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XXVII CONGRESSO NAZIONALE Milano, 20-22 ottobre 2016

FA e rischio di stroke: vecchi e nuovi score. Il punto di vista dell’esperto in trombosi.

CIAMPA Antonio

Ritmo

sinusale

Fibrillazione atriale

FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più comune nella popolazione, con una incidenza oscillante tra l’1 e il 2%. In Europa ne sono affette 6 milioni di persone La prevalenza raddoppierà nei prossimi 50 anni. Conferisce un rischio di stroke 5 volte superiore rispetto alla popolazione non affetta . Uno stroke su cinque è attribuibile a questa aritmia. La FA è associata ad un maggior rischio •Stroke •morte •cardioembolismo periferico •ospedalizzazioni •scompenso cardiaco •compromissione ventricolare sinistra

Incidenza di Fibrillazione Atriale e di Ictus con l’aumentare dell’età

Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235240

Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)

GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA

% p

atie

nti

Invalidante Fatale

60%

40%

0%

50%

30%

20%

10%

Parossistica A spontanea risoluzione

Persistente Durata > 7 giorni Persistente di lunga data

Durata > 12 mesi

Permanente Continua

RITMO SINUSALE

FIBRILLAZIONE ATRIALE

STORIA NATURALE DELLA FA

Paroxysmal AF is as likely to cause stroke as persistent or permanent AF

PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA

► La FA comporta una condizione pro-trombotica ► Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal

fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente

► Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25%

► L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno

► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono più disabilitanti e determinano più elevati tassi di mortalità

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

c Esiste ancora una percezione importante, difficile da scalzare, che la FA parossistica abbia, per il fatto di essere parossistica, un minor bisogno di essere trattata con anticoagulanti

c … e che il controllo del ritmo sia una garanzia per il rischio tromboembolico

TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA

► Inibitori della Vitamina K

► Aspirina

► Aspirina + Clopidogrel

► Nuovi Anticoagulanti Orali

Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation.

Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-164

Fibrillazione Atriale seconda Il rischio di stroke varia molto a

delle caratteristiche del paziente:

Basso rischio Framinghan Heart Study

1.0 – 1.9 per 100 pt-yrs Rischio moderato Rischio elevato

2.3-4.0 per 100 pt-yrs 4.2-27.7 per 100 pt-yrs


NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMA DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA INIZIARE


Necessità bilanciare la riduzione del rischio tromboembolico vs aumento del rischio emorragico. In particolare del rischio di emorragie intracraniche.


Tutti i farmaci utilizzati per ridurre il rischio tromboembolico nella FA comportano il

RISCHIO DI EMORRAGIE MAGGIORI

2008 ACCP 7th ACCP score

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

CHADS2 Score 2010

Canadian -ED Guidelines-

ESC Guidelines 2010 CHA2DS2VASc

HAS-BLED score

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Updates ACC/AHA/ESC 2006

CHADS2VA2Sc

2012 focused update ESC Guidelines

Scores e NOAC

2012 ACCP

CHADS2 score

… Crono-storia “scores” …

Concordanza tra Scores ...

Low Risk(%) Interm.(%) High Risk(%) AFI Score 13 25 62

SPAF 28 28 44

CHADS2 19 61 20

Framingham 37 47 16

7th ACCP 12 8 80

Fang, A.S. Go, Singer D.E, et al. J Am Coll Cardiol 2008; Vol 51(8)

- Oltre 10.000 pazienti con FA non valvolare non in TAO seguiti per 6 anni. - 685 eventi tromboembolici. - Confrontano 5 diversi sistemi di “Score” di Rischio TE

Distribuzione dei pazienti nei diversi “score system”

Conclusioni: scarsa concordanza

Tasso annuale TE (%)

Proportions categorized as high, intermediate, and low-risk based on stroke risk stratification schema

for atrial fibrillation

Poli D et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010

5.3

23.6 23.7 27.6

20.4

49.2

9.8

The CHADS2 Index Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation

Congestive Heart failure 1 32 Hypertension 1 65 Age >75 years 1 28 Diabetes mellitus 1 18 Stroke or TIA 2 10 Moderate-High risk >2 50-60 Low risk 0-1 40-50

VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. * Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart J 2006 (E-published).

Prevalence (%)* Score (points)

Adapted from Gage BF et al. JAMA 2001; 285:2864–2870.

Limiti del CHADS2 score

Caratteristiche dei pazienti Terapia antitrombotica raccomandata

Rischio basso (e.g. CHADS2 = 0)*

ASPIRINA

Rischio intermedio (e.g. CHADS2 = 1)*

ASPIRINA O WARFARIN

Rischio elevato (e.g. CHADS2 = 2)

WARFARIN

► Modesto valore predittivo

► Fino al 60 % dei Pazienti sono classificati a rischio intermedio e si collocano nella finestra grigia

CHADS2 CHADS2DS2 - VASC

9 8 7

6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0

Limiti del CHADS2 score

●Since 2010, further validation of the

CHA2DS2-VASc score Lip GY. J Thromb Haemost 2011;9 Suppl 1:344–351. Potpara TS, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:319–326. Olesen JB, et al. Thromb Haemost 2012;107:1172–1179 Van Staa TP, et al. J Thromb Haemost 2011;9:39–48. Abu-Assi E, et al. Int J Cardiol. 2011

European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Dal CHADS2 al CHA2DS2-VASc

Età 68 aa con FA Pregresso infarto del miocardio CHADS2 = 0 CHA2DS2-VASc = 3

Camm J et al Eur Heart Journal 2010

Vantaggi del CHA2DS2-VASc score

► In questo score solo il 15 % dei pazienti è a rischio “intermedio” mentre il 75 % è ad alto rischio

► Quelli a basso rischio non hanno eventi tromboembolici nel follow up

26

CHA2DS2-VASc and CHADS2 Score 0–1

1 Year Follow-up 12 Years Follow-up Person Yrs Events Stroke rate (95%CI) Person Yrs Events Stroke rate (95%CI)

CHADS2 score 0–1 40,272 1,405 3.49 (3.31–3.68) 187,200 4,599 2.46 (2.39–2.53)

CHA2DS2-VASc = 0 6,919 58 0.84 (0.65–1.08) 39,500 299 0.76 (0.68–0.85)

CHA2DS2-VASc = 1 8,880 159 1.79 (1.53–2.09) 45,926 662 1.44 (1.34–1.56)

CHA2DS2-VASc = 2 11,863 435 3.67 (3.34–4.03) 51,595 1,489 2.89 (2.74–3.04)

CHA2DS2-VASc = 3 11,473 660 5.75 (5.33–6.21) 45,799 1,933 4.22 (4.04–4.41)

CHA2DS2-VASc = 4 1,137 93 8.18 (6.68–10.02) 4,380 216 4.93 (4.32–5.64)

CHADS2 score = 0 17,327 275 1.59 (1.41–1.79) 92,531 1182 1.28 (1.21–1.35)

CHA2DS2-VASc = 0 6,919 58 0.84 (0.65–1.08) 39,500 299 0.76 (0.68–0.85)

CHA2DS2-VASc = 1 6,811 119 1.75 (1.46–2.09) 35,079 504 1.44 (1.32–1.57)

CHA2DS2-VASc = 2 3,347 90 2.69 (2.19–3.31) 16,710 353 2.11 (1.90–2.34)

CHA2DS2-VASc = 3 250 8 3.20 (1.60–6.40) 1,242 26 2.09 (1.43–3.07)

CHADS2 Score = 1 22,945 1,130 4.92 (4.65–5.22) 94,669 3417 3.61 (3.49–3.73)

CHA2DS2-VASc = 1 2,069 40 1.93 (1.42–2.64) 10,847 158 1.46 (1.25–1.70)

CHA2DS2-VASc = 2 8,516 345 4.05 (3.65–4.50) 34,885 1136 3.26 (3.07–3.45)

CHA2DS2-VASc = 3 11,223 652 5.81 (5.38–6.27) 44,557 1907 4.28 (4.09–4.48)

CHA2DS2-VASc = 4 1,137 93 8.18 (6.68–10.02) 4,380 216 4.93 (4.32–5.64)

Refines stroke risk stratification in AF patients: nationwide cohort

Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip GY. Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9. Pub Med PMID: 22473219.

VANTAGGI DEL PUNTEGGIO CHA2DS2-VASC

ªUn sistema di punteggio validato che predice gli eventi tromboembolici ed è facile da ricordare, che ha lo scopo di guidare ogni medico nell’anamnesi e nell’esame fisico del paziente con FA ªCapace di identificare, meglio del punteggio

CHADS2, i veri pazienti a basso rischio

European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Key risk factors for ischemic stroke are also risk factors for major bleeding, including ICH. Some of these “shared” risk factors (eg, age, hypertension, diabetes mellitus, and renal impairment) are included in clinical prediction rules for both ischemic stroke and major bleeding. Without knowledge of their comparative importance for predicting ischemic stroke and ICH, it is unclear how these “shared” risk factors should influence therapeutic decisions. McGrath E et al, Stroke 2012

McGrath E et al, Stroke 2012

Fibrillazione Atriale:

Il rischio emorragico

32

Bleeding Risk Scores Widely Used in AF

• HAEMORRHAGES1 • HASBLED2 • ATRIA Score3

1.Gage BF, et al. Am Heart J. 2006 Mar;151(3):713-9. PMID: 16504638. Pub Med PMID:16504638. 2.Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. PMID:20299623. 3.Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 19;58(4):395-401. Pub Med PMID:21757117.

Bleeding Risk Scores in AF ATRIA HAS-BLED HEMORR2HAGES

Anemia1 3 Hypertension4 1 Hepatic10 or Renal disease2

1 1

Severe renal disease2 3 Abnormal Renal5 or Liver function6

1 1 Ethanol abuse 1

Age ≥75 yrs 2 Stroke 1 Malignancy 1

Any prior hemorrhage 1 Bleeding 1 Older Age (>75 yrs) 1

Hypertension3 1 Labile INR8 1 Reduced platelet number or function11 1

Elderly (>65 yrs) 1 Rebleeding12 2

Drugs9 or Alcohol

1 1 Hypertension4 1

Anemia13 1

Genetic factors14 1

Excessive fall risk15 1

Stroke 1 Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, Buller H, Lip GY. J Am Coll Cardiol 2012;60:000–000. 2012 Jul 24. [Epub ahead of print] Online Appendix. PMID: 22858389.

1. Hemoglobin <13 g/dl men; <12 g/dl women 2. Estimated glomerular filtration rate <30 ml/min or dialysis-dependent 3. Diagnosed hypertension 4. Systolic blood pressure >160 mmHg 5. Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine ≥200 mmol/L 6. Chronic hepatic disease (eg cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg bilirubin 2 x upper limit of normal, in

association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase >3 x upper limit normal, etc.) 8. Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg <60%) 9. Concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse etc. 10. Cirrhosis, two-fold or greater elevation of AST or APT, or albumin <3.6 g/dl 11. Platelets <75,000, use of antiplatelet therapy (eg daily aspirin) or NSAID therapy; or blood dyscrasia 12. Prior hospitalization for bleeding 13. Most recent hematocrit <30 or hemoglobin <10 g/dl 14. CYP2C9*2 and/or CYP2C9*3 15. Alzheimer's dementia, Parkinson's disease, schizophrenia, or any condition predisposing to repeated falls

AMADEUS Cohort

Scheme All Patients

Clinically Relevant Bleeding

Major Bleeding

HEMORR2HAGES Low (≤1) Risk 1,738 (76.6) 182 (10.5) 25 (1.4)

Intermediate Risk (2–3) 517 (22.8) 63 (12.2) 13 (2.5) High Risk (>3) 13 (0.5) 3 (23.1) 1 (7.7) TOTAL 2,268 248 (10.9) 39 (1.7) HAS-BLED Low Risk (<3) 1,739 (75.9) 159 (9.1) 22 (1.3) High Risk (≥3) 553 (24.1) 92 (16.6) 17 (3.1) TOTAL 2,292 251 (11.0) 39 (1.7) ATRIA Low Risk (<4) 2,038 (90) 220 (10.8) 31 (1.5) Intermediate Risk (4) 102 (4.4) 13 (12.7) 3 (2.9) High Risk (>4) 128 (5.6) 18 (14.1) 5 (3.9) TOTAL 2,268 248 (10.9) 39 (1.7)

Stratified by the HEMORR2HAGES, HAS-BLED, and ATRIA Schemes

Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, Buller H, Lip GY. J Am Coll Cardiol 2012;60:000–000. 2012 Jul 24. [Epub ahead of print] Online Appendix. PMID: 22858389.

HAS-BLED funziona meglio (C- index fino a 0,75 per ICH) ed è più semplice

Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA, and HAS-BLED Bleeding Risk-Prediction Scores in Patients With AF undergoing

Anticoagulation. Apostolakis S et al. JACC 2012. 2,293 pazienti 251(11%) emorragie 39 (1,7%) major bleeding

Scarsa concordanza tra i diversi score: HAS-BLED 24% pazienti High Risk; ATRIA 5,6% HR ed hemorr2hages 0,5% HR.

Conclusions: All 3 tested bleeding risk–prediction scores demonstrated only modest performance in predicting any clinically relevant bleeding…

Apostolakis S et al, JACC 2012

HAS-BLED score – Criteri di valutazione

Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, 111-114

- Funzionalità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L - Funzionalità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina >3X ULN)

Fattore di rischio Punti H* Ipertensione (sistol. > 160) 1 A Disfunzione renale e/o epatica 1 o 2 S* Stroke 1 B Sanguinamento 1 L INR instabile 1 E* Età >65 1 D Farmaci(FANS, corticosteroidi) o alcool 1 o 2

HAS-BLED ≥ 3 indica un alto rischio di sanguinamento

*presenti nel CHADS2 e nel CHA2DS2-VASc

QUINDI

Rischio % pz. Per gruppo % emorragie maggiori

Basso 0 - 1 67,9 1,1 Medio 2 24,2 1,9 Alto ≥ 3 7,9 4,9

The HAS-BLED score allows clinicians to make an informed assessment of bleeding risk and, importantly, makes them think of the correctable risk factors for bleeding. In patients with a HAS-BLED score ≥3, caution and regular review are recommended, as well as efforts to correct the potentially reversible risk factors for bleeding.

A high HAS-BLED score per se should not be used to exclude patients from OAC therapy

Camm J et al, Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Key Points

0

1

2

3

4

5

6

Fattori di rischio per eventi emorragici in pazienti molto anziani (³ 80 anni) ed in terapia anticoagulante orale (Poli et al., Circulation 2011, 124: 824, centri FCSA) (* p < 0,0001)

HR

(rap

porto

di r

isch

io)

► Molti dei fattori di rischio per sanguinamento sono fattori di rischio per stroke

► Nella maggioranza dei pazienti il rischio cardioembolico è nettamente superiore a quello emorragico per cui questi soggetti beneficiano della terapia antitrombotica anche quando HAS BLED ≥ 3

Rischio emorragico – HAS-BLED

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Raccomandazioni Classe Livello

La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni

I A

La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente

I A

Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare

I A

Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata

I B

Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology

INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K

Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology


In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con: • AVK ben controllato (INR 2–3); o • Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o • Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … è raccomandata salvo controindicazione

I A

In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con: • AVK ben controllato (INR 2–3); o • Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o • Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban) … dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente

IIa A


Cardioversione: raccomandazioni dalle Linee Guida ESC

INR = international normalized ratio; AVK= antagonisti della vitamina K

Raccomandazione Classe Livello

Per i pazienti con fibrillazione atriale di durata ≥48h, oppure quando la durata dela fibrillazione atriale è sconosciuta, il trattamento anticoagulante orale (es. AVK con INR 2–3 oppure Dabigatran) è raccomandato per ≥3 settimane prima e per ≥4 settimane dopo la cardioversione, indipendentemente dal metodo utilizzato (elettrico o farmacologico orale/ev)

I B

In pazienti con fattori di rischio per ictus o fibrillazione atriale ricorrente, il trattamento anticoagulante orale, con AVK (INR 2–3) oppure con i nuovi anticoagulanti orali, dovrebbe essere continuato in cronico indipendentemente dal mantenimento apparente del ritmo sinusale a seguito della cardioversione

I B



E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO; la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno

IIa A

I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr <30 mL/min)

III A

I nuovi farmaci anticoagulanti orali – Funzionalità renale nelle Linee guida ESC 2012


HAS-BLED – Raccomandazioni

ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti della vitamina K


La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA) I A

Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia antitrombotica con AVK o antiaggreganti.

Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es. pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK, uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc) Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non dovrebbe essere utlizzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento anticoagulante orale

IIa

A B B

Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale

IIa B

Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253

Il farmaco giusto per il paziente giusto

La scelta del farmaco più appropriato dipende dalle indicazioni approvate per ciascun farmaco, dalle caratteristiche del paziente, dai farmaci concomitanti, dalle preferenze del medico e del paziente e dai costi. Per determinati pazienti è appropriata la terapia con il warfarin, purché ben gestito e con un TRT elevato. Diversi studi quantificano la correlazione fra TRT ed eventi clinici maggiori nei pazienti con FA . I pazienti con un TRT < 58% nonostante variazioni adeguate del dosaggio di warfarin possono trarre beneficio dal passaggio a un NOAC I trial clinici hanno anche documentato un rischio inferiore di EEC con i NOAC rispetto al warfarin. Gallagher A.M., Setakis E., Plumb J.M., Clemens A., Van Staa T.P.; Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost. 2011;106:968-977 Connolly S.J., Pogue J., Eikelboom J., et al; Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008;118:2029-2037.

Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa

AVK = antagonisti della vitamina K * Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche


Linee Guida ESC 2012 – Raccomandazioni di impiego

Scores, perchè sì...

- Miglior definizione del profilo di rischio.

- Uniformità di linguaggio (indispensabile).

- Strategia terapeutica personalizzata.

Considerando che:

- Lo Score è uno “ Strumento” .

- Si basa su un campione di derivazione ed uno di validazione.

- Valore predittivo (performance = C statistics)

Gli Scores sono indispensabili

MA Evitiamo le “insalate” di Scores

...

… Caso clinico ...

Uomo 76 anni, iperteso, dislipidemico, pregresso TIA.

HASBLED 3 punti- Alto rischio.

CHA2DS2VASc 5 punti- Alto rischio.

Cosa fare? ...

... Caso Clinico ...

Donna, 68 anni, Ipertesa, FA < 48 ore. Cardiovertita con propafenone e.v. CHA2DS2VASc: 3 punti Dimessa con TAO e Rytmonorm.

DOPO UNA SETTIMANA (visita cardiologica) CHADS2 (o altro score): 1 punto. Consigliata

cardioaspirina e beta-bloccante.

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