediate effect, a residual effect after a single

administration and a cumulative effect after several applications.

As part of standard precautions; hand hygiene is an essential measure in the

prevention of healthcare-associated infections. The use of hand antiseptics is

an easy-to-use, effective and inexpensive way to meet this goal.

79

ملخص

المطھراتدراسة :الاحتیاطات القیاسیة: العنوان

المشكور نجلاء: من طرف

: سكینة الحمزاويالأستاذة المشرفة

نبیت جرثومي جلدي- نظافة الیدین -بیكوانید-الكحولیات -: المطھراتالكلمات الأساسیة

لرعایة. تقلل في النظافة الاستشفائیة وذلك للوقایة من العدوى المرتبطة با تستعمل المطھرات

من الكائنات المجھریة المتواجدة على الجلد الصحي أو التالف ، وكذلك على المطھرات

الأغشیة المخاطیة.

وتأثیر تراكمي بعد واحد، تطبیقكان لھ تأثیر فوري و مستمر عند إذاالمطھر فعالا یعتبر

عدة تطبیقات.

للوقایة من العدوى المرتبطة نظافة الیدین تدبیر أساسي في الاحتیاطات القیاسیة تمثل

فعالة وغیر مكلفة لتحقیق ,وسیلة سھلة الاستخدامھي بالرعایة الصحیة. المطھرات الیدویة

ھذا الھدف.

80

Références

81

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AAuu mmoommeenntt dd''êêttrree aaddmmiiss àà ddeevveenniirr mmeemmbbrree ddee llaa pprrooffeessssiioonn mmééddiiccaallee,, jjee mm''eennggaaggee ssoolleennnneelllleemmeenntt àà ccoonnssaaccrreerr mmaa vviiee aauu sseerrvviiccee ddee ll''hhuummaanniittéé..

JJee ttrraaiitteerraaii mmeess mmaaîîttrreess aavveecc llee rreessppeecctt eett llaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee qquuii lleeuurr

ssoonntt dduuss..

JJee pprraattiiqquueerraaii mmaa pprrooffeessssiioonn aavveecc ccoonnsscciieennccee eett ddiiggnniittéé.. LLaa ssaannttéé ddee mmeess

mmaallaaddeess sseerraa mmoonn pprreemmiieerr bbuutt..

JJee nnee ttrraahhiirraaii ppaass lleess sseeccrreettss qquuii mmee sseerroonntt ccoonnffiiééss..

JJee mmaaiinnttiieennddrraaii ppaarr ttoouuss lleess mmooyyeennss eenn mmoonn ppoouuvvooiirr ll''hhoonnnneeuurr eett lleess

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JJee mmaaiinnttiieennddrraaii llee rreessppeecctt ddee llaa vviiee hhuummaaiinnee ddééss llaa ccoonncceeppttiioonn..

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JJee mm''yy eennggaaggee lliibbrreemmeenntt eett ssuurr mmoonn hhoonnnneeuurr..

Serment d'Hippocrate

بسم ا الرحمان الرحيم أقسم با العظيم

::هذه اللحظة التي يتم فيها قبولي عضوا في المهنة الطبية أتعهد علانيةهذه اللحظة التي يتم فيها قبولي عضوا في المهنة الطبية أتعهد علانيةفي في بأن أكرس حياتي لخدمة الإنسانيةبأن أكرس حياتي لخدمة الإنسانية.. وأن أحترم أساتذتي وأعترف لهم بالجميل الذي يستحقونهوأن أحترم أساتذتي وأعترف لهم بالجميل الذي يستحقونه.. ريضي هدفي الأولريضي هدفي الأولوأن أمارس مهنتي بوازع من ضميري وشرفي جاعلا صحة موأن أمارس مهنتي بوازع من ضميري وشرفي جاعلا صحة م . . وأن لا أفشي الأسرار المعهودة إليوأن لا أفشي الأسرار المعهودة إلي.. وأن أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف والتقاليد النبيلة لمهنة الطبوأن أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف والتقاليد النبيلة لمهنة الطب.. وأن أعتبر سائر الأطباء إخوة ليوأن أعتبر سائر الأطباء إخوة لي.. وأن أقوم بواجبي نحو مرضاي بدون أي اعتبار ديني أو وطني أو عرقي أو سياسي أو اجتماعيوأن أقوم بواجبي نحو مرضاي بدون أي اعتبار ديني أو وطني أو عرقي أو سياسي أو اجتماعي.. لى احترام الحياة الإنسانية منذ نشأتهالى احترام الحياة الإنسانية منذ نشأتهاوأن أحافظ بكل حزم عوأن أحافظ بكل حزم ع.. وأن لا أستعمل معلوماتي الطبية بطريق يضر بحقوق الإنسان مهما لاقيت من تهديدوأن لا أستعمل معلوماتي الطبية بطريق يضر بحقوق الإنسان مهما لاقيت من تهديد.. بكل هذا أتعهد عن كامل اختيار ومقسما بشرفيبكل هذا أتعهد عن كامل اختيار ومقسما بشرفي..

.وا على ما أقول شهيد

faculte de medecine et de - ao.um5.ac.ma

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