facultad de medicina la universidad del zulia....
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. FACULTAD DE MEDICINA
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA. DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
DOCENCIA UNIVERSITARIA DE POST-GRADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. VENEZUELA
FRECUENCIA Y CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, de La Universidad del Zulia, Maracaibo,
Venezuela, para optar al Titulo de Especialista en Anatomía Patológica.
AUTOR: Mc. Iván Darío Mavárez Salcedo. CI: V- 12.444.292 MEDICO CIRUJANO TUTOR: Dra. Zoila Romero de Amaro. C.I: V-5.850.130. Medico Patólogo. Prof. Titular de LUZ
ASESOR METODOLÓGICO: Dr. Gilberto Campos C.I: V-3778.300 Profesor Asociado de LUZ
Maracaibo, Diciembre de 2009.
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TRABAJO ESPECIAL DE GRADO FRECUENCIA Y CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.
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FRECUENCIA Y CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. POSTGRADO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
Autor: ______________________________
Iván Darío Mavárez Salcedo C.I.: 12.444.292 Médico Cirujano Residente de Postgrado en Anatomía Patológica
Tutor Académico: _____________________________ Dra. Zoila Romero de Amaro C.I: 5.850.130 Médico Patólogo Doctora en Ciencias Médicas Prof. Titular de LUZ Facultad de Medicina
Maracaibo, diciembre de 2009
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FRONTISPICIO
Investigador: M.C Iván Darío Mavárez Salcedo Título: FRECUENCIA Y CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. Tipo de Investigación: No experimental, descriptiva, longitudinal y retrospectiva. Cátedra: Trabajo Especial de Grado. Institución: La Universidad del Zulia. División de estudios para graduados. Facultad de Medicina. Ciudad: Maracaibo. Estado: Zulia. País: Venezuela. ______________________________
Iván Darío Mavárez Salcedo C.I.: 12.444.292 Médico Cirujano Residente de Postgrado en Anatomía Patológica
_____________________________ Dra. Zoila Romero de Amaro C.I: 5.850.130 Médico Patólogo Doctora en Ciencias Médicas Prof. Titular de LUZ Facultad de Medicina
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Iván D. Mavárez S. ‘‘FRECUENCIA Y CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Tesis de grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Especialidad en Anatomía Patológica. Maracaibo, 2009 p. 49
RESUMEN La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un conjunto de procesos heterogéneos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto y cuyo diagnostico evita la complicación fatal. Se realizará un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal en un grupo de biopsias comprendidos entre Enero de 2000 a Diciembre de 2006 en el Servicio de Anatomía Patológica de SAHUM y procedentes de la Maternidad ‘’Dr. Armando Castillo Plaza,’’ a fin de conocer la frecuencia y la correlación clínico-patológica de la ETG. Se analizaran las láminas de contenido uterino se tabularan los resultados y se analizaran con el paquete estadístico SPSS 11.0. La mola hidatiforme predomina en el grupo de edad de 20 a 25 años y el tipo histológico más frecuente es la mola hidatiforme completa. El diagnóstico Clínico más frecuente en el informe de biopsia fue el de enfermedad gestacional trofoblástica con 44 casos representando el 68,8% de los casos. Existe una relación marcada entre el diagnostico de aborto incompleto, el tipo de mola hidatiforme completa y el grupo de 20 a 25 años de edad, Se evidencia una relación entre el diagnostico clínico de enfermedad gestacional trofoblástica, el reporte histopatológico de aborto incompleto en el grupo etario de 15 a 19 años de edad. Se observó una relación significativa entre el diagnostico de mola hidatidiforme completa con el tamaño de 6 a 10 cms del tumor, así como entre la mola hidatidiforme parcial y el tamaño de más de 10 cms del tumor. Palabras Clave: Enfermedad trofoblástica gestacional, Mola Hidatiforme, epidemiología. Correo Electrónico: [email protected]
vi
Iván D. Mavárez S. "frequency and CORRELATION CLÍNICO-PATOLÓGICA DE LA disease TROPHOBLASTIC GESTATIONAL degree thesis. University of Zulia. School of Medicine. Division of Graduate Studies. Speciality in Pathology. Maracaibo, 2009 p. 49
ABSTRACT
Disease Gestational Trophoblastic (TSG) is a set of heterogeneous processes derived from an abnormal proliferation of the trophoblast and whose diagnosis prevents the fatal complication. A descriptive, retrospective, and transversal study will be made in a group including biopsies between January 2000 to December 2006 in SAHUM Pathology Service, from "Dr. Armando Castle Plaza," motherhood in order to know the frequency and clínico-patológica correlation of the TSG. Analysing the sheets of uterine content tabularan results and analyse the statistical package SPSS 11.0. The mola hydatidiform mole predominates in the group aged 20 to 25 years and the most frequent histological type is the mola complete hydatidiform mole. The most frequent biopsy report clinical diagnosis was disease gestational Trophoblastic with 44 cases representing 68.8 % of cases. There is a relationship marked between the diagnosis of incomplete abortion, the type of mola complete hydatidiform mole and the Group of 20 to 25 years old, is evidence of a relationship between the diagnose gestational Trophoblastic Disease clinical, incomplete abortion in the age of 15 to 19 age group histopathological report. There was a significant relationship between the diagnosis of mola hidatidiforme complete with the size of the tumor, 6 to 10 cm as well as between the mola partial hidatidiforme and more than 10 cm tumor size. Key words: Disease gestational Trophoblastic, Mola hydatidiform mole epidemiology. E-mail: [email protected]
vii
ÍNDICE GENERAL Pág.
RESUMEN………………………………………………………………………………….
ABSTRACT v
vi
ÍNDICE GENERAL…………………………………………… vii
CAPÍTULO I. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema………………………………………………………… 9
1.2. Formulación del Problema………………………………………………………….. 11
1.3. Objetivos………………………………………………………………………………. 11
1.3.1. Objetivo General……………………………………………………………………. 11
1.3.2. Objetivos Específicos……………………………………………………………… 11
1.4. Justificación de la Investigación…………………………………………………….. 12
1.5. Delimitación de la Investigación……………………………………………………. 12
1.6. Factibilidad y Viabilidad……………………………………………………………… 13
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico Conceptual…………………………………………………………... 15
2.1.1. Antecedente del Problema….……………………..………………………....... 15
2.1.2. Bases Teóricas………………………………………………………………….. 15
2.1.3. Definición de Términos Básicos……………………………………………….. 23
2.2. Hipótesis…..………………………………………………………………………….. 24
2.3. Marco Teórico Operacional………………………………………………………… 24
2.3.1. Sistema de Variables……………...…………………………………………… 24
2.3.1.1. Variable Independiente …..……………………………………………….. 24
2.3.1.2. Variable Dependiente…………………………………………………….. 24
2.3.2.- Conceptualización de las variables…………………………………………. 25
2.3.3.- Sistematización de Variables………………………………………………… 25
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo de Investigación………………………………………………………………… 27
3.2. Diseño de la Investigación ………………………………………………………….. 27
3.3. Población y Muestra………………………………………………………………….. 27
3.4. Diseño Estadístico…………………………………………………………………… 27
3.5. Recolección de Datos………………………………………………………………... 27
viii
ÍNDICE GENERAL
Cont.…… Pág.
CAPITULO IV. MARCO ADMINISTRATIVO
4.1. Personal Adscrito al proyecto ……………………………………………………... 29
4.2.- Recursos Humanos .. ……………………………………………………………… 29
4.3.- Recursos Materiales……………………………………………………………….. 29
4.4.- Recursos institucionales……..……………………………………………………. 30
4.5.- Recursos Económicos……………………..………………………………………. 30
4.5.1.- Costo del Personal e Investigación …..……………………………………… 30
4.5.2.- Costo del Material de Investigación.…….………………………………….. 31
4.5.3.- Costo total de la Investigación………………………………………………. 32
4.6.- Cronograma de Actividades………………………………………………………. 32
CAPÍTULO V. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1. Resultados …………………………………………………………………….…...... 34
5.2 Discusión…………….……………………………………………………………….. 39
5.3 Conclusiones………………………….……………………………………………... 43
5.4 Recomendaciones……….……………………………………………………….…. 44
Bibliografía……………………………………………………………………………….. 45
CAPITULO I EL PROBLEMA
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) a
un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una
proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del
genoma paterno, con una contribución materna ocasional; incluye la mola
hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los tumores trofoblásticos
gestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario (TSP).1 Es
extremadamente raro hallar trastornos similares en otras especies diferentes a la
humana. Estas enfermedades se consideran peculiares, ya que el producto de la
concepción a partir del cual se originan, es genéticamente extraño al anfitrión
materno.
La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el
denominador común de una hipersecreción de gonadotropina coriónica (hCG), que
constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la
progresión y persistencia de la enfermedad, excepto el TSP que produce
lactógeno placentario (hPL),2 con tendencias variables a la invasión local y a las
metástasis y se encuentra entre las raras enfermedades que se pueden curar,
incluso en casos de extensa diseminación.3
La mola hidatiforme es un producto de la concepción que se caracteriza por
una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades
coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de
bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico aspecto de «racimos de
uvas».
La variedad de mola hidatiforme más fácilmente identificable es la completa
o clásica, en la que falta el feto y donde todas las vellosidades presentan
degeneración hidrópica y son avasculares aunque puede observarse algún vaso
degenerado, siendo notable la hiperplasia del citotroblasto y del
sincitiotrofoblasto.4 Se suele identificar precozmente por un patrón ecográfico
característico, descrito hace muchos años.5
10
El segundo tipo de mola hidatiforme, la parcial, presenta al mismo tiempo
características de una placenta de desarrollo normal y de una mola hidatiforme
completa, con una gama de vellosidades desde normales a quísticas, mientras
que la hiperplasia trofoblástica es sólo focal y por lo general afecta a la capa
sincitiotrofoblástica y se asocia con el festoneado del contorno de las vellosidades
y la presencia de inclusiones trofoblásticas en el estroma.6 En algunos casos de
mola hidatiforme parcial está presente el feto, pero su desarrollo es casi siempre
anormal, y aunque en la mayoría de los casos el feto no está presente, puede
deducirse la existencia de desarrollo fetal por la demostración de hematíes
nucleados en los vasos sanguíneos de las vellosidades, es decir fetales.7
El carácter propio de la mola hidatiforme parcial se confirmó por los
estudios sobre la constitución genética, generalmente triploide, o aneuploide con
trisomía para un cromosoma, sugiriendo que las molas hidatiformes comprendían
dos entidades diferentes no solo anatomopatológicamente, sino también desde un
punto de vista genético.8,9 Dicho estudio, definió las molas hidatiformes parciales,
como aquellos productos de las concepción en los que existía un feto, cordón o
membranas amnióticas con vellosidades normales e hidrópicas; la hiperplasia,
presente en algunos casos, no era importante según ellos. En actualidad se
acepta que la hiperplasia es un elemento esencial para establecer el diagnóstico
anatomopatológico de mola hidatiforme.10
La importancia de la detección de la enfermedad trofoblástica gestacional
radica entre otras razones en que la mola hidatiforme es una complicación
relativamente frecuente de la gestación, afirmación basada en los datos
epidemiológicos, además, la posibilidad de determinar el desarrollo temprano de
una enfermedad trofoblástica persistente, mediante la monitorización de los
niveles circulantes de – hCG, podría así, evitar la complicación fatal, el
coriocarcinoma, el cual es altamente susceptible a la quimioterapia.
Cuando se presenta este tipo de patología es fundamental para el patólogo
el diagnosticar de manera eficaz y eficiente las características histopatológicas
que les permitan a los médicos clínicos la toma de decisiones acertadas para
11
aplicar los tratamientos adecuados a fin de mejorar el pronóstico y la calidad de
vida de las pacientes. Al realizar una revisión de informes de biopsias
pertenecientes al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de
Maracaibo y procedentes de la Maternidad ‘’Dr. Armando Castillo Plaza’’ durante
el periodo 2000-2006, evidenciaríamos la frecuencia y los tipos histológicos de
estos tumores en nuestras pacientes, así como también los criterios histológicos
que determinan la clasificación de dichas neoplasias.
1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.- ¿Cuál es la frecuencia de la enfermedad gestacional trofoblástica entre las
biopsias procedentes de pacientes que consultaron la Maternidad ‘‘Dr.
Armando Castillo Plaza’’ del Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo entre los años 2000 - 2006? 2.- ¿Cuáles son los tipos histológicos de la enfermedad gestacional trofoblástica
mas frecuentes obtenidos en biopsia por parafina procedentes de la
Maternidad ‘‘Dr. Armando Castillo Plaza’’ analizadas en el Servicio de
Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo del 2000 - 2006?
1.3.- OBJETIVOS 1.3.1.- OBJETIVO GENERAL
• Caracterizar la correlación e incidencia clínica e Histopatológica de la
enfermedad gestacional trofoblástica en la Maternidad ‘‘Dr. Armando
Castillo Plaza’’ en los años 2000 a 2006.
1.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar los tipos histológicos mas frecuentes de de la enfermedad
gestacional trofoblástica
12
• Correlacionar el diagnostico clínico e histopatológico de l de la enfermedad
gestacional trofoblástica y sus características.
1.4.- JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El reconocimiento de esta enfermedad como problema de salud pública,
tanto nacional como internacionalmente, ha llevado al interés en el estudio de sus
características epidemiológicas e histopatológicas que nos revelan, hasta el
momento, sólo parcialmente, la dimensión de esta entidad nosológica y su impacto
poblacional.
La incidencia de mola parcial es desconocida, posiblemente porque muchos
casos no son diagnosticados por estudios histológicos pues se escapan en
abortos espontáneos o en las interrupciones.1,6,7 La importancia del diagnóstico de
la mola radica en que es una complicación en el embarazo, aparece en 1 de cada
1 000 o 2000 gestaciones. Es posible actualmente, gracias a la monitorización de
los niveles de gonadotropina coriónica (HCG), determinar precozmente si existe
desarrollo de una enfermedad trofoblástica persistente y su tratamiento temprano
tiene buenos resultados ya que responde adecuadamente a la quimioterapia. Sin
embargo, debido a su frecuencia relativamente alta entre los que se desarrollan en
el aparato genital femenino, y a su aparición creciente en mujeres en edades
reproductivas cada vez mas tempranas en nuestro medio, se considera pertinente
la realización de este estudio, así como la variedad de lesiones encontradas en él,
justifica al cirujano y al patólogo tener acceso a estudios de diagnóstico
epidemiológico viables y económicos que permitan conocer la frecuencia y la
correlación clínica-histopatológica de esta lesión en el área local donde se
desenvuelven.
De la misma forma, la necesidad que existe en el Servicio de Anatomía
Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo (HUM) de poseer archivos
confiables y registros actualizados de frecuencia de los casos diagnosticados
como enfermedad gestacional trofoblástica y sus diferentes tipos histológicos.
13
1.5.- DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación se incluirá todas las biopsias diagnosticadas como
enfermedad gestacional trofoblástica, procesadas y coloreadas con Hematoxilina
Eosina, en el lapso de Enero de 2000 a Diciembre de 2006 en el Servicio de
Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo.
1.6.- FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
Esta investigación es posible gracias a la existencia y el acceso a los
informes de biopsias archivadas con diagnostico de enfermedad gestacional
trofoblástica, en el Servicio de Anatomía Patológica del Servicio Autónomo
Hospital Universitario de Maracaibo (SAHUM), procedentes de la maternidad ‘’Dr.
Armando Castillo Plaza’’ lo que permite tener una muestra representativa para ser
estudiada en esta institución. Así mismo el alto numero de muestras de contenido
uterino y de piezas uterinas analizadas de dicho servicio, permite la determinación
de las variables objetos de estudio, y gracias a un equipó multidisciplinario de
trabajo (patólogos, técnicos y médicos residentes), así como también de equipos
de procesamiento del material y las unidades ópticas (microscopio de luz) se
pueden estudiar y diagnosticar las muestras recibidas en dicho servicio.
CAPITULO II MARCO TEÓRICO
2.1- MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1- Antecedentes del Problema
Durante los últimos cinco años un interés creciente ha surgido por
homogeneizar los criterios de diagnóstico y manejo de la neoplasia trofoblástica
gestacional (NTG). Dicho interés se ha originado en la amplia diversidad de
conductas existentes para manejar la NTG con diferentes costos, con distintos
criterios para su indicación y duración y por último con distinta toxicidad y
efectividad. A fin de definir mejor la forma y las indicaciones de tratamiento para la
NTG resulta indispensable llevar a cabo trabajos prospectivos y controlados.
Requisito previo e indispensable para ello es la uniformidad de criterios de
diagnóstico. Las diferentes series publicadas evidencian una variación marcada de
la incidencia de la ETG, dependiendo de la metodología empleada en cada
estudio.11
Las primeras observaciones basadas en poblaciones hospitalarias,
realizadas en México, Perú, Filipinas, en comparación con aquellas en países
desarrollados, sugirieron que esta patología era de mayor prevalencia en clases
socioeconómicas bajas, atribuyéndose esto, inicialmente, a malnutrición o déficit
proteico.12 No se demostró esta aseveración en otros trabajos realizados con
posterioridad.13 Otras series reconocieron un riesgo mayor en mujeres con edad
avanzada (>40 años), embarazos a edad temprana,13 no definiéndose aún la
influencia de otros factores reproductivos, siendo los resultados de varios estudios
realizados controversiales en cuanto a sus conclusiones. En trabajos
analíticos,14,15 se ha encontrado una asociación con un riesgo mayor en mujeres
nulíparas con historia de enfermedad trofoblástica gestacional o de infertilidad,
postulándose incluso otras, como el nivel educacional alto16 o grupo sanguíneo
materno A,17 como más frecuentes en pacientes con enfermedad trofoblástica
gestacional.
2.1.2- Bases Teóricas
La enfermedad trofoblástica del embarazo (ETE) abarca un espectro de
tumores y entidades pseudotumorales que se caracterizan por proliferación del
16
tejido trofoblástico de un potencial maligno creciente. Se clasifica en 3 variedades:
mola hidatiforme, mola infiltrante y coriocarcinoma. Estas enfermedades están
interrelacionadas y contempladas en muchas de las clasificaciones, como las de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados
Unidos.18 La mola hidatiforme se caracteriza por una tumefacción quística de las
vellosidades coriónicas junto a una proliferación trofoblástica variable. Se
describen 2 tipos de mola: mola completa y mola parcial. En la mola completa,
todas o la mayor parte de las vellosidades están edematosas, con hiperplasia
difusa del trofoblasto y no se aprecian partes fetales, su cariotipo es 46 XX ó 46
Xy. Es la precursora más frecuente de coriocarcinomas.18-21 La mola parcial
presenta algunas vellosidades edematosas, otras vellosidades muestran mínimas
alteraciones y la proliferación trofoblástica es focal, se encuentran algunas partes
fetales, su cariotipo es triploide 92 xxy o en ocasiones tetraploide 92 xxxy, 5 raras
veces tienden a coriocarcinoma.
Se desarrolla en 1 a 1,5/1000 embarazos en EEUU con elevada frecuencia
en mujeres mayores de 45 años y recurrencia de 1-2%. En Japón es de 2,0/1000
embarazos y en Europa 0,6 a 1,1/1000 embarazos.22,23 En los países de América
la incidencia varía de 0,5 8/1000 embarazos, así tenemos que en Colombia es de
3,73, Cuba 1, Brasil 1, Argentina 0,5, Paraguay 0,2 por 1000 embarazos. La
incidencia en Venezuela se calcula en 1/1000 embarazos; sin embargo al
comparar la incidencia de algunos centros de salud esta resulta variable. En el
Hospital Central de Valencia es de 1,32/1000, en el Hospital Central de Maracay
0,40/1000, en el Hospital Universitario Ruiz y Páez (Ciudad Bolívar) 0,64/1000 y
en la Maternidad Concepción Palacios de Caracas 0,94/1000 embarazos.24,25 En
el Hospital Universitario de Caracas es de 1,55/1000.
La edad materna continúa siendo el factor asociado de riesgo de mayor
connotación en el embarazo molar. Los embarazos por debajo de los 15 años
exhiben un moderado incremento del riesgo, mientras aquellos por encima de los
50 años se han asociado a un incremento substancial.26
17
Etiología: Factores de Riesgo El antecedente de enfermedad molar previa aumenta el riesgo de
desarrollar un embarazo molar posterior de 1 en 50 embarazos; después del
segundo embarazo molar el riesgo es de 1 en 6; y con el tercero el riesgo es tan
alto como 1:2.13 El embarazo molar repetido o recurrente es una forma poco
Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la UCV 86 frecuente de
enfermedad molar.27 Berkowitz señala que en general el riesgo de desarrollar un
embarazo molar recurrente es del 1%, por lo cual concluye que aquellas pacientes
con molas hidatiformes completas, parciales o tumores trofoblásticos
gestacionales persistentes pueden tener una vida reproductiva normal.28 Se
considera como tal cuando han transcurrido 6 meses después de una gestación
molar con descenso progresivo hasta la negativización de las beta gonadotrofinas
coriónicas humanas ( -human chorionic gonadotrophin - hCG).26
Otros factores incluyen dietas bajas en vitamina A, bajo nivel
socioeconómico, mujeres con grupo sanguíneo A, cuya pareja es del grupo
sanguíneo O.28
El coriocarcinoma sigue siendo un tipo de cáncer poco común, aunque casi
siempre curable, que puede estar asociado con el embarazo. El cáncer se forma
en los tejidos que se desarrollan después de que el bebé es concebido. Un
coriocarcinoma luce como las células que normalmente rodean a un bebé en
desarrollo (embrión). En aproximadamente el 50% de los casos de
coriocarcinoma, la mujer tuvo una mola hidatiforme (embarazo molar). Casi una
cuarta parte de los coriocarcinomas se presenta después de un embarazo a
término con un parto de un niño normal, mientras que el resto de casos aparece
después de cualquier tipo de aborto, embarazo ectópico o tumor genital.
Clasificación de la enfermedad gestacional trofoblástica:
Para lograr consenso y permitir el análisis comparativo de distintas
casuísticas, en un primer paso, las diferentes sociedades oncológicas tanto
americanas como europeas han revisado la evidencia existente en el manejo de
esta enfermedad y han logrado converger en criterios que unifican las
herramientas de diagnóstico y la forma de clasificar la enfermedad. Dichos
18
criterios han sido propuestos a la Federación Internacional de Ginecólogos y
Obstetras (FIGO) y según los transcendidos estaríamos ad portas de disponer de
un sistema único de etapificación y de asignación de puntaje de riesgo, que en el
futuro permita resolver las dudas existentes en el manejo de la neoplasia
trofoblástica gestacional (Tablas I y II).
Tablas I y II
SISTEMA DE ETAPIFICACION Y PUNTUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA ETG SEGÚN FIGO 2002
Puntaje FIGO Parámetro 0 1 2 4
Edad ≥39 > 39 Embarazo anterior MH Aborto Embarazo de término Intervalo embarazo índice (meses) < 4 4 a 6 7 a 12 > 12 hCG pretratamiento (mU/ml) < 103 103-104 104-105 > 105 Tamaño tumoral mayor (cm) 3 a 4 5 Sitios de metástasis Bazo, riñón Gastrointestinales Cerebro,
hígado Nº de metástasis identificadas 0 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia fallida previa 1 droga 2 o más drogas
Etapa FIGO Descripción
I Confinado al cuerpo uterino II Extensión a anexos, vagina III Metástasis pulmonar IV Metástasis en cualquier otra
localización
Score 0 a 6 Bajo riesgo Score 7 o más Alto riesgo
Brevemente la NTG constituye un subconjunto menor de la enfermedad
trofoblástica gestacional (ETG) la cual corresponde a toda expresión
anormalmente prolongada de la actividad trofoblástica después de un evento
gestacional. Dentro de la NTG se incluyen la mola persistente (parcial o completa),
el tumor del sitio de inserción placentaria y el coriocarcinoma. La NTG tiende a la
19
persistencia y eventualmente a la metástasis. Por contraste la ETG no neoplásica
tiende a la regresión y remisión ya sea espontánea o después del tratamiento local
(habitualmente la evacuación de la enfermedad).2
Definiciones, frecuencias y características generales:
La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un espectro de
alteraciones del trofoblasto que desde el punto de vista histológico se clasifican
en: 1) Mola Hidatidiforme (MH); 2) Mola Invasora (MI); 3) Coriocarcinoma, y 4)
Tumor de Sitio de Implantación del Trofoblasto (TSIT).2,3
1) Mola hidatidiforme (MH): La MH se origina en el desarrollo de trofoblasto a
partir de un huevo anormalmente fertilizado. Su incidencia se reporta en 1,5 cada
1000 embarazos para USA y Europa, mientras que para ciertas regiones en Asia y
Oceanía se comunican incidencias de hasta 1/125 embarazos.4-8 Si bien para
algunos representa un tumor benigno que se origina en el trofoblasto, para la
Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) en la actualidad no
constituye una neoplasia.5 De acuerdo a las alteraciones genéticas y
características histológicas se distinguen la mola completa (MC) y la mola parcial
(MP), que se presentan en proporción de 1:1,9-1,7.6,7 Después de su tratamiento
apropiado (evacuación o histerectomía según el contexto clínico) remite el 80% de
los casos. 20-25 Sin embargo, persisten con títulos de gonadotrofina coriónica
humana (hCG) elevados un 20% de las MC (8-30% según diversas series) y un
1,2-4% de las MP.25,28,29 Se evidencia enfermedad metastásica en un 4% y un
0,1% respectivamente.26-29
2) Mola Invasora (MI): La MI constituye un 10 a 17% del total de las molas (10).
Se piensa que se encontraría presente en 2/3 de las molas que persisten con
marcador elevado después de su evacuación.11
3) Coriocarcinoma: El coriocarcinoma se origina en el 50% de los casos después
de la evacuación de un embarazo molar, 25% después de un aborto, 22%
después de un embarazo normal, y 3% después de un embarazo ectópico.11,13
Su incidencia se estima en 1/50.000 partos y corresponde a un tumor de
comportamiento francamente maligno. Un tercio de los casos presentan
metástasis al momento del diagnóstico predominando las metástasis por vía
hematógena, reportándose en pulmón (80%), vagina (30%), hígado (10%),
20
cerebro (10%) y en intestino, riñones y bazo (5% cada uno). A pesar de su
carácter claramente maligno, presenta tasas de curación de 90-95%.20-24
4) Tumor del sitio de inserción placentaria (TSIT): Por último el TSIT se origina
en un 95% después de embarazos de término y el resto después de un aborto o
embarazo molar.26-29 No existe estimación sobre su incidencia, pero una revisión
reciente da cuenta de poco mas de 100 casos reportados mundialmente y su
conducta biológica podría describirse como intermedia. Su producción de hCG es
marginal, y el marcador más confiable lo constituye el lactógeno placentario.
Evidencia reciente sugiere que al momento del diagnóstico se encontraría
enfermedad metastásica en más del 30% de los casos, habitualmente en pulmón,
pelvis y ganglios linfáticos. Mas raro es encontrar metástasis en CNS, riñón e
hígado. Las recurrencias también se presentarían en más de 30% de los casos.
Las molas de evolución atípica con títulos de hCG persistentemente
elevados o con enfermedad metastásica junto al coriocarcinoma y el TSIT
constituyen el grupo denominado neoplasia trofoblástica Gestacional (NTG). En
consecuencia, el término NTG designa a un grupo de enfermedades clínica y
patológicamente diversas que tienen un enfrentamiento común, caracterizado por
la posibilidad de prescindir de una confirmación histológica, y por una orientación
terapéutica, apoyada en el seguimiento de un marcador bioquímico que se
correlaciona estrechamente con el comportamiento tumoral.10,18 Para otros esta
entidad incluye además en la definición la necesidad de tratamiento eficaz con
quimioterapia.2,4,10,13,28,29
Así definida, la NTG es una entidad poco frecuente (probablemente
1/20.000-30.000 embarazos), que se presenta principalmente después de un
embarazo molar, pero que puede seguir cualquier evento gestacional. En USA un
18 a 29% de los embarazos molares es seguido por una NTG, mientras que en
Europa Occidental se reporta en un 8 a 10% de los casos. Esta disparidad se
explicaría por la discrepancia existente en los criterios de diagnóstico utilizados.
Un defecto en agrupar entidades diferentes como NTG lo constituye la inclusión
del TSIT. A diferencia de las otras entidades, el TSIT no presenta la un marcador
que se correlacione claramente con la actividad tumoral, posee una respuesta
pobre a quimioterapia y su tratamiento es primariamente quirúrgico.
21
Anatomía Patológica
La mola completa es una anormalidad cromosómica asociada a hiperplasia
del tejido placentario, ausencia de vestigios embrionarios, presencia de
degeneración hidrópica con vellosidades edematosas, proliferación del epitelio
trofoblástico de grado variable y ausencia de embrión, feto o amnios.29 Los
criterios histopatológicos actuales para la clasificación de las molas completas
son, la presencia de marcado edema de las vellosidades en virtud de la
degeneración hidrópica. Presencia de cavitaciones o cisternas acelulares extensas
llenas de fluido, carentes de células mesenquimales, hiperplasia circunferencial
del trofoblasto y atipia citológica variable.
Las molas hidatiformes completas tempranas (aquellas entre 6,5 a 8,5 y 12
semanas) carecen de dos criterios histopatológicos fundamentales; el edema
universal de las vellosidades coriales y las cisternas centrales. Puede observarse
hiperplasia circunferencial del trofoblasto. Sin embargo el diagnóstico puede
sustentarse en otros hallazgos tales como: la presencia de una población uniforme
de vellosidades, caracterizadas por mostrar una forma poligonal e inusualmente
alargada con un estroma extremadamente celular con abundantes células
estrelladas de color azulado y de aspecto mixoide,30 lo cual constituye una
característica de gran ayuda en el diagnóstico (Figura 3). Las vellosidades pueden
encontrarse plegadas unas sobre otras, formando proyecciones bulbosas. El
patrón histológico a menor aumento es descrito como con aspecto de coliflor.
El aspecto macroscópico e histopatológico de las molas hidatiformes
completas puede variar de acuerdo a su edad gestacional, así cuando son
evacuadas antes de las 12 semanas las vesículas a menudo no están presentes,
menos del 25% exhiben cavitaciones, el diámetro medio de las vellosidades es de
5,47mm, la hiperplasia circunferencial del trofoblasto involucra más del 50% de las
vellosidades acompañada de un estroma primitivo con vasos sanguíneos
estromales prominentes mientras aquellas evacuadas después de las 12 semanas
presentan las características clásicas de las molas hidatiformes completas.28
La mola hidatiforme parcial es diagnosticada según los siguientes criterios
histopatológicos:
22
1. Dos poblaciones de ve1losidades coriales, unas pequeñas, fibrosas con
apariencia de vellosidades normales inmaduras; otras grandes, irregulares y
edematosas.
2. Vellosidades coriales de 3-4 mm con cavitación central.
3. Vellosidades coriales irregulares con bordes geográficos e inclusiones de
trofoblasto.
4. Hiperplasia focal del trofoblasto, principalmente del sincitiotrofoblasto.30
Estas características histopatológicas son consideradas actualmente como
criterios diagnósticos mayores para la mola parcial. Aunado a estos hallazgos se
describe la evidencia histológica de desarrollo fetal incluyendo la presencia de
vasos sanguíneos en el estroma de la vellosidad corial, amnios, cordón umbilical,
disco coriónico y tejidos fetales (Figura 1 y 2). Cuando existen partes fetales
reconocidas al examen macroscópico, estas muestran malformaciones;
particularmente sindactilia.28-30
Se debe hacer diagnóstico diferencial además con los huevos muertos
retenidos en los cuales suele observarse un saco gestacional colapsado,
vellosidades pequeñas, algunas con cambios hidrópicos que exhiben una
distribución circunferencial a partir del saco gestacional. Carecen de
proliferaciones y atípias trofoblásticas; el escaso trofoblasto que existe se
encuentra atenuado o aplanado rodeando la vellosidad coriónica. En los abortos
hidrópicos no molares, las vellosidades son pequeñas, redondeadas. Las
proliferaciones trofoblásticas son polares con aspecto de columnas que parecen
originarse de uno de los polos de la vellosidad.16,28,30
Figura 1. Mola Hidatiforme Completa con marcado edema del estroma de la vellosidad corial. H-E 100X.
Figura 2. Mola parcial con 2 poblaciones de vellosidades coriales. H-E. 100X.
23
2.1.3.- Definición de Términos Básicos 14 Biopsia: estudio de los tejidos previo procesamiento de los especimenes titulares Carcinoma: Tumor maligno de origen epitelial. Cáncer.
Carcinoma In Situ: Cáncer preinvasivo, superficial, que no traspasa la membrana
basal.
Epidemiología: Parte de la medicina que se dedica al estudio de la distribución,
frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de factores
relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas determinadas,
así como la aplicación de este estudio a los problemas de salud. Por lo tanto la
epidemiología estudia la salud de los grupos humanos en relación con su medio.
Epitelio: Es el tejido formado por una o varias capas de células yuxtapuestas que
constituyen el recubrimiento interno de las cavidades, órganos huecos, conductos
del cuerpo y la piel y que también forman las mucosas y las glándulas. Los
epitelios también forman el parénquima de muchos órganos, como el hígado.
Figura 3. Mola completa temprana con estroma celular y de aspecto mixoide.
24
Histogénesis: Formación y diferenciación de los tejidos
Metástasis: Foco canceroso aparecido secundariamente a distancia del tumor
original.
Neoplasia: Formación nueva de tejido. Proceso o tumor maligno o benigno.
Parénquima: Es la parte funcional de todo órgano o tejido.
Patología: Del griego, estudio (logos) del sufrimiento o daño (pathos) es la parte
de la medicina encargada del estudio de las enfermedades en su más amplio
sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o
desconocidas.
Trofoblásto: Capa delgada de células que ayuda a un embrión en desarrollo a
adherirse a la pared del útero, protege el embrión y forma parte de la placenta.
2.2. Hipótesis
Por ser un trabajo retrospectivo no se establece hipótesis.
2.3.- Marco Teórico Operacional 2.3.1.-Sistema de Variables
2.3.1.1- Variable Independiente
Tumores gestacionales trofoblásticos
2.3.1.2- Variable Dependiente
Tipos histológicos
25
2.3.2.- Conceptualización de las variables
El término de enfermedad gestacional trofoblástica representa un grupo
heterogéneo de neoplasias de histología compleja que derivan de un huevo
fertilizado. Su comportamiento biológico incluye casos benignos hasta
francamente malignos, de rápido crecimiento y muy metastizantes
Tipos histológicos: los tipos histológicos se determinan de acuerdo a las
diferentes características histopatológicas, entre ellas la disposición de las
células, componente histológico, reacción de defensas del paciente, y las
características celulares y arquitecturales del trofoblasto. 2.3.3.- Sistematización de Variables
Variable Dimensión Indicador
Enfermedad
gestacional
trofoblástica y sus
tipos histológicos
Análisis del trofoblasto y
sus tipos histológicos
- Biopsia por Parafina
- Diagnóstico Histopatológico
- Características del Individuo
CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO
27
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Se realizo una investigación descriptiva, observacional y transversal.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. Es retrospectivo, ya que se basa en datos recolectados del pasado. 3.3.- POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: La población objeto del estudio esta constituida por todos las
pacientes con diagnostico de enfermedad gestacional trofoblástica, a quienes se
les realizó biopsia por parafina en la Maternidad ‘’Dr. Armando Castillo Plaza’’ y
fueron procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Servicio Autónomo
Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso comprendido entre enero de 2000
y diciembre de 2006.
Muestra: se calculó, mediante el programa estadístico computarizado
(SPSS versión 11).
3.4.- DISEÑO ESTADÍSTICO Para el presente trabajo se utilizaron las modalidades estadísticas de
tendencia central, %, promedio, y pruebas de correlación entre el diagnostico
clínico y el tipo histológico, además se realizara un análisis de factores a las
variables y se expresaran en cuadros y gráficos estadísticos.
3.5 RECOLECCIÓN DE LOS DATOS
Se realizó en una ficha elaborada por el autor y dos expertos de contenido y
por expertos metodológicos.
CAPITULO IV MARCO ADMINISTRATIVO
4.1.- PERSONAL ADSCRITO AL PROYECTO
Nombre Profesión Instituto Cargo Responsabilidad
Iván Mavárez
Medico Cirujano
S.A.H.U.M
Residente
Autor
Zoila Romero de Amaro
Especialista en Anatomía Patológica
Dra. En Ciencias Medicas
Facultad de
Medicina LUZ
Profesora
Asociada de LUZ
Coordinadora del Postgrado de
Anatomía Patológica HGS
Tutor
Gilberto Campos
L.U.Z
Asesor Metodológico
4.2.- Recursos Humanos
Investigador responsable
Tutor especializado
Asesor metodológico
4.3.- Recursos Materiales
Bolígrafo
Lápices
Resma de papel
Correctores
Carpetas
Borradores
Maquinas de computadoras
Cartuchos para Impresora Láser HP
Horas de interconexión en Internet
Caja de CDS
Fotocopias
30
Anillado
Microscopio
4.4.- Recursos institucionales
Biblioteca de la Facultad de Medicina
Sala de Internet de la Facultad de Medicina
Serbiluz
Archivos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de
Maracaibo.
4.5.- Recursos Económicos.
Financiamiento: todos los gastos serán financiados en su totalidad por el
investigador responsable.
4.5.1.- Costo del Personal e Investigación
Recursos Humanos
Hora Semana
Hora Mes Costo Hora
Costo Mes Costo Total
Investigador 8 32 2.416 77.312 618.496
Asesor
metodológico
4 16 22.000 352.000 1.760.000
Asesor
Académico
1 4 2.201 8.804 70.432
Total 2.448.928
31
4.5.2.- Costo del Material de Investigación.
4.5.3.-Costo total de la Investigación
Descripción Total Bs.
Recursos Humanos 2.448.928.
Materiales de Investigación 4.256.200
Total 6.705.128
Material Cantidad Costo/Unidad Costo/total Fotocopias 600 100 60.000
Resma de Papel 2 8.000 16.000
Lápices 2 600 1.200
Bolígrafos 3 2.000 6.000
Carpeta Manila 4 600 2.400
Grapadora 1 8000 8000
Borradores 1 600 600
Correctores 1 4.000 4.000
Empastado 4 6.000 24.000
Computadora 1 2.000.000 2.000.000
Anillado 1 3.000 3.000
Cartucho Impresora Láser HP
1 96.000 96.000
Caja de CDS
1 15.000 15.000
Horas de interconexión
Internet 20 1.000 20.000
Microscopio 1 2.000.000 2.000.000
Total 4.256.200
32
4.6.- Cronograma de Actividades
2008 2009 Actividades Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov
Revisión
bibliográfica
Revisión selectiva de Fuentes de Información
Organización de la información
Elaboración del Proyecto
Presentación Ante la División de Post Grado
Búsqueda de la Información
Ordenamiento de Información
Análisis e Interpretación de los datos
Revisión y Discusión con el Tutor
Elaboración de la tesis
Presentación y discusión ante el jurado
CAPÍTULO V. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1. RESULTADOS
Durante el periodo de Enero de 2000 y Diciembre de 2006, se registraron
64 biopsias con diagnostico histopatológico de mola hidatiforme, en el Servicio de
Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo.
En la tabla No.1, se demuestra que el grupo etario que presentó mayor
numero de casos de mola hidatiforme se encuentra entre los 20 y 25 años, con 32
casos (43,8%), seguido de las edades comprendidas de menos de 15 y mayor de
25 años con 2 casos con el 3,1% del total para cada uno.
El rango de edad osciló entre los 12 y los 29 años, con una media o
promedio de edad de 20,03 años de edad para el momento del diagnóstico, con
una desviación estándar de 3,41 para los 64 casos con diagnóstico de mola
hidatiforme.
Tabla 1. Distribución de frecuencia por grupo de edad de la mola hidatiforme en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006.
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
2 3,1 3,1 3,128 43,8 43,8 46,932 50,0 50,0 96,9
2 3,1 3,1 100,064 100,0 100,0
<1515-1920-25>25Total
VálidosFrecuencia Porcentaje
Porcentajeválido
Porcentajeacumulado
35
En la tabla No.2 se observa que el tipo histológico más frecuente de los
casos de mola hidatiforme diagnosticados es la completa con 31 casos
representando el 48,4 %.
Grafico 1. Distribución de frecuencia por grupo de edad de la mola hidatiforme en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006.
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
Tabla 2. Distribución de frecuencia por Tipo Histológico de la mola hidatiforme en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006.
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
Grupo de edad>2520-2515-19<15
Frec
uenc
ia
40
30
20
10
0
28 43,8 43,8 43,831 48,4 48,4 92,25 7,8 7,8 100,0
64 100,0 100,0
mola hidatiforme parcialmola hidatiforme completaaborto incompletoTotal
VálidosFrecuencia Porcentaje
Porcentajeválido
Porcentajeacumulado
36
En la tabla No.3 se observa que del diagnostico clínico reportado en el
informe, tuvo mayor frecuencia el de la enfermedad gestacional trofoblastica con
44 casos representando el 68,8%
Grafico 2. Distribución de frecuencia por Tipo Histológico de la mola hidatiforme en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
Tabla 3. Distribución de frecuencia según los diagnostico clínico reportado en el informe de biopsia de la mola hidatiforme en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006.
Diagnostico histopatologicoaborto incompletomola hidatiforme completamola hidatiforme parcial
Frec
uenc
ia
40
30
20
10
0
19 29,7 29,7 29,744 68,8 68,8 98,4
1 1,6 1,6 100,064 100,0 100,0
Aborto incompletoenfermedad gestacional trofoblasticametrorragiaTotal
VálidosFrecuencia Porcentaje
Porcentajeválido
Porcentajeacumulado
37
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
Grafico 3. Distribución de frecuencia según el diagnostico clínico reportado en el informe de biopsia de mola hidatiforme el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006.
Grafico 4. Análisis de correspondencias entre el grupo de edad, el diagnostico clínico y el tipo histológico de las pacientes con mola hidatiforme en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006.
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
Diagnostico clinico
metrorragiaenfermedad gestacional trofoblastica
Aborto incompleto
Frec
uenc
ia
50
40
30
20
10
0
Dimensión 143210-1-2
Dim
ensi
ón 2
4
2
0
-2
-4
>25
20-25
15-19
<15
aborto incompleto
mola hidatiforme com
mola hidatiforme par
metrorragia
enfermedad gestacion
Aborto incompleto
Grupo de edadDiagnostico histopatologicoDiagnostico clinico
38
Al realizar un análisis de correspondencias entre el grupo etario de las
pacientes con el diagnostico clínico y el tipo histológico de la mola hidatiforme se
puede afirmar que existe una relación marcada entre el diagnostico de aborto
incompleto, el tipo de mola hidatiforme completa y el grupo de 20 a 25 años de
edad, así mismo entre el diagnostico clínico de enfermedad gestacional
trofoblástica, el reporte histopatológico de aborto incompleto en el grupo etario de
15 a 19 años de edad.
Al realizar un análisis de correspondencia entre el diagnostico
histopatológico, el grupo de edad y el tamaño macroscópico del tumor de las
muestra estudiada, se observó una relación significativa entre el diagnostico de
mola hidatidiforme completa con el tamaño de 6 a 10 cms del tumor, así como
entre la mola hidatidiforme parcial y el tamaño de más de 10 cms del tumor.
Grafico 5. Análisis de correspondencias entre el diagnostico histopatológico, el grupo de edad y el tamaño macroscópico del tumor de la mola hidatiforme en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, años 2000-2006.
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, 2008.
Dimensión 1210-1-2-3
Dim
ensi
ón 2
2
0
-2
-4
>10 cms
6-10 cms
2-5 cms
<2cms
>25
20-25
15-19
<15
aborto incompleto
mola hidatiforme com
mola hidatiforme par
Tamaño macroscopico del tumorGrupo de edadDiagnostico histopatologico
39
La incidencia de la mola hidatiforme fue de 18 por cada 100.000 personas
al año, estudiando los archivos de la biopsias del Servicio de Anatomía patológica
del Hospital Universitario de Maracaibo, entre los años 2000 al 2006.
5.2. DISCUSIÓN
Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional a un
conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una
proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del
genoma paterno, con una contribución materna ocasional; incluye la mola
hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los tumores trofoblásticos
gestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario.1 Es
extremadamente raro hallar trastornos similares en otras especies diferentes a la
humana. Estas enfermedades se consideran peculiares, ya que el producto de la
concepción a partir del cual se originan, es genéticamente extraño al anfitrión
materno.
Conocer los cambios que se producen en los patrones de incidencia y
morbilidad de la enfermedad gestacional trofoblástica con el paso del tiempo es un
elemento básico para su control. El estudio sistemático de las tendencias
temporales pone de manifiesto fenómenos que ayudan a comprender la
etiopatogenia de la enfermedad, alertan sobre su importancia actual o futura y
pueden proporcionar información sobre los efectos de los programas de detección
precoz o de las nuevas pautas de tratamiento.
En relación a la edad, en la presente investigación se encontró el pico de
aparición a los 20,03 años de edad en promedio. La mayoría de los autores
señalan una mayor incidencia de la mola en mujeres por encima de los 40 y 50
años de edad.31-34 Otras investigaciones han afirmado que la mola es frecuente en
mujeres con edad inferior a los 20 años y en aquellas con edades mayores a los
40 años. Asimismo la edad avanzada del padre favorece la aparición de la misma. 35-38
En la presente investigación se observó que el tipo histológico más
frecuente de los casos de mola hidatiforme diagnosticados fue la completa con 31
40
casos representando el 48,4 %. Gorodner y cols. en una investigación
independiente reportaron que del total de muestras de mola hidatiforme, 29 (64,44
%) correspondían a Mola completa; 13 (28,89 %) a Mola parcial; 2 (4,45 %) a Mola
invasora y 1 (2,22 %) a Coriocarcinoma.39 Lara y cols.40 en el 2005 reporto que La
enfermedad trofoblástica describe un grupo de afecciones cuyo padecimiento
común es el antecedente de embarazo. Se ha descrito que la mola hidatiforme
completa es más común en mujeres menores de 20 años o mayores de 40, y que
la edad materna mayor de 35 años incrementa el riesgo 7.5 veces más para la
manifestación de la enfermedad.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la mola hidatiforme es, la de
mayor frecuencia entre las enfermedades del trofoblasto. En la mola completa la
totalidad de las vellosidades sufren transformación hidrópica. En la mola parcial,
un embrión o feto están invariablemente presentes pudiendo, en ocasiones lograr
la supervivencia. Ambas entidades además de diferir en la morfología son
genéticamente diferentes. La mola completa es diploide y la mola parcial es casi
siempre triploide. El diagnóstico diferencial entre el aborto hidrópico, la mola
completa, la mola parcial y las triploidías no molares, en ocasiones, puede hacerse
sólo determinando el origen paterno del tejido en cuestión.41-43
Además a sido reportado que el riesgo de manifestar mola completa o
parcial está aumentado en mujeres con antecedente de abortos espontáneos;
dicho riesgo se incrementa hasta 32 veces en las pacientes con dos o más
abortos de este tipo y se ha reportado que hasta 76% de las pacientes con mola
tienen antecedente de abortos múltiples.44
En la presente investigación se observa que del diagnostico clínico
reportado en el informe, tuvo mayor frecuencia el de la enfermedad gestacional
trofoblástica con 44 casos representando el 68,8%, seguido del diagnostico de
aborto incompleto con 19 casos para un 29,7% del total. En un estudio previo se
reporto que la hemorragia trasvaginal fue la manifestación clínica inicial más
común, presente en 33 casos (46.5%), seguida de 23 casos que cursaron con
embarazo molar asintomático (32.4%).40 Puede atribuirse al alto porcentaje de
acierto en el diagnostico clínico-patológico de la mola hidatiforme al hecho de que
41
este diagnóstico se basa en criterios presuntivos como hemorragia vaginal,
tamaño uterino excesivo, anemia, entre otras. Criterios probables tales como
niveles elevados de gonadotropina coriónica, niveles bajos de somatorrofina,
excreción y producción disminuida de estriol, quistes tecaluteínicos. Criterios
positivos como, ultrasonografía, arteriografía pélvica, etc.45,46
Al realizar un análisis de correspondencias entre el grupo etario de las
pacientes con el diagnostico clínico y el tipo histológico de la mola hidatiforme se
estableció una relación marcada entre el diagnostico de aborto incompleto, el tipo
de mola hidatiforme completa y el grupo de 20 a 25 años de edad, así mismo entre
el diagnostico clínico de enfermedad gestacional trofoblástica, el reporte
histopatológico de aborto incompleto en el grupo etario de 15 a 19 años de edad.
Los autores coinciden en señalar que la edad en que ocurre el embarazo influye
en el riesgo de que se produzca una mola hidatiforme. El menor riesgo se observa
en los embarazos que se producen entre los 20 y 35 años de edad, se incrementa
ligeramente cuando los embarazos ocurren entre los 15 y 20 años de edad 47,48 y
aumenta notablemente en los embarazos de mujeres añosas, la frecuencia de
embarazo molar se incrementa progresivamente, y en las mayores de 50 años el
riesgo de mola hidatiforme es casi 200 veces el de las mujeres de 20 a 35 años. 49,50
Otro análisis de correspondencia entre el diagnostico histopatológico, el
grupo de edad y el tamaño macroscópico del tumor de las muestra estudiada, se
observó una relación significativa entre el diagnostico de mola hidatidiforme
completa con el tamaño de 6 a 10 cms del tumor, así como entre la mola
hidatidiforme parcial y el tamaño de más de 10 cms del tumor. Estudios han
reportado que las manifestaciones clínicas presuntivas y probables encontradas
pudieran ser hemorragia uterina acompañada de aumento excesivo del tamaño
uterino, quistes tecaluteínicos, la medición de gonadotropina coriónica humana en
casi el 100% de los casos.49,50
En la presente investigación se realizó un estudio de seis años,
encontrándose 64 casos con diagnóstico histopatológico de mola hidatiforme, a
pesar del número reducido de casos encontrados, podemos observar que los
42
resultados obtenidos en la presente investigación coincide con la de la mayoría de
los autores encontrados en la literatura. La incidencia fue de 18 por cada 100.000
habitantes al año, cifra esta cercana a la reportada por Lara y cols.40 donde la
incidencia de la enfermedad trofoblástica vario según las diferentes regiones del
mundo y oscila de 0.6 a 2.0 por cada 1,000 embarazos.51 En México la incidencia
es de 2.4 por cada 1,000 embarazos.52,53 Se han descrito diversos factores de
riesgo para su manifestación, entre los que destacan: deficiencia de vitamina A y
edad materna mayor de 35 años, que justifican la elevada incidencia en el país.54
El tratamiento y pronóstico dependen del grupo de riesgo descrito por la OMS en
1998.55
Esta muestra podría representar un panorama de la situación local respecto
a estas patologías, dado que el Servicio analizado presta la mayor cobertura
pública en Obstetricia de la ciudad. Tomados como referencia, estos resultados
indican una incidencia alta de ETG, que nos acerca a la del promedio de los
países asiáticos; respecto a la mola hidatiforme, nuestros resultados revelan una
muy baja incidencia. Acerca de los factores fisiopatológicos relacionados, por ser
un trabajo de revisión de diagnósticos no pudieron extraerse datos fehacientes.
Podrían ser comparativos los niveles socioeconómicos de las poblaciones
estudiadas. Todas las pacientes que desarrollaron Molas hidatiformes estaban
comprendidas en la edad reproductiva, observándose la mayor incidencia en las
adultas jóvenes, en la tercera década de la vida, con un pico entre los 20 y 24
años. Las adolescentes estarían en segundo lugar de frecuencia, y las
comprendidas en las cuarta y quinta décadas de la vida son el menor grupo.
43
5.3. CONCLUSIONES
1. La mola hidatiforme predomina en el grupo de edad de 20 a 25 años y el
tipo histológico más frecuente es la mola hidatiforme completa.
2. El diagnóstico Clínico más frecuente en el informe de biopsia fue el de
enfermedad gestacional trofoblástica con 44 casos representando el 68,8%
de los casos.
3. Existe una relación marcada entre el diagnostico de aborto incompleto, el
tipo de mola hidatiforme completa y el grupo de 20 a 25 años de edad,
4. Se evidencia una relación entre el diagnostico clínico de enfermedad
gestacional trofoblástica, el reporte histopatológico de aborto incompleto en
el grupo etario de 15 a 19 años de edad.
5. Se observó una relación significativa entre el diagnostico de mola
hidatidiforme completa con el tamaño de 6 a 10 cms del tumor, así como
entre la mola hidatidiforme parcial y el tamaño de más de 10 cms del tumor.
44
RECOMENDACIONES
1. Realizar un registro de casos de biopsias positivas por año y por patología
en el Servicio de Anatomía Patológica del Servicio Autónomo del Hospital
Universitario de Maracaibo S.A.H.U.M.
2. Reacondicionar en el Servicio de Anatomía Patológica un archivo de
laminas y bloques adecuados, para casos positivos que aunado a una base
de datos permita un acceso rápido y efectivo de información.
3. Exigir información clínica completa y pertinente en las solicitudes de
biopsias remitidas con el espécimen.
4. Dar a conocer los resultados de todas las investigaciones realizadas en el
Servicio de Anatomía Patológica que permitan informar a la colectividad
médica las características epidemiológicas de las tumoraciones malignas
que se procesan en la comunidad.
5. Utilizar el presente trabajo como proyecto piloto para la realización de
futuras investigaciones.