Anatomía

El   cerebelo

Es una región del encéfalo cuya función principal es de integrar las vías sensitivas y las vías motoras. Existe una gran cantidad de haces nerviosos que conectan el cerebelo con otras estructuras encefálicas y con la médula espinal. El cerebelo integra toda la información recibida para precisar y controlar las órdenes que la corteza cerebral manda al aparato locomotor a través de las vías motoras.

Por detrás de la protuberancia y del bulbo raquídeo Conectado al:

Mesencéfalo: Pedúnculos cerebelosos superiores Protuberancia: Medios Bulbo Raquídeo: Inferiores

2 Hemisferios cerebelosos Cubre el IV Ventriculo

División del cerebelo

Hay tres maneras diferentes de dividir el cerebelo: morfológicamente, filogenéticamente y funcionalmente.

Morfológica: Clásicamente se realiza una división morfológica que es meramente descriptiva de la superficie del cerebelo, y no tiene base funcional ni ontogénica ni ninguna aplicación en la práctica clínica.

El   lóbulo anterior:  se sitúa por delante de la fisura prima y abarca parte de la cara anterior y parte de la cara superior.

El   lóbulo posterior:  se sitúa entre las fisuras prima y posterolateral y abarca parte de la cara superior y parte de la cara inferior.

Lóbulo foliculonodular: visualizado desde su cara inferior

Filogenética: Desde el punto de vista filogenético, el cerebelo puede dividirse en tres porciones: arqueocerebelo, paleocerebelo y neocerebelo. Esta división es de gran interés porque cada una de las porciones posee cierta identidad funcional y clínica.

Lóbulo floculonodular (Arquicerebelo) Equilibrio

Lóbulo Anterior (Paleocerebelo) Tono muscular y funciones vegetativas

Lóbulo Posterior (Neocerebelo) Control de la motilidad voluntaria

Funcional:

Cerebro-cerebelo: participa en la planificación de la acción motriz y en diversos procesos cognitivos

Vestíbulo-cerebelo: control de reflejos vestibulares y la postura. Espino-cerebelo: papel esencial en utilización de la información sensorial

para controlar ejecución de movimiento.

Divisiones funcionales

Vermis: encargada de las mayorías de los movimientos musculares del control axial, cuello, hombros y cadera.

La zona intermedia del hemisferio: controla los movimientos de las manos, los pies y los dedos.

La zona lateral del hemisferio: planificación general de las actividades motoras esenciales.

La exposición que acabamos de hacer da una visión de las múltiples conexiones del cerebelo, las cuales le permiten a este órgano ejercer su función de estructura suprasegmentaria. También mediante estos conocimientos se puede comprender la gran importancia que tiene el cerebelo en las funciones de coordinación por las cuales ha sido llamado “ganglio director del sistema propioceptivo”. Todo este delicado dispositivo necesita, para alcanzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de ahí la llamada ataxia fisiológica en el primer año de la vida.

Exploración de las funciones cerebelosas

Función cerebelosa: El cerebelo procesa información proveniente de otras áreas del cerebro, de la médula espinal y de los receptores sensoriales con el fin de indicar el tiempo exacto para realizar movimientos coordinados y suaves del sistema muscular esquelético. La embolia que afecte el cerebelo puede causar mareo, náusea y problemas de equilibrio y coordinación.

Taxia

El término taxia es sinónimo de coordinación. Se define como la combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordinación de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo.

Ataxia

La palabra ataxia simplemente significa “falta de coordinación”. Es un signo neurológico que indica una alteración de la coordinación motora voluntaria y del control postural. Se deduce que una ataxia podrá ser producida por:

1. Lesiones o disfunciones del cerebelo o de sus principales conexiones.2. Lesiones de los nervios periféricos.3. Lesiones del cordón posterior de la médula.4. Lesiones o disfunciones del laberinto, el nervio y las vías vestibulares.5. Menos frecuentemente, lesiones de la corteza cerebral.

La ataxia cerebelosa: afecta el sistema nervioso disminuyendo el equilibrio y la coordinación más típicamente en el tronco, los brazos y las piernas. Hay formas agudas y crónicas progresivas y recurrentes de ataxia cerebelosa, todas con los mismos síntomas y tratamiento. La fisioterapia se utiliza a menudo para ayudar a aliviar los síntomas de la ataxia cerebelosa. 

La ataxia cerebelosa se puede acompañar de otros signos de disfunción del cerebro:

Temblor de intención y actitud Simetría Disartria e hipotonía

Cuando la lesión se localiza en la línea media (vermis) lo más afectado es la estática y la marcha: cuando la ficción es hemisférica hay temblor, dismetría e hipotonía, del mismo lado de la lesión.

Técnicas de exploración de funciones cerebelosas

Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estáticas y dinámicas (locomotoras o cinéticas).

Exploración de la coordinación estática

A. Maniobra de Romberg simple

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer. En este caso se dice que presenta el signo de Romberg. Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neuróticas.

B. Maniobra de Romberg sensibilizada

Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de número cuatro.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posición en forma de “4”, incluso con los ojos abiertos. No insista en realizar la maniobra en esta última posición en dichos casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinación estática.

Exploración de la coordinación dinámica

Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados, evitar rectificación por medio del sentido de la vista. Como las posiciones y los actos a realizar en estas maniobras a veces son difíciles de comprender, por ser la primera vez que la persona las realiza, además de explicarlas, trate de hacerle una demostración de su ejecución.

Para miembros superiores

1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar: Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con una mano y después con la otra.

2. Prueba del índice-índice: Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos índices extendidos y que después los cierre delante, procurando que las puntas de los dedos índices se toquen. Se realiza varias veces los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados. Si no hay alteración de la taxia, la persona ejecuta estopoca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se hará con inseguridad, de modo que los índices no confrontan uno va más arriba o más abajo, más adelante o atrás que el otro.

3. Prueba del índice-nariz: Se le indica al sujeto que, partiendo de la posición inicial de la maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja contraria, con el extremo del índice de un brazo, regrese a la posición de partida y ejecute lo mismo con el otro, es decir, de forma alternante, lo más rápido posible, primero mirando y después con los ojos cerrados. El explorador se fijará si el sujeto logra, directa y rápidamente, el sitio indicado con su dedo; o si también hace una serie de planeos y de oscilaciones, tocando otras partes de la cara antes de la señalada.

4. Diadococinesia: Con el sujeto sentado y la palma de ambas manos descansando sobre los muslos, se le ordena que las manos roten simultáneamente para tocar los muslos con su cara palmar alternando con su cara dorsal, lo más rápido posible, primero con los ojos abiertos y después, cerrando los ojos. Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe alteración de la coordinación dinámica. Si el sujeto tiene adiadococinesia, pierde la coordinación simultánea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se observa que cuando una mano toca por su cara palmar, la otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo. Existen otras muchas pruebas para explorar la coordinación cinética o dinámica, como las que se exploran con la marcha. Si se quieren detectar alteraciones más leves de la coordinación se observa la realización de actos más complejos y delicados, como desabrocharse la camisa o enhebrar una aguja.

Para miembros inferiores

5. Prueba del talón-rodilla: Se realiza con el sujeto acostado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuesta. Se realiza de forma alternante con las dos piernas y lo más rápido posible, primeramente mirando y luego sin mirar. El explorador observará con atención cómo efectúa el movimiento; si el sujeto toca correctamente con su talón la rodilla o si primero el pie efectúa una serie de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodilla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ahí sino por un breve tiempo, y también cómo influye la vista, es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir los ojos. La creatividad de algunos semiólogos ha dado origen a diferentes variantes de las pruebas clásicas, que también son válidas. En esta prueba, una vez alcanzada la rodilla con el talón, se desliza este a todo lo largo de la cara anterior de la tibia, hasta el tobillo.

6. Prueba de marcha: atrás con los ojos abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrás. La prueba puede hacerse más sensible haciéndole caminar en fila, un pie tras el otro talon-puntuera, también se denomina marcha sensibilizada. Lesión de los cordones medulares: la marcha se realizara con una gran base de sustentación separando mucho los pies.Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales caída hacia un lado. Lesiones centrales: la lateropulcion es hacia cualquier lado y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha, como marcha atáxica, etc.

Para tronco

7. Ataxia del tronco: se explora pidiéndole al paciente que siga una línea determinada y observar si hace movimientos oscilantes.

8. Ejercicio de Fournier: paciente sentado, se le pide que se levante, se observa movimientos lentos y oscilaciones. Luego se le pide que camine en línea recta hacia delante y luego hacia atrás con los ojos abiertos y luego cerrados. De manera repentina se le pide que se detenga y se de vuelta. El atáxico no logra detenerse y presenta oscilaciones y tendencia a la caída. Por último se le pide al paciente q suba y baje escaleras. Se observa velocidad, dificultad y si toma el pasamano.

Praxis

Praxis (práctica) es el proceso neurológico que nos permite organizar planear y ejecutar, de una forma eficiente, habilidades de todos los tipos. Algunos componentes de la praxis ocurren involuntariamente, automáticamente o inconscientemente, mientras otros requieren que haya que pensar. Los diferentes componentes de la praxis requieren una información precisa proveniente del cuerpo, particularmente de los sistemas táctiles, propioceptivos y vestibulares vestibular es lo relacionado con una de las cavidades comprendidas en el laberinto del oído), además de los sistemas auditivos y visuales que completan, refinan y producen continuamente el proceso de la praxis.La praxis hace Movimientos tales como peinarse, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, saludar, sacar una moneda del bolsillo, etc.

EXÁMEN DE ESTA FUNCIÓN

Solicitando gestos Respondiendo a órdenes ó imitaciones Valorando la habilidad para manejar objetos conocidos Vestirse-desvestirse Prender un cigarrillo

Apraxia

Consiste en un trastorno de la actividad gestual aparece en un sujeto, cuyos aparatos de ejecución de la acción están intactos (ausencia de trastornos paralíticos, atáxicos, coreoatetósicos, demencia) y que posee un conocimiento pleno del acto a cumplir. Es la incapacidad de ejecutar movimientos aprendidos, en respuesta a estímulos apropiados, en ausencia de parálisis motora, trastornos de tono o postura, y/o déficit sensitivo.

EXPLORACIÓN DE LAS APRAXIAS

  APRAXIA IDEATORIA: Se evalúa realizando una acción intencional que requiera el uso secuencial de objetos. Ejemplos: preparar una taza de café, encender una vela con cerillas o meter una hoja de papel en un sobre.

   APRAXIA IDEOMOTORA: Se explora con ambos miembros. Se le pide al paciente que ejecute una orden verbal (saludo militar), gestos simbólicos, imitación de posturas, así como los gestos transitivos (uso de herramientas) e intransitivos (gestos como decir adiós o pedir perdón). Al realizar actos hábiles, pueden fallar en la orientación espacial (posturas inadecuadas, si dirigir la mano hacia el punto correcto, con orientación alterada de los instrumentos a utilizar pudiendo utilizar

parte del cuerpo como herramienta) y temporal (pausas, alteración en la velocidad...)

   APRAXIA CINÉTICA DE EXTREMIDADES: Se debe valorar la destreza en ambas manos. Puede estudiarse intentando que el paciente coja un objeto en el que precise utilizar la pinza (movimientos independientes de pulgar e índice) o por ejemplo pedirle que gire una moneda con los dedos pulgar, índice y medio.

   APRAXIA FACIAL-ORAL: Se explora pidiéndole al paciente que realice movimientos con estructuras faciales incluyendo mejillas, labios, lengua y párpados. Ejemplo: soplar, sacar la lengua o mandar un beso.

   APRAXIA DE CONDUCCIÓN: Se explora igual que las ideomotoras. Los pacientes realizan mejor las órdenes verbales que las imitaciones.

   APRAXIA DE DISOCIACIÓN: Se explora igual que la ideomotora. Ejecutan correctamente órdenes verbales, pero no las asociadas a estímulos táctiles o visuales.

   APRAXIA CONCEPTUAL: Se explora con pruebas de conocimiento asociativo: herramienta – acción u herramienta-objeto.

   APRAXIA CONSTRUCTIVA: Se evalúa valorando la capacidad de relacionar componentes para lograr una unidad. Para ello se solicita al paciente que realice copia de dibujos mostrados, que realice una construcción con bloques o que dibuje figuras geométricas uniendo líneas.

República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del poder popular para la Educación SuperiorUniversidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Medicina ADI-ParaguanáIntroducción a la práctica medica

Integrantes:

Primera OmarYilaury Sáez

Willmary SánchezLugo Anthony

Contreras Adrián Juan Chirinos

Ramos SurysadayPunto Fijo; Edo Falcón Del 2013.

Cerebelo

División del cerebelo

Romberg simple y sensibilizado

Dedo índice-pulgar

índice-indice

Apraxia