Rev Clin Esp. 2011;211(3):119—126

Revista ClínicaEspañola

www.elsevier.es/rce

ORIGINAL

Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con bacteriemiapor cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido

O. Ferrández∗, S. Grau, P. Saballs, S. Luque, R. Terradas y E. Salas

Hospital del Mar, Barcelona, Espana

Recibido el 17 de febrero de 2010; aceptado el 22 de mayo de 2010Disponible en Internet el 2 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVEBacteriemia;Betalactamasas deespectro extendido;Factores de riesgo demortalidad

ResumenObjetivo: Identificar los factores de riesgo de mortalidad en pacientes con bacteriemia pormicroorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).Material y métodos: Estudio retrospectivo de cohortes en pacientes con bacteriemia por micro-organismos productores de BLEE desde enero de 2000 hasta diciembre de 2006.Resultados: Se identificaron 4.172 episodios de bacteriemia. De ellos, 1.218 (29,2%) fueroncausados por Escherichia coli y 226 (5,4%) por Klebsiella pneumoniae, de los que en 42 y en11 se aislaron cepas productoras de BLEE, respectivamente. La mortalidad cruda fue del 50,9%en los pacientes que presentaron bacteriemia por cepas productoras de BLEE. El modelo deregresión logística binomial, ajustado por edad y gravedad, identificó el ingreso en una unidadde cuidados intensivos (UCI) (odds ratio: 38,631; intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,375-424,618; p = 0,002) y un valor del índice de gravedad SAPS II superior a 30 en las 24-48 h previas ala extracción de la muestra para hemocultivo que posteriormente resultó positivo (OR: 17,980;IC del 95%, 2,193-170,439; p = 0,010) como factores asociados a mortalidad, mientras que elpresentar bacteriemia de foco urinario resultó un factor protector (OR: 0,184; IC del 95%,0,034-0,975; p = 0,047).Conclusiones: Los pacientes con sospecha de bacteriemia y que hayan presentado un ingreso

en la UCI y una puntuación de gravedad elevada deberían ser candidatos a recibir tratamientoempírico precoz al presentar un mayor riesgo de mortalidad. No obstante, el beneficio de estaestrategia puede verse limitado por la gravedad basal del paciente.© 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: 94007@imas.imim.es (O. Ferrández).

0014-2565/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rce.2010.05.027

120

KEYWORDSBacteremia;Extended-spectrumbeta-lactamases;Mortality risk factor

a greater risk of mortality. However, the benefit of this strategy may be limited due to theient.. All

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ntroducción

e ha descrito un aumento significativo en la mortalidade los pacientes con bacteriemia por cepas productorase betalactamasas de espectro extendido (BLEE) frente aa observada en pacientes con bacteriemia por las mismasepas sin la capacidad de producir estas enzimas, resul-ado confirmado en un metaanálisis que incluyó 16 estudiosriesgo relativo [RR]: 1,85; intervalo de confianza [IC] del5%, 1,39-2,47; p < 0,001)1.

Adicionalmente, se han identificado diversos factoressociados a un aumento de la mortalidad en pacientes conacteriemia por cepas BLEE. Entre ellos destacan presentarepsis grave, peritonitis, neutropenia, un aumento del índicee gravedad APACHE II2, bacteriemia de foco desconocido3,iabetes mellitus como patología de base y estar ingresadon una unidad de cuidados intensivos (UCI) en el momentoe detección de la bacteriemia4. Uno de los factores másxtensamente estudiado es la administración de terapiantimicrobiana inadecuada y/o el retraso en la instauracióne ésta. Mientras que en algunos estudios se ha hallado unasociación entre la administración de tratamiento antibió-ico inadecuado3 o un retraso en la instauración de éste5

un aumento de mortalidad, otros estudios no han podidoemostrar esta asociación4. Asimismo, se desconoce si uneterminado nivel de gravedad puede actuar como predic-or de mortalidad en pacientes que presentan infeccionesor microorganismos productores de BLEE.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohortes enacientes con bacteriemia por microorganismos producto-es de BLEE con el objetivo de identificar los factores deiesgo de mortalidad, incluyendo la puntuación de gravedadn estos pacientes.

acientes y métodos

studio retrospectivo de cohortes mediante el análisis dea base de datos de bacteriemias del «Programa de control

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rights reserved.

e infecciones» y de la historia clínica informatizada desdenero de 2000 a diciembre de 2006. Se incluyeron aquellosacientes que presentaron bacteriemia por microorganismosroductores de BLEE.

Se consideró bacteriemia de origen comunitario cuandou detección se produjo en las primeras 48 h del ingresoospitalario y nosocomial, cuando la detección se produjoon posterioridad6. Asimismo, se consideró bacteriemia aso-iada a asistencia sanitaria extrahospitalaria cuando suetección se produjo en las primeras 48 h del ingreso hos-italario y adicionalmente se cumplió uno de los siguientesriterios7:

Terapia por vía endovenosa en el domicilio; curas de lasheridas o asistencia especializada de enfermería a travésde una agencia de asistencia sanitaria; familia o amigos;o autoadministración de terapia por vía endovenosa enlos 30 días previos a la bacteriemia.Asistencia en un dispensario de hospital o de hemodiáli-sis o bien administración de quimioterapia en los 30 díasprevios a la bacteriemia.Ingreso en un hospital de agudos durante 2 o más días enlos 90 días previos a la bacteriemia.Ingreso en residencias de ancianos y centros de largaestancia.

Finalmente, se definió como bacteriemia de adquisiciónn una UCI cuando su detección se produjo con posterioridadlas primeras 48 h del ingreso en esta unidad.Se recogieron datos demográficos (edad, sexo), enferme-

ad de base, gravedad medida mediante el índice Simplifiedcute Physiology Score II (SAPS II)8 al ingreso y en las 24-

O. Ferrández et al

Mortality risk factors for bloodstream infections caused by extended-spectrumbeta-lactamase-producing microorganisms

AbstractObjective: To identify risk factors for mortality in patients with bloodstream infection byextended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing microorganisms.Material and methods: A retrospective study in patients with bloodstream infection by ESBL-producing microorganisms from January 2000 to December 2006 was carried out.Results: A total of 4,172 bloodstream infections were identified, 1,218 (29.2%) and 226 (5.4%)of which were caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae, respectively. The overallmortality rate was 50.9% in patients with bacteriema due to ESBL-producing strains. The bino-mial logistic regression model, adjusted for age and severity, identified admission to an intensivecare unit (OR 38,631; 95%CI:3,375-424,618; P = .002) and a SAPS II severity index score >30 in the24-48 h before obtaining blood culture (OR 17,980; 95% CI:2,193-170,439; P = .010) as factorsassociated to mortality, while the urinary tract as primary site of infection was an independentdeterminant for non-mortality (OR 0.184; 95% CI:0.034-0.975; P = .047).Conclusions: Patients with suspicion of bacteriema who have been admitted to the ICU witha score of elevated severity should be candidates for early empirical treatments as they have

8 h previas a la extracción de la muestra para hemocultivo,aracterísticas de la asistencia sanitaria, procedimien-os invasivos durante los 30 días previos al episodio deacteriemia, datos microbiológicos (lugar de adquisición,oco y sensibilidad de las cepas aisladas en el episodio de

ia por cepas productoras de BLEE 121

¿Qué sabemos?

Las bacteriemias por microorganismos productores debetalactamasas de espectro extendido (BLEE) tienenuna elevada mortalidad. Este estudio pretende iden-tificar factores de riesgo predictores de mortalidad enlos pacientes afectados.

¿Qué aporta este estudio?

El ingreso reciente en unidad de cuidados intensivos yla presencia de un elevado índice de gravedad en las24-48 h previas a la toma de hemocultivos se correla-cionaron con una mayor mortalidad. La administraciónprecoz de antibióticos activos frente a cepas BLEE apacientes con sospecha de bacteriemia en quienes seden estas circunstancias pudiera mejorar el pronóstico

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Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con bacteriem

bacteriemia frente a los antibióticos testados), terapéuticos(administración de terapia inmunosupresora, antibióticosrecibidos de forma empírica y definitiva para el tratamientodel episodio de bacteriemia) y de mortalidad cruda duranteel ingreso hospitalario. En aquellos pacientes en los que seextrajo la muestra para hemocultivo en el momento delingreso se adoptó un valor del SAPS II en las 24-48 h pre-vias a la extracción de la muestra igual al valor del SAPS II alingreso. Se definió «neutropenia grave» como un recuentoabsoluto de neutrófilos inferior a 500/�l y «neutropeniaabsoluta o agranulocitosis» como un recuento absoluto deneutrófilos inferior a 100/�l9. Se definió como «terapiainmunosupresora» la administración de corticoides, citostá-ticos y/o inmunosupresores en los 30 días previos al episodiode bacteriemia. Se definió como «tratamiento antibióticoadecuado» a la administración de antimicrobianos durantelas primeras 48 h desde el momento de extracción de lamuestra para hemocultivo que mostraron actividad in vitrofrente a la cepa aislada en hemocultivo a la dosis, frecuen-cia y vía de administración correctas10 y con capacidad dealcanzar concentraciones adecuadas en el foco de infec-ción. Se definió como «tratamiento antibiótico empíricoinadecuado» cuando el tratamiento antibiótico no cumplióla definición anterior. La identificación de cepas de Esche-richia coli y Klebsiella pneumoniae se realizó mediante elsistema Vitek (bioMérieux, Madrid, Espana S.A.). De acuerdocon las recomendaciones del Clinical and Laboratory Stan-dards Institute, en primer lugar, se determinó la sensibilidadde las cepas aisladas frente a los siguientes antimicrobia-nos: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefpodoxima oaztreonam, bien mediante el método de difusión en disco oel método de microdilución en caldo basado en la concen-tración mínima inhibitoria (CMI)11. Así, el halo de inhibiciónindicativo de producción de BLEE fue de 17 mm o inferiorfrente a cefpodoxima, de 22 mm o inferior frente a ceftazi-dima, de 27 mm o inferior frente a aztreonam y cefotaxima,y de 25 mm o inferior frente a ceftriaxona. Posteriormente,se procedió a realizar una prueba fenotípica de confirma-ción utilizando cefotaxima y ceftazidima de forma individualy en asociación a ácido clavulánico. Para ello se utilizó elmétodo de difusión en disco o el método de microdilución.La presencia de BLEE se confirmó si se observaba un aumentode > 5 mm en el halo de inhibición de cefotaxima o cef-tazidima tras la adición de ácido clavulánico mediante elmétodo de difusión en disco, y una reducción de ≥ 3 dilucio-nes dobles en la CMI de cualquiera de las dos cefalosporinasmencionadas con anterioridad, en el caso del método demicrodilución.

En el tratamiento estadístico de los datos se utilizóla aplicación SPSS 12.0. Se realizó una regresión logís-tica binomial para predecir la presencia o ausencia de unacaracterística o resultados en función de los valores de unconjunto de variables predictoras. Previamente al análisisde regresión, se realizó un análisis univariado para identifi-car las posibles variables que podrían estar relacionadas conel objetivo de estudio y así incluirlas en el modelo. Se uti-lizó la prueba de la �2 para las variables cualitativas. En loscasos en los que los efectivos esperados fueron inferiores a

5, se utilizó la prueba exacta de Fisher. Por otra parte, seutilizó la prueba de la t de Student para las variables cuan-titativas. En los casos en los que la variable cuantitativa fueno paramétrica, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney.

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de estos enfermos.Los editores

Las variables que presentaron diferencias estadística-ente significativas entre los grupos que se compararonuna tendencia (p < 0,15), junto a las variables que, por

onocimientos teóricos o empíricos, se consideró que podíanstar relacionadas con la variable dependiente, se utiliza-on para la construcción del modelo. No se incluyeron en elnálisis multivariado las variables asociadas de forma inde-endiente con la variable dependiente que presentaron unlevado número de casos perdidos. La selección de las varia-les del modelo se realizó mediante un análisis multivariadose utilizó como método la inclusión de las variables «haciaelante». La magnitud de la asociación entre las variablesxplicatorias del modelo y la variable dependiente se midióediante las odds ratio (OR) y sus correspondientes IC del

5%. Una vez disenado el modelo, se evaluó su validezediante la estimación de su bondad de ajuste mediante

a prueba de la �2 o el test de Hosmer-Lemeshow y suapacidad predictora mediante la construcción de una curvaOC. Posteriormente, se calcularon los RR de los pacientesxpuestos a las variables anteriormente identificadas conespecto a los pacientes no expuestos a éstas.

esultados

urante el periodo de estudio se identificaron un total de.172 episodios de bacteriemia. De ellos, 1.218 (29,2%) fue-on causados por E. coli y 226 (5,4%) por K. pneumoniae, deos que en 42 y en 11, respectivamente, se aislaron cepasroductoras de BLEE. La mortalidad cruda fue del 50,9% enos pacientes que presentaron bacteriemia por cepas pro-uctoras de BLEE.

No se observaron diferencias significativas en las carac-erísticas demográficas de los pacientes que fallecieron

especto a los que sobrevivieron (tabla 1). No obstante,na mayor proporción de los pacientes que fallecieron fuengresada en la UCI, presentó neutropenia, enfermedad pul-onar obstructiva crónica, un valor superior del SAPSII en las

122 O. Ferrández et al

Tabla 1 Características demográficas, clínicas, terapéuticas y microbiológicas de los pacientes

Pacientes quesobrevivieron n = 26 (%)

Pacientes quefallecieron n = 27 (%)

p

DemográficasSexo (varones) 15 (57,7%) 21(77,8%) 0,148Edad (anos) 68,8 (IC del 95%, 61,8-75,7) 69,4 (IC del 95%, 63,3-75,5) 0,881

ClínicasTumor sólido 5 (19,2%) 9 (33,3%) 0,352Enfermedad maligna hematológica 3 (11,5%) 6 (22,2%) 0,467Diabetes 6 (23,1%) 10 (37%) 0,372EPOC 0 (0%) 8 (29,6%) 0,004Insuficiencia renal 4 (15,4%) 7 (25,9%) 0,501Insuficiencia hepática 1 (3,8%) 2 (7,4%) 1,000Neutropenia (≤ 500) 1 (3,8%) 7 (25,9%) 0,050Neutropenia absoluta (≤ 100) 1 (3,8%) 7 (25,9%) 0,050SAPS II al ingreso 28,0 (IC del 95%, 25,0-31,0) 32,96 (IC del 95%, 29,5-36,4) 0,062SAPS II en las 24-48 h previas a la extracciónde la muestra para HC

28,23 (IC del 95%, 25,2-31,2) 35,63 (IC del 95%, 32,2-39,1) 0,003

Ingreso de carácter urgente 22 (84,6%) 18 (66,7%) 0,202Estancia global 29,1 (IC del 95%, 16,4-41,9) 40,7 (IC del 95%, 26,7-54,6) 0,133IQ 6 (23,1%) 5 (18,5%) 0,745Ingreso en una UCI 3 (11,5%) 15 (55,6%) 0,001Estancia en una UCI 18,3 (IC del 95%, —14,6-51,3) 36,5 (IC del 95%, 17,1-55,8) 0,514VM 2/3 (66,7%) 11/15 (73,3%) 1,000Días VM 41 (IC del 95%, —149,6-231,6) 19,4 (IC del 95%, 7,0-31,7) 0,196

TerapéuticasCorticoides 9 (34,6%) 19 (70,4%) 0,013Citostáticos 3 (11,5%) 7 (25,9%) 0,293Inmunosupresores 2 (7,7%) 0 0,236

MicrobiológicasE. coli 22 (84,6%) 20 (74,1%) 0,501K. pneumoniae 4 (15,4%) 7 (25,9%) 0,501Nosocomial 11 (42,3%) 23 (85,2%) 0,056Adquisición en la UCI 1 (3,8%) 8 (29,6%) 0,024

Adquisición nosocomial— E. coli 9/22 (40,9%) 16/20 (80%)— K. pneumoniae 2/4 (50%) 7 /7 (100%)

Monomicrobiana 26 (100%) 17 (63,0%) 0,001— E. coli 22/26 (84,6%) 13/17 (76,5%)— K. pneumoniae 4/26 (15,4%) 4/17 (23,5%)

Primaria 1 (3,8%) 5 (18,5%) 0,192

Foco de bacteriemia n = 25 (%) n = 22 (%) p

Urinario 15 (60,0%) 4 (18,2%) 0,007Quirúrgico de órgano o de espacio 1 (4%) 3 (13,6%) 0,328Neumonía 0 3 (13,6%) 0,095Vías respiratorias bajas (excluida neumonía) 0 1 (4,5%) 0,468Asociada a dispositivo intravascular (sin cultivo) 4 (16,0%) 5 (22,7%) 0,715Asociada a dispositivo intravascular (con cultivo) 0 1 (4,0%) 1,000Infección no quirúrgica del aparato digestivo 4 (16,0%) 2 (9,1%) 0,670

M: ve

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Origen desconocidoAislamiento en foco

IQ: intervención quirúrgica; UCI: unidad de cuidados intensivos; V

4-48 h previas a la extracción de la muestra para hemo-ultivo y recibió tratamiento con corticoides (tabla 1).l episodio de bacteriemia estuvo causado por cepas de. coli en 20 (74,1%) de los pacientes que fallecieron. Una

mbad

0 4 (18,2%) 0,04118 (72,0%) 10 (45,5%) 0,081

ntilación mecánica.

ayor proporción de los pacientes que fallecieron presentóacteriemia de adquisición nosocomial y bacteriemia dedquisición en la UCI (tabla 1). Cuando se consideró el lugare adquisición de la bacteriemia, fallecieron 23 (67,6%) de

ia por cepas productoras de BLEE 123

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Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con bacteriem

34 pacientes con bacteriemia de adquisición nosocomial y 4(21,1%) de 19 pacientes con bacteriemia de adquisición en lacomunidad (p = 0,001). Por otra parte, una mayor proporciónde los pacientes que sobrevivieron presentó bacteriemiamonomicrobiana y de foco urinario.

En la tabla 2 se describe la sensibilidad de las cepas ais-ladas frente a los diferentes antimicrobianos testados. Unode los 53 pacientes no se incluyó para la valoración del tra-tamiento antibiótico, debido a que falleció inmediatamentedespués de la extracción de la muestra para hemocultivo,sin que pudieran adoptarse medidas farmacoterapéuticas.Un total de 41/52 (78,8%) pacientes estaban recibiendotratamiento empírico cuando se aisló el microorganismoproductor de BLEE en hemocultivo. De ellos, únicamente15/41 (36,6%) recibieron tratamiento empírico adecuado.De los 15 pacientes que recibieron tratamiento empíricoadecuado fallecieron 7 (46,7%), mientras que de los 26pacientes que recibieron tratamiento empírico inadecuadofallecieron 13 (50%) (p = 1,000). Un total de 11 pacientes norecibió tratamiento antibiótico empírico. Cuando se incluyóeste criterio en la consideración de tratamiento inadecuado,fallecieron 19 (51,4%) de los 37 pacientes que recibieron tra-tamiento antibiótico empírico inadecuado y 7 (46,7%) de los15 pacientes que recibieron tratamiento antibiótico empí-rico adecuado (p = 1,000).

En la tabla 3 se describen los antibióticos administra-dos inicialmente, de forma empírica, y posteriormente, deforma definitiva. Un total de 2 pacientes no recibió trata-miento antibiótico definitivo, uno de los cuales falleció yotro sobrevivió. Cuando se incluyó este criterio en la consi-deración de tratamiento antibiótico inadecuado, fallecieron19 (52,8%) de 36 pacientes que recibieron tratamiento defi-nitivo adecuado y 1 (10,0%) de 10 pacientes que recibierontratamiento antibiótico definitivo inadecuado (p = 0,028). Deéstos, 7 presentaron bacteriemia de foco urinario y un menorvalor de gravedad. El valor del SAPS II al ingreso fue de 29,20(IC del 95%, 22,09-36,31) en los pacientes que recibierontratamiento antibiótico definitivo inadecuado y de 29,81 (ICdel 95%, 27,09-32,53) en los pacientes que recibieron trata-miento antibiótico definitivo adecuado (p = 0,718). El valordel SAPS II en las 24-48 h previas a la extracción de muestrapara hemocultivo fue de 29,50 (IC del 95%, 22,29-36,71) enlos pacientes que recibieron tratamiento antibiótico defini-tivo inadecuado y de 30,67 (IC del 95%, 28,13-33,20) en lospacientes que recibieron tratamiento antibiótico definitivoadecuado (p = 0,979). Un total de 24 pacientes recibierontratamiento empírico inadecuado o no recibieron ningún tra-tamiento empírico, y posteriormente recibieron tratamientoantibiótico definitivo adecuado. El número medio de días deretraso en la recepción de tratamiento antibiótico defini-tivo adecuado fue de 1,40 días (IC del 95%, 0,00-2,80) en los10 pacientes que sobrevivieron y de 2,29 días (IC del 95%,1,14-3,43) en los 14 pacientes que fallecieron (p = 0,289).

Sobre la base de los resultados del análisis univariado,las variables que se introdujeron en el modelo de regresiónfueron el ingreso en la UCI, SAPS II al ingreso y en las 24-48 h previas a la extracción de muestra para hemocultivo,tratamiento previo con corticoides, foco de la bacteriemia

urinario. Además, el modelo se ajustó por edad. Las varia-bles SAPS II al ingreso y SAPS II en las 24-48 h previas a laextracción de la muestra para hemocultivo se transforma-ron en variables categóricas binarias usando como punto de

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124 O. Ferrández et al

Tabla 3 Antibióticos administrados de forma empírica y definitiva

Pacientes que sobrevivieron n = 26 (%) Pacientes que fallecieron n = 26 (%)*

TRATAMIENTO EMPÍRICO 21 (80,8%) 20 (76,9%)Adecuado 8 (30,8%) 7 (26,9%)

Antibióticos administrados n = 21 (%) n = 20 (%)Amikacina 3 (14,3%) 4 (20%)Amoxicilina-ácido clavulánico 6 (28,6%) 1 (5%)Cefepime 0 4 (20%)Cefotaxima 0 1 (5%)Cefoxitina 0 1 (5%)Ceftazidima 0 1 (5%)Ceftriaxona 1 (4,8%) 2 (10%)Ciprofloxacino 5 (23,8%) 4 (20%)Colistina 0 1 (5%)Eritromicina 1 (4,8%) 0Gentamicina 1 (4,8%) 0Imipenem 4 (19,0%) 2 (10%)Levofloxacino 1 (4,8%) 1 (5%)Piperacilina-tazobactam 1 (4,8%) 5 (25%)Trimetoprim-sulfametoxazol 1 (4,8%) 0

Pacientes que sobrevivieron n = 26 (%) Pacientes que fallecieron n = 20 (%)**

TRATAMIENTO DEFINITIVO 25 (96,2%) 19 (95%)Adecuado 17 (65,4%) 19 (95%)

Antibióticos administradosAmikacina 2 (8%) 0Amoxicilina-ácido clavulánico 5 (20%) 0Cefepime 1 (4%) 0Cefoxitina 0 1 (5,3%)Ciprofloxacino 3 (12%) 1 (5,3%)Colistina 0 1 (5,3%)Eritromicina 1 (4%) 0Gentamicina 1 (4%) 0Imipenem 14 (56%) 13 (68,4%)Meropenem 0 3 (15,8%)Tobramicina 1 (4%) 0

* 1 (3,7%) de los 27 pacientes que fallecieron no se incluyó para la valoración del tratamiento antibiótico empírico, debido a quefalleció previamente a la adopción de ninguna medida farmacoterapéutica.

** para.

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Lcuylcdtb0

6 (23,1%) de los 26 pacientes que fallecieron no se incluyeronfallecieron previamente a disponer del resultado del hemocultivo

orte un valor ≤ 30 respecto a un valor > 30. El modelo deegresión logística binomial, ajustado por edad y gravedad,dentificó el ingreso en la UCI (OR: 38,631; IC del 95%, 3,375-24,618; p = 0,002) y un valor del índice de gravedad SAPSI superior a 30 en las 24-48 h previas a la extracción de lauestra para hemocultivo que posteriormente resultó posi-

ivo (OR: 17,980; IC del 95%, 2,193-170,439; p = 0,010) comoactores asociados a mortalidad, mientras que el presentaracteriemia de foco urinario resultó un factor protector (OR:,184; IC del 95%, 0,034-0,975; p = 0,047). La prueba de bon-ad del ajuste mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow nobtuvo ninguna significación estadística (p = 0,945). El valor

el AUC de la curva ROC fue de 0,896 (IC del 95%, 0,813-,978) alcanzando significación estadística (p < 0,001). Laagnitud de la asociación entre la exposición a las varia-les identificadas en el modelo anterior y la mortalidad sevaluó mediante riesgos relativos (tabla 4).

adbpa

la valoración del tratamiento antibiótico definitivo, debido a que

iscusión

os resultados de este trabajo muestran que en pacienteson bacteriemia por cepas productoras de BLEE el ingreso enna UCI (OR: 38,631; IC del 95%, 3,375-424,618; p = 0,002)un valor del índice de gravedad SAPS II superior a 30 en

as 24-48 h previas a la extracción de la muestra para hemo-ultivo que posteriormente resultó positivo (OR: 17,980; ICel 95%, 2,193-170,439; p = 0,010) se comportaron como fac-ores de riesgo de mortalidad, mientras que el presentaracteriemia de foco urinario resultó un factor protector (OR:,184; IC del 95%, 0,034-0,975; p = 0,047). El haber recibido

sistencia en UCI se asocia a un mayor riesgo de mortali-ad en múltiples trabajos que han incluido pacientes conacteriemia. Sin embargo, en otros estudios realizados enacientes con bacteriemia por cepas productoras de BLEE,unque esta variable adquirió potencia estadística en el

Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con bacteriemia por cepas productoras de BLEE 125

Tabla 4 Análisis bivariado de los factores de exposición

Pacientes que fallecieron Pacientes que sobrevivieron n = 26 RR (IC del 95%) n = 27 p

SAPS II 24-48 h SAPS II 24-48 h> 30 < 30 > 30 < 30 2,287 (IC del 95%, 1,22-4,28) 0,00619 (70,4%) 8 (29,6%) 8 (30,8%) 18 (69,2%)Foco urinario Foco urinarioSí No Sí No 0,350 (IC del 95%, 0,127-0,961) 0,0354 (14,8%) 23 (85,2%) 11 (42,3%) 15 (57,7%)Ingreso en UCI Ingreso en UCI

(88,

pdmoaKfappScim

eramdigbqd

reEtnepc

tp

gctu

Sí No Sí No15 (55,6%) 12 (44,4%) 3 (11,5%) 23

análisis univariado, posteriormente no se mantuvo en el aná-lisis multivariado2,12.

En el presente estudio, el 60,0% de los pacientes quesobrevivieron y el 18,2% de los que fallecieron presentaroncomo foco de la bacteriemia una infección urinaria de víasbajas. Uno de los pocos estudios que ha obtenido resultadossimilares incluyó 508 pacientes con bacteriemia extrahospi-talaria por E. coli, tanto cepas productoras de BLEE como noproductoras de estas enzimas13. Los episodios fueron divi-didos en bacteriemias de adquisición en la comunidad ybacteriemias relacionadas con la asistencia sanitaria extra-hospitalaria. El análisis multivariado identificó el presentarinfección del tracto urinario como factor protector de mor-talidad (OR: 0,20; IC del 95%, 0,07-0,52; p = 0,001). Estehallazgo es coincidente con los resultados de otro estudioefectuado con pacientes con infección por cepas de E. coliproductoras de BLEE que, en el que a pesar de que no incluyóúnicamente bacteriemia como entidad infecciosa, identificóel presentar una infección de foco urinario como un fac-tor protector de mortalidad (OR: 0,1; IC del 95%, 0,03-0,7;p = 0,01)14. De forma similar, en un estudio retrospectivo en187 pacientes con infección por cepas productoras de BLEEse halló una asociación significativa entre la administraciónde tratamiento antibiótico inicial inadecuado y mortalidadúnicamente en los pacientes que presentaron una infec-ción distinta a la del tracto urinario (OR: 10,04; IC del 95%,1,91-52,96; p = 0,007 frente a OR: 0,69; IC del 95%, 0,19-2,53; p = 0,58 para los pacientes con infección del tractourinario)15.

En el presente trabajo no se encontró una asociaciónentre la administración de tratamiento antibiótico ina-decuado o un retraso en la instauración de tratamientoantibiótico adecuado y la mortalidad. La no asociación entrela adecuación de tratamiento antibiótico administrado yuna menor mortalidad podría estar justificada por el limi-tado tamano muestral y por la inclusión de un elevadonúmero de pacientes con neutropenia grave o que precisa-ron ingreso en UCI en el grupo de pacientes que fallecieron.En el estudio de Metan et al4 la supervivencia de pacien-tes con bacteriemia por cepas de E. coli productoras deBLEE que recibieron terapia antibiótica adecuada tras modi-ficación del tratamiento de acuerdo a los resultados del

estudio microbiológico resultó 2,78 veces inferior a la obser-vada en pacientes con bacteriemia por las mismas cepas yque recibieron tratamiento inadecuado (IC del 95%, 0,55-14,29). Adicionalmente, en un estudio de Kang et al16 no seencontraron diferencias significativas en la mortalidad de

cldyd

4,815 (IC del 95%, 1,576-14,705) 0,0015%)

acientes con bacteriemia de origen comunitario por cepase E. coli productoras de BLEE en función de si el trata-iento antibiótico recibido fue adecuado o inadecuado. En

tro estudio de Kang et al17 la mortalidad a los 7 días ylos 30 días en pacientes con bacteriemia por cepas de

. pneumoniae productoras de BLEE no fue diferente deorma significativa entre aquellos que recibieron terapiantibiótica empírica adecuada y los que recibieron tera-ia antibiótica empírica inadecuada (3,7% frente al 9,1%;= 0,501; 11,1% frente al 9,1%; p = 1,000, respectivamente).in embargo, otros estudios sí han podido demostrar una aso-iación entre la administración de tratamiento antibióticonadecuado o el retraso en la instauración del mismo y laortalidad2-5,18.A diferencia de la mayoría de los estudios, en nuestro

studio se incluyó, además de la gravedad al ingreso, la valo-ación de la gravedad de los pacientes en las 24-48 h previas

la extracción de la muestra para hemocultivo. De esteodo, se obtuvo una mayor aproximación al momento ideale su valoración, el cual se sitúa inmediatamente antes de lanstauración de la bacteriemia19. Esto permite un ajuste porravedad optimizado, minimizando la intervención de posi-les variables confusoras en la identificación de los factoresue realmente se hallan implicados en la evolución clínicae los pacientes.

Las principales limitaciones de nuestro estudio son eleducido tamano de la muestra, la inclusión conjunta enl análisis de los pacientes con bacteriemia por cepas de. coli y K. pneumoniae, la inclusión de pacientes con bac-eriemias polimicrobianas o con bacteriemias de adquisiciónosocomial o comunitaria. Adicionalmente, a pesar de quel SAPSII es un índice de gravedad ampliamente validado enacientes críticos, se desconoce su valor real en pacienteson bacteriemia.

Tal como se ha descrito, se han reportado diferentes fac-ores de riesgo de mortalidad en pacientes con bacteriemiaor cepas productoras de BLEE.

Los resultados de este trabajo contribuyen a la hetero-eneidad aportada por los diferentes estudios efectuadoson anterioridad. Este hecho pone de manifiesto la impor-ancia de disenar estudios que incluyan entre sus objetivosn análisis exhaustivo sobre el impacto de la administra-

ión de tratamiento antibiótico inadecuado o un retraso ena instauración del mismo en la mortalidad. Dado el patróne multirresistencia que presentan estos microorganismos, por tanto, el potencial fracaso terapéutico de la mayoríae agentes antimicrobianos utilizados de forma empírica,

1

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type �-lactamase, rural Pennsylvania. Emerg Infect Dis.

26

esulta esencial la instauración de tratamiento empíricodecuado de forma temprana. Sin embargo, no debería-os dejar de considerar que la administración empírica de

arbapenémicos de forma indiscriminada podría conducir aa emergencia de cepas resistentes a estos antibióticos y,or tanto, a la limitación del arsenal terapéutico disponiblerente a estos microorganismos20-23. De aquí la importan-ia del conocimiento de los factores que se asocian con uniesgo mayor de adquisición de bacteriemias por cepas pro-uctoras de BLEE, con el fin de utilizar estos antibióticos deorma empírica de forma selectiva, cuando estos factoresstén presentes.

Los resultados de este estudio sugieren que los pacien-es con sospecha de bacteriemia, que hayan presentado unngreso reciente en UCI y tengan una puntuación de grave-ad elevada deberían ser candidatos a recibir tratamientompírico precoz al presentar un mayor riesgo de mortalidad.o obstante, el beneficio de esta estrategia puede verse

imitado por la gravedad basal del paciente.

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