facultad de ciencias de la salud · liliana calderón macías. coordinadora. carrera de...
TRANSCRIPT
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Carreras de Enfermería y Laboratorio Clínico
Modelo alternativo de atención
sistemática e integral a pacientes
diabéticos e hipertensos
Dr. Roberth Olmedo Zambrano Santos
Dra. Johanna Mabel Sánchez Rodríguez
Dr. Javier Tibau Iturralde
Lic. Margoth Elizabeth Villegas Chiriboga
Lic. Rosa Pinargote Chancay
Lic. Bárbara Miladys Placencia López
Lic. Dolores Mirella Cedeño Holguín
Lic. Yasmín Castillo Merino
Lic. Mercedes Tania Alcázar Pichuch
Editorial Área de Innovación y Desarrollo,S.L.
Quedan todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser
reproducida, distribuida, comunicada públicamente o utilizada, total o
parcialmente, sin previa autorización.
© del texto: los autores
© de explotación: ÁREA DE INNOVACIÓN Y DESARROLLO, S.L.
Primera edición: octubre 2017
ISBN: 978-84-947194-8-6
DOI: http://dx.doi.org/10.17993/Med.2017.39
Consultantes:
Lic. Liliana Calderón Macías. Coordinadora. Carrera de Enfermería. UNESUM.
Dra. María del Rosario Herrera. Comisión de Invest. Carrera Enfermería. UNESUM.
Dr. Jhon Alfredo Cañarte. Médico Endocrinólogo. Hospital Básico de Jipijapa.
Dr. Jorge Paladines Morán. Médico internista. Hospital Básico Jipijapa.
Lic. Miriam Flores Ortíz. Responsable de Epidemiología. Hospital Básico Jipijapa.
Lic. Enelsita Sánchez Bravo. Coordinadora de Enfermería. Hospital Básico Jipijapa.
Dra. Judith Fienco Bacusoy. Médico Familiar del Distrito de Salud 13D03
Dr. Pavel Augusto Izquierdo. Médico del Distrito de Salud 13D03
Dra. Concepción Marcillo García. Docente de la carrera de Enfermería. UNESUM
Dr. Bolivar Cevallos Jácome. Médico General del IESS de Jipijapa.
Lic. Libia Flores Ortíz. Responsable de Epidemiología del IESS de Jipijapa.
Dr. Marlon Cañarte Chele. Médico Cardiólogo del IESS de Jipijapa.
Lic. Jaqueline Delgado Molina. Docente de la carrera de Enfermería. UNESUM.
Dr. Leopoldo Rodríguez. Nefrólogo. Docente de la ULEAM
Dr. Milton Espinoza. Médico, Master en Epidemiología. Docente de la ULEAM
Dr. Muel Chaple Hoz. Ph.D. en Fisiología y Fisiopatología. Docente de la ULEAM
Dra. Nubia Yelena Valdez. Médico del Sub-Centro de Salud San Cristóbal
Dra. María Lucrecia Casanova Intriago. Hospital de Chone
Lic. Carlos Jacinto Andrade Zambrano. Hospital del IESS de Chone.
Lic. Katiuska Elizabeth Alvia del Castillo. Hospital General de Chone.
Lic. Mercedes Eulalia Briones Solórzano. Hospital General de Chone.
Lic. Ana María Suárez Bermello. Hospital General de Chone.
Lic. Egdalida María Quimís Tumbaco. Hospital General de Chone.
Lic. Franklin Antonio Vite Solórzano. Hospital General de Chone.
Lic. Liliana Mendoza Mendoza. Hospital General de Chone.
Revisores:
Dra. María del Rosario Herrera
Dra. Yadira Flores Anchundia
Dr. Manuel Chaple de la Hoz
Dr. Alfrero Menoscal Ayón
Dr. Manuel Chiquito Pisco
Índice
Prólogo ........................................................................................................... 9
Presentación ................................................................................................. 11
Introducción ................................................................................................. 13
1. Fundamentos teóricos que sustentan el modelo alternativo de atención
integral a pacientes diabéticos e hipertensos ......................................... 17
2. Referentes teóricos del modelo alternativo de atención integral a
pacientes diabéticos e hipertensos ......................................................... 29
3. Modelo alternativo de atención integral a diabéticos e hipertensos .. 35
3.1. Estructura del modelo alternativo de atención sistemática e
integral a pacientes diabéticos e hipertensos ..................................... 39
3.2 Subsistema 1 “Procesos de atención integral en salud a pacientes
diabéticos e hipertensos” .................................................................... 40
3.2.1 Componentes del primer sub-sistema ....................................... 45
3.3 Subsistema 2 “Estilos de vida de los pacientes diabéticos e
hipertensos” ........................................................................................ 49
3.3.1 Componentes del sub-sistema 2 .......................................... 50
3.4 Subsistema 3 “Educación para la salud de los pacientes hipertensos
y diabéticos orientada hacia el autocuidado” ..................................... 52
3.4.1. Componentes del sub-sistema 3 ............................................... 59
3.5. Subsistema 4 “Atención psicológica a los pacientes diabéticos e
hipertensos y sus familiares más cercanos” ........................................ 64
3.5.1. Componentes del sub-sistema 4: .............................................. 65
Conclusiones Generales ............................................................................... 71
Bibliografía ................................................................................................... 71
9
Prólogo
El libro “Modelo Alternativo de Atención Sistemática e Integral a Pacientes
Diabéticos e Hipertensos” escrito por un selecto grupo de profesionales de
la salud y la docencia de la provincia de Manabí, constituye el fruto de una
labor ininterrumpida en la investigación de programas de Salud Pública
dirigidos a mejorar la calidad de vida de los pacientes que cursan con
diabetes mellitus e hipertensión arterial.
Se destaca la importancia que reviste la ubicación del profesional de la salud
en la articulación de los conceptos adquiridos durante el ejercicio de su
práctica habitual y la lógica deductiva e inductiva de los modelos de atención
de los individuos en situación de vulnerabilidad. Tratando de contribuir a una
mejor comprensión de lo que representa el padecimiento de enfermedades
crónicas degenerativas, en la interacción de los determinantes sociales de la
salud con los logros del sistema sanitario en materia de promoción y
prevención.
La actualización de los conocimientos, fundamentados en la evidencia
científica, nos permitirá utilizar criterios para la selección de la terapéutica
razonada en las condiciones de accesibilidad geográfica, económica y
cultural, reconociendo al paciente no solo como un consultante de servicios
de salud. Si no más bien confiriéndole el carácter participativo a través de la
neuropsicoeducación, para lidiar con la carga emocional de su enfermedad,
cambiando mitos, prejuicios y estereotipos mientras se va empoderando de
su enfermedad, a través del autocuidado y la adherencia al tratamiento, lo
cual nos lleva a la reducción de complicaciones, mejorando la calidad de vida.
Esta obra replantea un modelo de atención integral de salud encaminado a
los pacientes diabéticos e hipertensos, sitúa a estas enfermedades crónicas
como objeto de estudio accionando una línea teórica multidisciplinaria, sin
pretender ser un tratado de enfermedades, pero si una oportunidad que
abarque temas referentes a estas patologías que sean de fácil comprensión,
para las personas que necesitan conocer y aplicar medidas de cuidado.
Comprendiendo de mejor manera la historia natural de la enfermedad, en
cada una de las etapas que se presente, situándola como objeto de discusión,
explorando el acceso y la realidad de la gratuidad de servicios de salud.
10
El libro no es de gran volumen, pero contiene lo necesario para que
represente un referente de consulta y aplicaciones prácticas, gracias al
esfuerzo de los autores para compilar diversos recorridos teóricos y prácticos
que se articulan con sus opiniones de los autores a fin de contribuir al
mejoramiento de la atención pública de la salud, promoviendo la
importancia de las relaciones sociales en la utilización de los servicios
sanitarios.
Se justifica la presentación de este libro la calidad de su contenido, lo
adecuado y completo en sus planteamientos, que lo hace atractivo para los
estudiantes, médicos y demás miembros del equipo de salud que traten
pacientes diabéticos e hipertensos.
Dr. Jhon Ponce Alencastro
Docente de la Universidad Técnica de Manabí
Especialista en Medicina Familia
11
Presentación
El despertar de cada día de un ser humano se torna en un nuevo reto, el inicio
de las actividades diarias es un desafío, lleno de entusiasmo en algunos,
esperanzas en otros y desesperanzas en unos cuantos, lo que si se tiene claro
es que todos luchamos en búsqueda de un mejor futuro con bienestar y
desarrollo, enfrentándonos a adversidades y desavenencias, cargando una
herencia histórica de desigualdad, exclusión y discriminación social.
Ecuador vive en una sociedad de derechos, entre los que se encuentra el
derecho a la salud. Considerar la salud como un derecho individual, un bien
común y como elemento fundamental de la seguridad humana, implica
generar condiciones en las cuales todos puedan vivir lo más saludablemente
posible. Esto significa disponibilidad de servicios de salud, condiciones de
trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos.
Toda población se merece la mejor atención posible a su salud, esto significa
desarrollar las mejores acciones en promoción de la salud, prevención de las
enfermedades, recuperación de la salud y rehabilitación, lo que requiere de
un número suficiente de establecimientos, talento humano, medicamentos
y suministros en los servicios públicos de salud y la participación de las
facultades de salud de las universidades, para que en conjunto dirijan sus
servicios a las persona, a las familias y a las comunidades.
Entender la salud como el producto social resultante de la interacción de los
factores sociales, económicos, culturales y ambientales, requiere de acciones
que transformen los determinantes de la salud de la población: Pobreza;
Desempleo; Vivienda, Seguridad ciudadana; Etnicidad y ruralidad; medio
ambiente; entre otros.
Ante este escenario, la salud de la población es afectada no solo por
enfermedades infecciosas, nutricionales y maternas e infantiles, sino que a
ellas, van sumándose otros problemas de mayor complejidad y costo, como
las enfermedades cardiovasculares y la diabetes.
Para enfrentar estos escenarios y contribuir a mejorar la calidad de vida de
los ecuatorianos y de manera específica a los habitantes de Jipijapa en la
provincia de Manabí, es necesario replantear un modelo de atención integral
de salud específicamente para los pacientes diabéticos e hipertensos, por ser
las dos enfermedades crónicas no transmisibles con mayor incidencia en el
12
sector de estudio, el mismo que debe tener objetivos y estrategias
apropiadas, con el propósito de obtener mayores beneficios, reducir riesgos
y optimizar el logro de los resultados en concordancia recursos necesarios.
Ante estas reflexiones, un grupo de docentes de la carrera de Enfermería de
la Universidad Estatal del Sur de Manabí, diseñaron un proyecto de
investigación, el mismo que desencadenaba en el diseño de un “Modelo
alternativo de atención sistemática e integral a pacientes diabéticos e
hipertensos”, el cual fue financiado con presupuesto institucional de la
universidad en mención y está dirigido al personal de salud comunitaria,
planteando una nueva estructura en el proceso de atención a este tipo de
pacientes desde la perspectiva de la labor de enfermería, respondiendo a los
derechos universales de la salud, con equidad, calidad y humanismo.
Bajo estas premisas, este modelo se plantea como objetivos:
Mejorar la atención pública de salud, así como de programas específicos dirigidos a pacientes hipertensos y diabéticos, con atención prioritaria a la comunidad, la familia y las personas.
Crear condiciones de accesibilidad de servicios de salud a todos y todas sin discriminación alguna, con accesibilidad geográfica, económica y cultural, cumpliendo con el mandato constitucional de gratuidad de los servicios, y proporcionando a la población la información necesaria para el cuidado de su salud y la elegibilidad de los servicios que requiera.
Promover servicios de salud, respetuosos de la ética médica, culturalmente apropiada y sensible a los requisitos del género y el ciclo de vida, que contribuya a reducir los casos de diabéticos e hipertensos en este sector de la geografía manabita.
En este contexto la Universidad Estatal del Sur de Manabí, a través de su
carrera de Enfermería, propone el Modelo Alternativo de Atención
Sistemática e Integral a pacientes diabéticos e hipertensos, cumpliendo con
el propósito de contribuir a mejorar la calidad de vida de la población.
Los autores
13
Introducción
Se concibió el modelo como una construcción del conocimiento que integra
un componente teórico y uno metodológico – instrumental. El componente
teórico establece una concepción de salud que permitió la elaboración de los
instrumentos para su evaluación y a su vez en sí misma constituye una base
orientadora para las diferentes aplicaciones del enfoque de atención
primaria y secundaria en salud.
El componente metodológico provee las vías para que la concepción teórica
sea aplicable en la práctica e incluye las actividades y procedimientos
validados para su uso en la atención primaria y secundaria. El interés de los
investigadores por diseñar un modelo de atención integral a pacientes
diabéticos e hipertensos, no surge ante la carencia del mismo, por el
contrario, se identificó como problema las deficiencias que mostraba el
modelo de atención propuesto por el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, por cuanto atiende a todas las enfermedades crónicas no
transmisibles sin mostrar una atención específica a pacientes diabéticos e
hipertensos, esto evidenciado en el diagnóstico inicial de la investigación, en
la cual se pudo constatar la inconsistencia de la información registrada en los
archivos del Distrito de Salud 13D03, Hospital Básico Jipijapa y Hospital del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Jipijapa, lugares a los
cuales se acudió a obtener las estadísticas de los casos registrados de
pacientes con estas patologías, en cuyos registros no constaba la realidad de
dichos pacientes, ya que constatando la información se encontró que
algunos habían ya fallecido, otros habían cambiado de domicilio y hasta de
ciudad y en otros casos las direcciones domiciliarias no existían, acentuando
el interés por diseñar un modelo alternativo que atienda de manera
específica a estas dos enfermedades por ser las de mayor prevalencia en la
zona de influencia de la investigación.
La aplicación del modelo permite tener un criterio integrador de la situación
de salud del paciente diabético e hipertenso, lo que resulta útil para el
análisis de la situación epidemiológica, ya que incluye el enfoque sociológico,
epidemiológico, psicológico, nutricional y sanitario, propios de una
investigación en salud.
El profesional de la salud puede apropiarse del conocimiento que aporta el
componente teórico del modelo en su práctica habitual de trabajo,
14
incorporar las técnicas para el momento en que realiza la visita familiar en el
hogar, cuando actualiza la historia de salud y programa su plan de acción. Los
sub-sistemas y componentes teóricos, metodológicos y prácticos del modelo
se articulan en una lógica deductiva e inductiva que por una parte permitió
su diseño a los autores y por otra parte permite al paciente transitar del dato
a su interpretación teórica y viceversa, en una relación de mutua
interdependencia y coherencia interna.
La adecuada apropiación del modelo alternativo de atención integral a
pacientes diabéticos e hipertensos por parte del equipo básico de salud
impactará positivamente en la calidad de la atención médica y psicológica, se
podrá dispensarizar la familia según la magnitud y naturaleza de los
problemas que afectan su salud o su vulnerabilidad. Se podrá identificar las
debilidades y fortalezas que influyen en la salud como un todo y en los
individuos que la integran y se podrá planificar mejor las intervenciones.
Tomando como referente la distinción entre las estrategias de alto riesgo y
las estrategias poblacionales para la prevención en medicina y salud pública
tal como distinguen Lara, Valverde y Mena (1), y considerando que la familia
es un grupo mediador de la salud en los individuos y las poblaciones, se
plantea que el modelo orienta las intervenciones tanto en la visión de la
estrategia de alto riesgo tomando la familia como “grupo caso” y también en
las estrategias poblacionales ya que provee información útil para orientar
políticas, programas y medidas concretas que, expresadas en el espacio
social – comunitario, van a impactar en la calidad de la vida familiar, proceso
que produce el entramado complejo de salud a escala microsocial.
El modelo es una construcción que representa de forma simplificada una
realidad o fenómeno con la finalidad de determinar algunos sub-sistemas y
dimensiones, lo que permite configurar una visión aproximada que orienta
estrategias de trabajo o de investigación para el logro y verificación de las
relaciones del progresivo desarrollo de la teoría y la práctica.
En la medida que el descubrimiento del objeto real se intensifica a través de
la praxis, el modelo pierde significación como intermediario entre el proceso
de pensamiento y la realidad, al producirse la internalización del mismo en
el proceso de aprendizaje.
15
Resultaría muy gratificante si los profesionales de la salud se apropiaran de
la concepción de salud y de los aspectos que la condicionan al punto que se
inserte en el algoritmo del método clínico, epidemiológico y social que
conduce la atención de salud.
Los modelos en las ciencias psicológicas han sido criticados en la medida que
tratan de reducir la compleja y singular realidad, a un esquema prefabricado
que la encasilla y actúa como una horma inflexible y estática para el científico
o profesional interesado en un diagnóstico.
Los modelos no son para trabajar cual dogmas, son sobretodo guías para
pensar, organizar la información y constituyen valiosos orientadores para
abordar un objeto de conocimiento.
En el caso específico de éste modelo, muestra flexibilidad en la medida que
sugiere varias actividades a desarrollarse para el cumplimiento de los
objetivos, las mismas que nos son una camisa de fuerza que obliguen al
profesional de la salud a desarrollarlas ni coarten su libertad y creatividad
metodológica de llegar al paciente con su atención.
El modelo presenta inicialmente los fundamentos teóricos en los que se
apoya y luego presenta los cuatro sub-sistemas que lo componen, enfocados
desde la misma atención integral, educación para la salud, estilos de vida de
los pacientes, y atención psicológica. El eje rector del modelo lo constituye el
cuidado en enfermería, enfocado desde la perspectiva de la atención
primaria en salud.
16
17
CAPÍTULO 1. Fundamentos teóricos que sustentan el
modelo alternativo de atención integral a pacientes
diabéticos e hipertensos
Autores:
Dr. Roberth Olmedo Zambrano Santos
Lic. Margoth Elizabeth Villegas Chiriboga
Lic. Mercedes Tania Alcázar Pichucho
El pilar fundamental para que se desarrolle con éxito el modelo de atención,
es la prevención. La intención es evitar el progreso de situaciones que, una
vez establecidas, podrían ser irreversibles, entre ellas, las enfermedades que
se presentan con mayor frecuencia en Ecuador como son la diabetes mellitus
e hipertensión arterial, que forman parte de un grupo de patologías,
reconocidas como enfermedades crónicas no transmisibles.
La valoración clínica de estos pacientes debe ser un proceso
multidisciplinario y multidimensional, debido que las enfermedades antes
mencionadas, no son una afección del adulto mayor únicamente, sino que
también la pueden padecer los jóvenes y adultos, e inclusive los niños.
Tanto la hipertensión como la diabetes tipo dos, requieren trabajo en
prevención primaria, es decir que hay que tomar medidas de educación y
cuidos de la salud, con el objeto de impedir o retrasar el inicio de la
enfermedad. Si se logra este objetivo, los beneficios a largo plazo en
reducción de reducción de complicaciones tardías es notable, es el llamado
“legado metabólico”. Por tanto el trabajo comunitario en población joven,
sobre todo en grupo de alto riesgo es de primordial importancia.
18
El modelo de atención integral induce a desarrollar la autonomía del
paciente, el cual debe incluye actividades tanto para el cuidador como para
el enfermo, actividades rehabilitadoras, curativas, educativas y preventivas.
Se necesita conocer las condiciones de la persona, para ello se necesita
valorar al adulto en todas sus dimensiones: nutricional, física, funcional,
mental y socio familiar, siendo éstos los fundamentos teóricos básicos en los
cuales se apoya este modelo alternativo de atención integral a pacientes
diabéticos e hipertensos.
Valoración del paciente
La valoración abarca aspectos objetivos y subjetivos, que llevaran a un mejor
entendimiento del perfil del paciente. Es fundamental conocer la situación
que causa la demanda del personal de la salud por parte del paciente, la
información recolectada debe ser documentada para compararla en el
transcurso del tiempo. Se debe identificar los factores de riesgo social,
sanitario y la población de mayor riesgo, para la planificación de la atención.
En el caso de las personas adultas mayores que padecen estas
enfermedades, el personal de la salud debe encargarse de establecer planes
de cuidados individualizados y objetivos para promover la autonomía y
prevenir la discapacidad.
Figura 1. Valoración de pacientes por parte de los estudiantes de Enfermería de la UNESUM.
19
Valoración física
La recolección de esta información se lleva a cabo por medio de valoraciones
antropométricas, para las cuales se necesita la toma de peso y la medición
de la talla, cabe destacar que en el adulto mayor podría existir el caso de que
no se pueda tomar la talla real, por alteración de la anatomía de columna,
debido al aplastamiento de los discos intervertebrales, amputaciones o
inmovilidad, la valoración antropométrica se obtiene por mediciones de
alturas del talón a la rodilla o del tobillo a la rodilla. Luego de obtenido la talla
y el peso, se realiza el cálculo del índice de masa corporal IMC (2). En el adulto
mayor el punto de corte del IMC, difiere del adulto joven, ya que al aumentar
la masa grasa y reducir la magra, necesita una suma mayor de reserva a fin
de evitar y prevenir la desnutrición (3).
El síndrome metabólico (hipertensión, diabetes, entre otros), es importante
el concepto de obesidad visceral. Incluir la medida de perímetro abdominal
puede ser aún más importante que el índice de masa corporal (IMC). Este
perímetro tiene dificultades para ser evaluado en comparación con
estándares internacionales, ya que las diferencias raciales cambian los
valores, los mestizos latinoamericanos no tienen parámetros seguros al
respecto, lo cual merece una futura investigación.
Alimentación y nutrición
Los familiares o el cuidador deben brindarle un ambiente agradable siempre
sin distracciones visuales ni auditivas, mayormente cuando se va a ofrecer
los alimentos. Es importante la promoción de la independencia y autonomía
tanto como sea posible, proporcionándole una dieta variada y adecuada para
cada persona, permitiendo que escojan entre los alimentos indicados por los
profesionales de la salud; esto contribuirá a dar una sensación de control
sobre sus vidas (1).
En el medio, es muy común la desestructuración del esquema de
alimentación en muchos grupos familiares: frecuentemente no tienen
horario fijo, ni esquema de distribución del tipo de alimentos, por tanto se
debe insistir en implantar sistemas que se adapten a las costumbres locales
y de cada familia, recuperando:
20
a. Horario fijo de ingesta de alimentos
b. Estructura de distribución de los mismos
Este concepto es más importante, que entregar a los pacientes los usuales
menús sugeridos “de dieta” impresos para el paciente diabético e
hipertenso.
Hipertensión arterial
También conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en el
que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta,
considerando que la presión normal es de 120/80 mm de Hg. (4). La mayoría
de las personas con hipertensión no presenta ningún síntoma; en momentos,
la hipertensión causa sintomatología, reflejada en cuadros clínicos, en
algunas ocasiones se atribuyen síntomas tales como: cefalea, disnea,
vértigos, dolor torácico, palpitaciones y epistaxis o sangrados espontáneos.
La hipertensión no controlada puede provocar infarto de miocardio,
hipertrofia ventricular, enfermedad renal y, a la larga, una insuficiencia
cardiaca (5). Así mismo es necesario que la población esté alerta sobre el ato
riesgo de enfermedad cerebro vascular en un paciente hipertenso mal
controlado.
Si el cuidador logra identificar que el familiar tiene hipertensión arterial, debe
consultar de manera inmediata al personal de salud, a fin de que le
proporcione tratamiento urgente, lo cual podría evitar complicaciones como
enfermedades cerebro vascular.
Los cambios que ocurren a nivel anatómico y fisiológico en el aparato
cardiovascular en el paciente hipertenso, ocasionan una disminución de la
reserva cardiaca, arritmias, seguido de una escasa respuesta a la demanda
metabólica del pulso al ejercicio, aumento de la presión diferencial del pulso
y respuesta inadecuada al ortostatismo (6).
La raza afroamericana posee una mayor prevalencia sobre la blanca, con una
relación de dos a uno. En las mujeres la prevalencia aumenta a partir de los
50 años de edad, lo cual se relaciona probablemente con la menopausia y sus
cambios hormonales (7). La hipertensión arterial es una enfermedad crónica
no transmisible, incurable, posee una prevalencia del 60% en los adultos
21
mayores alrededor del mundo, y corresponde al primer motivo de consulta
de las patologías de tipo crónicas (8). En el año 2008 el Ministerio de Salud
Pública de Ecuador en su guía del manejo del adulto mayor, citó un estudio
del Framinghan Heart, el cual mencionaba que los individuos normotensos
mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar
hipertensión arterial.
En la anamnesis realizada al paciente se debe preguntar sobre la
sintomatología que ha presentado, para conocer si está relacionada con la
hipertensión arterial, también se debe obtener información acerca de los
familiares, debido a que puede tener antecedentes de HTA, enfermedad
cardiovascular, muerte súbita, enfermedad renal, diabetes, dislipidemia, los
cuales podría ser causa de una hipertensión secundaria.
En la recolección de datos también se debe preguntar acerca de hábitos:
tabaco, alcohol, drogas y también acerca de las condiciones socio culturales
y económicas en las cuales se encuentra actualmente el paciente.
Luego de haber realizado la historia clínica del paciente se procede al examen
físico, en el cual se debe tratar de localizar evidencia que complemente el
diagnóstico de hipertensión, ya que el endurecimiento de los vasos
sanguíneos no es el único factor predisponente a presentar este
padecimiento. Patologías como hiperaldosteronismo, estenosis de la arteria
renal y enfermedad del parénquima renal, apnea obstructiva del sueño,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, Cushing,
medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las anfetaminas,
corresponden a alteraciones que pueden desarrollar hipertensión arterial (9).
En el diagnóstico diferencial, también entran alteraciones de la presión a
causa de la presencia del personal de la salud, conocida como hipertensión
de bata blanca, así como la emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva y
la seudohipertensión. En esta última no se producen lesiones de órgano
blanco, no hay respuesta al tratamiento, inclusive pueden originarse
síntomas de hipotensión.
22
Figura 2. Estudiantes de Laboratorio Clínico de la UNESUM, haciendo los exámenes de sangre
de los pacientes.
Los análisis de laboratorio complementarios en la valoración del paciente,
corresponden a exámenes de sangre, para obtener: hemograma, glucosa,
colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio
(10). Lo cual indicará una posible causa del padecimiento y permitirá obtener
valores para conocer la nutrición del paciente. En el análisis de orina, se
solicita químico o elemental y sedimento. También se debe solicitar albumina
en orina, ya que la microalbuminuria es un criterio diagnóstico, esta
determinación se realiza de manera obligatoria en pacientes hipertensos y
diabéticos. Actualmente se debe solicitar un electrocardiograma, para
valorar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda o arritmias.
Se debe plantear a futuro también, un protocolo de atención a pacientes en
los que no se debe asumir que la hipertensión arterial es esencial, sino que
ésta puede ser secundaria. A estos pacientes hay que remitirlos a otro nivel
de atención para buscar posibles causas y potencialmente tratarlas o
eliminarlas, con énfasis en pacientes jóvenes sin antecedentes patológicos
23
de hipertensión, normo pesos y con tensión arterial severa que no se
controla con más de tres medicamentos.
El tratamiento es principalmente farmacológico, pero va de la mano con un
cambio del estilo de vida, en el cual se debe promover la reducción de peso,
dieta tipo DASH en la cual se busca el equilibrio nutricional, actividad física
moderada, adaptada a la condición física que presente la persona y
disminución del consumo de alcohol (11).
Dieta DASH
Los enfoques dietéticos para detener la hipertensión, en inglés Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH), quizás es la dieta, puesta como
mejor ejemplo de patrón nutricional denso para prevenir la enfermedad
crónica. En ensayos aleatorios, los patrones dietéticos de DASH
disminuyeron la presión arterial en individuos hipertensos (33). Los ensayos
subsecuentes y los estudios observacionales han encontrado
consistentemente que las dietas tipo DASH redujeron el riesgo
cardiovascular y metabólico. A pesar de sus probados beneficios para la
salud, el patrón alimentario DASH no ha sido ampliamente adoptado. Su
consumo limitado puede ser explicado por restricciones económicas, ya que
los precios de los alimentos influyen en las elecciones de alimentos y
constituyen una barrera mayor para el cambio en la dieta.
La dieta DASH es considerada un importante avance en la ciencia nutricional.
Destaca los alimentos ricos en proteínas, fibra, potasio, magnesio y calcio,
como frutas y verduras, frijoles, nueces, granos enteros y productos lácteos
bajos en grasa (34). También limita los alimentos ricos en grasas saturadas y
azúcar. La dieta DASH no es una dieta reducida en sodio, pero su efecto se
refuerza también disminuyendo la ingesta de sodio (11). Desde la creación
de DASH hace 20 años, numerosos ensayos han demostrado que reduce
consistentemente la presión sanguínea en una amplia gama de pacientes con
hipertensión y pre hipertensión. El ensayo DASH inicial fue un estudio
aleatorizado de alimentación controlada de 4 sitios. En comparación con una
dieta de control típica del consumo estadounidense, la dieta DASH produjo
reducciones de la presión arterial sistólica y diastólica de 5,5 y 3,0 mm Hg,
respectivamente - con resultados evidentes tan pronto como 2 semanas
24
después de la línea de base (35). Se observaron cambios en la presión arterial
en subgrupos de hombres, mujeres, minorías raciales / étnicas, individuos
blancos e hipertensos y pre hipertensivos.
El principal desafío de salud pública sigue siendo la amplia difusión y
traducción de DASH. El logro de esta meta primero requiere entender los
determinantes potenciales de la adherencia pobre al DASH (36). A nivel
medioambiental, la baja adherencia al DASH puede atribuirse al actual
entorno alimentario estadounidense. Los alimentos deficientes en nutrientes
son altamente accesibles y baratos, las frutas y verduras tienden a ser más
caras que otros alimentos que se pueden comprar en restaurantes de comida
rápida. Esto es particularmente cierto para individuos de ingresos bajos que
pueden residir en áreas donde los alimentos DASH son menos accesibles (7).
A pesar de estas barreras, la investigación ha demostrado que DASH puede
ser adoptado a bajo costo y entre individuos de bajos ingresos; Alimentos
como frijoles secos o verduras congeladas son baratos y concuerdan con la
dieta DASH. Cambiar el entorno alimentario es una tarea desafiante que
requerirá cambios a nivel comunitario y político. Mientras tanto, para
mejorar la adopción de DASH, los esfuerzos deben centrarse en cómo las
personas pueden trabajar en su entorno para mejorar sus dietas.
A nivel clínico, los médicos de atención primaria tienen la oportunidad de
proporcionar asesoramiento sobre los comportamientos dietéticos para el
tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, los clínicos siempre informan
que el tiempo limitado, el conocimiento y la eficacia percibida son barreras
para el asesoramiento dietético (37). Por otra parte, muchos clínicos todavía
principalmente recomiendan la reducción de la ingesta de sodio para el
control de la hipertensión. Se desconoce el grado de conocimiento de los
médicos de atención primaria, que son responsables del tratamiento de la
mayoría de los pacientes con hipertensión, los cuales deben estar
preparados para proporcionar asesoría. Mejorar la cobertura de reembolso
para los dietistas registrados podría mejorar su alcance. A nivel individual, se
necesitan estrategias innovadoras para inducir un cambio de
comportamiento sostenible. Una estrategia emergente para mejorar la
autogestión del paciente es el uso de herramientas digitales de salud, tales
como software especializado o simplemente un registro en una base de
datos que se puede diseñar en una hoja electrónica de cálculo en Excel.
25
La reducción de las cifras tensionales se logrará mediante el tratamiento
efectivo, con la participación del paciente en las indicaciones prestadas por
los profesionales de la salud, con estas intervenciones la presión arterial
disminuye entre 2 a 20 mm/Hg (12).
Entre los fármacos utilizados en el tratamiento están los diuréticos tiazidicos,
ahorradores de potasio, Inhibidores de enzima convertidor de angiotensina,
beta bloqueadores, antagonista de angiotensina 2, bloqueadores de los
canales del calcio (13). Al escoger el tipo de medicamento a usar, se debe
priorizar según el tipo de paciente y enfermedad concomitante, así como el
costo de la medicación. Por ejemplo, un paciente diabético,
preferentemente debe recibir un Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA) o Antagonistas de Receptores de Angiotensina 2 (ARA 2);
un paciente con dislipidemia seria mejor evitar un beta bloqueantes de
primera generación.
Diabetes mellitus
Esta alteración metabólica, por el momento corresponde a la forma más
común de las diabetes, representando el 95% de los casos de diabetes en los
adultos. Esta patología tiene múltiples factores fisiopatológicos que la causan
o condicionan su evolución, generalmente produce niveles bajos de insulina,
siendo la cantidad producida insuficiente para las necesidades del cuerpo, las
cuales también pueden ser resistentes a la insulina. La insulinoresistencia,
también llamada falta de sensibilidad a la insulina, ocurre principalmente en
la grasa, hígado y las células musculares (14).
La mayoría de los pacientes no presentan síntomas, y cuando la
hiperglucemia se observa en la evaluación de laboratorio en ayunas, esto
puede significar que la glucosa postprandial se encontraba alterada hace ya
diez años en promedio, es decir que casi siempre se llega con diez años de
retraso y las complicaciones tardías de la diabetes a veces ya están presentes
al momento del diagnóstico de la enfermedad. La sintomatología clásica de
la hiperglucemia incluye poliuria, polidipsia, nicturia, visión borrosa y, con
poca frecuencia, pérdida de peso (15). La poliuria y glucosuria se produce
cuando la concentración de glucosa sérica aumenta significativamente por
encima de 180 mg / dl (10 mmol / L), que excede el umbral renal de la
26
glucosa, lo que conduce a un aumento de la excreción urinaria de glucosa,
llamado glucosuria (16). La glucosuria origina diuresis osmótica, lo que se
traduce a poliuria e hipovolemia, esto es lo que produce polidipsia. Los
pacientes que repletan sus pérdidas de volumen con bebidas concentradas
de azúcar, como los refrescos no dietéticos, exacerban su hiperglucemia y
diuresis osmótica (17).
En cuanto a la nutrición del paciente diabético, la dieta necesita poseer
hidratos de carbono derivados de cereales, verduras, frutas, leguminosas,
granos y productos lácteos. Debe comunicarse al personal de la salud sobre
las fuentes de consumo de hidratos de carbono con adición de grasas,
azúcares o sodio para poder prevenir el alto consumo (18). En la
alimentación del adulto mayor con resistencia a la insulina, conviene que el
mayor porcentaje de los hidratos de carbono de la dieta sean derivados de
granos integrales para que los picos de concentración de glucosa disminuyan
en sangre (19). Los cereales de tipo grano entero que necesiten ser
consumidos realizan su efecto por la baja de la respuesta postprandial de
glucosa en sangre, haciendo más lento el vaciado gástrico, lo cual retrasa la
digestión de los almidones y de la absorción de glucosa procedente del
mismo (20).
Figura 3. Estudiantes de Enfermería de la UNESUM, tomando las muestras de sangre de los
pacientes para la realización de los respectivos exámenes clínicos.
27
Los análisis de laboratorio requeridos en esta patología, incluyen glucosa en
sangre, hemoglobina glicosilada en sangre, glucosa en orina, lípidos, función
renal y solo al inicio, si hay dudar sobre el diagnóstico, prueba de tolerancia
a la glucosa. Los ítems antes mencionados facilitan el control del paciente
diabético, debido a que permite conocer los niveles de glicemia que presenta
el paciente en la actualidad con la glucosa en sangre y tiempo antes de la
consulta, por medio de la hemoglobina glicosilada, que permite conocer si el
paciente ha tenido control sobre su enfermedad en los últimos cuatro meses.
No existe cura para la diabetes, debido a esto pertenece al grupo de las
enfermedades crónicas no transmisibles.
Se considera diabética una persona con valores de hemoglobina glicosilada
de 6,5% o mayor, glucosa en plasma en ayunas igual o mayor a 126 mg / dl,
prueba de tolerancia a la glucosa igual o mayor a 200 mg / dl, también se
puede realizar una prueba de glucosa al azar tomada en plasma, si la prueba
resulta igual o mayor a 200 mg / dl, forma parte del criterio de diagnóstico
de diabetes (17), éste último criterio se usa con fines epidemiológicos más no
se recomienda para el diagnóstico clínico rutinario.
La diabetes tipo 2 puede ser manejada con el control del peso, nutrición y
ejercicio. Desafortunadamente, la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva por su naturaleza y por ello los medicamentos para la diabetes
siempre son necesarios desde un inicio (21). Los exámenes complementarios
son una guía para el personal de salud, permiten conocer si el paciente sigue
el tratamiento farmacológico, como también si presenta mejoras en su
calidad de vida, con ejercicio físico y la nutrición recomendada por el
especialista (22).
Los expertos recomiendan pruebas de rutina para la diabetes tipo 2 desde
los 45 años, también personas que estén entre las edades de 19 y 44 años,
con sobrepeso u obesidad, debido que estos constituyen factores de riesgo
de la diabetes, así como una mujer que ha tenido diabetes gestacional (23).
Para la adopción de una terapia farmacológica apropiada, se deben
considerar los siguientes factores de resistencia a la insulina o ambos. Las
opciones de tratamiento se pueden dividir en terapias sin insulina, para los
cuales se emplean medicamentos sensibilizadores de insulina, secretagogos,
inhibidores de alfa glucosidasa, incretinas, inhibidores de la dipeptidil
28
peptidasa 4 (DPP4), bromocriptina e inhibidores de cotransportador
sodio/glucosa tipo 2 (SGLT-2) e insulinas (insulina y análogos de insulina) (24).
El tratamiento también puede ser con insulina, este fue el primer
tratamiento para la diabetes. La terapia con insulina sigue siendo el método
más efectivo para reducir la hiperglucemia. No hay límite superior en la
dosificación para el efecto terapéutico, por lo que puede usarse para manejar
cualquier nivel elevado de hemoglobina glicosilada (HbA) 1c y llevarlo hasta
un nivel casi normal. Entre otros de los beneficios que la insulina ofrece,
incluyen efectos sobre la disminución de los niveles de triglicéridos con un
aumento de lípidos de alta densidad. La hipoglucemia es una preocupación
que produce el uso de insulina, aunque el riesgo real de los episodios es
estrictamente dependiente del nivel de entrenamiento del prescriptor, del
paciente y familiares.
La insulina es el mejor medicamento de mejor relación costo-beneficio en el
manejo de la diabetes, no obstante la gran limitación para su uso está en las
dificultades reales de educación diabetológica para pacientes y personal de
salud, como también en las fobias creadas en las poblaciones por las
creencias erróneas que relacionan la insulina con las complicaciones tardías
de la diabetes mellitus.
29
CAPÍTULO 2. Referentes teóricos del modelo alternativo
de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos
Autores:
Lic. Bárbara Miladys Placencia López
Lic. Rosa Pinargote Chancay
Lic. Yasmín Castillo Merino
Puntos de vista de la salud
El análisis de la determinación de la salud por niveles de expresión permite
la verdadera concepción integral y sistémica de la salud y la enfermedad
como producto social; la sociedad, el tipo de formación socioeconómica se
erige como el determinante más general, luego el nivel particular con la
acción de los grupos, en los cuales se inserta el grupo de mayor importancia
en la vida del hombre que es la familia y el nivel de lo singular con la
participación del componente meramente individual, la personalidad como
instancia reguladora del comportamiento humano.
Prescripción de ejercicio
La clave de un programa de ejercicio exitoso es la individualización: deben
tenerse en cuenta los intereses, la condición física inicial y la motivación del
paciente. Una prescripción segura para el ejercicio requiere de una
evaluación médica completa e instrucciones específicas para el manejo del
programa de ejercicios. El paciente debe comenzar lentamente, hacer
ejercicios a intervalos regulares al menos tres a cuatro veces por semana e
incrementar gradualmente la duración, intensidad y frecuencia del ejercicio.
El Instituto de medicina recomienda 1 hora diaria de programa
moderadamente riguroso (25).
30
Puntos de vista desde los estilos de vida
La influencia de las condiciones de vida y trabajo en la salud de la población
fue identificada desde la antigüedad por Hipócrates 460 - 370 AC y Galeno
en el siglo II. Posteriormente Frank, Guerin, Virchow, Grotjam y Engels, en
diferentes momentos del desarrollo histórico, plantearon la relación entre
las condiciones materiales de vida y la salud de la población. Investigadores
sociales de reconocido prestigio mundial como Levi - Strauss, Malinowsky,
Comte y Durkheim mostraron evidencias de la influencia socio – cultural en
diferentes problemas de salud (25).
El pensamiento epidemiológico crítico privilegió la visión de los
determinantes sociales de los problemas de salud y enfermedad en
colectividades y grupos.
Aportes como los de Lafrombaise, Blum, Dever, Lalonde, con los elementos
el campo de salud y los modelos epidemiológicos de salud y bienestar
permitieron ampliar los horizontes de las políticas sanitarias y la planificación
de intervenciones más allá de los problemas físicos, biológicos y ambientales
hacia un reconocimiento del papel de los estilos de vida que tienen su fuente
principal en la influencia de origen social y psicológico, del comportamiento
y de los grupos de la sociedad.
Representantes del movimiento de la Medicina Social y la Epidemiología
Crítica basándose en la filosofía materialista dialéctica y en la concepción
integral biosocial del hombre resaltaron la influencia de los estilos de vida en
la salud de la población (17), plantearon además la necesidad de la
comprensión dialéctica de la unidad del movimiento biológico - social en la
salud y la concatenación entre los procesos de orden general (sociedad y
reproducción del modo de producción dominante) con los de la dimensión
de lo particular (clases y grupos constitutivos con sus formas de reproducción
social) y con la esfera de lo singular. Argumenta que la comprensión de la
vida familiar e individual integra el conocimiento de las contradicciones de
reproducción social de las clases, que es el fundamento para la investigación
de los determinantes de salud.
Carlesi (27) enfatiza que el nivel particular corresponde a las
intermediaciones a través de las cuales los diferentes grupos de una sociedad
garantizan su reproducción, nivel al que pertenece la familia.
31
El modelo de atención propuesto, para el análisis de los problemas de salud
pública plantea cuatro sub-sistemas en el proceso de atención en salud, que
va desde las ópticas: intra personales, interpersonales, institucionales
comunitarios y de políticas públicas y considera la interacción e integración
entre ellos.
Puntos de vista epidemiológicos
No hace mucho tiempo los ricos eran obesos, los pobres eran delgados y la
preocupación era cómo alimentar a los desnutridos. Actualmente, los ricos
son delgados y los pobres son, además de desnutridos, obesos y la
preocupación es ahora la obesidad.
Ésta fue etiquetada como epidemia mundial por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) en el año 2008 debido a que a nivel global, existe más de 1
billón de adultos con sobrepeso y por lo menos 300 millones de éstos son
obesos (28). La epidemia de obesidad no se restringe a sociedades
desarrolladas, de hecho, su aumento es con frecuencia más rápido en los
países en vías de desarrollo, quienes enfrentan un doble reto junto con sus
problemas de desnutrición.
La diabetes e hipertensión asociada con la obesidad y sobrepeso se ha
triplicado en menos de dos décadas. La carga de la enfermedad es debido a
la elevación del índice de masa corporal (IMC) entre los cinco principales
factores de riesgo tanto en los países desarrollados como en los países en
vías de desarrollo con baja mortalidad.
En la definición de obesidad propuesta por la Organización Mundial de la
Salud, aunque los términos de sobrepeso y obesidad se usan
recíprocamente, el sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal
comparado con la talla, mientras que la obesidad se refiere a un exceso de
grasa corporal. En poblaciones con un alto grado de adiposidad, el exceso de
grasa corporal (o adiposidad) está altamente correlacionado con el peso
corporal. Por esta razón el IMC es una medición válida y conveniente de
adiposidad. El IMC se calcula al dividir el peso en kilogramos sobre el
cuadrado de la talla en metros (kg/m2). Un IMC mayor a 25 kg/m2 se define
como sobrepeso, y un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2 como
obesidad.
32
Puntos de vista del autocuidado
La promoción de la educación del paciente, premisa fundamental en el
tratamiento de la diabetes y la hipertensión ya la hacía Bouchardat en 1875
(29), y su valor ha sido demostrado reiteradamente por diversos autores en
comunidades de muy distintas características socioeconómicas. Sin embargo
solo un reducido número de pacientes en algunos países recibe una
adecuada educación sobre las enfermedades crónicas no transmisibles.
Consecuentemente, las personas con diabetes e hipertensión ignoran
aspectos fundamentales y los pasos a seguir para controlar su enfermedad.
Estas situaciones debidas en parte a que la educación no tiene aún el
suficiente prestigio científico y sus resultados no son bien conocidos por los
líderes de opinión y por quienes tienen a su cargo la salud pública.
Para que la educación sea efectiva, se requiere una serie de condiciones tales
como: entrenamiento, conocimiento y habilidades pedagógicas, buena
capacidad de comunicación, y de escuchar, comprender y negociar (26). Por
lo tanto, la educación no solo es transmitir o informar, es incorporar, hacer
propio el padecimiento, convertirlo en valor, e integrarlo en la escala de
valores de la persona que padece diabetes e hipertensión
Para asegurar un impacto positivo de la educación, es necesaria una
intervención temprana, desde el momento en que el paciente diabético e
hipertenso sabe de su diagnóstico; no requiere de altas inversiones, solo de
actitud de colaboración, capacitación y experiencia adecuadas de quienes la
ejercen. Por el contrario, su implementación a través de un proceso de
reflexión acción, implica más que la propia acción de tomar un medicamento,
es involucrar y responsabilizar al paciente en el autocontrol de su
enfermedad.
La detección precoz, la instauración del tratamiento adecuado, el correcto
autocontrol, sobre todo la educación, pueden prevenir las complicaciones de
manera significativa. Al respecto, en un estudio en el que se comparó el
control metabólico de la diabetes en pacientes que siguieron un programa
específico de educación diabetológica respecto a los que reciben los
cuidados habituales, se encontró que a doce meses del estudio, los pacientes
del grupo de intervención presentaron mayores descensos en los promedios
de hemoglobina glucosilada y de glicemia basal, también refieren mejoría en
33
la sensación subjetiva del estado de salud (17). Concluyen que un programa
intensivo de control y educación diabetológica por parte de profesionales de
enfermería en coordinación con médicos generalistas y endocrinólogos
puede ayudar a mejorar el control glucémico de los pacientes diabéticos.
Puntos de vista psicológicos
La Psicología desde el siglo XIX describió el papel de los procesos sociales en
la psiquis y de esta a su vez en las enfermedades, primero en las
enfermedades mentales, posteriormente en las llamadas psicosomáticas y
en la actualidad en el proceso salud - enfermedad como un todo (25).
La psiquis actúa como instancia reguladora del comportamiento, constituye
un eslabón del mecanismo interno de producción de las enfermedades.
Estados emocionales, rasgos personales y la influencia psicológica de los
grupos de pertenencia y referencia, en los que la familia ocupa un lugar
relevante, intervienen en el mecanismo de producción, desajuste y
mantenimiento de la enfermedad y en los comportamientos habituales
insanos.
La Escuela histórico - cultural desarrollada por L. S. Vygotsky sobre la base
del materialismo dialéctico e histórico, ofrece una concepción teórica
general que explica el complejo mundo de lo psíquico en el contexto de lo
biológico, lo sociocultural y lo histórico del hombre y aporta el
reconocimiento de la influencia decisiva de las mediaciones sociales
mediante los contextos y grupos con los cuales se relaciona el individuo en
toda su vida.
Para el marxismo, la génesis del hombre tiene su fuente y origen en la
interacción entre el individuo, su grupo social y su medio natural. Vygotsky
planteó en el concepto de mediación social, el papel de los “otros” como
portadores de los contenidos de la cultura, en cuya interrelación se
promueve el desarrollo, concepto que lo recrea y propone el papel de familia
como potenciadora del desarrollo infantil al crear el ambiente emocional –
afectivo positivo y generar la estimulación cognitiva.
Es en la familia donde se transmite la herencia cultural y el lugar donde cada
generación deja plasmada su historia, su experiencia, sus valores, sus
34
costumbres y principios, aspectos relacionados con el proceso educativo
básico de la producción de la salud.
La familia es uno de los agentes sociales mediadores del aprendizaje
individual y grupal. Estudios sobre familia y valores plantean que debido
precisamente a la alta presencia que tiene la familia en la formación de los
sistemas subjetivos de valores en las primeras etapas de formación de la
personalidad, se constituye en uno de los mediadores fundamentales de
todas las influencias valorativas, al actuar como intermediaria en relación con
los factores de naturaleza valorativa que trasladan su influjo hasta cada uno
de sus miembros, desde la vida, la comunidad, las leyes, los medios masivos
de comunicación, el discurso político, los preceptos morales y las tradiciones
de generaciones precedentes.
35
3. Modelo alternativo de atención integral a diabéticos e
hipertensos
Autores:
Dra. Johanna Mabel Sánchez Rodríguez
Dr. Javier Tibau Iturralde
Lic. Dolores Mirella Cedeño Holguín
El modelo diseñado es producto del proyecto de investigación avalado y
financiado por la Universidad Estatal del Sur de Manabí, el cual tuvo una
duración de dos años con dos meses, (mayo de 2015 a junio de 2017), en el
mismo se tomó una muestra de 255 pacientes (97 diabéticos, 44 hipertensos
y 114 con las dos enfermedades al mismo tiempo) registrados en el Distrito
de Salud 13D03, Hospital Básico Jipijapa y Hospital del Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social (IESS) de Jipijapa, ubicándolos en sus lugares de
residencia, se les tomó los datos de enfermería, se les realizó las pruebas de
laboratorio y diagnóstico médico.
En estas tres fases se pudo determinar las insuficiencias presentadas por el
Modelo de atención que lleva el Ministerio de Salud, agrupándolas en
desatención en cuanto al seguimiento de los pacientes, inexistencia de
“visitas domiciliarias” a los mismos y en lógica consecuencia errores en
cuanto al autocuidado que deben tener, puntualizados en sedentarismos,
dietas inadecuadas y estilos de vida poco favorables. Toda esta información
sirvió para el diseño del modelo, el mismo que se lo realizó en talleres, con
la participación de 10 investigadores de la Facultad de Ciencias de la Salud de
la Universidad Estatal del Sur de Manabí, correspondientes a las carreras de
Enfermería y Laboratorio Clínico, en cada taller se produjeron debates
36
científicos que fueron alimentando el modelo en todo su proceso de
confección, una vez concluido el primer borrador, se lo sometió a un proceso
de validación cualitativa mediante la técnica de “talleres de expertos”, varias
consultas a los actores sociales de la ciudad de Jipijapa, provincia de Manabí
– Ecuador y consultas con los potenciales usuarios del modelo, todo este
proceso fue triangulado metodológicamente para lograr la validación
científica del modelo.
Luego de ello, se procedió a entregar el documento a reconocidos
profesionales de la salud y metodólogos de la investigación para que
realizaran el análisis respectivo y correcciones de contenido, en esta fase
participaron cinco profesionales especialistas en diabetología,
endocrinología, hipertensionista, médico familiar e investigador.
Consulta con expertos
Se realizaron tres talleres con expertos en diferentes momentos del proceso
de elaboración del modelo. Se generó la primera aproximación a la
concepción teórica de salud de los pacientes diabéticos e hipertensos y las
dimensiones implicadas en ella, con 26 expertos en el tema de atención y
cuidado a pacientes de las ya citadas enfermedades: entre ellos estuvieron
especialistas en diabetes e hipertensión, epidemiólogos y licenciadas en
Enfermería, todos miembros del Distrito de Salud de Jipijapa, Hospital Básico
de Jipijapa, Hospital de IESS Jipijjapa y profesionales de salud que son
docentes de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal del
Sur de Manabí.
37
Figura 4. Uno de los tres talleres de expertos realizado en la ciudad de Portoviejo-Ecuador,
con especialistas del área.
Se trabajó con el enfoque de la investigación cualitativa y la técnica de grupo
focal ya que permite generar ideas, discutir tópicos y obtener respuestas a
profundidad en el marco de grupos pequeños. Se realizaron 3 sesiones de 2
horas de duración cada una en promedio. La media de participantes por
sesión fue de 9. Los autores prepararon los insumos para la discusión y
registró el trabajo grupal en forma escrita.
Consulta con actores sociales de la comunidad
Se realizó una investigación de tipo cualitativa con las organizaciones
barriales de la zona urbana del cantón Jipijapa, provincia de Manabí,
Ecuador, con el objetivo de obtener información sobre los problemas que
afectan la salud de la población desde la perspectiva de los sectores sociales.
38
Consulta con los potenciales beneficiarios del modelo
Los sub-sistemas que componen el modelo fueron debatidos por los 10
profesionales de la salud que conforman el equipo de investigadores, y luego
puesto a consideración de 51 beneficiarios potenciales del mismo mediante
visitas domiciliarias. El criterio de selección de los beneficiarios fue aleatorio
y que estuvieran recibiendo algún tratamiento para la diabetes o
hipertensión.
Los criterios de los usuarios se recogieron en una planilla diseñada a tal
efecto aplicada en forma individual y se les preguntó si consideraban
pertinente la inclusión de los sub-sistemas, objetivos y actividades
propuestos para el modelo alternativo de atención integral a pacientes
diabéticos e hipertensos, indicando sus discrepancias, sugerir otros sub-
sistemas que debían integrar el modelo y plasmar observaciones.
Se consideró pertinencia, si el sub-sistema poseía una definición lógica de
correspondencia a la dimensión y al concepto de salud. Se calculó el
porcentaje de coincidencia de opinión en cada sub-sistema y componente y
se procesó en forma cualitativa las respuestas a la pregunta abierta. Se tomó
como buena la categoría cuando obtenía más del 85% de respuestas
positivas coincidentes.
Triangulación metodológica
Se utilizó la triangulación metodológica para elaborar el modelo alternativo
de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos con las diferentes
perspectivas provenientes de los aportes teóricos obtenidos en la revisión
bibliográfica, las consultas con expertos, beneficiarios, actores sociales de la
comunidad y las investigaciones a las familias de los pacientes diabéticos e
hipertensos que constituyeron la muestra de la investigación.
Se toma como referencias importantes resultados de la investigación que
contribuyó a la elaboración del modelo. La triangulación metodológica se la
concibió como un procedimiento que consiste en sistematizar los aspectos
coincidentes que emergen de diferentes fuentes de datos.
39
3.1. Estructura del modelo alternativo de atención
sistemática e integral a pacientes diabéticos e
hipertensos
El modelo está compuesto por cuatro sub-sistemas, cada uno tiene su
fundamentación teórica que justifica su razón de ser y de estar dentro del
modelo, a su vez cada sub-sistema tiene sus componentes y cada
componente tiene sus objetivos y actividades metodológicas a seguir. Se lo
ha concebido con un enfoque sistémico para ser trabajado desde la
enfermería, con el apoyo de todo el equipo de salud.
40
3.2 Subsistema 1 “Procesos de atención integral en salud
a pacientes diabéticos e hipertensos”
Diabetes tipo 1
Corresponde a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos,
esto conduce a una insulinodeficiencia, la cual requiere de administración de
ésta para prevenir coma, cetoacidosis y muerte.
Diabetes tipo 2
Deficiencia relativa de insulina, la mayoría de las personas que presentan
estos casos, tienen como característica sobrepeso o distribución de manera
anormal del peso, lo cual origina resistencia a la insulina y defectos en la
secreción de insulina (14).
Diabetes gestacional
Definida como hiperglicemia durante el embarazo, en algunos casos se
resuelve en el periodo post-parto, pero podría retornar luego de algunos
años (22).
Prediabetes
Incluye alteración de la glicemia en ayunas e intolerancia a la glucosa (23)
Manejo de la diabetes en atención primaria
Personal de enfermería
Los objetivos son controlar los niveles de presión arterial, peso, talla y
circunferencia de cintura en los individuos que concurren a la unidad de
salud, registrándolos en la Ficha Clínica, seguido de esto deben informar
sobre los factores de riesgo cardiovascular, especialmente los relacionados
con la diabetes, como la nutrición y la actividad física.
41
Agendar consultas médicas y de enfermería en los casos indicados, cuidar de
los tensiómetros y glucómetros, que forman parte del equipamiento y
solicitar su mantenimiento cuando sea necesario. Controlar el stock y la
reposición de medicamentos siguiendo las orientaciones del médico
encargado y dispensar los medicamentos a los pacientes en tratamiento.
Explicar a los y las pacientes las técnicas de auto-control de glicemia capilar
y la de aplicación de insulina.
Médico
Desarrollar conjuntamente con el personal de enfermería en actividades
educativas de promoción de la salud, a través de acciones individuales y/o
colectivas, con todas las personas de la comunidad. Desarrollar actividades
educativas individuales o en grupo con pacientes diabéticos. Realizar
consultas con las personas de mayor riesgo de diabetes tipo 1 y 2, a fin de
definir la necesidad de pruebas de glucosa en ayunas y llevar a cabo consultas
para confirmar el diagnóstico, evaluación de factores de riesgo, identificación
de posibles comorbilidades, revisando la estratificación del riesgo
cardiovascular de los pacientes con diabetes (5). Si es necesario, solicitar
exámenes complementarios cuando, asesorar sobre los cambios en el estilo
de vida y prescribir el tratamiento no medicamentoso.
Tomar la decisión terapéutica, definiendo el inicio del tratamiento
farmacológico y programar, con el equipo, las estrategias para la educación
del paciente. Remitir al especialista, de acuerdo con la periodicidad
establecida en este protocolo, a todos los pacientes con diabetes, para
detección de complicaciones crónicas, cuando no haya posibilidad de
realizarla (3).
Remitir al especialista los pacientes portadores de diabetes con dificultad de
control metabólico, luego de no haber logrado control por el médico de
atención primaria, también se deben remitir al especialista los casos de
diabetes gestacional y aquellos que necesitan una consulta especializada (2).
Perseguir, de acuerdo con el plan individualizado de atención establecido
juntamente con los pacientes portadores de diabetes, los objetivos y metas
del tratamiento. Organizar con el personal de enfermería, y con la
participación de todo el equipo de salud, la distribución de las tareas
necesarias para la atención integral de los pacientes con diabetes (24).
42
Utilizar los datos de los registros y de las consultas de control y seguimiento,
para evaluar la calidad del cuidado dado en la unidad, y para planificar o
rediseñar las acciones de salud (4).
Exámenes complementarios
Se solicitan luego del examen físico y varían de acuerdo al momento del
diagnóstico del paciente:
Paciente recién diagnosticado
Glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada (HbA1c) realizada con
metodología estandarizada para obtener la cifra más confiable, colesterol
total, HDL-C, triglicéridos, LDL, creatinina sérica en adultos, análisis de orina
en el cual se evalúa infección urinaria, proteinuria, cuerpos cetónicos,
sedimentos, microalbuminuria, si la proteinuria fue negativa, solicitar
ecocardiograma en adultos (17).
Paciente con sospecha
Glucemia en ayunas, TTOG, glicemia basal y dos horas pos carga de glucosa
con 75 gramos, cuando el resultado de la glucosa plasmática es entre 100-
126 mg/dl o presenta dos o más factores de riesgo.
Paciente en seguimiento con buen control metabólico
Cada cuatro meses se debe realizar examen de: glucosa en ayunas, HbA1c
(hemoglobina glicosilada), orina simple y sedimento. Todos los años se debe
agregar a lo anterior aclaramiento de creatinina, proteinuria de 24hs, perfil
lipídico y fondo de ojo (20).
Las personas calificadas como pre-diabéticos con buen control metabólico,
se deben realizar un análisis cada seis meses para controlar glucemia en
ayunas, y TTOG, perfil lipídico (18). Personas con factores de riesgo de
diabetes tipo 2 o síndrome metabólico deben realizarse control anual de
glucemia en ayunas o TTOG, perfil lipídico. Las personas mayores de 40 años
sin factores de riesgo de diabetes tipo 2, deben cada dos años controlar la
glucemia en ayunas y perfil lipídico (19).
43
Hipertensión arterial
También conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en el
que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta,
Considerando que la presión normal es de 120/80 mm de Hg (8). La
mayoría de las personas con hipertensión no presenta ningún síntoma. En
momentos, la hipertensión causa sintomatología, reflejada en cuadros
clínicos cefalea, disnea, vértigos, dolor torácico, palpitaciones del corazón y
epistaxis o sangrados espontáneos, pero no siempre.
Si no se controla, la hipertensión puede provocar un infarto de miocardio, un
ensanchamiento del corazón y, a la larga, una insuficiencia cardiaca. Si el
cuidador logra identificar que el paciente tiene hipertensión arterial, debe
consultar de manera inmediata al personal de salud, a fin de que le
proporcione tratamiento urgente, lo cual podría evitar complicaciones como
derrame cerebral (13).
Los cambios que ocurren a nivel anatómico y fisiológico en el aparato
cardiovascular en el paciente geriátrico son una disminución de la reserva
cardiaca, arritmias. Seguido de una escasa respuesta del pulso al ejercicio,
aumento de la presión diferencial del pulso y respuesta inadecuada al
ortostatismo (16).
La raza afroamericana posee una mayor prevalencia sobre la blanca, que
corresponde al doble. En las mujeres la prevalencia tiene que ver con la edad
creciendo considerablemente desde los 50 años, lo cual se relaciona
probablemente con la menopausia y sus cambios hormonales (11). La
hipertensión arterial es una enfermedad crónica no transmisible, incurable,
posee una prevalencia del 60% en los adultos mayores alrededor del mundo,
y corresponde al primer motivo de consulta de las patologías de tipo
crónicas. En el 2008 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador en su guía del
manejo del adulto mayor, publico un estudio del Framinghan Heart, el cual
mencionaba que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un
90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA (1).
Los objetivos que se deben cumplir en el manejo integral de una paciente
con hipertensión en el Ecuador, de acuerdo al Ministerio de Salud Pública
son:
44
1. Definir la hipertensión arterial y reconocerla como factor de riesgo.
2. Evaluar al paciente adulto mayor hipertenso.
3. Manejar la terapéutica farmacológica y la no farmacológica de la
hipertensión arterial en el adulto mayor.
4. Reconocer la evidencia del beneficio del tratamiento.
En la anamnesis realizada al paciente se debe preguntar sobre la
sintomatología que ha presentado, para conocer si está relacionada con la
hipertensión arterial, también se debe obtener información acerca de los
familiares, debido que puede tener antecedentes de HTA, enfermedad
cardiovascular, muerte súbita, enfermedad renal, diabetes, dislipidemia, los
cuales podrían ser causa de una hipertensión secundaria (6). En la
recolección de datos también se debe preguntar acerca de hábitos: tabaco,
alcohol, drogas y también acerca de las condiciones socio culturales y
económicas en las cuales se encuentra actualmente el paciente.
Luego de haber realizado la historia clínica del paciente se procede al examen
físico, en el cual se debe tratar de localizar evidencia que complemente el
diagnostico de hipertensión, ya que el endurecimiento de los vasos
sanguíneos no es el único factor predisponente a presentar este
padecimiento (15). Patologías como hiperaldosteronismo, estenosis de la
arteria renal y enfermedad del parénquima renal, apnea obstructiva del
sueño, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo,
Cushing, medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las
anfetaminas y otros corresponden a alteraciones que pueden desarrollar
presión sanguínea elevada (10).
En el diagnóstico diferencial, también entran alteraciones de la presión a
causa de la presencia del personal de la salud, conocida como hipertensión
de bata blanca, así como la emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva y
la seudohipertensión. En esta última no se producen lesiones de órgano
blanco, no hay respuesta al tratamiento, inclusive pueden originarse
síntomas de hipotensión (9).
Los análisis de laboratorio, complementarios a la examinación del paciente,
corresponden a exámenes de sangre, para obtener: Hemograma, glucosa,
colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio.
45
Lo cual indicara una posible causa del padecimiento y permitirá obtener
valores para conocer la nutrición del paciente (7). En el análisis de orina, se
solicita químico o elemental y sedimento. También se debe solicitar albumina
en orina, ya que la microalbuminuria es un criterio diagnóstico, esta
determinación se realiza de manera obligatoria en pacientes hipertensos
diabéticos. Actualmente se debe solicitar un electrocardiograma, para
valorar la presencia de hipertrofia a ventricular izquierda o arritmias.
El tratamiento es principalmente farmacológico, pero va de la mano con un
cambio del estilo de vida, en cual se debe promover la reducción de peso,
dieta tipo DASH buscando remodelar la dieta, actividad física moderada,
adaptada a la condición física que presente la persona y moderación en el
consumo de alcohol. La reducción de presión se lograra en un tratamiento
efectivo, con la participación del paciente en las indicaciones prestadas por
los profesionales de la salud, la presión puede disminuir entre 2 a 20 mm/Hg
(12).
3.2.1 Componentes del primer sub-sistema
A. Prevención de la enfermedad, diagnóstico, Seguimiento y control médico
Prevención Secundaria de la enfermedad: Medidas destinadas no
solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción
de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus
consecuencias una vez establecida (27).
Diagnóstico: Perteneciente o relativo a la diagnosis. Este término, a su vez,
hace referencia a la acción y efecto de diagnosticar, que corresponde a recoger y
analizar datos para evaluar problemas de diversa naturaleza (28).
Seguimiento médico: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de
un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que es
suficiente para alcanzar objetivos específicos de salud (29).
Control médico: Acciones por iniciativa del médico para favorecer el
bienestar y la recuperación de la salud, en conjunto con acciones para
minimizar los efectos adversos experimentados, tanto a nivel físico como
emocional, que tienen como finalidad disminuir los riesgos para la salud (30).
46
A.1. Objetivo
Planificar acciones centradas en la gestión y la calidad de la atención, para
responder a las necesidades y/o problemas de la población, partiendo del
diagnóstico, seguimiento y control médico de pacientes diabéticos e
hipertensos.
A2. Actividades
Dispensarización de los pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial, identificando problemas de salud reales con acciones que diferencien de otras especialidades.
Caracterización de las determinantes de salud que afectan a esta población, partiendo de problemas reales.
Formular diagnósticos integrales de los problemas familiares incorporando el enfoque de riesgo.
Crear un plan de intervención, partiendo del diagnóstico, delimitando los controles médicos en instituciones de salud, y los controles médicos en la comunidad.
Detallar información clara, precisa, basada en evidencia y a disposición del equipo de salud encargado del manejo y control de estos casos, de acuerdo al manejo terapéutico.
Elaboración de planes de acciones que den respuesta a las necesidades sentidas y reales de las comunidades.
Estandarizar en la medida de los insumos disponibles el tratamiento farmacológico a los pacientes diabéticos e hipertensos e informar opciones diferentes a las existentes en el sistema sanitario público.
Prevenir complicaciones de la enfermedad y su progresión a corto y mediano plazo.
B. Visitas médicas domiciliarias
Visitas médicas domiciliarias: Es el cuidado que le permite a una persona
con necesidades especiales que permanezca en su casa. Puede ser para
quienes están envejeciendo, enfermos crónicos, pacientes que se recuperan
de cirugías o personas discapacitadas (31).
47
B1. Objetivo
Propiciar una aproximación biopsicosocial-espiritual, y cultural que ayuden
al diagnóstico de problemas y/o necesidades de salud de los diabéticos e
hipertensos, para el adecuado control de estas enfermedades.
B2. Actividades
a. Planificar las visitas relacionando objetivos concretos que sirvan de guía
para obtener una información precisa, con acciones que satisfagan las
necesidades del paciente.
b. Contar con una programación de visitas, según lo establece el Modelo
de Atención de Salud del Ecuador.
c. Disponer de mapas epidemiológicos que faciliten la localización
geográfica de estos pacientes.
d. Capacitar a los Técnicos de Atención Comunitaria en temas actualizados
y priorizados, para el control y seguimiento de los pacientes diabéticos
e hipertensos.
C. Dinámica en la actualización de la información de los pacientes
En los años setenta se crearon en Estados Unidos las primeras bases de datos
sanitarias informatizadas. Su finalidad inicial era puramente administrativa,
pero pronto se apreció su gran eficiencia como fuente de información para
realizar estudios epidemiológicos. Con ellas se ha podido estudiar cohortes
de cientos de miles de individuos, algo realmente impensable con la
metodología “tradicional”. Esta ventaja puede resultar particularmente
aplicable a la investigación en salud que, en general, trata de evaluar los
efectos de aparición infrecuente que exigen el estudio de cohortes muy
amplias, o de extensas series de casos y controles.
48
Además, los estudios realizados con bases de datos informatizadas permiten
ofrecer respuestas fundamentadas en unos tiempos más acordes con el
proceso de toma de decisiones en fármaco-vigilancia. Pero las bases de datos
informatizadas no sólo simplifican la logística y reducen los costes de la
investigación fármaco-epidemiológico, sino que además pueden elevar su
validez, gracias a otras dos importantes ventajas:
a. La información que contienen sobre exposición a los medicamentos
de interés suele ser más completa y fiable que en los estudios
tradicionales basados en la entrevista, ya que en ellas se registra
prospectivamente su prescripción o su dispensación, en vez de
confiar en la memoria del entrevistado.
b. En los estudios de casos y controles, permiten una selección
auténticamente poblacional de los controles; cuando se usan otros
procedimientos (p. ej., controles hospitalarios) no existe seguridad
de que la selección de controles sea independiente de la exposición
a los medicamentos de interés.
Existe ya un buen número de bases de datos en Estados Unidos y Europa con
las que se pueden realizar estudios fármaco-epidemiológicos, pero entre
ellas destaca la base de datos británica GPRD (General Practice Research
Data base) (32), a la que aportan información registrada con ordenador cerca
de 2.000 médicos de atención primaria. El rasgo más distintivo de la GPRD es
su carácter “integral”: al contener datos de prescripción, enfermedades y
problemas clínicos, y resultados de pruebas complementarias, no se precisa
ningún enlace con otras bases de datos para reunir la información requerida
en los estudios de fármaco epidemiología, que es el campo en el que
indudablemente ha demostrado una mayor utilidad.
C1. Objetivo
Actualizar sistemáticamente la información relacionada con la ubicación
geográfica, y situación de salud de los pacientes diabéticos e hipertensos.
C2. Actividades
a. Actualización sistemática de fichas, modelos, y otros documentos que
faciliten información actualizada y rápida de la situación de salud de
pacientes diabéticos e hipertensos.
49
b. Historia clínica disponible para todos los profesionales que atienden a la
persona, para garantizar la integralidad en la atención de estos
pacientes.
3.3 Subsistema 2 “Estilos de vida de los pacientes
diabéticos e hipertensos”
En la alimentación del paciente, los familiares o el cuidador deben brindar un
ambiente atractivo siempre sin entretenimientos visuales ni auditivas,
mayormente cuando se va a entregar los alimentos (1). Es transcendental la
promoción de la independencia y autonomía tanto como sea posible,
proporcionándole una dieta variada y adecuada para cada persona,
permitiendo que escojan entre los alimentos indicados por los profesionales
de la salud; esto contribuirá a dar una sensación de control sobre sus vidas.
Control dietético del paciente diabético
En la actualidad se recomienda una cena rica en hidratos de carbono no
digeribles lo cual origina la capacidad de reducir la glucosa postprandial
después de un desayuno de carga glucémica alta, se cree que esta respuesta
es producida por los ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y
butirato) producidos por la fermentación de hidratos de carbono no
digeribles por la microbiota colónica (39). En las personas con diabetes tipo
2 la proteína ingerida acrecienta la respuesta a la insulina sin elevar las
concentraciones de glucosa en el plasma, por lo que no corresponden
utilizarse para tratar la hipoglucemia severa pero si para prevenirla (19).
Numerosos estudios sobre los efectos del consumo de productos lácteos o
sus componentes (calcio, vitamina D y magnesio) en la diabetes mellitus tipo
2, han reportado efectos benéficos del aumento del calcio y de la ingestión
de vitamina D en la mejora de la sensibilidad a la insulina y la prevención de
diabetes mellitus tipo 2 (40).
50
3.3.1 Componentes del sub-sistema 2
A. Control nutricional
Control nutricional: Medida aplicable universalmente a todo tipo de
paciente bajo indicadores del estado nutricional, como el índice peso/talla y
el índice de masa corporal. Estos indicadores siempre consideran sexo y edad
de las personas (30).
A1. Objetivo
Brindar conocimientos y herramientas a los pacientes, familias y
comunidades para lograr estilos de vida saludable, teniendo como piedra
angular el control nutricional.
A2. Actividades
Planeación de acciones partiendo de aspectos objetivos manifestados por el
desarrollo y utilización del potencial intelectual y creador del hombre y
aspectos subjetivos determinados por la calidad de vida.
Identificación de los problemas nutricionales desde el punto de vista
biológico, psicológico, ambiental e higiénico-epidemiológico, analizando los
aspectos que más afectaron.
Educación nutricional utilizando como herramientas guías de alimentación.
Proyectar estrategias nutricionales para pacientes hipertensos conociendo
su patrón habitual de consumo, para individualizar las recomendaciones.
Integrar a los miembros de la familia en el proceso de adecuada ingesta
alimentaria para prevenir aumento de la incidencia de diabetes e
hipertensión entre los mismos.
B. Visitas domiciliarias (enfermeras y nutricionistas)
Visitas domiciliarias enfermeras: Corresponde al ejercicio de asistir o
facilitar cuidados que se prestan en el domicilio de pacientes que, debido a
51
su estado de salud o a su dificultad de movilidad, no se pueden desplazar al
Centro de Salud que les corresponde. Además, contribuye a conocer los
estilos de vida dentro del ámbito familiar, a detectar situaciones de riesgo y
a mejorar la calidad de vida de los pacientes. La asistencia sanitaria en el
domicilio supone al profesional sanitario ejercer su actividad fuera del Centro
de Salud necesitando, en muchas ocasiones, la revisión y actualización de los
protocolos de actuación en cada una de las situaciones que se podrían dar
(41).
Visitas domiciliarias nutricionista: Método que se aplica según sea la edad
del paciente, para explicarle lo que debe comer, para ello se debe conocer
sobre lo que requiere el cuerpo para nutrirse. Implica también explicar sobre
los alimentos ricos en proteínas, carbohidratos, vitaminas y minerales y
sobre las consecuencias de una mala alimentación y los consiguientes
efectos, siendo uno de ellos la desnutrición (42).
B1. Objetivo
Observar al individuo en su ambiente social, cultural, religioso y familiar, para
identificar problemas reales de salud, integrando al equipo de salud y a las
direcciones políticas de las comunidades.
B2. Actividades
a. Orientar al paciente sobre aspectos inherentes a la atención domiciliaria,
para familiarizarlo con las visitas al hogar, logrando facilitar la
comunicación, e intervención en el hogar.
b. Entrevista al paciente y familiares, para determinar necesidades de salud
proponiendo acciones de prevención, educación para el autocuidado,
y cambio de estilo de vida (nutrición).
c. Tener en consideración la necesidad que tiene una familia de recibir
visitas domiciliarias, no solo por los Técnicos de Atención Comunitaria,
sino también por otros miembros del equipo de salud.
d. Realizar informes de visita que respondan al problema de salud real de la
población, con sistematicidad y pertinencia.
e. Coordinación y gestión para la atención de los pacientes en los
servicios de nutrición, y otros servicios especializados dentro y fuera del
52
ámbito de salud, haciendo participe a los dirigentes de las diferentes
organizaciones políticas.
C. Control de peso
Control de peso: Es el manejo del peso es el mantenimiento
del peso corporal a un nivel saludable (43).
C1. Objetivo
Equilibrar la ingesta de alimentos diarios para mantener perfil lipídico que
reduzca el riesgo de complicaciones cardiovasculares, con una adecuada
reducción de aportes calóricos en personas obesas, contemplando los
aspectos culturales y sociales.
C2. Actividades
a. Reducción de aporte calórico aproximadamente en un 25% de la ingestión
habitual.
b. Mantener el estado nutricional de pacientes diabéticos e hipertensos,
actualizando las normas nutricionales y ajustándola individualmente.
c. Realizar controles de IMC, con exactitud y relacionarlos con cada uno de
los pacientes individualmente.
d. Control de peso sistemático y oportuno con la participación de
especialistas en el tema, teniendo como premisa que cada persona es
única, independientemente de su enfermedad.
3.4 Subsistema 3 “Educación para la salud de los
pacientes hipertensos y diabéticos orientada hacia el
autocuidado”
La diabetes fue registrada por primera vez cerca del año 1500 a. C. por los
antiguos egipcios, que lo inspeccionaban como una rara condición en la que
una persona orina desmedidamente y pierde peso de manera continua. El
significado de diabetes mellitus, refleja el hecho de que la excreción urinaria
de los enfermos tenía un sabor dulce, lo cual fue conocido por primera vez
53
por el médico griego Aretaeus. Alrededor del año 1776, el medico Matthew
Dobson midió realmente la concentración de glucosa en la micción de los
pacientes con esta condición y demostró que sus niveles se encontraban
incrementados. La diabetes fue una entidad clínica reconocida cuando el
New England Journal of Medicine and Surgery fue fundado en 1812 (44). Su
prevalencia en ese momento no estaba documentada, y básicamente no se
sabía mucho acerca de los mecanismos responsables de la enfermedad. No
existía tratamiento efectivo, y la diabetes era considerada una enfermedad
fatal dentro de las semanas a meses luego de su análisis como consecuencia
de la deficiencia de insulina.
La enfermedad radica en la resistencia a la insulina y deficiencia de insulina,
la diabetes es un trastorno complejo y heterogéneo. La diabetes tipo 1 ocurre
con mayor frecuencia o de manera predominante en los jóvenes y tiene
como causa la destrucción autoinmune selectiva de la célula de tipo beta de
los islotes pancreáticos, que conlleva a la deficiencia de insulina. La diabetes
de tipo 2 se presenta con mayor frecuencia, y el gran conjunto de las
personas con esta condición tienen sobrepeso u obesidad. La crecida del
peso corporal en la generalidad de la población, es el resultado de las dietas
ricas en calorías y un modo de vida sedentario, es el componente más
importante asociado con la extensión de la prevalencia de la diabetes de tipo
2 (45).
Los adultos mayores representan los pacientes más propensos a tener
diabetes tipo 2, sin embargo la edad de inicio ha estado bajando en los
actuales años, y la diabetes tipo 2 es más habitual entre los adolescentes y
adultos jóvenes. Harold Himsworth propuso en 1936 que muchos pacientes
con diabetes tienen resistencia a la insulina en lugar de deficiencia de insulina
(46). Ahora se sabe que la resistencia a la insulina es fundamental en la
patogénesis de la diabetes tipo 2 y que el padecimiento es resultado tanto
de la resistencia a la insulina como de la función de las células de tipo beta
del páncreas.
Los patrones de alimentación, combinaciones de alimentos y grupos de
alimentos son aceptables en el tratamiento de la diabetes. El uso del sistema
de equivalentes es favorecedor en la vigilancia de la glucemia en los
pacientes con diabetes mellitus y surgió como instrumento para dar
diversidad a la dieta individual de las personas con esta condición. La
54
organización de los menús a través del control de porciones y la potestad de
escoger los alimentos para la ingesta es una estrategia segura y efectiva en
pacientes diabéticos adultos (21).
Lo ideal para la persona diabética, es que debe ser referido a un dietista
registrado o un nutricionista acreditado, de manera similar debe derivarse a
este tipo de profesional para el tratamiento nutricional posterior del
diagnóstico (47) y para un rastreo continuo de su enfermedad. Otra
alternativa para varias personas es la unión a un programa de educación
integral de autocontrol de la diabetes e hipertensión, la cual incluye
prestación de conocimiento sobre la terapia nutricional a seguir.
Lamentablemente, un elevado porcentaje de las personas con diabetes
mellitus no reciben ningún tipo de educación diabética ordenada o
estructurada, mucho menos aun una terapia de nutrición adecuada
(48). Muchas personas con diabetes, así como su veedor de atención médica,
no son conscientes de que estos servicios están disponibles para las personas
con este padecimiento (19).
Existen actualmente otros factores predictores de complicaciones de la
diabetes como la hemoglobina glicosilada, a parte de los niveles de glucosa,
la cual es una proteína de la hemoglobina unida a cadenas carbonadas de
glúcidos, lo cual se representan como la memoria del tratamiento a seguir
por el diabético, lo cual está ligada a la educación del paciente (49). La
medición de la Hemoglobina glicosilada es un análisis de laboratorio muy
utilizado en la diabetes para estar al tanto si el control que cumple el paciente
sobre la enfermedad ha sido correcto durante los últimos 3 o 4 meses (50).
Los pacientes con intolerancia a la glucosa o con valores de hemoglobina
glicosilada de 5.7 a 6.4% deben ser enviados a un programa de apoyo
perenne de focalización efectiva para fomentar la pérdida de peso, un
aproximado de 7% del peso corporal y aumentar la actividad física de mínimo
150 min / semana de actividad moderada, como el ejercicio de caminata (51).
El manejo de pacientes con metformina para la prevención de la diabetes
tipo 2, consigue ser apreciado en aquellos con intolerancia a la glucosa,
insuficiencia renal crónica, o hemoglobina glicosilada de 5.7 a 6.4%, en
especial para aquellos pacientes con un IMC> 35 kg / m2, edad < 60 años, y
las mujeres con diabetes gestacional previa (22).
55
Investigaciones internacionales demuestran claramente que es posible,
mediante un adecuado tratamiento, retrasar o incluso prevenir las
complicaciones a largo plazo de la enfermedad, siendo uno de los pilares
principales la educación, considerada la piedra angular para el control de
estos pacientes, ya que la diabetes mellitus y la hipertensión arterial son
entidades nosológicas que exigen una mayor participación por parte del
enfermo, pues éste debe hacerse las pruebas periódicamente, ingerir
tabletas o inyectarse y responsabilizarse con la dieta indicada, pero esta
participación será poco probable si antes no se ha cumplido todo un proceso
educacional, encaminado a lograr un estilo de vida propio de la condición
diabética o hipertensa.
Se debe motivar al paciente en el concepto de que el buen control en los
años iniciales de la enfermedad deja un “legado metabólico” que se traduce
en una notable disminución en la presentación de complicaciones tardías en
estos pacientes.
En contra posición con la actitud habitual de procastinación de la decisión del
paciente sobre un buen control, que lleva a que el paciente quiera mitigar la
gravedad de la complicación cuando ya están presente y en ese momento
esto ya no es posible.
Los diferentes ensayos clínicos se enfocan en el conocimiento del individuo
y su familia en el control de su afección, particularmente en cuanto a
aspectos relacionados con el cumplimiento de las exigencias nutricionales
que no sólo concierne al enfermo, sino también a la familia y a la comunidad
(51).
En este empeño se requiere un acercamiento a las personas para dirigir el
aprendizaje, así como tratar el problema integralmente, tomando en cuenta
la forma de pensar, las ansiedades, las creencias de salud de esas personas y
el entorno familiar y social en el cual se desarrolla su vida diaria.
Con el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, logrado por la
existencia del médico y enfermera de la familia, están sentadas todas las
condiciones para la educación continua de los pacientes, personas con
riesgos y población en general, ya sea a través del contacto individual o de
pequeños grupos donde se usa la participación interactiva para identificar las
56
necesidades y dificultades personales, así como buscar diferentes vías de
solución a partir de la experiencia cotidiana del grupo.
El Comité Nacional de Coordinación del Programa Nacional de Educación
sobre Hipertensión Arterial (31) publicó su primera declaración sobre la
prevención primaria de la hipertensión, como también recomendaciones
actuales para la prevención primaria de la hipertensión, las cuales implican
un enfoque basado en la población, enfocada en individuos con alto riesgo
de hipertensión. Estas dos son complementarias y enfatizan seis enfoques
con eficacia comprobada para la prevención de la hipertensión: participar en
actividad física moderada; mantener el peso corporal normal; limitar el
consumo de alcohol; reducir la ingesta de sodio; mantener una ingesta
adecuada de potasio; y consumir una dieta rica en frutas, verduras y
productos lácteos bajos en grasa y reducida en grasa saturada y total. La
aplicación de estos enfoques a la población en general como componente de
la salud y la práctica clínica puede ayudar a prevenir que la presión arterial
cause alteraciones en la persona y puede ayudar a disminuir las cifras
tensionales, para aquellos con una alta presión arterial normal o
hipertensión.
Además de la educación a las personas, se deben promover entrevistas de
salida individualizada para aclarar y enfatizar el régimen terapéutico después
de que el paciente haya completado una visita clínica regular, visitas
domiciliarias para aumentar el apoyo familiar para el paciente, o una serie de
reuniones de grupos pequeños para aumentar la motivación del paciente y
el sentimiento de autocontrol.
Métodos de prevención primaria de la hipertensión
La hipertensión se puede prevenir mediante la aplicación complementaria de
estrategias dirigidas a la población en general y a individuos y grupos con
mayor riesgo de hipertensión arterial (4). Es más probable que las
intervenciones en el estilo de vida sean exitosas y que las reducciones
absolutas en el riesgo de hipertensión probablemente sean mayores cuando
se dirigen a personas mayores y aquellas que tienen un mayor riesgo de
desarrollar hipertensión en comparación con sus homólogos más jóvenes o
con un menor riesgo. Sin embargo, las estrategias de prevención aplicadas
57
temprano en la vida proporcionan el mayor potencial a largo plazo para
evitar los precursores que conducen a hipertensión y niveles elevados de
presión arterial y para reducir la carga global de complicaciones relacionadas
con la presión arterial en la comunidad.
Estrategia basada en la población
Un enfoque basado en la población dirigido a lograr cambios en la presión
arterial, es un componente importante para cualquier modelo integral para
prevenir la hipertensión. Un pequeño decremento en la distribución de la
presión arterial sistólica es probable que resulte en una reducción sustancial
en la carga de la enfermedad relacionada con la presión arterial. En un
análisis basado en Framingham Heart Study, se informó la reducción de Hg
de 2 mm en el promedio poblacional de la presión arterial diastólica para los
residentes blancos de 35 a 64 años de edad en los EE.UU. resultaría en una
disminución de 17% en la prevalencia de hipertensión, una reducción del
14% en el riesgo de accidente cerebrovascular y ataques isquémicos
transitorios, y una reducción del 6% en el riesgo de enfermedad coronaria
(8). Los enfoques de salud pública, como reducir el contenido de sodio o las
calorías en el suministro de alimentos, y ofrecer oportunidades atractivas,
seguras y convenientes para el ejercicio físico, son enfoques basados en la
población ideal para la reducción de la presión arterial promedio en la
comunidad. Mejorar el acceso a las instalaciones apropiadas (parques,
senderos para caminar, senderos para bicicletas), los modelos efectivos de
cambio de conducta es una estrategia útil para incrementar la actividad física
en la población en general.
Los enfoques más intensivos, dirigidos a lograr una mayor reducción de la
presión arterial en los que tienen más probabilidades de desarrollar
hipertensión, complementan las estrategias de prevención de la
hipertensión basadas en la población anteriormente mencionadas. Los
grupos de alto riesgo de hipertensión incluyen aquellos con presión arterial
alta, antecedentes familiares de hipertensión, ascendencia afroamericana,
sobrepeso u obesidad, sedentarismo, consumo excesivo de sodio en la dieta,
ingesta insuficiente de potasio o consumo excesivo de alcohol. Los contextos
en los que se pueden llevar a cabo intervenciones intensivas dirigidas para
prevenir la hipertensión en afroamericanos y estadounidenses de edad
avanzada incluyen centros de atención de la salud, así como centros de
58
ancianos y organizaciones religiosas que tienen programas de detección y
remisión de presión arterial.
Finalmente se afirma que aunque la diabetes y la hipertensión todavía se
asocian con una esperanza de vida reducida, la perspectiva para los pacientes
con esta enfermedad ha mejorado dramáticamente, y los pacientes llevan
generalmente vidas activas y productivas por muchas décadas después de
que se ha hecho el diagnóstico. Existen muchas terapias eficaces para tratar
la hipertensión, diabetes y sus complicaciones. El estudio de la diabetes y los
aspectos relacionados con el metabolismo de la glucosa ha sido un terreno
tan fértil para la investigación científica que 10 científicos han recibido el
Premio Nobel para las investigaciones relacionadas con la diabetes desde
1923. Por lo tanto, como resultado de los esfuerzos de los últimos 200 años,
hay muchas buenas noticias para informar sobre la diabetes.
La educación diabetológica tiene una importante repercusión social, dada
por cambios favorables en el estilo de vida en relación con la dieta, la
realización de ejercicios físicos, el abandono del hábito de fumar y de la
ingestión de bebidas alcohólicas, así como el incremento de la cultura
sanitaria a las personas con diabetes, individuos en riesgo, familia y
población en general; previene o retrasa las complicaciones a largo plazo en
los pacientes afectos y eleva la esperanza de vida de estas personas, también
proporciona mejor control metabólico y cambios positivos en los principales
indicadores clínicos (reducción del peso corporal en los sobrepesos u obesos
y reducción de la tensión arterial); reduce los ingresos hospitalarios con la
consiguiente disminución de los costos que esto implica (en alimentación,
medicamentos, pérdidas de días laborables, entre otros); mejora la
economía del paciente y de su familia (se reducen los gastos empleados en
la adquisición de medicamentos); aumenta el nivel de conocimientos,
destrezas y habilidades para poder convivir con su enfermedad, mejorando
la calidad de vida de estas personas (26).
En cuanto a la hipertensión una combinación de aumento de la actividad
física, moderación en la ingesta de alcohol y el consumo de una dieta que sea
más baja en contenido de sodio y más alta en frutas, verduras y productos
lácteos bajos en grasa que la dieta estadounidense promedio representa el
mejor enfoque para prevenir la hipertensión en la población general y en
grupos de alto riesgo (37). Las reducciones demostradas de la presión arterial
59
utilizando cambios en el estilo de vida pueden ser tan grandes como las
observadas en los estudios sobre fármacos, pueden ocurrir prácticamente en
todos los subgrupos de la población y pueden mantenerse durante un largo
período de tiempo, más de 3 años. La educación complementaria de los
profesionales de la salud y el público en general, los medios mejorados de
apoyo a los que intentan cambiar su estilo de vida y las políticas encaminadas
a reducir la carga en el cumplimiento de las recomendaciones para las
reducciones no farmacológicas de la presión arterial son elementos
esenciales de cualquier programa nacional dirigido a la prevención de la
hipertensión. Dado que el sodio añadido durante el procesamiento de
alimentos representa aproximadamente tres cuartas partes del total de un
individuo (8).
Sobre el consumo de sodio, cualquier reducción en la ingesta de sodio podría
lograrse mediante la reducción gradual de la cantidad de sodio añadido
durante el procesamiento de las comidas y por una mayor disponibilidad y
promoción de alimentos con menor contenido de sodio (34). La reducción
de la ingesta discreta de sal en la mesa y durante la cocción es deseable, pero
es poco probable que tenga un impacto importante en la dieta.
3.4.1. Componentes del sub-sistema 3
A. Educación a los familiares de los pacientes hipertensos y diabéticos
Permite por parte del personal de salud ofrecer servicios para satisfacer las
necesidades de salud, asegurando la fidelidad de los usuarios y respetando
sus derechos, garantizando altos estándares de calidad de los procesos
médicos asistenciales y administrativos, comparables internacionalmente. La
finalidad es preparar a la familia para la atención de las necesidades básicas
del paciente en el hogar y la prevención de complicaciones (52).
A1. Objetivo
Delimitar la participación del profesional de enfermería en la promoción de
estilos de vida saludable, relacionada con la promoción de hábitos de salud
y el autocuidado destinados a prevenir complicaciones por hipertensión
arterial y diabetes mellitus.
60
A2. Actividades
a. Planificación de acciones relacionadas con el autocuidado teniendo en
cuenta situaciones de salud real y efectiva.
b. Orientar al individuo y familia, sobre los aspectos en que deben trabajar
para resolver sus problemas de salud y la autogestión de salud
relacionada con el cuidado.
c. Capacitar a los profesionales de enfermería, sobre temas que realmente
respondan a las necesidades de salud de la población ecuatoriana en
todos sus contextos, incluyendo los avances de la ciencia al respecto.
d. Concientizar a los profesionales de la salud, y específicamente al personal
de enfermería sobre la relación entre promoción, prevención y actuación
profesional.
e. Direccionar las acciones de salud desde y para la comunidad, para
desarrollar competencias certeras y con calidad.
f. Considerar las creencias, concepciones, actitudes y prácticas de los
pacientes diabéticos e hipertensos sobre la educación para la salud,
interactuando directamente con los grupos más vulnerables, sin interesar
su ubicación geográfica y vías de accesos para desarrollar estas acciones.
g. Desarrollar el campo de la investigación, teniendo como punto de partida
la realidad comunitaria y las debilidades que aún no se han podido
erradicar, a pesar de los programas de salud creados con este fin.
B. Acompañamiento constante al paciente diabético e hipertenso
Algunas teóricas de enfermería, como Dorothea Orem, proponen que para
que el paciente logre el autocuidado debe desarrollar una habilidad humana
llamada “capacidad de agencia de autocuidado”, definida como el desarrollo
de la compleja capacidad que permite a los adultos y adolescentes discernir
los factores que deben ser controlados o tratados para regular su propio
funcionamiento y desarrollo, y así decidir lo que puede y debería hacerse con
respecto a la regulación para exponer los componentes de su demanda de
autocuidado terapéutico y, finalmente, para realizar las actividades de
cuidado determinadas a fin de cumplir sus requisitos de autocuidado a lo
largo del tiempo (53).
61
Debido a lo anterior se ha buscado el desarrollo de una serie de estrategias
orientadas a la prevención, el manejo y la minimización de complicaciones,
en donde la educación es un componente esencial del cuidado de enfermería
orientado hacia la promoción, la conservación y el restablecimiento de la
salud. Una de las herramientas es el plan educativo de acompañamiento al
paciente, un método de enseñanza por medio del cual se transmite
información que responde a las necesidades individuales para generar un
cambio de comportamiento que permita alcanzar objetivos terapéuticos,
mejorar y mantener la calidad de vida, impedir las complicaciones y muertes
conservando la autonomía y el empoderamiento del paciente.
Desde hace casi dos décadas se ha entendido la educación como la
concepción de conocimiento y transmisión de información convirtiéndose en
un sistema de educación pasiva y no participativa (53), este concepto ha
generado que los profesionales de la salud generalicen y reduzcan las
estrategias educativas únicamente al concepto de educación en salud sin
importar el ámbito en el que se desarrolle o si existe o no la enfermedad; de
ahí que el impacto de las intervenciones no haya sido tan efectivo y se siga
evidenciando un incremento en la incidencia y prevalencia de estas
enfermedades.
Con lo anterior, el concepto y el direccionamiento de la educación no se
puede reducir únicamente a la transmisión de información sino que, por el
contrario, debe centrar su atención en la generación de habilidades y
actitudes que produzcan el cambio de comportamiento necesario para
alcanzar los objetivos terapéuticos a través de la potenciación del
autocuidado y de la autonomía de la persona así como el refuerzo a largo
plazo y esto se logra con el acompañamiento al paciente.
Vista así la necesidad de aplicación de algunas teorías de enfermería que
permitan mejorar el cuidado al paciente con hipertensión arterial y diabetes,
Dorotea Orem (53), plantea algunos elementos que debe tener en cuenta el
profesional de enfermería en la elaboración de planes educativos, aplicando
la teoría de sistema de apoyo educativo, en donde se destaca que la persona
con hipertensión arterial y diabetes se convierte en el sujeto de cuidado que
necesita de asistencia para tomar una decisión, modificar un
comportamiento o adquirir conocimiento y habilidad
62
B1. Objetivo
Contribuir a mejorar la calidad de vida de pacientes diabéticos e hipertensos,
facilitándole el mayor desarrollo de sus capacidades de manera eficiente y
efectiva en el proceso de atención.
B2. Actividades
Guiar al paciente diabético e hipertenso en el proceso de adaptación a su
enfermedad, en dependencia del contexto socioeconómico e institucional,
prevaleciendo la relación longitudinal equipo de salud-paciente-familia.
Apoyar la motivación para los cambios con la ayuda del área de salud mental
para lograr transformar los hábitos.
Promover la educación diabetológica en todos sus ámbitos, no solo centrada
en el tratamiento farmacológico.
Actividades físicas
Los médicos han pasado de recomendar el reposo absoluto para la curación
de la mayoría de las enfermedades a ser entusiastas defensores de la práctica
del ejercicio físico para la prevención y el tratamiento de muchas afecciones,
especialmente las enfermedades crónicas no transmisibles como son la
diabetes y la hipertensión.
Es interesante mirar retrospectivamente los resultados de los estudios que
se han realizado sobre el efecto del ejercicio físico sobre la función
cardiovascular (54). Ello ayuda a comprender el cambio de mentalidad de los
médicos. Este componente del modelo busca hacer una reflexión sobre el
pensamiento de Hipócrates que manifestó “Todas aquellas partes del cuerpo
que tienen una función, si se usan con modelación y se ejercitan en el trabajo
para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen
lentamente, pero ni no se usan y se deja que holgazaneen, se convierten en
enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora”
63
C1. Objetivo
Promover realización de ejercicios físicos de forma regular con actividades
individuales y grupales en la comunidad, teniendo en cuenta edad, así como
estado físico y nutricional.
C2. Actividades
Selección de actividades físicas individualizadas para pacientes diabéticos e
hipertensos.
Coordinación de actividades físicas objetivas teniendo en cuenta la edad,
constitución física, estado de la enfermedad, y posibilidades sociales.
Ofrecer todas las vías existentes para la realización de ejercicios físicos,
posibilitando la participación de todos los grupos sociales, y priorizando a
pacientes según grado de afectación de salud.
Epidemiología de la enfermedad
La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de
estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud
y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros
problemas de salud (55).
D1. Objetivo
Adaptar la atención médica a la dinámica de los pacientes enfermos
para tener disponibilidad en su tiempo.
D2. Actividades
Encuesta a las familias para saber los días y horarios de mayor disponibilidad
de los pacientes.
Elaboración de cronograma de atención priorizada a pacientes con
enfermedades crónicas en función de la disponibilidad de los pacientes.
64
3.5. Subsistema 4 “Atención psicológica a los pacientes
diabéticos e hipertensos y sus familiares más cercanos”
El modelo aborda, la incidencia psicológica en el progreso de cualquier
enfermedad. Se pretende realizar un análisis de las principales categorías,
modelos y enfoques que se utilizan para el abordaje de los aspectos
psicológicos que intervienen en el proceso salud enfermedad, desde la
promoción de estilos de vida saludables, la adopción de conductas
preventivas, la optimización del diagnóstico y el tratamiento, la
rehabilitación hasta problemas relacionados con el cuidado del paciente en
fase terminal y la muerte.
El antecedente para este análisis surge de la epidemiología clásica, donde se
reconoce que la enfermedad como cualquier otro evento que ocurre en la
naturaleza, tiene una historia natural de evolución. Este esquema propone
un período de prepatogénesis, en términos de prevención primaria es
aquello que ocurre antes de que se den los primeros síntomas de deterioro
de la salud, donde existe un anfitrión humano y factores medio ambientales
que facilitan o potencian el efecto de estímulos patógenos cotidianos desde
antes de enfermarnos.
Existe un momento, en el cual se da un umbral o punto de corte donde
termina el período de prepatogénesis y se inicia uno de patogénesis, aquí se
comienza a hablar del desarrollo de la enfermedad, con evolución de
síntomas tipificables (56).
El panorama clínico muestra una patogénesis temprana, la cual los médicos
insisten en descubrir lo antes posible. El padecimiento puede evolucionar
hasta un extremo, a partir de la interacción entre el anfitrión humano y los
estímulos patógenos. Después se tiene ya una enfermedad temprana
perceptible, que en dependencia de la intervención se convierte en
enfermedad avanzada, que puede a su vez desencadenar en estado crónico,
incapacidad o llevar a la muerte, o lo contrario, si hay intervención adecuada
se puede lograr la recuperación en cualquiera de sus estadios.
65
3.5.1. Componentes del sub-sistema 4:
A. Atención psicológica personalizada a pacientes diabéticos e hipertensos
Desde el punto de vista médico la ayuda psicológica es bien recibida. El
paciente crónico no es una persona con problemas psicológicos
(psicopatológicos en sí), sino que dichos problemas suelen acontecer como
consecuencia de padecer un síndrome crónico.
En el campo de los denominados trastornos psicofisiológicos, medicina
conductual o, más tarde, psicología de la salud, el tratamiento del paciente
crónico es pionero (14). Es por este motivo, entre otros, por el que el
tratamiento psicológico se imponga al tratamiento psiquiátrico. Se trata de
ayudar (apoyar) a una persona “normal” a sobrellevar o adaptarse al
padecimiento de un problema médico impuesto. Es un trabajo
esencialmente psicológico, no psiquiátrico.
A ello hay que añadir el uso de psicofármacos que a dosis analgésicas utiliza
el médico que trata el paciente con una enfermedad crónica. El tratamiento
psicológico de quienes padecen una enfermedad crónica se justifica, porque
el impacto de su padecimiento repercute en su entorno social, puede
contribuir a su agravamiento e incapacitar aún más a quien lo padece.
Esta tarea específicamente psicológica es compleja, al menos en su
planteamiento, habida cuenta de que afecta de forma completa a la persona
y su entorno: muchas variables a considerar y, posiblemente, programas de
tratamiento multicomponente a utilizar. Esta óptica, la del tratamiento
psicológico como apoyo, es específica de lo que se podría denominar
facilitación de estrategias de afrontamiento de la enfermedad (53). Es el tipo
de tratamiento psicológico más adecuado cuando se trata de un problema
crónico, para el que desgraciadamente no puede hablarse de curación, sino
de afrontamiento o adaptación y convivencia a él.
Este aspecto, el de la imposibilidad de curación, es difícilmente aceptado por
el paciente e, incluso, por el personal sanitario. Es lógico que el paciente se
resista a asumir que una determinada enfermedad le va a acompañar
siempre y que sólo puede aprender a “convivir” del mejor modo con ella, sin
embargo esa es la realidad de muchas enfermedades crónicas, incluyendo
las enfermedades de diabetes e hipertensión que ocasionan procesos
degenerativos, o el mero envejecimiento. Esto no significa que no se pueda
66
mejorar la vida del paciente, pero sí que no pueda “curarse”, porque tal
curación no es posible. Aunque estos argumentos pueden aceptarse
intelectualmente hablando, incluso el paciente puede hacerlo, resulta más
difícil aceptarlos en términos efectivos: emocionales y comportamentales.
De este modo el tratamiento psicológico, especialmente el referido a las
estrategias de afrontamiento, es siempre tardío y viene a sancionar de forma
ya efectiva que no hay curación sino medidas paliativas, a lo sumo (12).
A1. Objetivo
Evaluar síntomas observables de enfermedad en la psiquis del paciente, por
ejemplo depresión y/o ansiedad.
A2. Actividad
a. Equilibrar su percepción de vida en relación a la enfermedad.
B. Monitoreo de la parte actitudinal de los pacientes
La salud y la enfermedad no tienen una raíz exclusivamente orgánica. Los
procesos por los que se adquieren se encuentran entrelazados con
numerosos factores. Dada la condición social del ser humano y el
funcionamiento intersistemico del organismo, cualquier factor que le afecte
involucra a cada uno de los sistemas de los que forma parte (57). Esta
estrecha dependencia de los sistemas, genera una especie de mecanismo de
policausalidad, en el que cada uno tiene alguna responsabilidad en los
fenómenos o procesos que se desencadenan. La condición humana se
comprende mediante el análisis total de los elementos que la integran.
En el proceso de monitorear la parte actitudinal del enfermo desde en
principio hasta el final, todas las respuestas del individuo que condicionan
tanto el pronóstico , como las expectativas, el bienestar o malestar, la calidad
de vida, el proceso de sanar, etcétera, están estrechamente ligadas y
dependen del sistema general. La “conducta de enfermedad”, para ello hay
que hacerle entender que él es el responsable de la evolución de los factores
que están presentes en cada situación (6).
67
B1. Objetivo
Evaluar indicadores afectivos, cognitivos y actitudinales relacionados con la
interacción del paciente en la sociedad.
B2. Actividades
a. Aplicación de pruebas psicométricas para evaluar los indicadores
afectivos, cognitivos y actitudinales.
C. Actividades integracionales de los pacientes diabéticos e hipertensos con
sus familias
La diabetes y la hipertensión golpean al enfermo y su familia y, ante ella, la
perspectiva cambia, la percepción del tiempo se altera y la consideración de
lo que es prioritario, importante o no varía totalmente. La presencia de un
enfermo crónico en el hogar provoca en la familia una reasignación de roles
y tareas entre sus diversos miembros para tratar de cubrir o compensar sus
funciones.
Las formas en que las familias afrontan las demandas de cuidado dependen
de lo estresante de la situación, de la etapa de la enfermedad en que se
encuentra el receptor de cuidado, y de la percepción de apoyo de las fuentes
cercanas a él (58).
El apoyo brindado para adaptarse a una enfermedad crónica puede provenir
bien de un entorno natural (familiares y amigos), o bien de profesionales
sanitarios o grupos de apoyo formales. En el cuidador, las personas
disponibles para ayudarle y la percepción de esa disponibilidad son
fundamentales en el rol asumido.
Algunas investigaciones (58), han sugerido que el apoyo social reduce las
consecuencias negativas de los acontecimientos estresantes que se
producen en el cuidado de enfermos crónicos. Otros estudios han destacado
la existencia de una relación significativa entre el apoyo social percibido y la
menor carga subjetiva de cuidadores informales en su rol, y la
institucionalización del enfermo están relacionadas con la escasez de ayuda
recibida y la clara percepción de la inexistencia de tales ayudas.
68
El término apoyo social funcional fue definido por Wethington y Kessler (41),
como la percepción hipotética que tiene una persona sobre los recursos
sociales disponibles para ser asesorada y ayudada en caso de necesitarlo. Se
refiere a una dimensión de carácter subjetivo que establece el cuidador
como resultado de su relación con el entorno más cercano, sobre la
percepción de la posibilidad de contar con ayuda en caso de necesitarla,
tanto para realizar actividades de la vida cotidiana como para resolver
situaciones de emergencia. Por su efecto en la generación de carga, la
subjetividad en el cuidado familiar se está convirtiendo en un asunto cada
vez más relevante y de interés en el estudio del peso del cuidado.
El apoyo afectivo se entiende como un tipo de soporte en el cual el individuo,
a través de la comunicación, satisface necesidades emocionales y de
afiliación (compartiendo sus sentimientos, sintiéndose querido, valorado y
aceptado por los demás). Cuando las personas consideran que otro les ofrece
soporte se dedican a buscarlo y a mantener una relación interpersonal que
lo facilite y lo fomente (32).
El apoyo confidencial representa la posibilidad de contar con personas a
quien poder referirles problemas, situaciones conflictivas o asuntos que
requieran comprensión y ayuda. En el contexto nacional no son muchas las
investigaciones disponibles que exploren la percepción del cuidador acerca
de la disponibilidad de personas capaces de ofrecer ayuda en las dificultades,
de ahí la pertinencia de llevar a cabo dicho estudio para tratar de aportar
evidencia científica al tema.
Conocer la percepción del apoyo social funcional que tiene el cuidador
permite identificar los aspectos negativos que estos experimentan en el
cuidado a largo plazo de una enfermedad crónica, planteando la necesidad
de que enfermería asuma un papel protagónico en la implementación de
programas asistenciales y educativos que preparen y habiliten a los
cuidadores en el trabajo que su nueva realidad les plantea, y en el
mejoramiento de la calidad de vida no solo de los familiares bajo su
responsabilidad sino también de sí mismos.
69
C1. Objetivo
Integrar a todos los miembros de la familia para potenciar un impacto
determinante del rol familiar y redes sociales en la evolución de la
enfermedad.
C2. Actividades
a. Evaluación de indicadores de buen funcionamiento familiar y marital.
70
71
Conclusiones Generales
La atención Primaria de Salud es el nivel idóneo para el control de la diabetes
mellitus e hipertensión arterial, asumiendo las acciones preventivas en
cuanto a factores de riesgos modificables, pero la voluntad del hombre en
todos los ámbitos forma parte de los desastrosos resultados de salud que
hoy exhiben las tasas de morbimortalidad por estas causas, considerando a
estas enfermedades como epidemias del siglo.
En la atención de salud debe primar la promoción y prevención de
enfermedades, para que no se conviertan estas acciones en asistencialistas,
llevando a las poblaciones a caminos casi cerrados en temas de salud, no son
estos los propósitos de las organizaciones internacionales de salud que
sustentan los programas dirigidos al control de las enfermedades.
La modificación en los estilos de vida, estrategia indispensable para el control
de la diabetes mellitus e hipertensión arterial, no se logra desde la atención
secundaria de salud.
Los cambios de conducta son un aspecto clave de la atención de la diabetes
que afecta los pronósticos de los pacientes y la calidad de vida. Los
profesionales de la salud tienen un papel significativo en el apoyo de los
cambios de conducta realizados por los pacientes para manejar en forma
efectiva su diabetes en forma diaria. Ellos pueden brindar información acerca
de la diabetes y las derivaciones a los programas de educación para el
automanejo de la diabetes, enfatizar la importancia del papel de los
pacientes en sus propias evoluciones, enseñar las habilidades involucradas
en el cambio de conducta, establecer objetivos colaborativos y brindar un
apoyo continuo para ayudar a los pacientes a realizar y mantener estos
cambios tan importantes.
72
73
Bibliografía
1. Lara R, Velarde A, Mena M. Manual para cuidadores de la persona adulta
mayor dependiente. Manual de cuidados. Quito: Ministerio de Salud
Pública; 2011.
2. MSP Paraguay. Contenido Programático para los Equipos de Salud de la
Familia. Protocólo. Asunción: MSP & BS, Departamento de salud; 2010.
3. Ministerio de salud Pública de Paraguay. Atención general de la persona
adulta mayor en Atención Primaria de la Salud. ; 2011.
4. World Health Organization. World Health Organization. [Online].; 2016
[cited 2017 Marzo 17. Available from:
http://www.who.int/topics/hypertension/es/.
5. World Health Organization. World Health Organization. [Online].; 2016
[cited 2017 Marzo 17. Available from:
http://www.who.int/topics/cardiovascular_diseases/es/.
6. Álvarez P, Martinez D. GUÍAS CLÍNICAS GERONTO - GERIÁTRICAS DE
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR. Guía clínica.
Quito: Ministerio de Salud Pública; 2008.
7. Parikh, Pencina, Wang, Benjamin, Lanier, Levy, D'Agostino, Kannel,
Vasan. A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension.
Annals of Internal Medicine. 2008.
8. Framingham Heart Study. Hypertension. [Online].; 2017 [cited 2017
Marzo 17. Available from:
https://www.framinghamheartstudy.org/risk-
functions/hypertension/index.php.
9. Kyat YDK. Secondary hypertension in adults. Singapore Medical Journal.
2016 Mayo; 57.
10
.
Donell MR. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and
cardiovascular disease. New England Journal of Medicine. 2014.
74
11
.
Blumenthal BH. Effects of the DASH diet alone and in combination with
excersice and weight loss on blood pressure and cardiovascular
biomarkers in men and women with high blood pressure. Arch Inern
Med. 2010.
12
.
Agarwal S. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in
dialysis patients: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009.
13
.
Adelaide. Australian Medicines Handbook; 2015.
14
.
WebMD. Types of Diabetes Mellitus. [Online].; 2017 [cited 2017 Marzo
18. Available from: http://www.webmd.com/diabetes/guide/types-of-
diabetes-mellitus#1.
15
.
Mc Culloch NWM. UpToDate. [Online].; 2017 [cited 2017 Marzo 18.
Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-
presentation-and-diagnosis-of-diabetes-mellitus-in-adults.
16
.
Guyton H. Tratado de Fisiología Médica. 11th ed. Madrid: Elsevier; 2006.
17
.
American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes.
Diabetes Care. 2017.
18
.
American Diabetes Association. Nutritionist visits, diabetes classes, and
hospitalization rates and charges: the Urban Diabetes Study. Diabetes
Care. 2008.
19
.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—
2013. Diabetes Care. 2013 Enero.
20
.
American Diabetes Association. Nutrition Therapy Recommendations
for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care. 2013
Noviembre.
21
.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Dietoterapia y alimentos pacientes
con diabetes mellitus. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. México D. F.: Centro
Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Instituto Mexicano del
Seguro Social; 2015.
75
22
.
American Diabetes Association. International Association of Diabetes
and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association
of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the
diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes
Care. 2014 Marzo;: p. 14-18.
23
.
American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes.
Diabetes Care. 2016.
24
.
Skugor M. Cleveland Clinic: Diabetes Mellitus Treatment. [Online].; 2016
[cited 2016 Marzo 18. Available from:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagem
ent/endocrinology/diabetes-mellitus-treatment/.
25
.
Louro BI. INFOMED. Repositorio de tesis doctorales. [Online].; 2005
[cited 2017 Abril 15. Available from: http://tesis.repo.sld.cu/79/.
26
.
Zambrano SR, Fernández FI. Modelo Pedagógico ITSUP. Primera ed.
Portoviejo: Montalvo; 2012.
27
.
World Health Organization. World Health Organization. [Online].; 1998
[cited 2017 Abril 1. Available from: http://www.who.int/es/.
28
.
Carlesi M. Scribd. [Online].; 2016 [cited 2017 Abril 1. Available from:
https://es.scribd.com/document/89703332/Definicion-de-diagnostico.
29
.
Universidad Complutense de Madrid. MANEJO EFECTIVO DEL RÉGIMEN
TERAPÉUTICO. Madrid: Universidad Complutense de Madrid, Prácticas
clínicas; 2011.
30
.
Jin J, Sklar G, Sen V, Li S. Factors affecting therapeutic compliance: A
review from the patient’s perspective. Journal of Therapeutics and
Clinical Risk Management. 2008 Febrero.
31
.
National Institutes of Health. Medline Plus. [Online].; 2017 [cited 2017
Abril 1. Available from:
https://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&
cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjvjt2vxYPTAhWCKiYKHU6vBLIQF
ggrMAM&url=https%3A%2F%2Fmedlineplus.gov%2Fspanish%2Fhome
careservices.html&usg=AFQjCNGX2erZlfJoUq8Dj1bqz19Bop1lYA.
76
32
.
Salvador R, Moreno PJC, Sonego D, García RLA, Abajo ILJ. El Proyecto
BIFAP: Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en
Atención Primaria. Science Dorect. 2012 Diciembre; 30(10).
33
.
Monsivais CR. The DASH Diet and Diet Costs Among Ethnic and Racial
Groups in the United States. JAMA Internal Medicine. 2013 November.
34
.
Stemberg BS. The DASH Diet, 20 Years Later. American Medical
Association. 2017.
35
.
Kim A. Diagnostic status of hypertension on the adherence to the
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. Prev Med Rep.
2016.
36
.
Mellen GVG. Deteriorating dietary habits among adults with
hypertension: DASH dietary accordance. Arch Intern Med. 2008.
37
.
Wheltong JHL. Primary Prevention of Hypertension: Clinical and Public
Health Advisory From the National High Blood Pressure Education
Program. SPECIAL COMMUNICATION. 2012 Octubre.
38
.
Zambrano R, Cedeño D. Familia y educación diabetológica. Ponencia VI
CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN.
Panamá: Universidad de Panamá; 2017.
39
.
The British Medical Journal. Fruit and vegetable intake and incidence of
type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. The
British Medical Journal. 2010 Agosto; 341.
40
.
Cândido F, Silva W, Gonçalves R. Dairy products consumption versus
type 2 diabetes prevention and. Nutrición Clínica. 2013 Septiembre;
28(5).
41
.
Junta de Castilla y León. Portal de Salud Castilla y León. [Online].; 2015
[cited 2017 Abril 1. Available from:
http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/centinelas/progra
ma-general-registro-2013/visitas-domiciliarias-enfermeria-atencion-
primaria-enfermer.
77
42
.
Ministerio de Salud de Perú. Manual de visitas domiciliarias. Manual.
Lima: Ministerio de Salud de Perú, Dirección general de salud; 2014.
43
.
Ly M. Dietoterapia. , Salud; 2009.
44
.
Department of Medicine University of Chicago. The Past 200 Years in
Diabetes. The New England Journal of Medicine. 2017 Marzo;: p. 52-60.
45
.
Antonetti D, Klein R, Garner T. Mechanisms of Disease Diabetic
Retinopathy. The New England Journal of Medicine. 2012.
46
.
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of
diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes
Care. 2014 Mayo;: p. 74-78.
47
.
Franz M, Powers M, Leontos E. The evidence for medical nutrition
therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults. The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism. 2013 Marzo; 33: p. 88-92.
48
.
Siminerio L, Piatt G, Zgibor J. Implementing the chronic care model for
improvements in diabetes care and education in a rural primary care
practice. Diabetes Education. 2015.
49
.
Eid J, Kanaan M, Chaaya M, Azar T. Fluctuations in glycosylated
hemoglobin (HbA1C) as a predictor for the development of diabetic
nephropathy in type 1 diabetic patients. International Journal of
Diabetes Mellitus. 2015 Abril; 2: p. 23-38.
50
.
American Diabetes Association. Prevalence ofDiabetes and High Risk for
Diabetes Using A1C Criteria in the U.S. Population in 1988–2006.
Diabetes Care. 2014 Marzo;: p. 112-116.
51
.
Kumar P, Bhansali A, Ravikiran M, Bhansali S, Dutta P, Thakur J, et al.
Utility of glycated hemoglobin in diagnosing type 2 diabetes mellitus: a
community-based study. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism. 2013 Junio; 6: p. 72-78.
78
52
.
Fundación Valle de Lili. Educación al Paciente y La Familia. [Online].;
2013 [cited 2017 Abril 1. Available from:
http://www.valledellili.org/educacionalpaciente.
53
.
Achury-Saldaña DM. Efecto de un plan educativo en la capacidad de
agencia de autocuidado de pacientes con hipertensión arterial en una
institución de segundo nivel. Aquichan. 2013 Diciembre; 13(3).
54
.
Serra GR, Bagur CC. Prescripción del ejercicio físico para la salud.
Primera ed. Barcelona: Paidotribo; 2004.
55
.
World Health Organization. World Health Organization. [Online].; 2017
[cited 2017 Abril 1. Available from:
http://www.who.int/topics/epidemiology/es/.
56
.
Martín AL. Aplicación de la Psicología en el proceso salud enfermedad.
Revista Cubana de Salud Pública. 2013; 29(3).
57
.
Nieto MJ, Abad M, Albert E, Tijerina A. El contexto de la salud y la
enfermedad. In Martínez FJH. Psicología para ciencias de la salud:
Estudio del comportamiento humano ante la enfermedad. México;
2015. p. 18.
58
.
Vega-Angarita OM. Percepción del apoyo social, funcional en cuidadores
familiares de enfermos crónicos. Aquichan. 2011 Diciembre; 11(3).
