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Dirección de Desarrollo Estratégico Institucional (DDEI) Unidad Implementadora del Proyecto (UIP)

Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS2) Préstamo No. 7777-DO

EXPERIENCIAS DE LA EPIDEMIA DEL COLERA

EN HAITI Y SU IMPACTO EN LA REPUBLICA DOMINICANA

OCTUBRE 2010-AGOSTO 2011

Fátima del rosario cabrera tejada, mv. Msp

Consultor Nacional

Sistematización de Experiencias de la Epidemia del Cólera en Haití y su entrada a la

República Dominicana, octubre 2010-agosto 2011

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CONTENIDO

I. INTRODUCCION

II. CONTEXTO

III. METODOLOGIA

IV. CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD CÖLERA.

V. EL CÓLERA EN LA REPUBLICA DE HAITÍ.

VI. El CÓLERA EN LA REPUBLICA DOMINICANA

6.1 PREPARATIVOS Y ACCIONES DE CONTENCIÓN DEL CÓLERA

6.1.1 PLANIFICACION Y COORDINACION

6.1.2 ANALISIS DE CONDICIONES.

6.1.3 ESCENARIOS

6.1.4 FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES

VII. BUENAS PRACTICAS Y LECCIONES APRENDIDAS

VIII. RECOMENDACIONES

IX. REFERENCIA DOCUMENTAL

X. ANEXOS

10.1 Plan de Contingencia del cólera, Ministerio de Salud Publica y Asistencia

Social, Republica Dominicana. Octubre 2010.

10.2. Protocolos de acción por componentes



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I. INTRODUCCION

El 21 de Octubre de 2010 el Ministerio de Salud Pública, a través de la Dirección General de Epidemiología, fue informado por diversas instituciones sanitarias internacionales de la ocurrencia de un brote epidémico severo de diarrea y vómitos, en el departamento de Artibonite en la República de Haití. Las informaciones preliminares de diferentes fuentes formales e informales daban cuenta de más de 1500 casos hospitalizados y unas 140 defunciones sospechosas en los primeros días de aparición del brote.

En este contexto y ante la ausencia de casos de cólera en el pasado, el Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana, MSP, realizó las coordinaciones para trabajar un Plan Operativo de Contingencia frente a la epidemia de cólera en Haití y su posible repercusión en el territorio nacional, activando la comisión de emergencia y crisis, constituida por las entidades del MSP y organismos externos públicos, así como organismos de cooperación internacional.

Se constituyeron salas de situación tanto en el Viceministerio de Salud Colectiva, en la Dirección General de Epidemiologia, así como en cada una de las Direcciones Provinciales de Salud, DPS, para el seguimiento y control de las acciones.

A partir de la epidemia de cólera en Haití, el primer caso detectado en Republica Dominicana ocurrió el 15 de noviembre del 2010. Los primeros casos detectados a través del Sistema Nacional de Vigilancia, fueron en la zona este y en Santo Domingo así como en provincias frontera con Haití.

El país ya tenía constituida una Comisión de Crisis ante otros eventos ocurridos con anterioridad, compuesta por los siguientes componentes: Coordinación; Vigilancia Epidemiológica, Investigación y Laboratorio; Redes de Servicios de Salud; Respuesta; Planificación de Insumos, Medicamentos y Equipos; Comunicación Estratégica; Salud Ambiental: Agua y Alimentos; y Respuesta Rápida. En el plan de contingencia del cólera fue desarrollado en cada componente con sus objetivos y plan de acción.

II. CONTEXTO



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La República Dominicana tiene una extensión de 48.671 kilómetros cuadrados, divididos territorialmente en 31 provincias, subdivididas en 155 municipios, 1 Distrito Nacional, 228 distritos municipales, 1.171 secciones y 10.187 parajes.

De acuerdo con el VIII Censo Nacional de Población y Vivienda, realizado en el 2002, en el país hay un total de 8.562.541 habitantes, 49.8% hombres y 50.2% mujeres. La distribución etaria corresponde un 33.9% a las personas menores de 15 años, el 58.1% a las de 15-59 años y el 8% restante a las de 60 años y más. Por otra parte, 5.4 millones de personas viven en áreas urbanas mientras que 3.1 millones en áreas rurales. (14)

Mapa de la isla Hispaniola

La República Dominicana comparte territorio de la isla Hispaniola, al oeste con la República de Haití con una extensión territorial de 27,750 kilómetros cuadrados, dividida en 10 Departamentos; con una población de 10,033,000 millones de personas (según censo de 2009 Haití ); el 50% menores de 21 años, el 36.5% menores de 15 años; es el país del continente más pobre (US$2/día/persona); la esperanza de vida es 62.1 años (2008); existe un 50% de analfabetismo; el 40% de la población tiene acceso a los servicios de salud; y se estima que más de un millón y medio de haitianos viven fuera del país, entre Canadá, Estados Unidos de Norteamérica y unos 800 mil en la Republica Dominicana. (14)

Para los fines de este informe se utilizará la clasificación territorial del Ministerio de Salud, MSP, como se describe a continuación: 8 Direcciones Regionales de Salud, DRS, y 31 Direcciones Provinciales de Salud, DPS. La provincia de Santo Domingo, con el Distrito Nacional, se subdivide en 8 áreas de salud, DAS, con la categoría de direcciones de salud. Las DRS son el ente ejecutor de los servicios de salud y las DPS responden a los programas de salud colectiva del MSP. (Anexo división territorial de salud). (14)

De acuerdo con la Encuesta Demográfica y de Salud, ENDESA 2007, existen diferencias muy fuertes a nivel socioeconómico entre las distribuciones correspondientes a las diversas regiones de salud y provincias, destacándose, entre las primeras, los contrastes mostrados por las regiones 0 y II por un lado, con 55% y 45% de su población, respectivamente, en los dos estratos más altos y las IV y VI por el otro, con 45% y 55%, en el mismo orden, concentrada en el estrato más bajo. (14)

III.- METODOLOGIA

La sistematización de la experiencia de la presencia de la epidemia del cólera en la isla Hispaniola, se basa en un estudio ordenado con sentido crítico de las experiencias con la finalidad de ampliar el conocimiento y apoyar la direccionalidad de las acciones; mediante investigación con enfoque multisectorial, y la combinación de estudio cualitativo y cuantitativo, basado en recopilación documental y con técnica semi-estructurada a través



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de las entrevistas en profundidad; ayudas memorias de las distintas comisiones de grupos de trabajo; informaciones de las bases de datos de los componentes de la comisión de crisis del cólera; narraciones; grupos de discusión a través de talleres con los grupos de trabajo y observacionales.

IV.- CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD CÓLERA

El cólera es una de las enfermedades más antigua reconocida desde hace más de 400 años A.C, en la India y de estudios de Hipócrates; pero es en el 1854 en Londres con el estudio de un brote de cólera de John Snow que reconoce en la enfermedad unas de las fuente de contaminación (origen hídrico) más importante de esta patología antes de reconocerse el agente. Los estudios continuaron, en el 1883 con el Dr. Robert Koch logra identificar el vibrión cólera; al siguiente año el Dr. Jaime Ferrán (1884) inicia la producción de la vacuna de cólera a gran escala. Para el 1893 con el alemán Waldemar Haffkine realiza las primeras pruebas de campo de la vacuna, obteniendo buenos resultados. (11)

El vibrión cholerae es un organismo de la especie vibrión. Existen dos serogrupos el V. cholerae no. 01 y V. cholerae 01, este último causante de la enfermedad más aguda, presenta el biotipo el Clásico y el TOR con dos serotipos el Inaba y el Ogawa. Los vibrios pueden producir toxinas y otros no ser toxigénicos.(11)

El diagnóstico del cólera se realiza de varias formas en el laboratorio: el aislamiento, se realiza a través de muestras de heces de paciente sospechoso, se transporta en un medio Cary Blair, y se siembra en medio de cultivo agar TCBS (tiosulfato, citrato, sales biliares y sucralosa); la prueba por serología en pacientes agudos, se realiza luego de dos semanas de exposición y en convalecientes antes de los dos meses; existen también pruebas rápidas; hoy en día también se identifica a través de prueba molecular como PCR.

Los signos y síntomas de cólera son producidos por la toxina, la cual causa pérdidas profusas de flúidos y electrolitos. Después que los vibrios son ingeridos por una persona, y sobreviven al paso por la acidez gástrica, ellos alcanzan el intestino. Aquí, ellos producen la toxina, que se une al epitelio del intestino. La porción activa de la toxina (subunidad A) entra a las células de la mucosa y activa cíclicamente el AMP (AMP cíclico o adenosín monofosfato-3',5' cíclico, es un nucleótido que funciona como segundo mensajero en varios procesos biológicos). Esto provoca la secreción activa de cloruro, y bloquea la función normal de absorción de las células; agua, potasio, y bicarbonato seguido de cloruro que entra al lumen del intestino, produciendo la secreción diarreica. Las pérdidas de estos líquidos permiten la deshidratación y sigue a un colapso vascular.

La necrosis tubular aguda con insuficiencia renal transitoria puede ocurrir como resultado un fuerte shock. La pérdida de potasio lleva a síntomas de calambres dolorosos y ocasionalmente arritmias y necrosis miocárdicas focal; así como la pérdida de bicarbonato causa acidosis con hiperventilación, vómitos, y estado de desorientación mental. La

http://es.wikipedia.org/wiki/Adenos%C3%ADn_monofosfato

http://es.wikipedia.org/wiki/Nucle%C3%B3tido



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característica de las heces son liquidas con color de “agua de arroz”, con manchas de moco que se asienta en la parte inferior, con un ligero olor a pescado. Son líquidos isotónicos con plasma, con altos niveles de sodio, potasio y bicarbonato. También contienen cantidades extraordinarias de organismos de cólera 01.(11)

La enfermedad del cólera puede infectar tanto los niños como los adultos. Suele transmitirse a través del agua o los alimentos contaminados con heces, y sigue constituyendo un riesgo permanente en muchos países. Se pueden producir brotes esporádicamente en cualquier parte del mundo donde el abastecimiento de agua, el saneamiento, la inocuidad de los alimentos o la higiene sean inadecuados. (11)

Debido a la deshidratación profusa el tratamiento de cólera consiste en la hidratación con sales de hidratación oral (SRO), estas reducen la mortalidad en un 1%; de un 80 a 90% de los casos pueden ser tratados con las SRO; la terapia intravenosa con lactato de Ringer es la recomendable para la terapia en la etapa IV, no se recomienda la dextrosa al 5%; otras salinas son recomendables. (29)

En el espectro de la enfermedad los estudios han comprobado, que el 75% de personas infectadas son asintomáticas, el 18 % cursa la enfermedad con una infección ligera, el 5% moderada, estos son pacientes que deben tratarse ambulatoriamente y solo el 5% pueden tener una infección severa que deben ser hospitalizados. (31)

El cólera es una enfermedad antigua, que se ha extendido desde su lugar de orígen el Asia, a todo el mundo habitado de forma de pandemia desde el 1817. En el mundo se han presentado 7 pandemias, de estas sólo en las última cuatro se ha identificado el vibrión; la 7ma pandemia en el 1961 iniciada en Asia se introdujo en América latina para los años 90s. (31)

La tasa de mortalidad a los inicios de las pandemias fue de un 40%, pero después de la introducción de las sales de hidratación orales disminuyó en un 120%. El número de casos de cólera se presentan fundamentalmente por las malas condiciones ambientales que permiten la diseminación de la enfermedad; y la tasa de letalidad se mide en cuanto a las medidas tomadas para el acceso y la calidad de la atención, en particular el uso adecuado de las sales de hidratación oral. (31)

V.- EL CÓLERA EN LA REPUBLICA DE HAITÍ.

A partir del 18 de octubre del 2010 se sospecha de casos de cólera en el departamento de Artibonite en el noroeste de Haití, y se confirma el vibrión cólera el día 20 de octubre en el Laboratorio de Salud Publica, al día siguiente se declara oficialmente la presencia de la enfermedad en el país a través del Ministerio de Salud y Población MSPP de Haití, el día 23 de octubre del 2011 el gobierno alerta a la población en general,. Los casos disminuyeron para el mes de abril del 2011, repuntando de nuevo en mayo, coincidiendo con el inicio del periodo de lluvias. (33)

En el primer boletín del centro de operaciones de emergencia de la OPS, el MSPP, notifica la cifra de 1,526 casos y 138 muertes (54 en instituciones y 84 en la comunidad). Estas cifras cambian con rapidez. Los casos notificados proceden principalmente de las comunidades a lo largo de la cuenca hidrográfica Artibonite que atraviesa estos departamentos. Se han registrado principalmente en zonas donde



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no se habían producido daños directos como consecuencia del terremoto. (7)

Varios organismos internacionales se movilizaron en apoyo a la República de Haití ante la presencia de esta enfermedad; entre ellos OPS/OMS; la misión médica cubana, Médicos Sin Fronteras, la Misión de Estabilización de las Naciones Unidas en Haití (Minustah); la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios de las Naciones Unidas, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, UNICEF y, otras organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.

Grafico No . Mapa de los departamentos

afectados por cólera, Haití. 20 Oct-5 Dic.2010

Al inicio de la epidemia se tuvo una proyección de la aparición de unos 400,000 casos, se prepararon unidades de atención de cólera UTC y de centros de tratamiento de cólera, CTC así de provisión de insumos (PRO); se formaron brigadas con el apoyo de cubanos; la enfermedad se ha presentado en los 10 departamentos al 17 de abril se tenían unos 285,931 casos y 4870 fallecidos. (grafico No.3)

Los ejes de intervención que se desarrollaron para enfrentar la enfermedad fueron: a) Cuidados médicos; b) Gestión de cadáveres; c) Agua/Saneamiento; d) Promoción de la Salud; e) Sensibilización /Información; f) Comunicación de riesgo; g) Movilización social.

En la estrategia de promoción para la salud, se realizó un plan de comunicación que consiste en: rondas de prensa diaria; difusión de mensajes claves del MSPP a través de medios televisivos y radiales, con las compañías de teléfonos (CONATEL) y el sitio web del MSPP; producción de materiales educativos, spots radio y video; dos programas TV especial: “Emisión Konbit kont Kolera” 7 horas en directo.

Dentro de las principales barreras que se han encontrado para la prevención y el control del cólera en Haití son: falta de conocimiento de la enfermedad en el país; falta de acceso a agua “limpia y potable” en las zonas rurales; falta de estructuras sanitarias; aspectos culturales: hábitos en no acudir a centros de salud. En cuanto a las lecciones aprendidas se describe como: a) Buena coordinación; b) Liderazgo del MSPP; c) Multisectorialidad; c) Buena colaboración de todos los actores (DD); d) Intervención rápida y movilización de recursos; e) Buena disponibilidad de la población en cuanto a la información; f) Recursos financieros: proyectos, RRHH; h) Enfoque comunitario; i) Implicación de los lideres religiosos y; j) Participación de la sociedad civil. (33)

Investigaciones

Origen probable de la aparición de la enfermedad en Haití.



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Un equipo de investigadores de Francia y Haití, realizaron la reconstrucción de los casos

de cólera desde su inicio en octubre del 2010 durante el 7 al 27 de noviembre del 2010;

identificando las comunidades de mayor incidencia de la enfermedad. En este trabajo

identificaron cinco clúster principales uno cerca de Mirebalais (octubre 16-19, 2010) cerca

del campo de Naciones Unidas con deficiencias sanitarias; otro en todo la margen del rio

Artibonite (Octubre 20-28); y 3 causados por la diseminación epidémica en noviembre.

Las conclusiones determinaron que la contaminación del rio Artibonite y uno de sus

afluentes rio abajo de un campamento militar desencadenó la epidemia. (32)

Otras investigaciones sugieren la transmisión a los humanos de una cepa en el ambiente,

como resultado de cambios climáticos provocados por el fenómeno de la Niña, que

podría haber promovido el crecimiento del V. cholerae de su reservorio ambiental; (29)

una segunda hipótesis sugiere la importación de la cepa de cholera desde un país

endémico, probablemente del sureste de Asia y este de África, basado en el aislamiento

de cepas similares a la de la epidemia en Haití. (10)

El inicio de la epidemia en Haití fue en los bajos del rio Artibonite; su curva más alta

ocurrió en dos días, luego hubo un drástico descenso en estas comunidades afectadas

(Grande Saline; St-Marc; Desdune; Petite-Riviere-de l’Artibonite; Dessaline; y Verrettes).

El 19 de octubre la Dirección Departamental de Salud

de Bocozel (comuna de St-Marc) recibió la primera

alerta donde 3 niños habían fallecidos de diarrea aguda

en la escuela. El mismo día fueron admitidos un grupo

de pacientes con los mismos síntomas de diarrea

aguda y vómito, en un hospital de Dessalines. En los

próximas 24 horas, continuó ocurriendo casos en las

distintas comunidades en el bajo del rio Artibonite

.localizado a 30 km del mar. El día 20 de octubre fue reportado un caso en Gonaïves

importado de la comunidad del bajo rio Artibonite. (36)

A partir del día 22 de octubre del 2010, la

enfermedad se diseminó a otras ciudades como

Puerto Príncipe, en la investigación se observó que

las primeras personas en enfermar habían estado en

comunidades cercanas al delta del Rio Artibonite.

Este estudio argumenta varias hipótesis de que la

enfermedad fue importada; hubo una correlación

exacta en tiempo y lugar entre la llegada de las

fuerzas Nepaleses y la aparición de los primeros

casos de cólera en Haití, (34) con alta probabilidad

de que los casos en los nepaleses fueran

asintomáticos. (5)

En particular, publicaciones recientes apoyan un origen importado, esto corrobora la

discusión controversial, contraria a algunas otras hipótesis. (21)



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Otras Investigaciones

Otros estudios de campo se realizaron con el apoyo del CDC/USA, sobre los factores de riesgo (Katherine O’Connor, MPH, BSN); una evaluación rápida de la mortalidad en el departamento de Artibonite (Janell Routh, MD, MHS); la encuesta CAP, conocimientos, actitudes y prácticas,(Lara Jacobson, MD); así como un estudio de casos-control en Puerto Príncipe (Stacie Dunkel, DVM). (33)

El primer estudio de factores de riesgo tuvo los siguientes objetivos: 1) Describir características demográficas y clínicas de los pacientes-casos en Artibonite; 2) Evaluar los factores asociados con enfermedad; 3) Utilizar los resultados para informar las estrategias del tratamiento y la prevención contra el cólera. Sus resultados fueron: a) Beber agua no tratada se asocia fuertemente con enfermedad; b) Baja tasa de uso de las SRO antes de la hospitalización; c) Uso de Aquatabs y niveles de cloro residual bajos.

Las recomendaciones del estudio fueron en cuanto a la prevención del cólera en las comunidades: a) distribución de los suministros de tratamiento de agua, incluyendo de Aquatabs y jabón; b) continuar la educación sobre el uso adecuado de los suministros de tratamiento de agua y promoción de la higiene; c) continuar los mensajes de salud pública a través de redes de radio y de la comunidad.

El segundo estudio sobre la mortalidad, tuvo como objetivos: 1) Describir las características demográficas y clínicas de los fallecidos; 2) medir el conocimiento del tratamiento y la prevención del cólera; 3) evaluar el acceso y el uso de las SRO. Los resultados fueron los siguientes: a) la muerte siguió rápidamente después de la aparición de los síntomas; b) La mayoría de muertes ocurrieron después de la descarga hospitalaria; c) menos de la mitad de los fallecidos utiliza SRO en la casa; d) sólo la mitad de los entrevistados cree que el cólera es tratable; e) entre las muertes de la comunidad, las barreras más comunes para la atención médica fue la falta de conocimiento sobre el cólera, lo que resultó en altas cifras de muertes en las comunidades; f ) de los que buscaron atención médica, 13% murieron en su casa después de la alta hospitalaria, y 74% murió en los establecimientos de salud; g) de las muertes hospitalarias, más de la mitad murió después de la admisión en el hospital. (33)

Se recomendó con este estudio: a) Formar a los trabajadores de salud para reconocer la enfermedad y la deshidratación severa; b) Asegurar que las instalaciones de salud tienen suministros adecuados por el tratamiento de cólera, el personal suficiente, y un control sistemático para evitar el agotamiento de las existencias; c) los mensajes claves deben incluir: reconociendo el cólera y la velocidad de progresión, beber SRO en el hogar y buscar atención médica inmediatamente; d) Mejoras al nivel de la comunidad y al nivel de los establecimientos de salud pueden prevenir la mortalidad colérica; e) Promover la disponibilidad universal de SRO en la comunidad; f) Considerar el uso de unidades móviles de salud en una situación de brote para llegar a poblaciones remotas.

El tercer estudio CAP cuyos objetivos fueron: 1) Describir el tratamiento del agua, la higiene y las prácticas de saneamiento; 2) Evaluar la cobertura de los mensajes de prevención del cólera; 3) Documentar la recepción y el uso adecuado de las distribuciones.

Sus resultados fueron: a) Sólo 55,5% de los destinatarios recibieron suministros de prevención del cólera, en una zona gravemente afectada por el brote; b) Menos del 50% de los encuestados bien podría preparar solución de SRO.



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En general, se encontró que el conocimiento de la epidemia de cólera fue alto. Casi todo el mundo sabía que estaba ocurriendo un brote, y la mayoría pudieron identificar la diarrea como un síntoma.

Aunque los mensajes sobre la prevención y la transmisión necesitan refuerzo, mensajes de salud emitidos por las radios eran comunes, pero sólo la mitad de los encuestados tenía acceso a una radio. Los niveles de alfabetismo y los factores socioeconómicos, deben tenerse en cuenta al decidir la forma de difundir mensajes de prevención de la salud pública.

Los encuestados estaban más familiarizados con la preparación de los pre-envasados SRO que la solución azucarada y salada de fabricación casera, más sólo la mitad de los encuestados podría describir cómo preparar correctamente el SRO. Este estudio recomienda la expansión de la distribución de las SRO acompañado de un mensaje claro y simple en las que se mezclen bien.

La exposición potencial al cólera a través de la insalubridad del agua y las prácticas de saneamiento era común. Mientras que el agua del río era raramente la fuente primaria de agua potable, el consumo ocasional directo de agua de los ríos sin tratamiento, se mantuvo relativamente común durante el brote de cólera. En general, los servicios sanitarios en las zonas de estudio fueron pobres. Casi uno de cada cinco encuestados, informó de defecar al aire libre, porque no tienen acceso a instalaciones sanitarias. (33)

El cuarto estudio se refiere a caso-control se realizó en el Centro de tratamiento de cholera de GHESKIO, situado en una zona de barrios bajos de Port-au-Prince llamado Cité de Dieu (la Ciudad de Dios).

Estos resultados preliminares sugieren que el tratamiento de agua potable tiene un efecto protector contra el cólera. Lo mismo para las comidas calientes, cocidos y alimentos y bebidas ácidas. Estos resultados son muy similares a las conclusiones del estudio de

caso control de Artibonite.

El sistema de alerta y respuesta en mayo del 2011, detectó un número mayor de casos de cólera en comparación con los promedios de los primeros meses del 2011. El MSPP a 10 de mayo del 2011, había notificado 302,401 casos, con 5,234 muertes, desde el inicio de la epidemia a mediado de octubre del 2010. (Fuente: OCHA (actualizado en mayo del 20)

A mayo del 2011 se activaron de nuevo las medidas planificadas y reactivaron los puestos de rehidratación oral en Puerto Príncipe y las unidades de tratamiento de cólera; se continuó el apoyo al acceso de agua potable y a la atención de salud. Pero la situación fue muy precaria debido a que muchas ayudas se habían retirado del país.

Al 29 de mayo el MSPP informa que desde el inicio del brote había atendido unos 321,066 casos y 5,337 defunciones. Al 31 de mayo, PROMESS tenían suministros disponibles



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para 384,367 tratamientos con 3.649.990 sobres de sales de rehidratación oral y 486,718 bolsas de lactato de Ringer.

En el Departamento Sur, tuvo un aumento del número de casos. Muchas comunas de la zona no notificaban ningún dato durante meses y fue preciso mejorar la actividad de recopilación.

La principal limitación consistía en encontrar y mantener personal capacitado para trabajar en los CTC y las UTC. Varias ONG junto con el MSPP informaron que carecían de fondos para pagar los sueldos del personal adicional para atender al creciente número de pacientes de cólera.

Siguió existiendo una brecha en el acceso al agua potable. Por falta de recursos, numerosas ONG se retiraron de estas zonas, con lo cual interrumpieron sus programas de distribución de agua en camiones cisterna. Esto puso en situación de vulnerabilidad la salud de las poblaciones de desplazados internos, que empezaron a mostrar un mayor número de nuevos pacientes de cólera. (8)

Segunda Fase de la epidemia

A partir de mayo del 2011, Haití se enfrenta a un segundo pico de la epidemia de cólera causando decenas de muertes en las últimas semanas de este mismo mes, cuando el país entra en la temporada de lluvias y la temporada de huracanes, de acuerdo con la Oficina de Coordinación de Asuntos Humanitarios.

El brote de cólera reportado en todo el país y particularmente en Port-au-Prince, en los departamentos del Este-Oeste, al sur de South Grand Anse (suroeste), la Central y Artibonite (norte), “sugiere una segunda oleada de la epidemia, es decir, un segundo pico". Hasta final de mayo, 5.407 personas han muerto de cólera y 333 550 fueron afectadas por la enfermedad dijo Emmanuelle Schneider, portavoz de la OCHA.

Con este aumento de casos la OPS junto al MSPP, estableció un sistema de alerta y con suficiente medicamento para el tratamiento de 5.000 pacientes con formas más graves de cólera, se realiza una campaña de concienciación de las comunidades en Carrefour Martissant (sector sur de Port-au-Prince). Además, más de 400 promotores de la comunidad realizaron difusión de mensajes de prevención en materia de higiene y prevención de la contaminación, especialmente Maissade (Departamento Central de Haití).



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La coordinación del cólera hasta agosto del 2011 había recibido $ 92 millones o 53% de

los 175 millones que son objeto de un recurso de apelación para hacer frente a la

epidemia. (4)

El cólera recrudeció desde mayo y junio del 2011, en Haití, el número de nuevos

pacientes afectados “es diez veces superior al que se estaba dando hace tan sólo tres

meses”, según Médicos sin fronteras, con un aumento de los enfermos que solicitan

tratamiento tanto en la capital como en otros puntos desde mediados de mayo. (2)

Impacto de la epidemia

Un total de 5,234 personas han fallecido en Haití a consecuencia de la epidemia de cólera

que afecta al país desde octubre del año pasado a junio del 2011, según las últimas cifras

del Ministerio de Salud Pública y Población (MSPP).

A junio del 2011 la epidemia había afectado 302.401 personas en todo el país, donde la

enfermedad estaba erradicada hasta su aparición a principios del último trimestre de

2010, nueve meses después del potente terremoto que asoló parte de la empobrecida

nación en enero de ese mismo año.

De total de afectados, hasta el 10 de mayo 162.651 han requerido hospitalización, aunque

sólo 3.169 permanecen en los centros de salud, según el MSPP.

El departamento más afectado por la mortal enfermedad es Artibonite (norte), con 1.043 víctimas fatales, seguido por el Oeste, al que pertenece la capital haitiana, con 945 muertos. Las autoridades sanitarias locales, sin embargo, destacan una disminución de la tasa de mortalidad del cólera. (36)

Las tasas de letalidad en general ha oscilado en promedio de 3.8%, 4.4%, a 5.5 % y la tasa en los servicios de salud de 1.5% ,2.1%, 3.0%, 4.3%, 4.7%; bajando la tasas en los tres primeros meses del 2011 para reiniciar un ascenso a partir de mayo 2011. La mortalidad general es del 14.16 por 100,000 habitantes. (44) La OPS, por su parte, señaló que entre el 21 y 23 mayo del 2011 ocurrió un rebrote significativo en esta capital y su periferia, asociado a las lluvias y a las condiciones higiénicas en que vive la población.

Fuente: web MSPP Haití

Las precipitaciones ocurridas en mayo y junio del 2011, arrastraron por todo Puerto Príncipe los escombros del terremoto de 2010, esparcieron la basura, provocaron deslaves e inundaron los campamentos donde viven 680 mil damnificados del sismo.



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Solo dos por ciento de los nueve millones de habitantes de este país tienen acceso al agua potable, mientras la mayor parte de la población utiliza letrinas, muchas de ellas inundadas por las tormentas de los últimos ocho días. El MSPP notificó a finales de mayo pasado el fallecimiento de más de cinco mil 300 personas por cólera y el contagio de otras 315 mil. Se describe aquí algunos comentarios de ONGs en el 2011,: a inicio de la temporada de lluvias más de 500 personas murieron de cólera en los últimos seis meses en el departamento haitiano de Plateau Central, informó la organización humanitaria local Red Fronteriza Jeannot Succes. La epidemia ganó terreno de forma alarmante desde enero 2011, los centros de tratamiento (CTC) disponibles sobrepasaban su capacidad por la cantidad de enfermos, no pasó un día sin reportes de fallecimientos, aseguró Vilnor Dormévil, miembro del Comité de Derechos Humanos de la ciudad de Las cahobas (centro). Unos 900 especialistas de Cuba trabajaron en unas 40 comunidades haitianas, donde crearon centros de tratamiento ambulantes y realizaron campañas de prevención sanitaria. Según un informe difundido a inicio de junio, por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) unas dos mil 600 personas contraen cólera en el país caribeño cada semana. (26) (cuadro No. )

Cuadro No

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA POPULATION (MSPP) RAPPORT DE CAS 31 mai 2011

Totaux Létalité Hospitalière Létalité Globale

Artibonite 71509 (112) 27209 (44) 26626 (44) 583 (0) 462 (1) 1045 (1) 2.1% 1.5%

Centre 30472 (254) 12912 (95) 12676 (95) 236 (0) 210 (0) 446 (0) 1.8% 1.5%

Grande Anse‡ 17397 (49) 12402 (37) 12043 (37) 359 (0) 502 (1) 861 (1) 2.9% 4.8%

Nippes 4214 (7) 2585 (5) 2520 (5) 65 (0) 94 (0) 159 (0) 2.5% 3.7%

Nord‡ 29481 (20) 29481 (16) 28870 (15) 611 (1) 46 (0) 657 (1) 2.1% 2.2%

Nord Ouest 19931 (4) 11921 (4) 11708 (4) 213 (0) 96 (0) 309 (0) 1.8% 1.5%

Nord Est 14482 (14) 9485 (8) 9357 (8) 128 (0) 160 (0) 288 (0) 1.3% 2.0%

Ouest* 30750 (3) 19011 (3) 18731 (3) 280 (0) 127 (0) 407 (0) 1.5% 1.3%

Port-au-Prince**

81804 (560) 33386 (212) 32953 (212) 433 (0) 142 (0) 575 (0) 1.3% 0.7%

Sud‡ 16642 (99) 9765 (74) 9570 (74) 195 (0) 58 (0) 253 (0) 2.0% 1.5%

Sud Est 3985 (28) 3603 (22) 3460 (22) 143 (0) 199 (2) 342 (2) 4.0% 8.2%

‡ Données Incomplétes * Sans Port-au-Prince ** Port-au-Prince: Carrefour, Cité Soleil, Delmas, Kenscoff, Petion Ville, Port-au-Prince, et Tabarre

VI. EL CÓLERA EN LA REPUBLICA DOMINICANA El 16 de noviembre, la Dirección General de Epidemiologia, DIGEPI del Ministerio de Salud Publica, MSP, de la Republica Dominicana, informó sobre la confirmación del primer caso de diarrea positivo a vibrio cólera 01 Ogawa en un hombre haitiano de 32 años, residente en un barrio del municipio de Higuey, provincia La Altagracia, quien trabajaba en el sector de construcción y estuvo de viaje en Haití (6), en la comunidad de Quanaminthe, frontera con la provincia de Dajabón.



14

El 12 de noviembre, el primer caso viajó de regreso desde Haití, a la Republica Dominicana y durante su trayecto presentó síntomas compatibles con la enfermedad de cólera, siendo atendido por diarrea en un centro privado de salud del Distrito Nacional. Al día siguiente continuó viaje al municipio de Higuey, provincia La Altagracia, donde fue hospitalizado, y el 15 de noviembre fue notificado el caso por sospecha de cólera, al servicio de epidemiologia en la provincia; las autoridades nacionales manejaron la situación de acuerdo a los protocolos de vigilancia y respuesta establecida. (37) (protoclo) Grafica georeferencia Brote en el Dique

Tres días después se detectó el primer brote con transmisión autóctona en una familia residente del barrio El Dique del Municipio Santo Domingo Este. A partir de entonces se detectaron casos aislados,

en las semanas epidemiológicas 47 a la 49

detectándose entre 11 y 13 casos confirmados por

semana, cifra que se cuadriplicó en la segunda

quincena de diciembre del 2010 (media 50 casos,

rango=41-58), en la provincia de Santo Domingo y

Santiago, y brotes comunitarios de baja incidencia,

(menos de 30 casos por semana) en las provincias

de Elías Piña, San Juan de la Maguana, Dajabón, Azua, e Independencia.

El 24 de enero del 2011, fue detectado un brote relacionado con una boda celebrada el 22 de enero en una villa privada en la provincia de La Romana al este del país, en la que participaron alrededor de 540 invitados, de los cuales unos 500 eran viajeros procedentes de Venezuela, Estados Unidos y España. En este brote como resultado del trabajo conjunto realizado por las autoridades sanitarias de los tres países y Republica Dominicana, identificaron 129 casos sospechosos y de estos 60 casos confirmados por laboratorio. (Grafico No.)

Grafico No.2 Casos sospechosos y confirmados

Según inicio de síntomas. al 12 de febrero 2010. República Dominicana

Frente a esta situación, en las comunidades afectadas se intensificaron las intervenciones de control, observándose un decrecimiento de la incidencia de la enfermedad en las primeras tres semanas del 2011, periodo en el que se detectaron semanalmente 30 casos confirmados en promedio. 6.1 PREPARATIVOS Y ACCIONES DE

CONTENCIÓN DEL CÓLERA

6.1.1. Planificación y coordinación

El Ministerio de Salud, activó la comisión de

crisis desde la notificación de casos de cólera en la Republica de Haití, con el apoyo de

las diferentes subcomisiones multidisciplinarias e intersectoriales, y la participación de los

organismos internacionales; las sesiones de trabajo iniciaron de manera permanente para

0

10

20

30

40

50

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23

-Oct

27

-Oct

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e

01

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b

05

-Fe

b

09

-Fe

b

2010

No

. d

e c

aso

s

Fecha de inicio de sintomas

Confirmado Negativo Sospechoso

Hogar A

Hogar B

100 m



15

completar e implementar los mecanismos necesarios y atender a la contingencia de

acuerdo a los objetivos establecidos por la OMS para cada fase de la epidemia y

consideraciones del Reglamento Sanitario Internacional.

El contar con un plan operativo articulado rápidamente permitió la identificación y

movilización de recursos nacionales e internacionales para atender la contingencia. Estos

documentos junto a los lineamientos emitidos por la OMS se utilizaron para la elaboración

de pautas y materiales educativos sobre la vigilancia, prevención y manejo de esta

enfermedad.

En el abordaje multisectorial e interdisciplinario para hacer frente al riesgo de la epidemia

de cólera en el país, se contempló las estrategias claves: de Coordinación binacional;

Coordinación multisectorial; Desarrollo de capacidades; Comunicación e información

masiva; Detección temprana de casos, control y vigilancia; Intervención sanitaria rápida e

integrada; los componentes de intervención se definieron de la manera siguiente:

Coordinación; Respuesta de los servicios de salud; Vigilancia epidemiológica,

investigación y laboratorio; Planificación de insumos medicamentos y equipos;

Comunicación estratégica; Respuesta rápida; y Salud Ambiental, agua y alimentos.

Los ámbitos sociales a abarcar en la prevención, control de casos y brotes, fueron: en el

nivel comunitario; escuelas; estancias infantiles; universidades y otros centros educativos;

establecimientos de salud; lugares de dispendio de alimentos y bebidas; hogares de

cuidados de niños, niñas y adultos mayores; cárceles y cuarteles; puertos, aeropuertos,

pasos fronterizos, establecimientos de centros de afluencia masiva (tiendas,

supermercados, etc.) (34)

El 22 de octubre encabezado por el Ministro de Salud se realizó en Dajabón, el primer

encuentro multisectorial para la puesta en marcha del plan de contingencia en las

provincias fronterizas, seis encuentros similares fueron realizados en las provincias de la

región norte, sur, este, Santo Domingo y Distrito Nacional, en la que participaron más de

2000 representantes de instituciones gubernamentales, no gubernamentales y del sector

privado.

Las provincias fronterizas fueron las primeras en reaccionar, el 25 de octubre del 2010, iniciaron la preparación de acciones ante la amenaza del cólera; algunas de estas provincias utilizaron el Plan nacional de Contingencia de cólera para una evaluación rápida en establecer su necesidades y actividades tales como: activación de la comisión provincial; reunión intersectorial; evaluación de necesidades de la provincia y centros de salud tales como: disponibilidad de agua potable, evaluación de de la condición de los acueductos comunitarios; sala adecuada para atención de pacientes con cólera; población de haitianos laborando en fincas, las condiciones sanitarias de las fincas, disponibilidad de agua potable, flujo migratorio de extranjeros y nacionales; identificación de fuentes de contaminación de los ríos y cañadas y canales de riego (desechos sólidos). 6.1.2. Coordinación Intersectorial

Dentro de los preparativos iniciales fue creada una estructura de coordinación que permitió la interacción con los demás actores relacionados al sector salud, con su representación en el nivel local, tales como, educación, agua y saneamiento (Instituto



16

Nacional de Agua Potable y Alcantarillado, INAPA; Corporación de Agua Potable, CORAs y ayuntamientos), servicios de salud (sector público y privado; Asociación de Clínicas Privadas, ANDECLIP; Colegio Médico; sociedades científicas como la Sociedad de Infectologia; Ministerio de Agricultura; Ministerio de Migración; Ministerio de turismo y sector hotelero; Ministerio de trabajo; ONGs (Bateyes). (24) (25) (1)

En el nivel de las provincias fronterizas, la cobertura de socios se amplió con otros actores se reunieron por primera vez el 25 de octubre 2010 y las instituciones participantes fueron: Cruz Roja; Fuerzas Armadas; Seguro Social; bomberos; prensa radial y escrita; Iglesia católica; Iglesia evangélica; ayuntamientos; ONGs; Obras Publicas; colegios públicos y privados; INAPA; Policía nacional; Ejecutora de Electricidad Sur, EDESUR; Bomberos; Universidad Autónoma de Santo Domingo UASD; Instituto de Investigación Agroforestal IDIAF; Procuraduría de medio ambiente; Servicio nacional de Salud, SENASA; Instituto de Estabilización de Precios, INESPRE; Comando Estratégico de Frontera, CESFRONT.(16)

En cuanto a la coordinación con zonas de frontera con la Republica de Haití, Elías Piña

tuvo participación con la ciudad de Belladere del lado haitiano; en el mes de octubre

realizaron cuatro reuniones con autoridades de salud en el hospital Belladere (Haití), con

el objetivo de coordinar las medidas de prevención y control, antes de que aparecieran los

primeros casos en la provincia. (16)

Las acciones de coordinación tuvieron previamente un trabajo de capacitación a todos los sectores, para dar respuesta conjunta al cólera.

De las estrategias para la respuesta se tuvo en cuenta la atención de salud a poblaciones fronterizas y trabajadores migrantes (bateyes), así como campañas de información, educación y comunicación en estas poblaciones con mensajes en dos y tres idiomas (creole, francés y español). (33)

6.1.3. ANALISIS DE CONDICIONES

6.1.3.1 Análisis de incidencia de las enfermedades diarreicas por regiones de salud.

En la discusión de la contingencia era preocupación las características culturales en la

población con relación a la adquisición del agua de beber, dado que el consumo es

principalmente, de agua embotellada, (55.7%) y de distribución en camioncitos (10.6%)

que no tienen buen control higiénico de sus fuentes, esto se une a que el 72% no la hierve

o la filtra, según la última Encuesta Demográfica y de Salud del año 2007. (cuadro No.)

En algunas zonas no existe ningún sistema para proporcionar agua potable a las

comunidades de alto riesgo durante los brotes. Por ejemplo, había un acueducto en

Villapando, de Azua, pero no disponía de agua potable por falta de tratamiento, por

obstrucción de las vías de comunicación terrestre. Luego del primer caso se abrieron las

vías y se cloraba el depósito lleno y se perdía el cloro residual; para agosto del 2011 fue

instalado un cilindro de cloro gas. La concentración de cloro residual en el agua del

acueducto se controla diariamente, por un operador de acueducto y por un muestreador

que toma muestras para la realización de análisis bacteriológicos. Estas se procesan en

laboratorio regional de INAPA. (16)



17

En cuanto a los servicios de eliminación de excretas, el 82.7% cuenta con servicios

sanitarios privados (inodoro o letrina exclusivos), pero aun una alta proporción de los

cuidadores de niños y niñas menores de 5 años dispone las heces de los niños de

manera insegura (30%).

Cuadro No.

Casos Tasas

Hato Mayor 12441 1370.56 97%

Independencia 6760 1224.13 61%

Monte Cristi 14330 1185.93 54%

Pedernales 2984 1171.21 56%

Elias Piña 5490 761.13 58%

Maria Trinidad Sanchez 10559 745.28 82%

Monseñor Nouel 14001 719.83 74%

El Seibo 7565 713.72 94%

Peravia 14418 712.88 69%

Monte Plata 14744 700.88 63%

San Jose de Ocoa 4781 690.86 80%

Dajabon 4615 689.28 61%

Sanchez Ramirez 10753 688.24 85%

Hermanas Mirabal 6988 676.74 92%

Espaillat 15702 662.25 93%

Barahona 12174 606.87 69%

San Cristobal 38842 588.51 60%

La Vega 24747 576.10 48%

San Juan 14070 573.40 67%

San Pedro de Macoris 18474 548.01 62%

Azua 12673 523.44 62%

Distrito Nacional 57716 519.10 37%

Duarte 13383 447.31 71%

Valverde 7937 417.18 67%

Santo Domingo 84573 384.71 53%

La Altagracia 7388 322.02 66%

La Romana 7840 318.40 42%

Baoruco 3591 312.35 49%

Santiago 28461 272.05 62%

Puerto Plata 6348 193.83 65%

Samana 1720 174.05 53%

Santiago Rodriguez 352 64.16 93%

Total PAIS REPÚBLICA DOMINICANA 486420 492.11 61%

2010

Enfermedad Diarreica Aguda

Casos y Tasas Acumulados por 10000 habitantes.

Hasta la 45º semana epidemiológica (13 de noviembre)

PAIS REPÚBLICA DOMINICANA por Provincia

Año 2010

Ambos sexos

Cobertura acumulada

de notificacion de

centros de salud hasta

la sem. 45

PROVINCIA

Fuente: SINAVE

Las prácticas de terapia de rehidratación oral, que en más de diez años atrás fue una

estrategia exitosa para el control de las diarreas, principalmente en niños esta se venía

debilitando, aun cuando el 90% de las madres de 15-49 años de edad con niños menores

de 5 años conocen del uso de la terapia de rehidratación oral (TRO), solo el 54% de ellas

que tuvieron a sus hijos con diarrea buscó tratamiento de un proveedor o establecimiento

de salud y el 36% no uso TRO o aumento de líquidos. (15)

6.1.3. ESCENARIOS

Fueron definidos previamente por la comisión de crisis tres escenarios de riesgo, ante la

presencia del cólera en el país y dada la vulnerabilidad:

Un primer escenario de acuerdo a las características de riesgo de los grupos y

asentamiento de población migrante haitiana y del intercambio de mercancías de

consumo humano transfronteriza, podría esperarse ocurrencia de brotes en la frontera

dominico-haitiana; con probabilidad que se tenga un incremento de la demanda



18

asistencial ordinaria de nacionales haitianos en los servicios de salud en el lado

dominicano.

Un segundo escenario, contempló la posibilidad de aparición de casos en las

comunidades con servicios de agua y saneamiento precarios, en especial las que

concentran poblaciones migrantes (proyectos de construcción y zonas de cultivo) en las

principales ciudades del país.

Y un tercer escenario, dado por la posibilidad de aparición de casos en cualquier área

geográfica, del territorio nacional. (34)

En el plan se calculó, en el primer mes de la epidemia, a partir del primer caso detectado

en territorio dominicano, tener entre 5 mil a 20 mil casos sospechosos de cólera; se

proyectó acciones para atender un total de 20 mil casos en el primer mes, habiendo

realizado las siguientes estimaciones de afectación en la población dominicana, ver

cuadros siguientes: (34) (cuadro y )

Cuadro No.

Estimación de Casos de Cólera según grupo poblacional. Noviembre 2010

Grupo Poblacional % Población

General

%

Estimado

No. De casos

Estimados

Menores de 5 años 12.9 15.0 3000

Mujeres embarazadas 1.2 10.0 2000

Población 60 años y mas 8.0 15.0 3000

Resto de la población 76.7 60.0 12000

Cuadro No.

Estimación de Casos de Cólera según cuadro clínico, en la Republica Dominicana,

noviembre 2010

Cuadro Clínico de Cólera

% Estimado

Niños 0 a 5 años

Embarazadas Población 60 y más

Resto Población

Total Casos Esperados

C) Diarrea con

deshidratación 20% 600 400 600 2,400 4,000

B) Diarrea con

algún grado deshidratación

25% 750 500 750 3,000 5,000

A) Diarrea sin

deshidratación 55% 1,650 1,100 1,650 6,600 11,000



19

Para poder determinar los factores de riesgos de las fuentes de cólera, en cuanto a la

vigilancia de la calidad de agua, en los primeros días del 1 al 9 de noviembre, se pudo

comprobar ausencia cloro residual de varios municipios de la provincia de Independencia

y Azua, en el municipio de Sabana Grande de Boya de Monte Plata, y en varios barrios de

las áreas de salud II, III, y VIII de Santo Domingo y IV, V del Distrito Nacional. (33)

En las investigaciones al inicio de los casos (2010), sobre exposiciones de riesgo de

adquirir cólera, en casos y brotes, se determinó que en el 60% (85/143) de los casos

confirmados se reportó que consumía agua no tratada. El 50% de los casos que beben

agua directamente del acueducto (125/251 casos) de los cuales el 76% no aplican ningún

tratamiento de potabilización. Otros estudios, el 35% (87/249) refirió que bebió agua de

rio o arroyo en los cincos días previos de enfermar, de estos el 80% (70/87 casos)

refirieron que tomaron agua sin tratar.

Cuando se preguntó a los casos o tutores de estos que si ha oído hablar de cólera el 73%

(85/118) dio una respuesta afirmativa y de estos el 71% (187/256) reconoce que un

mecanismo de adquirir esta enfermedad es consumir agua no tratada.

Otro hallazgo no menos importante es que el 33% de los casos refirió haber recibido

visitantes procedentes de lugares con transmisión de cólera, en los cinco días previos a la

enfermedad.

En análisis en el tiempo se observa que a partir de la segunda quincena de diciembre del

2010 se incrementó el número de casos. El 59% (204/354) de los hogares de los casos

con investigación de riesgo reportan que no cuentan con servicios sanitarios de uso

exclusivo. (20)

6.1.4. FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES

Los entes relacionados a la respuesta y control del cólera en el nivel nacional, fueron

capacitados con las guías y protocolos elaborados para tales fines, de manera integral,

con las direcciones provinciales de salud, los servicios de atención, y la coordinación de

cada componente desde el nivel central. (anexo…)

6.1.4.1. Vigilancia Epidemiológica.

El día 24 de octubre, en el marco del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica,

(SINAVE), existente, se activó la vigilancia intensificada de cólera en el territorio

dominicano, cuyos procedimientos se basan en los tres momentos epidemiológicos

posibles:

Periodo pre-epidémico en el cual aun no se han detectado casos confirmados de

cólera en territorio dominicano, se requiere un mayor esfuerzo en medidas de

prevención.

Periodo epidémico en el cual ya se ha detectado la transmisión de cólera en el

territorio dominicano, se requiere un mayor esfuerzo en la atención de casos.



20

Periodo post-endémico-epidémico en el cual ya se ha limitado la transmisión de cólera

en el territorio dominicano, y es necesario mantener la vigilancia y programa de

inocuidad de agua, alimentos y saneamiento.

En el periodo pre-epidémico (ausencia de casos de cólera) la vigilancia consistía en la

notificación diaria consolidada positiva y negativa de los episodios de enfermedad

diarreica aguda (EDA) (casos positivo y negativo) atendidos en todos los establecimientos

de salud. (34)

Una vez se conoció de la transmisión de cólera en territorio dominicano (periodo

epidémico) se estableció, la vigilancia microbiológica de casos sospechosos de cólera

(shigella, cólera y salmonella) en la población general atendidas en los hospitales

provinciales al inicio y después en toda la red de los servicios de salud. (41)

Estas modalidades de vigilancia complementan a la notificación inmediata de todo caso

diarrea liquida (caso sospechoso), que ya estaba establecida en las normas nacionales y

de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional vigente (RSI-2005).

Para estandarizar los criterios de actuación en esta estrategia de vigilancia, la Dirección

General de epidemiologia en coordinación con el Laboratorio Nacional de Salud Pública,

Dr. Defilló, estableció un protocolo que integra los procedimientos de: detección;

investigación; y control inmediato de casos y brotes de cólera, considerando los diferentes

escenarios de vigilancia (establecimientos de salud, escuelas, hoteles, puertos,

aeropuertos, pasos fronterizos, cárceles, hogares de cuidado de niños y adultos mayores,

y la comunidad).

Grafico No.

Distribución de los casos sospechosos de cólera por semana

7 noviembre 2010 a 3 de septiembre 2011, Republica Dominicana

Un componente importante fue el

reforzamiento de la vigilancia rutinaria de

enfermedad diarreica aguda, a través de

unas 2242 unidades notificadoras

inscritas en el SINAVE, y que al final de

octubre del 2010 tenía una cobertura

acumulada de notificación semanal de

60%, reportada en la plataforma web del

Sistema de Información de Vigilancia

Epidemiológica, disponible en

www.digepi.salud.gob.do. 0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2010 2011

No

. d

e c

aso

s

Semana epidemiologica

http://www.digepi.salud.gob.do/



21

Fuente: MSP/DIGEPI SINAVE sept2011.

Al igual que durante la epidemia de influenza A H1N1-2009, fue necesario la contratación

de personal externo temporal, para reforzar en la DIGEPI, la recepción y digitación de

notificaciones diarias los 7 días de la semana.

Se proporcionaron insumos de toma de muestras y medios de transporte a la red nacional

de servicios de epidemiologia y para la confirmación de casos de cólera se completó el

reforzamiento del Laboratorio Nacional Dr. Defilló, en el diagnóstico microbiológico de

enfermedades diarreicas, el cual ya había sido iniciado ante la contingencia del terremoto

de Haití en enero del 2010, en el marco de las actividades de fortalecimiento de la

vigilancia para enfermedades de alto potencial epidémico; contando con el apoyo conjunto

de la Organización Panamericana de la Salud y el Centro para la Prevención y Control de

Enfermedades de los Estados Unidos.

La información generada por el sistema de vigilancia en los dos primeros meses de la

epidemia se distribuía a través de un boletín especial emitido diariamente y compartido

con los medios masivos de comunicación (prensa escrita, televisiva y radial). (37)

6.1.4.2. Atención a los enfermos

Dada que el personal de salud no tenía experiencia en el manejo clínico del cólera, se

reforzó la capacidad de la atención de la red nacional de servicios (1314 técnicos), (39),

tanto en el nivel primario como especializado, en base a los estándares específicos de

organización de servicios; diferentes tipos de guías: de diagnostico y tratamiento;

algoritmo de manejo clínico; bioseguridad; supervisión y monitoreo; así como guía para la

atención primaria, fundamentados en los lineamientos de la OMS, y el aprendizaje de la

epidemia de cólera en Las Américas en la década de los noventa. (24) (38)

Otros ministerios y organizaciones fueron capacitados en los primeros días de noviembre;

tales como el Ministerio de la Mujer; la Lotería nacional; Procuraduría Nacional; Instituto

Agrario Dominicano, IAD; Ministerio de la Juventud; Ministerio de Relaciones exteriores;

Instituto de Meteorología; centros de envejecientes y médicos de Promilenio,(ONG). (10)

En este sentido se estructuraron 78 Unidades

de Tratamiento de Cólera, UTC) para garantizar

un manejo especifico de los casos y minimizar

la letalidad por cólera y el riesgo de

contaminación intrahospitalaria y desde los

establecimientos de salud a las comunidades.

En la primera etapa en los hospitales

provinciales fronterizos y continuó

extendiéndose en todo el territorio nacional

hasta alcanzar 158 centros de atención

especializada (2do y 3er nivel) en 76 hospitales



22

priorizados. (42)

Las estrategias de atención, se basó en tres tipos de esquemas de tratamiento: Plan A,

plan B y plan C; el primero se aplica cuando la persona aun no está deshidratada, el B

cuando hay algún grado de deshidratación y el C si hay deshidratación grave.

En las primeras semanas de noviembre luego de la alerta epidemiológica (24 de octubre

del 2010), se capacitaron más de 1000 profesionales de la medicina y funcionarios de los

servicios de las ocho regiones administrativa de

salud, los cuales tenían la responsabilidad de

replicar las capacitaciones al personal que trabaja en

los establecimientos de sus jurisdicciones

correspondientes. Los aspectos centrales abordados

en las capacitaciones fueron: manejo clínico;

organización de las UTC; vigilancia epidemiológica;

vigilancia de la calidad del agua; manejo de

desechos y cadáveres y otros aspectos de la

bioseguridad. Hubo el apoyo técnico en

bioseguridad, y en el manejo clínico (tres

consultorías). (24)

Dada la presencia del cólera en las cárceles fueron

habilitadas además UTC carcelarias (cárcel de

Najayo; Km15 en la provincia de Azua; y la cárcel

de la Victoria. (12)

Fueron realizadas

auditorías clínicas de

los fallecidos en

coordinación con OPS,

y el CDC, las mismas

retroalimentan a los

hospitales involucrados.

Los informes de las

auditorias clínicas, han sido recogidas para ser publicadas en

los próximos meses; así como una publicación en revistas

médicas, por el MSP, OPS y el CDC con el título: Preparing

healthcare workers for cholera epidemic-Dominican Republic, 2010. Emerging Infections

diseases.2011. (24)



23

Debido al aumento de casos durante mayo y junio del 2011,

en los barrios de la margen del rio Ozama de la provincia de

Santo Domingo y del casco urbano de la provincia de Elías

Piña, y así como el desbordamiento de las UTC de estas

zonas se instalaron unidades móviles de rehidratación oral

para ampliar la escasa infraestructura de servicios del primer

nivel de atención.

Se dotaron de pruebas rápidas para detección temprana de

casos y brotes en los establecimientos de salud fronterizos

principalmente. (16)

Aun continúan las intervenciones, principalmente, con el monitoreo de la calidad de la

atención a través de supervisión directa semanal y el monitoreo de la letalidad, con

auditorías clínicas de casos graves y muertes por cólera para generar recomendaciones

en la mejoría de la calidad de los servicios de salud, identificando las UTC que requieren

de intervención directa. (42)

Los recursos invertidos en capacitación, monitoreo y gestión se aproxima a los veinte

millones de pesos (RD$20,000 000.00). (42)

6.1.4.3. Comunicación, información y comunicación de riesgos

La comunicación es uno de los sectores de intervención en respuesta a eventos asociados a la salud. Las actividades de prevención deben ser a corto, mediano y largo plazo en la lucha contra el Cólera. (41) En la ley general de salud, la Dirección General de Promoción, Educación en Salud,

DIGPRES, es la instancia técnica y normativa del Ministerio de Salud que coordina el

componente de comunicación que es uno de los 5 componentes de respuesta rápida.)

Este componente está conformado por la subcomisión de comunicación de riesgos, la

cual es coordinada por la DIGPRES e integrada por Comunicación estratégica, y todos los

programas de Salud Colectiva, instituciones gubernamentales, no gubernamentales y

agencias de Cooperación. (41)

Desde el primer momento de la contingencia se elaboró un plan de comunicaciones para

las diferentes audiencias y ámbitos de actuación atendiendo a las necesidades de

información de acuerdo al momento epidemiológico, tomando en cuenta la

implementación de actividades de prevención a medio y largo plazo, la cual resulta clave

en la lucha contra el cólera y educación siendo uno de los sectores de intervención en la

respuesta, según lo establece el Reglamento Sanitario Internacional, RSI. (40).

(anexo..Plan)

Fue considerado en aspectos de comunicación, el diseño, elaboración e implementación

de un nuevo modelo de abordaje de movilización social comunitaria, que prevé

homogenizar la metodología utilizada a nivel nacional y la sistematización de todas las

acciones realizadas.



24

Este modelo se inicia con el análisis de situación de salud y contempla 5 fases. Otra de

las ventajas es que facilita el trabajo en equipo, ya que por los hallazgos de la situación de

salud, facilita el trabajo en equipos.

Se contó con el diseño y elaboración del paquete de materiales educativos

comunicacional,( gráficos, sonoros y audiovisuales), los mensajes elaborados fueron en

español y creol, (600,000 volantes español y 400,000 creol; 50,000 afiches español y

50,000 creol), su difusión fue realizada por diferentes recursos de comunicación, entre los

que se destacan: radio; televisión; prensa escrita; pagina web del ministerio y de la OPS;

correos masivos vía internet; mini-mensajes a través de celulares; vallas y afiches en

pasos fronterizos y plazas comerciales, instituciones públicas, planteles educativos,

establecimientos de salud, entre otros (34); en 48 horas el país conto con el paquete

comunicacional de materiales educativos medios de comunicación. Algunas empresas

comerciales apoyaron la colocación de mensajes en un 40% de su promoción en los

medios. (17) (41)

En el inicio fueron capacitadas 23 DPS y 7 de DAS (378 técnicos, 846 promotores y 20

facilitadores); obteniendo 116 planes de movilización comunitaria tanto con las UNAPs

como las comunidades. (40) (17). El vocero oficial en el nivel local provincial lo fue el

Director Provincial de Salud. (16) (29) (41)

La DIGPRES diseño y elaboró un modelo de abordaje de movilización social y

comunitaria con apoyo de UNICEF y OPS, que ha permitido trabajar además de Cólera

diferentes temas de salud priorizados como son: Dengue, Malaria, Leptospirosis y otras

de notificación obligatoria. Para facilitar su implementación se formaron facilitadores de

los diferentes programas de salud colectiva los cuales capacitaron los equipos técnicos de

la DPS/DAS . (41)

Un estudio de conocimientos actitudes y prácticas, CAP, en tres provincias; San Juan;

Elías Piña y Dajabón en marzo del 2011; cuyos resultados arrojaron las siguientes

informaciones: a) más del 60% de los consultados piensan que cualquier persona puede

contraer el cólera; b) el 50% siente preocupación cuando se entera de un caso; c) el 80%

conoce la enfermedad ¿Qué es?; d) el 70% refiere conocer los principales modos de la

transmisión de cólera; en cuanto a las medidas de prevención, e) más del 90% reconoce

que el “Lavado de manos” es importante; f) solo el 24% respondió tomar la sales de

rehidratación oral ante la presencia de diarrea; g) el 80% identifica la diarrea como

síntoma de la enfermedad; no obstante, h) el 60% no reconoce la deshidratación como

signo de cólera; i) el 92% cree que las fuentes de agua naturales son un peligro; y j) el

80% recibió la información sobre cólera de manera interpersonal.(13)

En término de distribución de materiales educativos comunicacionales se considera

cobertura nacional, así como el proceso de capacitación en la estrategia local de

respuesta rápida, en el abordaje se consideró 10 provincias priorizadas.



25

Socios importantes en la entrega de

materiales educativos han sido

organizaciones no gubernamentales,

Ayuntamientos, ONGs, socios aliados,

Ministerio de Educación, y los medios

de comunicación nacionales, locales e

instituciones basadas en la Fe. (41)

La DIGPRES, con apoyo de la OPS y el Colegio

Dominicano de Periodistas, realizo cinco

talleres de capacitación en comunicación de

riesgos dirigidos a Periodistas y comunicadores

en diferentes regiones del país, en los que

participaron más de 200 comunicadores de

medios masivos de cobertura nacional y local.

(21) (40)

La OPS y UNICEF, movilizaron especialistas en

comunicación de riesgos y en movilización

comunitaria, para fortalecer la respuesta en la prevención y control del brote. Además

apoyaron la respuesta con la contratación de especialistas nacionales. (41)

6.1.4.4. Salud ambiental, agua y alimentos.

Se hizo preciso y urgente intensificar la vigilancia y control sanitario de la inocuidad de

agua y alimentos que consumen la población en los diferentes ámbitos de la comunidad,

lugares de dispendios, mercados, ventas ambulantes, hoteles, entre otros.

De igual manera fue necesario, fortalecer la vigilancia de la calidad del agua con el

programa; diseño de protocolos y guías para salud ambiental y determinación del listado

mínimo de insumos necesarios para gestionar la salud ambiental y control y vigilancia de

la calidad del agua en puntos seleccionados. Funcionó en algunos lugares el contar con

un censo de la provisión del agua. (mapa )

Mapa No. 1



26

Las actividades puntuales para la

intervención de los coordinadores y

trabajadores ambientales del MSP, fueron

definidas en diferentes ámbitos: tales

como en hospitales, implementando una

ficha de registro diario del control sanitario

del agua, estableciendo los puntos críticos

en cada uno de ellos, las mediciones se

programaban, como mínimo, dos veces al

día (en la mañana: 8:00 am y en la tarde:

4:00 pm); el suministro de cloro para uso

de la cisterna; y se identificaba el y/o las personas responsables de las diferentes

actividades.

Fue activado el Grupo GASH, grupo agua, saneamiento e higiene; formado por más de 45

organizaciones gubernamentales y no gubernamentales así como donantes, quienes

facilitaron informaciones que permitieron identificar brechas y mejorar la respuesta. (27)

Fue coordinado los esfuerzos en todas las actividades de prevención del cólera, con las

Corporaciones de Agua Potable, CORAs.

El INAPA, desde la alerta del cólera en Haití, convocó su Dirección ejecutiva para la

formación del cinturón sanitario e impedir la entrada del cólera al resto del país,

abarcando en la zona fronteriza las provincias de Azua, San Juan de la Maguana, Elías

Piña, Barahona, Pedernales, Independencia, Bahoruco, Monte Cristy, Dajabón, Santiago

Rodríguez, y Valverde Mao. Estas acciones consistían en programa de limpieza y

desinfección en obra de toma de líneas de conducción, plantas de tratamiento, depósitos

reguladores y redes de distribución. (18)

Otras acciones del INAPA, fueron la construcción de sistemas de cloración de emergencia

con carácter provisional; aplicación de las recomendaciones de la OPS y el MSP, en

cuanto a subir el residual mínimo de 0.2 a 0.5 ppm (con un residual promedio de 1 ppm);

rehabilitación de plantas de aguas residuales y aguas potables que no estaban en uso. La

ampliación del programa de corrección de averías y puesta en práctica de operativos para

apoyar el suministro oportuno de piezas. (18)

Los operativos de mantenimiento de infraestructura y de redes de alcantarillado y plantas

de aguas residuales, funcionaron mediante el uso de camiones succionadores, suministro

de cintas y unidades de transporte como grúas y camiones de volteo. Estas actividades se

extendieron a todo el país. (41)



27

En algunas comunidades, principalmente las

fronterizas se habilitaron por parte del INAPA,

camiones y tinacos cisterna para proveer aquellas con

carencia de agua potable. (16)

En el ámbito escolar, se coordinó con la regional de la

Secretaria de Educación y con Salud Escolar del MSP,

con un diagnostico de médicos escolares, sus

actividades y ubicación para fortalecer las

intervenciones; realizar levantamiento de los Centros

de Enseñanza; establecer puntos críticos de control sanitario diario haciendo

determinaciones de cloro residual.( cisterna, baños,

cocina, piletas de beber agua etc. ).

Las mediciones de la potabilidad del agua en los centros

escolares, se estableció como mínimo, dos veces al día

(en la mañana: 8:00 am y en la tarde: 3:00 pm); promoción

del lavado de mano en los escolares y docentes;

implementación del programa de control sanitario del agua

mediante las mediciones diarias de cloro residual en los

puntos críticos y llenado del formulario correspondiente;

llenado del informe epidemiológico, EPI, para conocer el comportamiento de las

enfermedades hídricas en la escuela; identificar el y/o las personas responsables de las

diferentes actividades. (34)

Otro escenario fue el de las comunidades, las

acciones se enfocaron en investigar o conformar un

comité de vigilancia del agua, por voluntarios que

participan en todas las actividades de saneamiento

ambiental; distribución de material de apoyo y

trípticos (brochure) para campañas educativas de

salud; participar en el diagnóstico de la situación

ambiental; participar en charlas sobre vigilancia

sanitaria del agua e higiene y manipulación de los

alimentos, con énfasis en el lavado de las manos;

establecer puntos críticos de control sanitario diario haciendo determinaciones de cloro

residual, (escuela, hospital, inicio del acueducto, una llave

cualquiera, etc). (33)

En algunas circunstancias se procedió a la clausura temporal de todos los balnearios públicos y privados que se abastecen de los ríos de las provincias fronterizas.

Para agosto del 2011 el MSP inició la

instalación de 640 dosificadores de

cloro en igual número de acueductos



28

rurales, y un programa de letrinización con la finalidad de evitar la contaminación del agua

y suelo en todo el territorio nacional. Las primeras provincias con instalación de las

plantas dosificadoras de cloro se desarrolla en forma simultánea a todo lo largo de la

franja fronteriza, provincias de Pedernales, Elías Piña, Independencia, Montecristi y

Dajabón; con la colaboración de las agencias: Agencia Española de Cooperación

Internacional (AEI), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Instituto

Nacional de Aguas y Alcantarillados (INAPA).

En la potabilización del agua, este proyecto abarcará más de 1,200 comunidades y 1.7

millones de personas en diferentes puntos de la geografía nacional. (3)

6.1.4.5. Respuesta y contención a los brotes

En cuanto a las acciones con las entidades de emergencia y desastres, para el 23 de

octubre, cuando el Ministerio de Salud emitió la primera alerta epidemiológica se

proporcionaron las instrucciones específicas al personal de salud, personal de migración,

aduana, seguridad de los pasos fronterizos. Las medidas de vigilancia y control sanitario

se reforzaron en los pasos terrestres, haciendo un mayor énfasis en el control de entrada

de líquidos y alimentos procesados

artesanalmente en Haití.

El martes 23 de noviembre se

activó el Centro de Operaciones de

Emergencia (COE) en apoyo al

Plan de Contingencia ante el

Cólera del Ministerio de Salud

Pública (MSP); con las División de

Operaciones (Mesas de: Salud,

Emergencia, Servicios

Humanitarios), División de

Comunicaciones (Secciones de:

Análisis y Procesamiento, Servicio

al Público), División de

Planificación (Secciones:

Seguimiento y control, Elaboración

de Informes). De igual manera la

activación del Centro de llamadas del COE y la Oficina Tecnológica de la Información y la

Comunicación (OPTIC), con 70 líneas de salto automático: *462, la línea 911, y el sistema

de mensajes de texto en televisión, radio y teléfonos móviles; de la Plataforma Geográfica

de Acueductos, tomas de agua y suministro a la cual se le agregaron nuevos campos,

sobre el nivel de potabilización, cloración, calidad de agua y desinfección de tomas. Se

coordinó con INDOTEL en envió de mini mensajes de información de prevención sobre el

cólera.

La Mesa de salud del COE, integrada por MSP, Ministerio de las Fuerzas Armadas,

Instituto Nacional de Ciencias Forenses, Instituto de Patología Forense, Bomberos,



29

Colegio Médico Dominicano y Policía Nacional. La mesa de agua y saneamiento, realizó

la identificación de bodegas para almacenar los insumos químicos para purificar el agua y

desinfección. (9)

Al inicio del plan de contingencia se desarrolló una campaña de orientación a través de

cintillos en la televisión convencional y por cables así como el uso de la radio y de los

celulares. Se decidió que esta campaña de concienciación tendría una duración de un

mes en su primera etapa con evaluación inter medias a los 15 días. (9)

Se establecieron protocolos específicos para la desinfección de establecimientos de salud

para prevenir la transmisión de cólera, así como para el transporte de pacientes y manejo

de cadáveres. (24) (39)

Las salas de situación fueron paulatinamente implementadas donde se presentaban los

casos y brotes en las DPS, no obstante algunas provincias no realizaron la

instalación.(16)

Fue establecido el Sistema de Suministro en

emergencias SUMA/OPS en la sede central

para la organización de los insumos en el plan

de contingencia del cólera.

Este programa de información ya era

conocido por el MSP, siendo utilizado en otras

emergencias, para el abastecimiento

estratégico de las emergencias en salud.

Al inicio de la contingencia, en la frontera, se

implementó los pediluvios para el lavado de pies

en agua clorada, desinfección de gomas de

automóviles, lavado de manos, instalándose

lavamanos para los usuarios del mercado y

personas transeúntes, así como entrega de

material didáctico, perifoneo en creole y español,

servicio médico en aduanas, publicación de

protocolo de cólera. (16)

VII. BUENAS PRÁCTICAS Y LECCIONES APRENDIDAS

7.1 Coordinación y planificación

Algunas experiencias en la coordinación y la planificación, fueron exitosas y en otras han

permitido analizar su experiencia, se pueden mencionar de las más relevantes las

siguientes:



30

Buenas prácticas

Fue importante la existencia de un espacio de coordinación de la respuesta a lo interno

del ministerio que facilite la coordinación técnica en un solo espacio de discusión para la

intervención y la respuesta oportuna;

Con el uso de la plataforma que se había creado para la respuesta a la epidemia de

H1N1, esto apoyó la respuesta con mayor oportunidad;

Otra experiencia efectiva fue la reactivación de las mesas técnicas que habían sido

conformadas en situaciones de emergencia anteriores;

Contar con la coordinación intersectorial y el uso de recursos y plataformas existentes,

como por ejemplo el COE facilitó las intervenciones;

Hubo una coordinación binacional para identificar medidas de intervención en forma

conjunta; (41)

Lecciones aprendidas

No obstante, la efectiva coordinación, se necesita aclarar los roles, responsabilidades e

involucramiento de las diferentes instancias vinculadas a la respuesta de una emergencia

epidemiológica, desde el nivel político.

De igual manera en los diferentes niveles de intervención deben proyectarse las

necesidades priorizadas para las diferentes fases.

Debe ampliarse como una necesidad la definición de las fases y protocolos de

intervención que se plantean para posibles emergencias de acuerdo al RSI 2005.

Junto a la planificación de necesidades se debe planificar la distribución y uso de los

productos e insumos adquiridos

En seguimiento al Plan de contingencia, existe la necesidad de fortalecer la vigilancia,

monitoreo y evaluación de las intervenciones del plan. (41)

7.2 Vigilancia y laboratorio

Buenas Prácticas

Se estableció desde el primer momento una comunicación directa con los centros de

atención primaria para la notificación diaria positiva y negativa a la cual también se

integraron rápidamente los centros de salud del sector privado, del Instituto del seguro

Social, FFAA, policía nacional.



31

Para la detección temprana de casos y brotes en la comunidad, se conformaron redes

comunitarias con voluntarios de las comunidades locales, los cuales fueron clave en la

búsqueda activa de casos en las viviendas. .

Las capacitaciones, en el manejo de la plataforma, el monitoreo y socialización del

desempeño de la notificación favoreció el incremento de la cobertura y oportunidad de

la información. Estas acciones se fortalecieron durante el 2009 y 2010

De igual manera se debe destacar, los aportes a las acciones de vigilancia, prevención y

fortalecimiento del Centro Nacional de Enlace, y la puesta en vigencia del RSI, al control

del cólera, del programa de epidemiologia, que conduce la DIGEPI desde el año 2000;

inicialmente se implementó en Centroamérica logrando la formación de 19 egresados del

nivel avanzado, y que en el 2009 se extendió a nivel nacional con mayor participación de

profesionales de las redes de servicios de salud y direcciones provinciales, alcanzando a

noviembre del 2010 más de 100 egresados del nivel básico. (28) (41)

En cuanto al diagnostico, el Laboratorio Nacional de Salud Publica, Dr. Defilló, estableció

rápidamente la capacidad de confirmación de casos de cólera con alta concordancia en

los controles de calidad, llevado a cabo por el laboratorio de referencia de enfermedades

diarreicas en el CDC de Atlanta. Esto motivó la iniciativa de organizar pasantías de los

responsables del área de bacteriología de los laboratorios de salud pública de los países

de Centroamérica, al país.

El personal en el laboratorio fue capacitado en el aislamiento e identificación del Vibrio

cholerae O1, y realiza todas las etapas del proceso y las verificaciones de los cultivos

positivos con el Departamento de Bacteriología Clínica, quienes llevan el control y

suministro de los antisueros. (28)

Contar con un formato pre-establecido (como la experiencia de la epidemia de influenza

2009), contribuyó a su adopción rápida por parte de los epidemiólogos;

Lecciones Aprendidas

La respuesta a las epidemias tanto de influenza 2009 como el cólera 2010-2011 ha

permitido la disponibilidad de tecnologías, insumos y materiales,

Una lección aprendida en materia de laboratorio de apoyo a la vigilancia durante una

epidemia, como fue la de influenza A H1N1-2009 y el cólera-2010/2011, es la necesidad

de implementar con rapidez criterios para la toma de muestras requeridas para la

confirmación de brotes. Se pudo observar tempranamente que con una cuota máxima de

cinco muestras por brotes es suficiente para la confirmación del mismo siempre que los

pacientes seleccionados cumplan la definición de caso establecida (37)

Los epidemiólogos realizaban informes resumidos de la investigación de campo, que

permite una información rápida y entendible a distintos niveles ..

Hubo una limitación en la obtención rápida de los medios de transporte para muestras,

que retrasó la movilización del personal, y el envío de las fichas clínicas oportunamente.



32

7.2. Atención a las personas

Buenas Prácticas

La incorporación de la participación de las sociedades científicas y gremios fue vital para

la legitimización de las recomendaciones oficiales establecidas en la guía de diagnostico y

tratamiento del cólera.

Funcionó el contar con una estrategia en servicios de salud, en todos los niveles, unidades de rehidratación oral (UROs), convertir estas unidades en UTC para el tratamiento de todas las diarreas. Al mismo tiempo estas deberían permanecer las 24 horas abiertas.

Asegurar el agua potable y mantener agua segura las 24 horas en cada establecimiento fue un hecho importante para evitar la contaminación intrahospitalaria. Otro de los aprendizajes positivo fue, el de asignar un médico responsable y contar

médicos responsables de la UTC en turno de la mañana y tarde, así como crear los comités de cólera o mesa de trabajo para revisar las funciones, dirigidas por el director dentro de los servicios, con las direcciones regionales de

salud DRS y las DPS. (33) (41) La disponibilidad de los recursos de insumos y tratamientos médicos fue pertinente en la

respuesta influyó directamente en la atención de los casos en las UTC y la comunidad.

(41)

Los proveedores de salud están en su mayoría

capacitados, tienen la guías que las han leído, y saben

los criterios de ingreso; conocen que la hidratación es

primordial en el tratamiento y que solo deben utilizar el

lactato de Ringer; la vena a canalizar son los pliegue

del brazo con catéter 18, se conoce los factores de

riesgo y diseminación y saben que los signos a vigilar

es la diuresis y el estado general del usuario. (11) Se

puede usar las venas de buen calibre (yugular ,sub-

clavia); es importante numerar el # de soluciones por pacientes. La experiencia ha

demostrado, cuando el paciente está en shock para la reposición rápida de líquidos. (41)

Los últimos informes de análisis epidemiológico de la letalidad y la auditoria clínica

realizada a las UTC que aportan mayor letalidad, desarrollada por la Dirección de

Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud y la Dirección General

de Epidemiologia, con el acompañamiento técnico de los expertos nacionales e

internacionales de la OPS, CDC, muestran experiencias exitosas en el manejo de los



33

casos de cólera, aun frente a los brotes más importantes que han ocurrido en la región El

Valle y Enriquillo, principalmente las provincias Elías Piña, San Juan y Azua, con tasas

menores al 1% en los hospitales con UTC en esta región. La OPS/OMS, establece

idealmente una letalidad menor al 1% en los países que presentan esta enfermedad. (42)

Lecciones aprendidas En una 2da fase hay una crítica constructiva, donde se están analizando las brechas, como por ejemplo, se ha identificado más capacitaciones. (24) El personal de enfermería siempre estuvo en las capacitaciones desde que se dió la alarma epidemiológica del cólera. (41) El inicio de las acciones en el 2010 los casos eran pocos lo que motivó que algunas UTC por falta de pacientes fueran cerradas y los recursos humanos asignados a otras tareas, luego en 2011 con el aumento de casos tuvieron que ser abiertas de nuevo. (24) La respuesta en los hospitales en general fue rápida, la resistencia en adopción del protocolo y las guías de atención a los pacientes de cólera ha sido más en los hospitales docentes; una buena práctica fue anticipar acciones con pasos lógicos previo a la aparición de casos en los establecimientos de salud. (24) No obstante los estudios realizados en los servicios de salud, a finales de octubre del 2010 y a inicio del 2011, reveló, que el 97% de los proveedores identifica un caso sospechoso de cólera; el 86.6% ha leído la guía; el 62.6% de los médicos y el 58.2% de las enfermeras tienen la guía; el 84.3% aplican los criterios de ingresos; el 81.3% saben que el agua no segura es el factor principal de contaminación; en la actualidad los proveedores conocen en un 92% el tratamiento de hidratación; y en un 81.35 la diuresis y el estado general con un 75.5%, son los signos de vigilancia más importante; pero solo un 26.9% conocen correctamente la dilución del cloro para limpiar el vomito. (12) Se contaba con poca información al inicio, la estimación de casos esperados fue mas alta, lo que llevó a abrir más UTC de las requeridas y no necesariamente donde se requerían. Posteriormente fue necesario abrirlas, lo cual fue oportuno. (41) Con los esfuerzos realizados en todos los niveles de gestión del sistema, se ha logrado

reducir la tasa de letalidad a nivel nacional, llevándola muy cerca del nivel ideal (1.3%),

considerando como denominador el total de casos atendidos en centros de salud

reportados al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Sin embargo, la auditoria

clínica revela importantes lecciones que deben ser aprendidas por el personal de salud,

principalmente los gerentes de servicios y aquellos que prestan atención a estos

pacientes.(42)

7.3. Comunicación, información y comunicación de

riesgos

Buenas Prácticas

Una buena práctica fue el contar con un gran diseño de

la estrategia de comunicación y movilización social

comunitaria, en apoyo a las acciones de prevención y



34

control del cólera; con acciones de contingencia;

activación del equipo de respuesta rápida; activación

del COE provincial o local; reuniones

interinstitucionales con los diferentes sectores;

fortalecimiento de la vigilancia de casos de diarrea

incorporando a los líderes comunitarios y a los

promotores; coordinación con los servicios regionales

de salud; estrategia comunitaria: Campaña nacional

con el slogan de “Fiesta las SRO

salva vidas”.

La subcomisión de comunicación de riesgos fortaleció las experiencias ya adquiridas con H1N1 en la implementación de planes operativos de contingencia.

Las acciones en este campo de comunicación de riesgos en cólera facilitaron la transferencia de competencias a las DPS, las cuales trabajaron en conjunto en el mapeo de actores claves y capacidades instaladas en la implementación del plan de acción y en el modelo de intervención comunitaria de abordaje de movilización social/respuesta rápida. (41).

Una buena experiencia fue el acompañamiento a las Direcciones Provinciales en actividades lúdicas: Teatro popular y artes plásticas, en escuelas en las zonas fronterizas y la Dirección de Área 2. (17) (41)

La difusión y la participación interactiva de la población con las emisoras de radio han contribuido a la prevención y control lo cual ha podido ser evaluado a través de los programas interactivos de radio que se realizan para conocer que sabe la población sobre de la enfermedad. (16) (41)

La rápida preparación y difusión de mensajes de prevención, especialmente en la zona fronteriza, contribuyeron a que no se presentaran casos en el país hasta mediado del mes de noviembre, a pesar de la gran cantidad de personas que diariamente cruzan la frontera. Esta respuesta rápida ha contribuido a que no se hayan presentado todos los casos que inicialmente se proyectaron. (40) (41)

Las actividades contempladas dentro del plan fueron ejecutadas en 90% a un 100% lo que se encuentran documentadas a través de informes , videos, fotos, planes, carpeta metodológica, tanto de abordaje como de respuesta rápida, guías, boletines, registros, notas, programas, materiales de apoyo didáctico, recursos para actividades lúdicas, e informes; web de OPS/OMS; así como también los informes trimestrales enviados al Ministerio. (41)


El plan de comunicación está fragmentado por qué no se puede monitorear los mensajes emitidos a través de los medios masivos. Está en proceso la conformación de la vocería comunitaria; además existe una limitada versión de la transversalidad del componente de promoción de salud por la falta de personal con formación en el área. (43) (41)

Los resultados en la implementación del plan de comunicación, han sido positivos, no obstante se evidencia la necesidad de fortalecimiento de las instancias del nivel central y local en el tema de ´promoción de la salud y la salud individual y colectiva. Además las debilidades en término de recursos, capacidad instalada y asignación de recursos



35

económicos y recursos humanos, en promoción de la salud en relación a las demandas y transferencias tecnológicas. (17)

7.4. Salud ambiental: Agua y alimentos

Buenas Prácticas

El plan de respuesta a emergencias sanitarias ya elaborado con anterioridad con

estrategias del, ante, durante y después de una emergencia, constituyó el elemento clave

en la contención del cólera en agua, alimentos y saneamiento básico; así como el contar

con normas y protocolos que aun es necesaria su validación con los mecanismos

correspondientes del MSP.

De igual manera la integración previa del grupo intersectorial e inter-agencia en agua y

saneamiento, GASH, permitió la coordinación con mayor rapidez ante las acciones

preventivas y de control, (UNICEF, INAPA, CORAs y organizaciones de la sociedad civil).

(taller de experiencias Binacional)

Como experiencia exitosa fue la coordinación interinstitucional e intersectorial, con las

entidades de agua, no así con otros actores. (39)

INAPA ha establecido la red de vigilancia con la integración de comunitarios, donde no

hay empleados de INAPA, para vigilar la cloración del agua destinada al consumo

humano. (Departamento de tratamiento y calidad del agua potable)

Las acciones coordinadas permitieron un aumento de la capacidad y de manera

permanente de la vigilancia de la calidad del agua en el MSP./DIGESA y el desarrollo de

la capacidad estratégica en el control ambiental de focos. (1)

los equipos nacionales fueron fortalecidos con una mayor coordinación de los

coordinadores de salud ambiental en las DPS y el nivel central DIGESA como es el envío

de los informes de manera regular de la vigilancia. (1)

Lograr que por disposición del Presidente del país, finalmente 365 acueductos que no

tenían responsable, su responsabilidad sea directa de INAPA y el MSP. (1)

Con los ECOCLUBES se integraron acciones de prevención de cólera, organizando una

reunión subregional en el país, sobre la prevención de cólera con participación de cada

país de Centroamérica, y México alrededor de 15 personas, más los nacionales,

alcanzando alrededor de 30 participantes. (1)

El INAPA logró aumentar su cobertura y los niveles de calidad del agua antes de la

epidemia, el % de IP (índice de potabilidad) era de 82.28% y a junio del 2011 fue de

92.89; el CC (conteo de cloro) de 60 a un 83 además el CS (supervisión de acueductos)

de 88 a 129 acueductos. (Departamento de tratamiento y calidad de agua, INAPA)



36


En los aspectos de la salud ocupacional se sintió débil por lo que el abordaje podría ser

más allá del MSP.

Algunas de las experiencias como el material educativo en salud ambiental ha servido de

modelo para otros países. (1)

Los registros de casos de diarreas y de censo sobre la provisión de agua en el nivel

nacional funcionaron en algunos lugares.

7.5. Respuesta y contención a los brotes

Buenas Prácticas

La Dirección de Emergencia y Desastres DNED, ha venido fortaleciéndose en cada

acción, la coordinación intrahospitalaria fue alcanzada, realizando monitoreo con el COE.

Una buena experiencia fue la de planificar y coordinar con otros actores las acciones de

respuesta y el acompañamiento con los Equipos de Respuesta Rápida, ERR, ante de las

48 horas de la presencia de brotes o casos de cólera en la comunidad.

Funcionó la coordinación interinstitucional con

el COE, con el enlace de la mesa de salud, así

como el apoyo del programa de Sistema de

Suministro de material de apoyo, SUMA/OPS.

Ya estaba en funcionamiento un proyecto de

hospitales seguros desde la ocurrencia de

algunos desastres anteriores como el terremoto

de Haití, esto permitió más rápido un mayor

abordaje.

Se logró crear una mentalidad de prevención en

los actores que intervienen y oportunidades de movilización de recursos con organismos

internacionales. (41)


No obstante no funcionó el mando y control, hay duplicidad de funciones; algunas

dependencias que no se involucran; hay falta de los planes de emergencia en algunos

establecimientos de salud, no le han dado prioridad y no hay presupuesto asignado a la

DNED.

Una vez más, ante una emergencia sanitaria, se evidencia la falta de puntos focales en

las DPS para la coordinación e implementación de las acciones de emergencia y

desastres. (39) Integración institucional obligatoria. (41)



37

VIII. RECOMENDACIONES.

A seguidas, recomendaciones que han sido recopiladas de los talleres y entrevistas de

los actores claves, referidas por los componentes de trabajo.

8.1. Coordinación y planificación

Es necesario conocer por parte de los actores vinculados a salud el Plan Nacional de

emergencia y desastres y reforzar las estructuras de coordinación creadas. Crear la

estructura del COE local con los grupos de respuesta rápida y los demás participantes;

con un mecanismo de respuesta intersectorial con definiciones y responsabilidades. (29)

Las intervenciones de los organismos internacionales deberán ser coordinadas y previamente aprobadas por el MSP. Fortalecer la logística para asegurar la distribución de insumos y suministros, como asegurar SRO para ser entregados a través a la APS y a la comunidad. (29)

8.2. Aspectos Binacionales

En cuanto al trabajo de coordinación con la población específicamente de haitianos

inmigrantes se deberá ccontinuar actividades para mejoramiento de la calidad del agua; y

continuar campañas de Información, Educación y Comunicación, IEC.

En el taller de experiencias con participación de autoridades y técnicos haitianos se

recomendó la disminución del estigma y discriminación así como mejoramiento de las

condiciones de vida y acceso a los servicios de salud.

Se deberá realizar investigaciones e intervenciones integrales por grupos, en zonas de

concentración haitiana.

Continuar con diálogo y coordinación con empresarios turismo, agricultura, Instituto de la Seguridad Social, IDSS, compañías productoras de azúcar y generar espacios de discusión en torno al tema: migración y salud. (33)

8.3. Vigilancia y laboratorio

La DPS debe priorizar los recursos necesarios para la investigación de campo. (41)

Fortalecer los mecanismos de coordinación comunitaria para el apoyo en la detección y

notificación de los casos y comunitario.

Dotar de vehículos o mejorar los existentes de las DPS para la investigación oportuna de

casos, y mejorar las habilidades en la elaboración de los informes.

Empoderar a los encargados de centros de salud la responsabilidad de la notificación.

(33) (39)

Organizar grupos de respuesta rápida con protocolo para la respuesta rápida y más

capacitación en el tema. (16)



38

El Departamento de Alimentos y Bebidas del laboratorio nacional de salud pública,

necesita recursos y apoyo de las instituciones competentes, para su reestructuración y

actualización. En la actualidad no cumple con los criterios mínimos necesarios en espacio,

según las normas de referencia para laboratorios de esa naturaleza. (28)

En cuanto a los recursos humanos, en el futuro, ante situaciones de emergencia sanitaria,

se debe contar con un plan de gestión de relevo de los RRHH que están en el nivel

operativo, con previa selección.

La Sala de Situación, que se desarrolla tanto en el nivel central del MSP así en cada DPS

y DAS, se precisa definir cada tipo de eventos en el plan nacional de emergencia y

desastres, clasificarlos y establecer un plan de acuerdo a la respuesta lógica por cada

categoría de evento para identificarlo. (33)

8.4. Atención a los enfermos

Hay necesidad de la existencia de mecanismos de coordinación entre salud colectiva y

redes de servicios en todos los niveles y ámbitos del Sistema de Salud. El problema de

los centros de salud es que más de 85% de estos carecen de los recursos humanos

suficientes y estructura adecuada para el control sanitario y respuesta ante emergencias y

desastres.

Todavía la capacitación debe llegar a todos los profesionales de la salud de

especializados y de docencia para asegurar el cumplimiento del protocolo en todos los

casos que demandan atención. (42) Seguir capacitando a todo el personal de salud,

porque el personal de salud es cambiantes, residente, pasantes e interno. (41)

El mejoramiento del seguimiento de los casos y su evolución permitiría reducir el tiempo

de estadía y recuperación de los pacientes. (44) esto es durante el ingreso. (41)

Una mayor colaboración del equipo entre médicos y enfermeras en el manejo del paciente

en las UTC, ya que frente a una alta demanda requiere de mayor esfuerzo asegurar el

cumplimiento de órdenes médicas adecuadas y la administración correcta de los líquidos.

(42).

Establecer en todo centro de salud la presentación casos de cólera en las entregas de

guardia y discutir los casos de interés. Con estas acciones nos aseguramos del

conocimiento de los pacientes del área para su mejor seguimiento . (41)

Promover el adecuado registro de las atenciones para mejor evaluación; asegurar la

cobertura de los tres turnos en las 24 horas de las UTC. (42)

El protocolo nacional de atención deberá continuar su evaluación, para identificar áreas

de mejora de la eficiencia en la prestación de los servicios y asegurar la atención primaria

o preventiva oportuna en todos los centros de salud (el Primer Nivel como puerta de

entrada), para evitar los casos graves de deshidratación. Estos constituyen los principales



39

retos para asegurar la sostenibilidad de estos logros y continuar avanzando en el

aseguramiento de la calidad de la atención a esta enfermedad. (42)

Disponibilidad de Guías y protocolos a todo el personal de salud, para poder aplicar de

forma obligatoria su implementación.

Mantener los programas de prevención y control de cólera en la población y en los

Centros de salud y realizar el manejo integral del paciente de cólera para reducir la morbi-

mortalidad.

Habilitar unas áreas para pacientes con Co-morbilidad. Tener un stop de medicamentos,

Para las 12. patologías más frecuentes y se debe cambiar el material de los catres de

tela a plástico o vinil para evitar contaminación cruzada.

La habilitación de un sistema de cómputos en la UTC integrada a la red, es importante

para mantener la comunicación y el flujo de la información, con disponibilidad de líneas de

teléfonos.

Las UTC deben disponer de equipos de balanza, reloj, entre otros que faciliten las labores

de pesaje y frecuencia de los tratamientos. (41)

8.5. Comunicación e información

La DIGPRES tiene el reto de realizar con eficiencia y eficacia la transferencia de los

conocimientos en comunicación e información y trabajo comunitario en los niveles locales.

Para ello se necesita fortalecer la formación y capacidades de los RRHH con la

participación intersectorial e interinstitucional con énfasis en la etapa de preparación y

estrategias de gestión. (41)

En el abordaje comunitario fortalecer la dotación de herramientas e implementación de

procesos de monitoreo y supervisión; con la participación de las DPS.

Fortalecimiento de las instancias del nivel central y local en el tema de ´promoción de la

salud, la salud individual y colectiva. (33)

Además, fortalecer a la DIGPRES, en término de recursos humanos, económicos,

infraestructura y transferencias tecnológicas. (17)

Continuar fortaleciendo la movilización social y comunitaria apoyando la implementación

del nuevo modelo de abordaje de movilización social y comunitaria a nivel nacional. (40)

8.6. Salud ambiental: Agua y alimentos

En el componente de salud ambiental continuar con el trabajo intersectorial y como reto mantener el monitoreo de las áreas de riesgo, no obstante algunos actores del sector no fueron incorporados efectivamente por lo que habría que buscar estrategias para trabajar con estos sectores.



40

Se recomienda que salud pública e INAPA puedan cruzar informaciones mediante el establecimiento de bases de datos. INAPA requiere disponer de listado de todos los empleados, con sus números de teléfonos, para poder establecer coordinación de control, para una mejor estadística como mecanismo de prevención.

Se recomienda mantener la capacitación en base a un programa que cubra todas las áreas y reforzar aquellas áreas en las que no se hayan establecidos protocolos, como es el caso de manejo de frutas y vegetales.

Intensificar la vigilancia y los controles sanitarios de la inocuidad de los alimentos en los centros de acopios, empaque, procesamiento y expendios de agua y alimentos en sentido general de manera constante.

Debe hacerse el monitoreo de las fuentes de contaminación y los puntos críticos y de control por los propios hospitales y el abastecimiento de los suministros de los insumos y la DPS hacer la vigilancia. Hay lugares donde no se ha establecido o funcionado la vigilancia sanitaria, habría que identificar las localidades donde no se ha realizado el censo y ponerlo en práctica para una cobertura nacional. La construcción de los acueductos en el país deberá existir un mecanismo para que cuando se construyan acueductos entreguen al ente coordinador INAPA; la estandarización de una metodología para la medición y uso de cloro así como la actualización del censo en los servicios básicos. Se hacen muchas propuestas en las reuniones del grupo GASH central como provincial, pero no existe seguimiento ni intercambio de informaciones. activarlo y hacerlo operativo donde no esté funcionando, principalmente a nivel provincial y municipal. Se debe incluir en el programa regular la vigilancia de los factores de riesgo en los recintos cerrados y una mayor integración en el nivel local de los demás actores en la salud ambiental para los mecanismos de supervisión, monitoreo y sanción e identificar otros actores del área de salud ambiental, de esta manera mejorar la vigilancia epidemiológica. La mayoría de las escuelas no disponen de agua corriente ni baños adecuados, lo cual se constituye en un peligro para la transmisión del cólera. Por tanto se recomienda que salud pública y educación suministren a INAPA el listado de las escuelas que no disponen de agua potable para establecer un programa de abastecimiento de agua y de igual forma, en Santo Domingo, coordinar con la CAASD y en las demás provincias con las CORAs. Extender experiencias a otros ministerios como es el caso de educación, principalmente con el manejo de agua y alimento. (41)

En la instalación de las unidades comunitarias de tratamiento debe preverse

anticipadamente la posible fuente de contaminación. (1)

Los comités voluntarios no son constantes. se requiere conocer nivel de riesgo de la

fuente de agua para poder establecer los controles sanitarios en base al riesgo. integral a



41

INAPA con salud para el establecimiento de las actividades de saneamiento e integral las

CORAs. Crear comités donde no estén creados.(41)

Fue detectado que no eran tan conocidos los Grupos de Respuesta Rápida, por tanto

debe hacerse mayor divulgación y reuniones interinstitucionales e intersectoriales en las

DPS.

Concientizar los gerentes nacionales de salud para que los planes de emergencias sean

más efectivos y con financiación oportuna.

Fortalecer los actores con entrenamiento en gestión de riesgo y poner en marcha el plan

de gestión de riesgo.

Los esfuerzos del grupo GASH se deben enfocar a la creación del anteproyecto de ley de

agua potable y saneamiento.

Identificar e incentivar aquellos actores que no fueron involucrados al inicio como es el

caso del ministerio de agricultura (departamento de inocuidad agroalimentaria). (41)

Desarrollar los protocolos para los distintos eventos de salud con la formulación de guías

por eventos para una mayor efectividad y completar el desarrollo de normas y protocolos

institucionalmente.

Realizar una presentación del plan a los niveles de coordinación y los equipos del nivel

local. A pesar de las capacitaciones, y el esfuerzo realizado por las DPS, es necesario

reforzar la capacidad de respuesta local y contar con RRHH preparados.

Dejar implementada la vigilancia de la calidad del agua y la coordinación permanente con

los demás actores del sector agua.

Según INAPA hay 602 acueductos que fueron levantados en 2002 que no tienen

responsable y se estima más de mil los acueductos que no tienen responsable

actualmente. Por tanto se deberá de dotar del recurso humano necesario para realizar las

actividades de control y vigilancia del agua potable. Esto es solo en el sector INAPA, no

incluye las CORAS. (41)

Las mayorías de las DPS e INAPA a nivel provincial carecen de medios de transporte

(vehículos, motores) y equipos de trabajo, por tanto concientizar a los tomadores de

decisiones de la importancia de la dotación de equipos operativos (vehículos,

motocicletas, equipos de seguridad, equipos de trabajo, etc) es esencial para una mayor y

mejor optimización del trabajo a realizar.(41)

8.7. Respuesta y contención



42

Continuar con las guías y protocolos y revisarlas periódicamente para mejorar las

estrategias a implementar.

Controlar la distribución y consumo del agua potable, así como los lugares de deposición

de excretas por parte de las autoridades competentes.

Sistematizar los controles de agua potable y deposición de excretas.

Prevenir la aparición en lugares de hacinamiento y conglomerados de personas donde se

pueda propagar rápidamente la enfermedad como cárceles, escuelas y recintos militares,

centros comerciales, etc. Implantar mayor vigilancia en puertos. marítimos, terrestres y

aéreos.

Acordonamiento en los lugares de hacinamiento como en las cárceles. (41)

Las salas de situación deben tener una mayor funcionalidad en las diferentes DPS.

Mejorar la adquisición de los insumos, materiales etc con mayor coordinación; en el

presupuesto del MSP ver la posibilidad de hacer un acápite sobre emergencias sanitarias

y desastres.

Desarrollar los procedimientos para los RRHH externos de apoyo a las emergencias

sanitarias con calidad y a tiempo con establecer un plan de gestión de los RRHH en

emergencias. (39)

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RC/rc

http://www.digepi.salud.gob.do/

experiencias de la epidemia del colera en …€¦ · dirección de desarrollo estratégico...

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