FACULTAD DE MEDICINAÁREA SALUD Y SOCIEDADSALUD Y SOCIEDAD II

PROCESO VITAL HUMANO PROCESO SALUD/ENFERMEDAD: UNA NUEVA PERSPECTIVA

Conferencia presentada en el seminario marco conceptual para la formación de profesionales dela salud” U. Nacional 1993.

Dr. Saúl Franco[1]

Tomado de: PROGRAMA UNI ­ RIONEGROAdministración municipal de Rionegro

u. de a. ­ comunidad de RionegroFundación kellogg

Uni ­ salud

Voy a dividir esta ponencia en tres partes: Una breve introducción que trata de precisar algunosaspectos de contexto, una segunda parte acerca de la vida y del proceso vital humano y unareflexión final centrada sobre las implicaciones de estos planteamientos, tanto en los procesos deformación personal, como en la práctica sanitaria en nuestro país.

En primer lugar, la nueva perspectiva, la vida, es al mismo tiempo la más antigua. Pretendemoscolocar la vida como el centro de la reflexión, el objeto del conocimiento, el objeto del saber, elquehacer en salud. Esta reubicación, este emplazamiento representa toda una transformación delos espacios intermedios del saber y de la práctica. Lo que estamos haciendo es reafirmar la vidafrente a muchos otros valores frente a muchas otras realidades que la sociedad quiere hoycolocar en el centro de las preocupaciones como el objetivo del saber. Fundamentalmente,privilegiamos la vida frente a cualquier tipo de mercado. La suprema prioridad y el objetivo de lasociedad no es el mercado, no es la mercancía, sino la constitución, la defensa y la continuidadde la vida humana, y en lo que a nosotros se refiere especialmente frente al mercado en elterritorio sanitario, o sea frente a la conversión de la salud y de la enfermedad en mercancías dealtísima rentabilidad por múltiples vías: medicamentos, seguros, insumos, tecnología, etc. Setrata de la entronización de la salud y de la vida como valores supremos que están por encima decualquier otro valor.

Los otros valores han logrado invadirnos de tal manera que hoy resulta muy difícil hacer undiscurso de la vida, significativo y realista frente a estos otros discursos que mueven cantidadesde dólares. Se sabe, por ejemplo, que el mercado de medicamentos mueve a nivel mundial eneste momento más o menos 166 billones de dólares al año, en este punto sólo es comparable, talvez, con el mercado de la coca, o con el de las tecnologías electrónicas.

Ahora bien, no solamente se trata del emplazamiento de la vida frente al mercado, sino tambiénde la vida frente a los otros valores hoy dominantes: el individualismo y el tecnologismo (sinsubvalorar con ello el valor de la ciencia y de la tecnología). Así pues, la primera reflexión gira entorno a la nueva perspectiva de la vida humana como objeto central de la preocupación científicay social. En segundo lugar, hay que aclarar que dentro de los objetivos del seminario nosinteresan las implicaciones de esta perspectiva de la vida humana dentro de los procesos deformación del personal dentro de la práctica de salud. Por último debe anotarse que la categoríade proceso vital humano, que hemos colocado como central y en la cual hemos venido

trabajando desde hace algunos años, se propone únicamente como una herramientametodológica para elaborar el marco conceptual adecuado e, inclusive para tratar de buscaralguna forma de ponerla en funcionamiento de hacerla manejable. En la medida en que lacategoría es sólo un instrumento, lo importante no es discutirla en sí misma, sino que alleguemosniveles de realidad que nos permitan ampliar el espacio, y ver más claro y con mayorprofundidad.

Al iniciar nuestra primera reflexión debemos partir de afirmar la historicidad de los conceptos desalud y enfermedad, de la realidad y, por lo tanto, de las categorías con la cuales nos asomamosa las realidades de la salud, de la enfermedad, de la vida, de la muerte, etc.

Hoy es relativamente fácil aceptar que la categoría salud no es una categoría atemporal, unívocae invariable. Las prácticas sobre la salud y, correlativamente, el conocimiento y las prácticassobre la enfermedad, no son realidades estándares universales y eternamente aceptadas, sonrealidades, y por tanto, categorías históricas y variables no sólo en función de la variacióntemporal sino, fundamentalmente, de sus variables en sus significados, de las variadasrepresentaciones que la humanidad se ha hecho de ellas en los saberes y prácticas que hemosfabricado a propósito de estas realidades cambiantes, en función de las interacciones humanasque nos llevan a establecer relaciones hombre­hombre, relaciones sociedad­sociedad, relacioneshombre­riqueza, etc. Los conceptos y las prácticas frente a la enfermedad y a la salud tiene unavariabilidad, no sólo temporal, sino una esencialmente articulada con las variaciones en lasformas de entender nuestra interacción, en las formas de la distribución y circulación de lariqueza, en consecuencia, en función de las distintas representaciones que nos hacemos denosotros mismos, de la naturaleza y de la sociedad.

Nuestra segunda reflexión trata del morbicentrismo sanitario. La investigación en el campo de lasalud ha estado, hasta ahora, fundamentalmente dominada por el afán del avance en el saber nopropiamente de la salud sino específicamente de la enfermedad. Hemos trabajado con el fin de esclarecer la naturaleza y la atención de la enfermedad, de lasenfermedades en general, o de las enfermedades en un momento histórico particular, tales comoel cólera y el SIDA, para mencionar algunas de las preocupaciones centrales del saber sanitario.Este ha sido fundamentalmente un saber sobre la enfermedad. El saber sobre la vida haquedado para los biólogos, o los filósofos, o los poetas. Pero el saber de la vida no ha tenido unestatuto de cientificidad al interior del saber médico. Ese “saber médico” se ha orientadofundamentalmente hacia la enfermedad, y, en este sentido, hablamos del morbicentrismosanitario.

En consecuencia la práctica sanitaria ha estado esencialmente dominada por la preocupación porenfrentar la enfermedad, por curar, rehabilitar, y en ocasiones, y más marginalmente por prevenirla enfermedad, en vez de promocionar la salud.

Toda la estructura de los sistemas sanitarios ha sido reorganizada fundamentalmente para servircomo barrera de choque a la enfermedad, y en el mejor de los casos, para enfrentar un poco oprevenir los niveles de incremento de estas patologías. Las prácticas frente a la salud, o a lo quehoy llamamos “la promoción de la salud”, han estado fundamentalmente marginadas. El discursode la promoción de la salud es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Los ritos dela vida, los ritos de la muerte y los ritos de la salud, han quedado muy por fuera de este territoriode lo que llamaríamos clásicamente el campo sanitario.

La tercera consideración gira en torno a la categoría proceso salud­enfermedad, concebida comoun avance desde el punto de vista de la concepción sanitaria. Vamos a considerar la categoríaproceso salud­enfermedad como una de las categorías que logró concretar un gran avance en lacomprensión de la “matemática’ de la salud. La consolidación de la categoría proceso salud­enfermedad, llevada a cabo en la década de los 60 y 70, significó un adelanto muy grande enrelación con el sanitarismo precedente, y especialmente con el modelo de la triada ecológica detodos conocida, así como con las teorías norteamericanas de Leavell y de Clark, y las teorías

más recientes de origen canadiense y europeo.

La categoría proceso salud­enfermedad logró en primer lugar, instaurar el concepto de proceso.Una cosa es analizar la naturaleza de la enfermedad: Otra, analizar procesos. El concepto deproceso es el concepto de todo lo contrario a lo estático, a lo inmóvil, a lo no modificable, yademás indica relación. Si hablamos de proceso salud­ enfermedad, estamos articulando lasrelaciones internas de esa polaridad salud­ enfermedad y las relaciones que hacen posible esarelación y que se hallan mucho más allá del territorio bionatural. La integración de la idea deproceso a la conceptualización sanitaria implicaba, pues, un dinamismo nuevo en el territoriosanitario, el reconocimiento de una apertura a la relación dialéctica que se da entre salud yenfermedad.

De este modo, la nueva categoría proceso salud­enfermedad establece esa dimensión, eseorden de relaciones y de interacciones mutuas, trayendo consigo un énfasis especial, justamente,sobre la salud. Ya la preocupación no era la comprensión y el discurso de la enfermedad, sino lacomprensión y el discurso del proceso salud. Cuando esta categoría comenzó a imponerse,Henry Sigerist, quien fue la primera persona que habló de promoción de la salud, comenzó aconsiderar que este era un campo de posibilidad en el territorio sanitario y que no solamente eraposible curar y prevenir, sino que también era posible promocionar la salud. Surge entonces, lacategoría proceso vital humano. ¿En qué avanza, o en qué pretende avanzar estaconceptualización? tratemos de sintetizarlo en estos puntos: En primer lugar, reafirmación delconcepto de proceso, que a mi juicio, fue una variación fundamental que permitió afirmar queestas realidades ni son realidades estáticas ni son realidades insulares, sino que son realidadesinterarticulares, en movimiento, en permanente transformación. Así pues, hablar de proceso vitalhumano, en la medida en que implica recuperar y reafirmar la importancia de esta dimensiónproceso, permite abrirse a otras disciplinas y a otros campos del saber.

Ahora bien, el hecho fundamental o la categoría básica es la vida. La vida es, pues, el hechoelemental; el objetivo central que se pretende al definir el objeto del que hacer de la medicina, ode la enfermería, o de la odontología, o de la estructura sanitaria, o de los servicios de salud, nosolamente es la curación de la enfermedad y su prevención, sino la vida.

En primer lugar, la vida, como organización de la materia, para los que la han estudiado conprofundidad, para los que se han ganado un Nobel pensando en eso, como Jacob, esfundamentalmente un proceso organizativo, es la expresión más organizada posible de lamateria, es la materia organizada, con capacidad de integración, de cohesión. Vida en ciertaforma quiere decir organicidad, funcionamiento sistemático, orgánico, complementariedad defunciones, organización interna. La vida es la fuerza integrada, articuladora, la fuerza que haceposible la defensa frente a las fuerzas que están tratando de establecer un orden atomizado dedestrucción, de división. La vida es una fuerza de aproximación, es una fuerza de coherenciainterna orgánica, entre los distintos seres vivientes. La vida es, pues, como un impulso. Entérminos filosóficos también podemos decir que la vida es principio; en términos físicos podemosdecir que la vida es energía. La vida no es solamente suma de seres vivos, la vida es como elprincipio, aquello que le da naturaleza, que le da fuerza, que le da color, es aquello que le da vidaa las cosas. La vida es este impulso, esto de desconocido que nos mantiene en permanentemovimiento y que nos permite relacionarnos. De esta manera, abordamos su dimensión complementaria: ‘la vida humana, en efecto, elobjetivo del que aquí hablamos no es la vida en abstracto, no es la vida en general; el objetivofundamental que planteamos para el territorio sanitario como objetivo del saber y de la prácticaes la vida humana. La pregunta es entonces: “¿Qué es lo específico humano?” “¿En dónde estála especificidad entre una vida humana y una vida no humana?”

Podríamos decir cosas muy simples. Lo humano como conciencia, o como capacidad reflexiva,como producción de valores, como historia, como conjunto de representaciones, comointeracción con otros “yo”, o relación con otros constituyendo conjuntos, constituyendosociedades, de transmisión valorativa o de rupturas con los órdenes de valores establecidos, o

también relación con la naturaleza. Lo específico humano está relacionado con la racionalidad,con la cultura como construcción de valores, símbolos y representaciones que recibimos ytransmitimos. Porque esto es fundamentalmente la vida. La vida es un continuo, la vida existe ose da, se hace posible por la continuidad, y en cierta forma, la gran responsabilidad del humanoes hacer su parte por la continuidad de la vida. La convivencia es una necesidad intrínseca delser humano para la continuidad de su vida, no es una opción; necesidad que, además, puedosistematizar, racionalizar y convertir en dolor, placer, etc.; es una necesidad interna del “yo”.

Ahora bien, lo humano, al establecer relaciones “inter” ­ interpersonales, intersociales, etc.­establece un juego de poder. Esto es algo fundamental, el territorio humano es un territorio dejuegos de poderes, de una cantidad de lo que Foucault llama, “los micropoderes y losmacropoderes”: macropoderes tales como el Estado, el ejército, la ciencia, etc.; micropoderesque cotidianamente sentimos en todas nuestras relaciones permanentes. En lo humano, en larealización de la vida humana juega un papel fundamental esta dimensión del poder.

Dos reflexiones finales sobre este concepto de vida. La primera sobre la muerte. La vida implicala muerte. En cierta forma porque hay vida necesariamente tiene que haber muerte; es unacondición esencial de la vida la existencia de la muerte. Pero la vida aparece, en tanto que esuna realidad histórica, como una opción, como un esfuerzo de organización, y, como tal, guardaen sí misma la posibilidad de la descomposición, las fuerzas de unión, de cohesión, deintegridad, de organicidad, están continuamente en proceso de descomposición. Por estar en esatensión, la muerte siempre es una posibilidad de la vida, la muerte hace parte de esta dialécticade la vida.

Cuando hablamos de proceso humano queremos también decir que si en un extremo tenemos lavida, en el extremo contrario tenemos necesariamente incluida la temática de la muerte. Estoquiere decir que el territorio sanitario tiene también qué pensar en la muerte, qué trabajar lamuerte; no podemos seguir huyéndole a la muerte, o simplemente aceptándola cuando acontece,sino que debemos darle una presencia distinta en la sociedad y en el territorio sanitario, si es querealmente aceptamos esta dimensión del proceso vital humano en su totalidad. Porque cuandonos referimos al proceso vital humano no podemos excluir, ni la realidad, ni la muerte. La muertehace parte fundamental como límite “lógico”, como límite natural de la vida. Como reflexión final, es necesario recalcar que la vida no nos interesa solamente como unaconsideración genérica abstracta. La vida se da en un conjunto de condiciones de posibilidad, yesas condiciones de posibilidad son objeto del trabajo sanitario, en la medida en que se debetrabajar en la identificación, en la constitución y en la garantía de las condiciones que hacenposible la vida humana para la mayoría de la humanidad y de ser posible, para toda lahumanidad.

Lo que llamamos condiciones de vida, que por lo demás se traducen en estilos de vida, no es unelemento complementario sino que hace parte de este planteamiento. Trabajar en la defensa dela vida no es solamente trabajar en la organización de comités de derechos humanos, sino ladefensa cotidiana de un conjunto de condiciones propias del territorio de la necesidad y delterritorio de la utopía que hace posible la vida. La vida sólo es posible en la medida que estascondiciones se den.

Consideremos ejemplos más concretos. Mi sobrevivencia implica procesos tan simples denecesidad como la alimentación, la vivienda, un ingreso que me permita los requerimientosbásicos y el mejoramiento de un nivel de vida. También implica el derecho a la cultura, el derechoa la educación, etc. Estas necesidades y derechos toman la forma de las condiciones de lasinterrelaciones en las que me ubico, porque la vida humana es esencialmente convivencia,interrelación: toman, pues, la forma de las condiciones de la equidad, de la justicia social y dealgo que hoy es fundamental: la paz: Paz no sólo en el sentido de deponer armas, sino paz comouna manera humanizadora más elaborada de relacionarnos, con más contenido, con másconciencia de la densidad histórica que cada ser humano lleva en sí mismo. Es decir que lapersistencia de vida no es solamente eliminación de las muertes violentas. La lucha por la vida

implica fundamentalmente la lucha por la defensa de las condiciones que la hacen posible.Dentro de esas condiciones habría que destacar esos dos niveles: las condiciones del territoriode las necesidades básicas y la lucha en el territorio de interrelación, del sueño, de la utopía,lucha que es fundamental.

Estas son, pues, algunas de la dimensiones de lo que significa esto de proceso vital humano.Relacionándolo con la categoría anterior, podríamos decir que la categoría proceso salud­enfermedad es una categoría intermedio que tiene su proceso al interior de esta otra realidadmás amplia, más comprensiva, que son la vida y la muerte. Esta categoría de proceso salud­enfermedad sigue teniendo su capacidad ilustrativa, pero pierde su sentido total, su articulaciónplena, si no está articulada a esta categoría mayor de vida­muerte, a la gran dinámica en la queestamos metidos. Nos compete la realidad de la vida, realidad que culmina o se destruye con lamuerte, y al interior de ella, una cantidad de acontecimientos intermedios que se expresan comoestados que se hallan terminados por el hecho de que ciertas condiciones de posibilidad de lavida se dan o se niegan. Llamamos enfermedad a la negación o disminución de estascondiciones. En la enfermedad la realización plena de la vida se halla dificultada, imposibilitada.La enfermedad es el estado en el cual esas condiciones de posibilidad de la vida estándebilitadas, reducidas por dificultades que impiden el ejercicio pleno de mi energía y de nuestraenergía colectiva.

Enseguida me referiré a las implicaciones que un planteamiento de esta naturaleza puede teneren los territorios del saber, en el político y en el de la formación del profesional de la salud.

En primer lugar, a nivel del territorio del conocimiento, la reubicación de la salud que con lacategoría proceso vital­ humano proponemos, implica la necesidad de avanzar en lo quepudiéramos llamar las ciencias y las necesidades de la vida, tanto en sus dimensiones naturalescomo en sus dimensiones sociales. Y con esto, lógicamente, hay una necesidad de objeto, unimperativo categórico del ser vida que implica la complementariedad de saberes, que implicaentre otros, los saberes de las ciencias sociales. Necesitamos, pues, un trabajo más abiertodisciplinariamente. No podemos seguir trabajando en el territorio sanitario en el que hemosvenido trabajando, sino que debemos trabajar en el territorio sanitario concebido como territoriovital. En este territorio vital necesitamos nuevas disciplinas y necesitamos fortalecer muchas delas que ya están: genética, biología en sí misma, embriología, etnología. Necesitamos mayordensidad en las ciencias mencionadas y, por eso, esto no es ninguna invitación a la negación delas ciencias naturales sino a la profundización. Necesitamos también una presencia más maciza,más orgánica, más rigurosa de las demás ciencias que nos dan cuenta de las otras dimensionesde la vida, ya que esta es interacción, es producto de procesos y es proceso en sí misma. Debehaber entonces una mayor interacción con ciencias como la economía, la antropología, lasociología, etc.

Esto abre también territorios de investigación distintos, complementarios. No vale seguirdedicando el enorme arsenal de la investigación básica a las enfermedades. Hace un mesterminó en Ámsterdam el octavo encuentro anual de investigaciones sobre el SIDA. Allí sepresentaron 4.785 investigaciones hechas en el último año sobre el tema. Necesitamosbalancear más la investigación y orientarla más hacia la vida, hacia las condiciones que hacenposible la vida en distintos medios, en los distintos contextos, y este esfuerzo investigativo abreuna cantidad de territorios que trascienden exclusivamente de la meta de la investigación sobrepatología.

Hay necesidad de esclarecer las condiciones de vida, y, fundamentalmente, las dimensiones dela posibilidad de la vida como realidad bio­natural, como interacción social hombre­naturaleza.Podríamos plantear, además, la necesidad de cambios fundamentales en la perspectiva de lamuerte. Se debe volver a introducir la muerte en la preocupación científica, en la reflexióncotidiana, y en la cultura social. Se debe sacar la muerte de ese mecanismo un poco primitivo denegación en el que la mantenemos todos. Necesitamos una cultura distinta frente a la muerte,que nos lleve a una forma de relación distinta.

La segunda dimensión que quiero plantear es la implicación político­social de esta reubicación dela vida. En la situación en que hoy vive el mundo es muy difícil encontrar una categoría de mayordensidad y de mayor posibilidad de convocatoria que la categoría de la vida humana. Porque hoyen día hay una suprema desvalorización de la vida en diferentes contextos. Por ejemplo, en unasociedad de 30 millones de habitantes como la nuestra, se presenta al año 25.000 casos demuerte por homicidio. La violencia ha creado nuevos factores sociales; el sicario, por ejemplo esla más moderna producción colombiana en cuanto a agentes sociales se refiere.

Tenemos que pensar ya en la categoría masacre, aquel evento en donde hay cuatro o másmuertes en un mismo hecho violento. Este año, hasta antes de ayer, iban en el país 84 masacrescon 477 muertos. La masacre es uno de los componentes de la terrible tasa mortal que tenemoshoy.

En Colombia es la violencia; en otros países, factores diferentes han conducido a la mismadesvalorización. La idealización del trabajo como supremo valor de reconstrucción social y depoder social, llevó a Japón a esta patología. Hoy en día se mueren por sobre trabajoaproximadamente 10 mil japoneses al año. Ello significa la muerte de una persona, más omenos, cada 50 minutos durante todos los días y las noches del año. Hay entonces unsubvaloración de la vida, ya no, como en el caso colombiano, por factores de violencia sino por laconstitución de otro valor supremo: el trabajo. En otras sociedades los factores giran en torno alfenómeno del poder.

Posiblemente las guerras sean la expresión más clara de la hipervalorización del poder que llevade entrada la negación incluso de la vida, porque en las guerras se halla legitimada la acción deasesinar. Un ejemplo claro de este tipo de legitimaciones por el poder se puede leer en ladeclaración por parte de las Naciones Unidas de la Guerra del Golfo.

Por distintos factores la vida sufre actualmente una subvaloración, está por debajo del poder, pordebajo de estas relaciones sociales, y de valores como el trabajo, la mercancía, la riqueza, etc.Es necesario volver a orientar la fuerzas sociales hacia una recuperación del valor de la vida yconstruir lo que pudiéramos llamar una cultura de la vida que no sea sólo la cultura de la vidacomo el acto de existir sino la cultura de la vida como el acto de existir bien porque si bien enColombia mueren 25 mil al año, en América Latina todavía no hemos podido evitar unassetecientas mil muertes evitables. Llamamos muertes evitables a las que se pudieran resolvermejorando las condiciones de posibilidad de la vida a veces con cosas tan simples como agua,servicio asistencial, buen aire, etc. En este momento en América tenemos anualmente, más omenos, setecientas mil muertes evitables. Es preciso reivindicar las condiciones que hacenposible la vida, condiciones como la educación, la alimentación, la vivienda, el empleo, la justicia,la equidad, la paz, etc.

El interés social alrededor de esta convocatoria por la vida humana como valor supremo, aparececomo una potencialidad político­social de enorme poder y de gran capacidad. Quiero insinuar dos o tres cosas respecto del significado de este último aspecto en los procesosde formación de personal. Posiblemente el impacto más grande sea el enriquecimiento del objetopropio. Al estudiante de medicina, de enfermería, de odontología, ya no lo formaríamosfundamental y casi exclusivamente para entender la racionalidad de la patología y la enfermedad,y para curar y rehabilitar, sino que lo formaríamos fundamentalmente para le comprensión y ladefensa de la vida humana con sus procesos y las condiciones que la hacen posible. Esto implicaun cambio bastante radical, porque en un territorio exclusivamente clínico o asistencial nosformamos con una conciencia exclusivamente clínica o asistencial pero si estamos en unainstitución programadora, planificadora, financiadora, tenemos una óptica de la vida y una formade ser diferentes.

No estamos negando el momento curativo; estamos ampliando la dimensión a un territorio dentrodel cual queda ubicado en un espacio propio importante, pero en una dialéctica mayor, en ununiverso mayor, en una polaridad, en un orden de relación enormemente mayor. Ahí entonces,

por lo tanto, tiene que haber un cambio de disposición fundamental. Las categorías quemanejemos, los esfuerzos investigativos que emprendamos, el tipo de acciones quepretendamos hacer tanto al interior de la Universidad como en la interface universidad­sociedadtiene que modificarse fundamentalmente. Como segunda implicación encontramos que es necesario un mayor desarrollo de las diferentesciencias y saberes y disciplinas que dan cuenta de la vida humana y de las condiciones que lahacen posible.

Como tercera implicación de este proceso es la necesidad de cambiar los escenarios formativos.Hasta hoy, la preocupación ha sido fundamental en el enfrentamiento y en la prevención de laenfermedad. Por esta razón, los escenarios han sido fundamentalmente los centros y puestos desalud, los hospitales, los consultorios, etc.

Necesitamos formar en otros escenarios, en donde la vida acontece; y la vida acontece en lacalle, en la fábrica, en la casa, en la universidad, etc. Los espacios de reconocimiento del objetoy de las interacciones que tenemos que establecer rompen el relacionarnos con el hombre comosujeto enfermo, porque de esta manera nuestro objeto no es ya la enfermedad sino la vida.

Y finalmente, como consecuencia lógica, a la luz de la conceptualización que estamosplanteando aquí se hace necesario la formación de nuevos sujetos diferentes del médico en elterritorio sanitario. En efecto, si necesariamente van a surgir nuevos sujetos sociales, elprotagonista de la salud ya no va a ser el médico, sino la sociedad, y la sociedad elige o identificaquiénes, dentro de ella, son los que definen la vida, quiénes los que cumplen determinadastareas.

Si nos referimos al territorio de la promoción de la salud lo que vamos a necesitar en el futuro sonpromotores. En Colombia hay una tradición de promotores de la salud, sólo que hasta ahora haestado reducida a un territorio del saneamiento ambiental clásico. Un planteamiento de losrecursos humanos en el país debe reubicar este sujeto anónimo del promotor de la salud en unnuevo espacio, para que, en el nuevo orden racional establecido, encuentre otras posibilidadesde expresión de práctica social. Estos nuevos agentes sociales, estos nuevos promotores de lasalud y defensores de la vida van a tener una identidad, más que profesional, quizá social.

Finalmente en la práctica sanitaria habría transformaciones fundamentales. Con una simplededucción podríamos entrever varias. Por ejemplo, la estructura sanitaria, de ser simplementeuna estructura de la curación, o si mucho preventiva, pasaría a ser defensora de la vida,promotora de la salud. Partiríamos hacia una acción global mucho más amplia con algunasespecificidades particulares sanitarias, y dejaríamos de ser entes burocráticos dedicadosúnicamente a un papeleo circular sobre acciones y funciones, nos abriríamos a otros temas, aotras realidades que vienen al lado de esta realidad de la vida, de la vida del individuo y de lavida de la sociedad.

Respecto de la integración de las prácticas, hoy marginadas, o las prácticas no institucionalescreo necesario, en un planteamiento de esta naturaleza, un cambio de actitud social frente a esoque hemos llamado los saberes tradicionales, o sea, la ruptura del saber formal y de las prácticasformales y la apertura, cada vez mayor, hacia estas otras prácticas. No se necesita unplanteamiento vital para entender que estas otras prácticas tienen una gran cantidad deposibilidades que interpretan muchos valores y que pueden o deben ser integradas a un enfoquemás global de la problemática sanitaria.

Yo plantearía, partir de un enfoque como este y de una identificación de necesidades, elinterrogante sobre el tipo de sujetos sociales que requiere una sociedad especial, para, enfunción de la respuesta, establecer o las mismas prácticas u otras, pero en un contexto nuevo.Sin embargo que quede planteado el interrogante. ¿Qué tipo de sujetos sociales pueden cumplirun papel más importante en esas tareas esenciales de promover la salud, defender la vida peroal mismo tiempo seguir curando, seguir rehabilitando, etc.? Esta pregunta podría incluso

estimular el surgimiento de dichos sujetos sociales.

En Colombia lo poco que llega en salud a muchos sectores ­y cuando decimos salud decimoscuración, o intento de curación­ llega de la mano del sector no profesional. La ampliación decoberturas, que es hoy una obsesión de los servicios, se hace fundamentalmente sobre loshombros de sectores no profesionales: promotores rurales promotores de salud (en el sentidousual del término promotores), responsables de salud, gestores de salud, auxiliares deenfermería. Creo que es urgente que las universidades reconsideren eso. Es necesario integrarel sector sanitario enorme que cubre una cantidad de niveles a los que nadie más llega. Se debeabandonar la arrogancia académico científico­profesional por una respuesta más realista a lasnecesidades del país y del continente. En Honduras, el 70% de la promoción en salud la prestanlas promotoras rurales de salud, las auxiliares de enfermería. Entonces me parece quenecesitamos una modificación muy grande. Ahora bien, esto tiene implicaciones laborales depoder muy serias, y es probable que aún no estemos lo suficientemente maduros para asumirlas.

[1] MD. Especialista en medicina social. Consultor Nacional de Ciencia y Tecnología y Recursos Humanos en Salud Organización Panamericana de la Salud.