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Extraanatomische endoskopische Interventionan der Gallenblase und an den Gallenwegen

Georg Spaun

Disclosure

– Boston Scientific: Consultant – USGI medical: Grant and Support – Covidien Medtronic: Support – TaeWoong medical: Support – Pejcl Medizintechnik: Support – GSurg: Support

Georg Spaun, Endo Linz 2017

Endoskopische Standard Intervention an Gallenwegen


▪ ERCP ▪ Experten 95 % bis 97% Kanülierungs Rate ▪ wenn ERCP nicht erfolgreich

▪ ☛ Transfer zu erfahrenerem Endoskopiker ▪ Wiederholungs ERCP in „Referral Center“ in 85 % bis 98 % erfolgreich ▪ Gründe für Scheitern der ERCP bei „Experten“:

▪ veränderte Anatomie nach Chirurgie ▪ Tumorinfiltration ▪ (iuxtapapilläres Divertikel)

▪ scheitert Experte ☛ PTC oder EUS


▪ In the case of failed endoscopic stenting, nonsurgical options that have provided technical success rates of >80% include repeat attempt at ERCP

▪ percutaneous drainage ▪ EUS-guided cholangiography

▪ …..should be reserved to endoscopists at tertiary care centers with advanced training in both EUS and ERCP

Dumonceau J-M et al. ESGE Clinical Guideline for biliary stenting… Endoscopy 2012; 44: 277–292

extraanatomische Intervention an Gallenwegen und Gallenblase


▪ EUS geführtes Rendezvous mit ERCP ▪ EUS geführte Choledocho-

duodenostomie ▪ EUS geführte Hepatico-gastrostomie ▪ EUS geführte Cholecysto-duodenostomie

oder -gastrostomie

Endosonografische Drainage


▪ Standardtechnik: ▪ EUS Punktion mit 19 G Nadel (0,035 Führungsdraht), 22 G

Nadel (0,018 Führungsdraht) ▪ Führungsdraht unter Durchleuchtung eingebracht ▪ transmurale Ballondilatation ▪ Nadelmesser, Dilatationskatheder ▪ spezielles Zystotom (Ringmesser) ▪ Stent eingebracht



▪ alternative Technik ▪ 1 Instrument für:

▪ Punktion des Zielorgans ▪ Schneiden und Dilatieren eines

ausreichend weiten Kanals ▪ verankern des distalen Flansches im

Zielorgan ▪ vollständiges Entwickeln des Stents ▪ abdichten der beiden Lumina und Schutz

vor Verrutschen durch zwei Flanschen


Cholecystoduodenostomy

Choledochoduodenostomy

Hepaticogastrostomy

EUS-ERCP Rendezvous

extraanatomische EUS Intervention an Gallenwegen und Gallenblase

EUS Gallengangsdrainage

Georg Spaun, Endo Linz 2017 Iwashita, Clin J Gastroenterol (2014) 7:94–102

EUS ERCP Rendezvous

Georg Spaun, Endo Linz 2017 Weilert, Surg Endosc (2014) 28:3193–3199

EUS geführte Choledochoduodenostomie


Hot Axios Choledochoduodenostomie


EUS-guided CBD puncture Contrast verification Insertion of guidewire

Hot Axios Choledochoduodenostomie


Distal release of Hot Axios

CBD puncture with Hot Axios

Guidewire loop in CBD


EUS geführte Hot Axios Choledochoduodenostomie

EUS geführte Hepaticogastrostomie



▪ 96 patients (mean age 66years, female 45%, pancreatic cancer 55%) EUS-BD ▪ 5 US, 5 European, 1 Asian, and 1 South American: between October 2012 and

November 2014 ▪ Stent placement (technical success): 92 (95.8 %) pat. (metallic 84, plastic 8) ▪ Mean procedure time: 40 minutes ▪ Clinical success in 86 (89.5 %) patients ▪ 10 (10.5 %) adverse events occurred:

▪ pneumoperitoneum (n=2), sheared wire (n=1) ▪ bleeding (n=1), bile leak (n=3) ▪ cholangitis (n=2), unintentional perforation (n=1)

▪ 4 graded as mild, 4 moderate, 1 severe, and 1 fatal (due to perforation).

Khashab et al., Endoscopy International Open 2016; 04: E487–E496


▪ Stable outpatients without complaints were discharged home after 3 hours of observation

▪ symptomatic (abdominal pain, vomiting, fever) ☛ hospital for observation ▪ 5-day AB ▪ Clinical success: reduction in bilirubin by 50% at 2 weeks, below 3mg/dL at 4 weeks ▪ phone call: day 1, day 7, day 30 ▪ Liver tests:

▪ before the procedure ▪ 2 weeks ▪ 4 weeks after



▪ median patient survival: 167 days (95 %CI 112–221) ▪ 6-month stent patency rate was 95% (95 %CI 94.94–95.06 %) ▪ 1-year stent patency was 86% (95 %CI 85.74–86.26%) ▪ extrahepatic approach resulted in 52% decreased risk of adverse events ▪ 36 pat: intrahepatic approach ▪ 56 pat: extrahepatic approach


Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP

Georg Spaun, Endo Linz 2017 Artifon at al., Gastrointest Endosc. 2015 Apr;81(4):950-9.

▪ prospective randomized Trial ▪ 25 vs 24 pat. ▪ technical success rate: 96% HPG / 91% CD ▪ clinical success rate: 91% HPG / 77% CD ▪ mean procedural time: 47.8 minutes HPG / 48.8 minutes CD ▪ mean scores of quality of life were similar during follow-up ▪ adverse event rate was 16.3% (20% HPG group and 12.5% CD group) ▪ bile leak required percutaneous bilioma drainage ▪ no statistical difference between the 2 techniques ▪ no difference with regard to survival time

EUS ERCP Rendezvous


Erfolgsrate: 81 % (215/267)

Komplikationen: 11%

EUS Hepaticogastrostomie



Komplikationen: 27%

EUS Choledochoduodenostomie



Komplikationen: 19%


▪ 21 Pat (2,2 % aller Pat für ERCP) ▪ erfolglose ERCP 18/21 (86%) ▪ erfolglose PTC 2/21 (9,5%) ▪ Cholangiogram 21 (100 %) ▪ Procedural success 20 (95.2 %) ▪ Clinical success 19 (90.4 %)


▪ Anterograde intervention (n = 20) ▪ Anterograde transpapillary SEMS 6 (30 %) ▪ Hepato-gastrostomy SEMS 8 (40 %) ▪ Hepato-gastrostomy plastic 1 (5 %) ▪ Rendezvoux SEMS 3 (15 %) ▪ Transduodenal SEMS 1 (5 %) ▪ Anterograde sphincteroplasty 1 (5 %)


▪ 1/21 erfolglos (hiläre Obstruktion bei primär sklerosierender Cholangitis) ▪ Führungsdraht durch Papille 10/20 50% ▪ Führungsdraht in kontralateralen Gallengang 10/20 (50%) ▪ Dilatation mit Katheder 17/20 (85%), Needle Knife 3/20 (15%) ▪ Anterograde Interventionen 16/20 (80%) ▪ crossover to rendezvous 3/20 (15%) ▪ Choledocho-duodenostomie 1/20 (5%)


▪ 16 maligne - 5 Pat mit benigner bilärer Obstruktion ▪ 1 Roux-Y- gastric bypass ▪ 1 chronische Pankreatitis

▪ procedure time: 35 min (range 21-74 min) ▪ 2/20 (9,5%) Galle Leak und Schmerzen (Roux-Y- gastric bypass)

▪ 1 OP Revision (inkomplette Steinentferung ☛ Galle Leak) ▪ adverse event Rate: 9,5%

Zusammenfassung Gallengang


▪ ERCP ist Goldstandard für Gallenwegsintervention ▪ in 2% bis 3% der Fälle ERCP unmöglich, hier EUS Intervention interessante

Alternative zu PTC oder Operation ▪ Unterschied Malignom / benigner Verschluss ▪ Tricks für sichere Intervention:

▪ 2 cm „Lebervorlauf“ ▪ Galle vor Kontrastierung absaugen ▪ „low profile dilatation“ (4 - 5 French)

▪ minimal Needle Knife Einsatz (Park et al., Risk Faktor für adverse events, odds ratio 12.4; P = 0.01)

▪ für Magen unnötig, fibröse Septen um Gallengänge, falls Katheder nicht gleitet)

Endoskopische Intervention an der Gallenblase


▪ akute Cholecystitis ▪ Goldstandard lap Cholecystektomie ▪ Pat unfit für Chirurgie: ▪ perkutane Pigtaildrainage ▪ endoskopische Techniken:

▪ endoskopische transpapilläre Gallenblasen Drainage ▪ Sonderform: Naso-zystische Drainage

▪ EUS geführte Gallenblasendrainage

Endoskopische Intervention an der Gallenblase bei akuter Cholecystitis


▪ Jahr 2004 bis 2013: Cornell University et Columbia University, New York ▪ 139 pat: endoscopic gallbladder drainage ▪ 94 benign ▪ 45 malignant indications ▪ overall success rate: 92% ▪ cystic duct stenting: 117 of 128 cases (91%) ▪ EUS-guided gallbladder drainage: 11 of 11 cases (100%)

Widmer, Kahaleh et al., Clin Endosc 2015;48:411-420

Endoskopische Intervention an der Gallenblase bei akuter Cholecystitis


▪ Complications: 11 cases (8%) ▪ pain (n=3) ▪ stent migration (n=2) ▪ fever (n=2) ▪ pancreatitis (n=1) ▪ sphincterotomy bleed (n=1) ▪ perforation of the gallbladder/bile duct requiring PTC (n=1) ▪ sepsis (n=1)

▪ 9 of the complications: benign indications, 2 in patients with malignancies


Endoskopische transpapilläre Gallenblasendrainage


▪ retrospective studies: pooled technical success rate of 80.9%.


Endoskopische transpapilläre Gallenblasendrainage

Georg Spaun, Endo Linz 2017 Widmer, Kahaleh et al., Clin Endosc 2015;48:411-420

EUS geführte extraanatomische Gallenblasendrainage



▪ case series: technical success rate of 84% - 100%

EUS geführte extraanatomische Gallenblasendrainage


▪ EUS-guided transmural gallbladder drainage: plastic stents ▪ 22 cases: technical success: 100 % ▪ adverse events: 0 to 37.5 % ▪ pooled adverse event: 18.2 % (4/22)

Anderloni et al., Surg Endosc (2016) 30:5200–5208


▪ EUS-guided transmural gallbladder drainage: SEMS ▪ 10 pat (13.6 %): fully covered SEMS (CSEMS) ▪ 63 pat (86.4 %): partially covered SEMS (PCSEMS) ▪ Clinical success rate: PCSEMS vs CSEMS (98 vs 70 %, p= 0.001) ▪ adverse events: 0 to 33.3 %

▪ pooled adverse event rate: 12.3 % (9/73) ▪ adverse events: more CSEMS (33.3 vs 11.2 %, p = 0.34)



▪ EUS-guided transmural gallbladder drainage: LAMS (lumen apposing metal stents)

▪ technical and clinical success: 91.5 % ▪ adverse events: 0 to 15.4 % ▪ pooled adverse events: 9.9 % (7/71)


Endoskopische Intervention an der Gallenblase bei Cholecystolithiasis


▪ case series (n=7) ▪ Shenyang, China ▪ EUS-guided

cholecystoduodenostomy or cholecystogastrostomy

▪ double-flanged fully covered metal stent

▪ ERCP, sphincterotomy: common bile duct stones

▪ 48 h nü

Ge et al. BMC Gastroenterology (2016) 16:9



▪ 1 week: stent removed ▪ endoscope into gallbladder via

fistula ▪ cholecystolithotomy or polyp

resection ▪ nasobiliary drainage 24 h ☛ DL ▪ ☛ 24 h Gastro ▪ 6/7 fistula closed

Ge et al. BMC Gastroenterology (2016) 16:9



▪ 1/7 closure ☛ OTSC Clip ▪ US exam: 1, 3, 6 and 12 months ▪ 4 week: gallbladder ejection fraction

was estimated ranging from 80 to 91% (86% on average)

▪ satisfactory functioning at Level 1 ▪ follow up of 3-20months: no stone

recurrence

Ge et al. BMC Gastroenterology (2016) 16:9 DOI 10.1186/s12876-016-0420-9

Zusammenfassung Gallenblase


▪ EUS Gallenblasendrainage ist interessante Alternative zur Cholezystektomie und perkutanen transhepatischen Pigtaildrainage bei Pat. unfit für Chirurgie und akuter Entzündung

▪ Intervention bei fehlender Entzündung dzt. experimentell ▪ Vermeidung externer Drainage ist Vorteil ▪ technischer und klinischer Erfolg sind vergleichbar ▪ Stent Selektion ist entscheidend für Erfolg und niedrigere Komplikationsrate ▪ vergleichende, kontrollierte Studien sind notwendig bzg. Langzeiterfolg und

Kosteneffektivität

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