INTRODUCCION

FORMULACION MAGISTRAL EN PEDIATRIA

Juan del Arco. Director del Centro de Informacin del Medicamento.

Colegio Oficial de Farmacuticos de Bizkaia.

1.- INTRODUCCION

/Una frmula magistral es por definicin un medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacutico, o bajo su direccin, para cumplimentar expresamente una prescripcin facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, segn las normas tcnicas y cientficas del arte farmacutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacutico y con la debida informacin al usuario.Hasta que la revolucin industrial alcanz al mundo de la sanidad las frmulas magistrales fueron los nicos medicamentos disponibles. Su elaboracin constitua la principal labor de los farmacuticos y su diseo la mejor muestra de colaboracin entre stos y los mdicos en pos del beneficio de los pacientes. Sin embargo, el desarrollo de las especialidades farmacuticas supuso un continuo declive de estos medicamentos y actualmente un buen nmero de profesionales sanitarios las consideran una reliquia del pasado. Ahora bien, la formulacin magistral sigue teniendo un lugar en la teraputica a comienzos del siglo XXI en un entorno de medicina basada en las pruebas y uso racional de los medicamentos.

Ese lugar est en aquellos casos en los que se requiere:

Utilizar un principio activo que no esta disponible como especialidad farmacutica, generalmente por falta de rentabilidad para un eventual laboratorio fabricante, aunque tambin en otras ocasiones por problemas de estabilidad fisicoqumica.

Ajustar la dosis, forma farmacutica o va de administracin a las necesidades de un determinado paciente.

Sustituir una especialidad farmacutica porque uno de los componentes de su excipiente no es bien tolerado por el paciente.

Con el uso de las frmulas magistrales podemos por tanto cubrir vacos teraputicos, facilitar la individualizacin de los tratamientos y permitir la administracin de preparados poco estables gracias a la preparacin extempornea.

Ahora bien, para ser realmente tiles, las frmulas magistrales deben cumplir los mismos requisitos de calidad que cualquier otro medicamento. Para ello es imprescindible que se elaboren conforme a las Normas de correcta elaboracin y control de calidad que establece la normativa legal vigente. En este sentido en la Comunidad Autnoma Vasca nos encontramos a la cabeza del estado, puesto que todas las farmacias disponen de un Manual de aplicacin de estas normas y el Departamento de Sanidad est embarcado en una labor inspectora encaminada a garantizar el cumplimiento de estas normas.

2.- PRESCRIPCIN RACIONAL DE LAS FRMULAS MAGISTRALES

Las FM son el grupo de medicamentos sobre los que existe una menor regulacin. Prcticamente las nicas limitaciones legales son que:

Slo puede utilizarse sustancias de accin e indicacin reconocidas legalmente.

No pueden utilizarse rganos o glndulas de origen animal.

No pueden asociarse en una misma frmula anorexgenos, psictropos, hormonas, laxantes y diurticos entre s o con otros medicamentos (excepcionalmente se podrn asociar dos de estas sustancias acompaando la prescripcin de un informe haciendo constar la necesidad, eficacia y seguridad de esta asociacin en el tratamiento peculiar que se implanta).

Esta situacin, en principio favorable, implica que toda la responsabilidad sobre la prescripcin y el uso racional de estos medicamentos queda depositada en los profesionales sanitarios implicados en su utilizacin. Por este motivo, a la hora de prescribir y dispensar frmulas magistrales es especialmente importante ajustarse a unos criterios de uso racional. stos podran ser los siguientes:

2.1. Utilizarlas para cubrir vacos teraputicos o adaptar los medicamentos a pacientes concretos.

Es evidente que la produccin industrial de las especialidades farmacuticas permite obtener, en general, los medicamentos con una mejor relacin calidad/precio que la formulacin magistral. Salvo que mediante una variacin del excipiente se pretenda una adaptacin del medicamento a la situacin clnica del paciente, no debe hoy en da considerarse justificada la prescripcin de una frmula magistral cuya composicin en principios activos y forma farmacutica sea igual que la de una especialidad ya comercializada. Este hecho es por ejemplo asumido por el Sistema Nacional de Salud a la hora de establecer las prestaciones farmacuticas de forma que las FM con igual composicin que una especialidad farmacutica estn excluidas de la financiacin.

2.2. No prescribir principios activos que han sido retirados del mercado por su mala relacin beneficio/riesgo, ni otros en los que esta relacin sea desfavorable.

Aunque una retirada no se haya producido por una intervencin de las autoridades sanitarias y el uso de ese medicamento no est prohibido, no es admisible que la escasa regulacin de la formulacin magistral sirva para que sta se convierta en el refugio de los medicamentos que han desaparecido por su falta de eficacia o de seguridad y, en consecuencia, han sido retirados del mercado.

Cuando las retiradas del mercado se han producido porque se considera injustificada la asociacin a dosis fijas o utilizada durante largos periodos de tiempo, puede ser razonable cuestionarse su aplicacin a un medicamento individualizado como la frmula magistral. No obstante, en el caso hipottico de que se considere necesario realizar una de estas asociaciones para el tratamiento de un determinado paciente, ser especialmente importante instruir a ste sobre la duracin del tratamiento.

En el anexo I se recogen los principios activos que se han retirado del mercado por intervencin de las autoridades sanitarias dentro del Programa Selectivo de Revisin de los Medicamentos Espaoles (PROSEREME).

En el anexo II se recogen algunos principios activos con relacin beneficio/riesgo desfavorable, sobre los que no se han producido intervenciones de las autoridades sanitarias, aunque varios de ellos no estn ya presentes en las especialidades farmacuticas.

2.3. No asociar ms de dos p.a. salvo en aquellos casos en los que esa asociacin este claramente indicada

Segn los criterios de uso racional de medicamentos son pocas las ocasiones en que es necesario asociar ms de dos principios activos. As por ejemplo, aunque en determinadas fases de una micosis con una sobreinfeccin bacteriana puede ser necesaria la utilizacin de un corticoide por su accin antiinflamatoria, esta asociacin no es necesaria (y puede ser incluso contraproducente) durante todo el curso de la afeccin. Es, por tanto, evidente que en la mayora de las ocasiones es ms conveniente prescribir estos principios activos por separado, recomendando el uso simultneo de dos preparados diferentes durante un corto espacio de tiempo.

Por otra parte, la asociacin de distintos p.a. aumenta los riesgos de incompatibilidades fsico-qumicas y puede afectar negativamente a aspectos de tanta trascendencia para el efecto farmacolgico como la solubilidad.

2.4. No prescribir ms cantidad de la necesaria.

La prescripcin de cantidades superiores a las necesarias no slo no presenta ninguna ventaja, sino que conlleva varios inconvenientes:

Puede estimular al paciente a utilizar una dosis mayor o a prolongar innecesariamente el tratamiento, con el consiguiente aumento del riesgo de efectos secundarios y toxicidad.

Supone un encarecimiento de la frmula.

Desde el punto de vista de conservacin del preparado, prolonga innecesariamente el tiempo que permanece el medicamento en poder del paciente.

- Si una vez finalizado el tratamiento el paciente dispone de una gran cantidad de medicamento sobrante, puede verse estimulado a guardarlo y utilizarlo incorrectamente en otra ocasin.

Da lugar a un incremento en la cantidad de residuos de medicamentos, que pueden constituir un peligro para el medio ambiente.

De cara a evitar estos problemas, se puede calcular aproximadamente la cantidad de frmula que necesita el paciente. Este clculo puede hacerse considerando que un mililitro de crema, una vez extendida sobre la piel, cubre una superficie de aproximadamente 100 cm2. En el caso de las pomadas se precisa una cantidad ligeramente mayor y en el de los geles algo menos.

2.5. No usar como excipiente especialidades farmacuticas ni cosmticos.

Esta prctica era frecuente hace unos aos y ha ido desapareciendo a medida que se han establecido los criterios de calidad en la prescripcin y elaboracin de frmulas magistrales. Aunque aparentemente simplifica la labor del farmacutico (se limita slo a mezclar) tiene graves inconvenientes:

Desaparece la principal ventaja de la frmula magistral: la adaptacin del medicamento al paciente.

No es posible garantizar el resultado, puesto que el laboratorio que fabrica la especialidad slo garantiza sta y no las manipulaciones que se hagan con ella. Por otro lado, el farmacutico formulador no puede garantizar la estabilidad ni la eficacia de un producto cuya composicin desconoce y adems l no ha preparado.

Se encarece el producto, lo que unido a la anteriormente mencionada ausencia de garanta del resultado supone, una disminucin de la relacin calidad/precio.

En cuanto a las aparentes ventajas, tampoco son reales:

- La sencillez para el farmacutico es una falacia, puesto que conlleva la falta de garanta del resultado y adems se ha destruido su actuacin profesional (la elaboracin de una frmula conlleva el diseo del excipiente o al menos la evaluacin de la idoneidad de su composicin).

- "De este modo la frmula ser igual en todas las farmacias". En el dudoso caso de que esa afirmacin sea cierta, para obtener este objetivo basta con detallar el excipiente que se desea para la frmula y as no tendremos ninguno de los inconvenientes mencionados.

Finalmente no deberamos olvidar que se trata de una prctica que incumple la normativa vigente sobre especialidades farmacuticas y est proscrita por todos los Sistemas Nacionales de Salud de los pases desarrollados.

2.6. Considerar siempre las posibles incompatibilidades

A la hora de prescribir una frmula con varios principios activos, debe tenerse siempre en cuenta que ninguno de ellos sea incompatible con los dems o con el excipiente elegido. Los principales problemas se plantean con oxidantes y reductores o con cidos y bases, pero hay otras muchas combinaciones incompatibles por diferentes motivos. En el Anexo III se facilita una lista de las incompatibilidades ms conocidas.

2.7. Elegir la forma farmacutica y el excipiente ms adecuado.

Por lo que respecta a la va oral es evidente que en el caso de los nios pequeos las formas lquidas (jarabes o gotas) suelen ser de eleccin.

En cuanto a la va tpica, la eleccin del excipiente ms adecuado para cada caso es un proceso ms complejo por lo que vamos a dedicarle un poco ms tiempo.

2.8. Facilitar siempre al paciente las instrucciones de uso.

Actualmente es obligatorio que las frmulas magistrales vengan acompaadas de un prospecto. El responsable de elaborar ste es el farmacutico que elabora la frmula. Ahora bien, uno de los datos del prospecto es la posologa que debe necesariamente figurar en la receta.

3.- SELECCIN DE EXCIPIENTES PARA FORMULAS DE USO TOPICO

En primer lugar, deberamos considerar la gran influencia que tiene el excipiente en el cumplimiento y elegir los que resulten ms agradables o al menos desechar aquellos que por sus caractersticas organolpticas o reolgicas resulten inadecuados (p.e. manteca de cerdo, linimento oleocalcreo o glicerolado de almidn). Tampoco es recomendable el uso de los que resultan agresivos (p.e. acetona o ter).

3.1. Para la mucosa oral.

Cuando la afeccin est perfectamente localizada y no sea muy extensa (p.e. un afta) el excipiente ms adecuado es Orabase(. Se trata de una pasta adhesiva en la que pueden incorporarse fcilmente los principios activos ms habituales (lidocaina, corticoides, retinoico o antifngicos). Es importante no incluir en estas frmulas excipientes hidrosolubles como la glicerina.

Cuando el problema afecta a toda la cavidad oral, o no es necesario localizar la accin, suele optarse por un enjuague bucal. El excipiente ms adecuado para estos casos sera un gel celulsico (p.e. con metilcelulosa) de forma que se obtenga una solucin viscosa con la que resulte agradable realizar el enjuage y que por su adhesividad favorezca la permanencia del medicamento sobre la mucosa.

3.2. Para las distintas zonas de la piel

En primer lugar es importante conocer las caractersticas de los distintos tipos de excipientes. Estos pueden clasificarse por su consistencia en:

Lquidos

Semislidos

Slidos

3.2.1. Excipientes lquidos:

Su principal ventaja es que se extienden sin necesidad de frotar, por lo que son especialmente adecuados cuando se pretende cubrir una superficie amplia o aplicar el medicamento en zonas de difcil acceso (p.e. en los espacios interdigitales).

A este grupo pertenecen los linimentos y las lociones.

Los linimentos suelen ser soluciones oleosas, generalmente a base de aceites vegetales que se emplean cuando necesitamos aplicar el medicamento mediante un masaje.

Las lociones pueden ser de varios tipos, las ms conocidas son las acuosas, las hidroalcohlicas y las lociones en emulsin o leches. Las dos primeras no dejan residuo sobre la piel cuando se evapora el disolvente, por lo que son adecuadas para su uso en zonas pilosas. Tambin son de eleccin en afecciones que cursan con un exceso de grasa como por ejemplo el acn. Todas las lociones presentan una accin refrescante debida a la evaporacin del disolvente, por lo que son adecuadas en procesos inflamatorios.

3.2.2. Excipientes semislidos:

Permiten localizar la accin mejor que los lquidos y para muchos pacientes pueden resultar ms agradables de utilizar. Adems la consistencia puede adaptarse a las necesidades del paciente cambiando las concentraciones de los distintos excipientes utilizados en ellas.

Pueden clasificarse en pomadas, cremas y geles.

Las pomadas son formas semislidas con una sola fase, lo ms habitual es que se trate de mezcla de grasas, pudiendo llevar adems v otros compuestos hidrofbicos, como por ejemplo las ceras (ceratos) o resinas (ungentos). Sus principales ventajas son la capacidad cubriente y protectora de la piel frente a agentes externos (Estaran indicadas, por ejemplo, en dermatitis del paal) y su carcter oclusivo para favorecer la penetracin de los principios activos, pero su uso en pediatra est muy limitado porque tienen un tacto muy graso, manchan la ropa y se extienden mucho peor que las cremas.

Las cremas son emulsiones semislidas, es decir mezclas de grasas y agua con un tensioactivo o emulgente. Fundamentalmente hay cuatro tipos de emulsiones:

TipoFase internaFase externaEmulgente(s)

O/WgrasaAcuosaOrgnico

W/OacuosaGrasaOrgnico

W/SacuosaSilicnicaSilicnico

W(S)OacuosaGrasaSilicnico

Aunque en general destacan por su buena extensibilidad y sus adecuadas caractersticas organolpticas, sus propiedades son muy diferentes para cada tipo de emulsin y pueden modificarse fcilmente alterando su composicin, por lo que es una forma farmacutica que puede emplearse prcticamente para cualquier edad, afeccin y localizacin corporal y una de las mejor aceptadas por los pacientes.

W/O*O/WW(S)OW/S

OclusividadBastante elevadaVariable

(elevada a nula)bastante elevadanula

Tacto Muy grasoPoco grasoPoco grasoNo graso

(caracterstico de las siliconas)

ExtensibilidadbuenaMuy buenaMuy buenaExcelente

Sensacin de frescorNulaescasa a elevadanula a escasamuy elevada

Residuo en la piel tras su usoabundanteescasoescaso nulo

Existen por tanto desde emulsiones que por no dejar residuo son adecuadas para su uso sobre el cuero cabelludo (emulsiones W/S) hasta otras que por su gran contenido en grasas son casi equivalentes a las pomadas (emulsiones W/O).

Los geles utilizados habitualmente en formulacin magistral son dispersiones de polmeros en soluciones acuosas o hidroalcohlicas. Suelen ser trasparentes y muy refrescantes por lo que son tiles en procesos inflamatorios y especialmente los hidroalcohlicos en pieles grasas. Los ms utilizados son los acrlicos porque dejan menos residuo que los celulsicos.

3.2.3. Excipientes slidos:

En este grupo nos encontramos con los polvos dermatolgicos y las barras.

Los polvos destacan por su capacidad de absorcin de exudados; sin embargo, no son adecuados cuando se pretende que el principio activo persista y menos si el objetivo es que se absorba (salvo que se apliquen bajo vendaje oclusivo o paal). En cuanto a las barras, prcticamente slo se usan para el tratamiento de las queilitis y otras afecciones labiales (p.e. barras de ictiol y alantona en tratamientos con isotretinoina oral).

Adems de estos conocimientos, para seleccionar el excipiente se deben considerar tres factores:

La zona donde va a aplicarse.

El grado de penetracin que se desea (a mayor oclusividad mayor ser aquella).

El tipo de afeccin que va a tratarse.

En el anexo IV se recogen dos algoritmos que pueden ayudarnos a seleccionar los excipientes. Adems podemos utilizar las tablas siguientes:

AfeccinExcipientes adecuados

AcnGel, emulsin W/S, solucin hidroalcholica

AftasMltiples: Solucin viscosa (gel celulsico diluido)

nica: Orabase

CandidiasisSolucin viscosa (gel celulsico diluido)

Dermatitis exfoliativaPomada, crema W/O, crema O/W grasa

Dermatitis exudativaSolucin, gel

Dermatitis seborreicaGel, emulsin W/S

Foliculitis superficialSolucin, gel

HeridasSolucin acuosa

HerpesSolucin, gel

PediculosisSolucin

PicadurasSolucin, gel

PsoriasisPomada, crema W/O, crema O/W grasa

Quemaduras solaresLocin O/W, gel

SarnaCrema

UrticariaSolucin, gel

VerrugasColodin

LocalizacinExcipientes adecuados

Interior de la bocaSolucin viscosa (gel celulsico diluido)

ManosPomada, Crema barrera

PiesLociones

Zonas pilosasSolucin, gel, emulsin W/O

4.- CONDICIONES DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION DE LAS FORMULAS MAGISTRALES

Estas condiciones se establecen en el Concierto por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica. Este Concierto en su anexo B recoge el listado de principios activos que pueden incluirse en las frmulas, Adems establece que no sern financiables las frmulas:

En las que no conste la composicin cualitativa y cuantitativa.

Cuya composicin se corresponda con formulaciones retiradas en el PROSEREME.

Cuya composicin se corresponda con la de alguna especialidad farmacutica.

Que se hayan elaborado utilizando una especialidad farmacutica (hay excepciones).

Que no cumplan las condiciones particulares que se especifican para cada sustancia en la lista de principios activos.

Que incluyan medicamentos no recogidos en dicha lista.

5.- ALGUNAS FRMULAS DE INTERS

Probablemente el mayor inters de la formulacin magistral en pediatra es facilitar la administracin de medicamentos a los lactantes. Existen numerosas frmulas con principios activos que en las especialidades farmacuticas nicamente se encuentran en forma de cpsulas o comprimidos a dosis mucho ms elevadas de las que se necesitan para los lactantes. A continuacin citamos algunos ejemplos:

FrmulaCondiciones de conservacincaducidad

Acetazolamida.................. 2,5 gJarabe simple......... c.s.p.100 mlEn frigorfico. Proteger de la luz60 das

Azatioprina................... 300 mgMetilcelulosa 1%. 10 mlJarabe simple c.s.p............30 mlEn frigorfico. Proteger de la luz56 das

Captoprilo. 100 mg Agua destilada................100 mlEn frigorfico. Proteger de la luz15 das

Espironolactona................... 1 gAgua destilada................... 5 mlJarabe de cerezas... c.s.p.100 mlEn frigorfico. Proteger de la luz30 das

Furosemida 250 mg/25ml.. 20 mlJarabe simple................... 80 mlEn frigorfico. Proteger de la luz30 das

Hidralazina..................... 50 mgManitol 5%....................... 4 mlAgua destilada csp.......... 50 mlEn frigorfico. Proteger de la luz7 das

Hidrato de cloral............... 10 gAgua destilada.................. 4 mlJarabe simple c.s.p........ 100 mlEsencia de fresa.................. c.s.En frigorfico. Proteger de la luz30 das

Hidroclorotiazida......... 100 mgHipromelosa 1,5%.......... 50 mlAc ctrico monohidratado.. 40 mgProteger de la luz70 das

Midazolam 15 mg / 3 ml ... 50 mlJarabe simple.................. 50 mlEn frigorfico. Proteger de la luz60 das

Prednisona ................... 500 mg Agua destilada .................. 4 ml Jarabe simple........ c.s.p. 100 mlEn frigorfico.60 das

Propranolol.................. 100 mgBenzoato sdico........... 200 mgJarabe simple........ c.s.p.100 mlEn frigorfico. 60 das

Rifampicina.......................... 1g Glicerina............................ 1 ml Jarabe simple........ c.s.p. 100 mlEn frigorfico.30 das

En otros casos simplemente pueden prescribirse cpsulas con la dosis requerida de un determinado principio activo (p.e. amiodarona, enalaprilo, furosemida). A veces en el medio hospitalario, para el ajuste inicial de dosis se utilizan papeletas a pesar de las graves desventajas de esa forma farmacutica. En el medio ambulatorio no est justificada esa prctica.

Tambin hay algunas frmulas que pueden resultar de inters para determinadas afecciones:

AFECCINFRMULAS MAGISTRALESPOSOLOGACOMENTARIOS

AcnPerxido de benzoilo........... 2,5 a 10 %

Eritromicina................................... 2 %

Gel hidroalcohlico........... c.s.p.100 ml2 veces al da.No financiable.

Tretinoina......................... 50 a 100 mg

Gel hidroalcohlico......... c.s.p.100 ml1 aplicacin al da (mejor a la noche).No financiable.

AftasLidocaina....................................... 2 %

Orabase................................ c.s.p. 20 g2 3 tres veces al da.Tras aplicar la frmula no mascar chicle o caramelos ni ingerir alimentos o bebidas.

Nistatina.......... 100.000 a 200.000 U.I.

Orabase................................ c.s.p. 20 g

Triamcinolona acetnido............ 0,1 %

Orabase................................ c.s.p. 20 g

Dermatitis atpicaLanolina lquida............................ 10%

Miristato de isopropilo.................. 25%

Dilaurato de polietilenglicol 400.... 5%

Vaselina lquida................. c.s.p.100mlAadir 15 ml al agua del bao.No financiable.

Dermatitis del paalOxido de zinc............................... 10 %

Carbonato de zinc........................ 10 %

Glicerina........................................ 5 %

Aceite de silicona........................... 1 %

Emulsin O/W................. c.s.p. 100 ml En cada cambio de paal.No financiable.

Dermatitis seborricaKetoconazol.................................. 2 %

Gel.................................. c.s.p. 100 ml2 3 veces al da.Indicado cuando la dermatitis no se localiza en el cuero cabelludo.

Eczemas exudativosSulfato de zinc............................. 0,1%

Solucin acuosa................ c.s.p.100 mlHasta 3 veces al da.Aplicar con una gasa o algodn.

Solucin de BurowHasta 3 veces al da.

HerpesSulfato de zinc............................. 0,1%

Solucin acuosa............... c.s.p.100 mlHasta 3 veces al da.Tambin puede sustituirse el agua por infusin de flor de saco.

Intoxicaciones por ingestinJarabe de ipecacuanaDe a 1 ao 10ml De 1 a 12 aos 15ml

+ de 12 aos 30ml Administrar con agua (5ml/kg).

Otitis externaAcido actico medicinal........ 2 ( 5)%

Agua destilada.................. c.s.p. 15 ml5 gotas 3veces/da

durante 7 das.

Solucin de BurowImpregnar un algodn y mantenerlo 24 horas en el conducto auditivo. Posteriormente 5 gotas 3 o 4 veces al da 2 3 das.

Picaduras (prevencin)Permetrina...................................... 1%

Solucin hidroalcohlica.. c.s.p.100 ml

En envase pulverizadorPulverizar bien la ropa antes de ponrsela. El efecto dura 6 meses y soporta hasta dos lavados. No financiable

PruritoMentol........................................ 0,5 %

Locin de calamina............ c.s.p.100 mlCada dos horas si fuera necesarioEs importante que la locin se adapte al tipo de piel.

No financiable.

Sarna costrosaIvermectina........................... 200(g/kg

Una dosis, repetir si es necesario al cabo de 2 3 semanasATENCION dosificacin en microgramos.

No financiable.

TeniasisNiclosamida............................. 500 mg

2 3 cpsulasHasta 34 kg 1 g

Mas de 34 kg 1,5 gSi es T. solium es imprescindible administrar un purgante 2 horas despus.

6. BIBLIOGRAFIA

A.- Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Captulo III Art. 35 B.O.E. num 306 (Dic. 22, 1990).B.- Torre de la MA, Robles JJ, Ordieres E, Monje I, Melero R, Ibez D, et al. Formulacin Magistral en Atencin Primaria. Bilbao: Colegio Oficial de Farmacuticos de Bizkaia; 1997.

C.- Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las Normas de Correcta Elaboracin y Control de Calidad de Frmulas Magistrales y Preparados Oficinales. B.O.E. num 65 (Mar. 16, 2001).

D.- Orden de 14 de febrero de 1997 por la que se establecen determinados requisitos en la prescripcin y dispensacin de frmulas magistrales y preparados oficinales para tratamientos peculiares. B.O.E. nm. 49 (Feb. 26, 1997).E.- Concierto por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica y la colaboracin sanitaria departamento de sanidad a travs de las oficinas de farmacia de la C.A.P.V. Bilbao: Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; 2001.

F.- The Hospital for Sick Children. Manufacturing [acceso el 20/09/02]. Disponible en URL: http://www.sickkids.on.ca/pharmacy/manu.asp

G.- Grupo Espaol de Farmacia Peditrica. Frmulas magistrales. [acceso el 20/09/02]. Disponible en URL: http://www.sefh.es/gefp1/formulas.htm

ANEXO I. Medicamentos retirados en las distintas fases del PROSEREME.

FARMACO O COMBINACION DE FARMACOSFASEMOTIVOS

Anfetaminas en asociacin con indicacin de anorexgenos1Riesgo de dependencia y abuso. Efecto autolimitativo. Implicacin en casos de psicosis txica e hipertensin pulmonar

Antibiticos + antitrmicos3Nunca deben administrarse conjuntamente de forma continuada

Antibiticos + analgsicos3Nunca deben administrarse conjuntamente de forma continuada

Antibiticos + tnicos cardiacos3Los tnicos cardiacos requieren ajustes de dosis muy estrictos

Antibiticos +

Antihistamnicos3Pueden hacer pasar inadvertida una reaccin alrgica y posibilitar una reaccin ms grave por posterior aplicacin del antibitico

Antibiticos +

Inmunoglobulinas3Su utilizacin conjunta no aporta ningn beneficio

Antiinfecciosos + corticoides por vas sistmicas3Rara vez coinciden las pautas de administracin. Adems puede retrasarse el diagnstico de infecciones graves y tambin ampliarse o generalizarse el proceso infeccioso debido a la inmunosupresin

Arsenicales inorgnicos1Toxicidad (nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, alteraciones hematolgicas y de mdula sea,...)

Bekanamicina inyectable4Toxicidad

Cefaloridina4Toxicidad

Clioquinol1Toxicidad (neuropata mielo-ptica subaguda)

Dihidroestreptomicina parenteral1Ototoxicidad

Estricnina 1Toxicidad alteraciones hematolgicas

Fenilbutazona en combinacin1Toxicidad alteraciones hematolgicas

Oxifenbutazona en combinacin1Toxicidad

Oxifensatina3Importante riesgo hepatitis

Paromomicina inyectable4Toxicidad

Penicilina tpica y rectal3Alto riesgo de sensibilizaciones

Psicofrmacos asociados a otros frmacos en terapia de los aparatos digestivo y respiratorio 3Los hipnosedantes no se deben asociar con medicamentos activos sobre el aparato respiratorio porque poseen efectos contrapuestos

Psicofrmacos asociados entre s de justificacin discutible3No se recomienda asociarlos a dosis fijas.

Los antidepresivos presentan una amplia variabilidad farmacocintica por lo que no deben incluirse en combinaciones a dosis fijas.

Trimetoprim sulfametoxazol va rectal4Absorcin errtica

ANEXO II. Algunos principios activos que presentan un cociente beneficio/riesgo desfavorable.

SUSTANCIAPROBLEMA

Acido brico en dermatitis del paalAlta absorcin. Riesgo toxicidad renal

Agua de laurel cerezo (va sistmica)Toxicidad (contiene hetersidos cianogenticos)

Antihistamnicos va tpicaAlta incidencia de sensibilizaciones

Blsamo de Per Alta incidencia de sensibilizaciones

Benceno*Carcinognesis

CinabrioToxicidad

Cloruros mercurioso y mercricoToxicidad

Etilenglicol monometileter*Toxicidad

Pangmico cidoNo se ha demostrado ninguna utilidad teraputica y existe riesgo de toxicidad

Paraaminobenzoico y derivados va tpicaAlta incidencia de sensibilizaciones

Phytolaca decandra L.Va tpica irritante. Va sistmica txica (necrosis intestinales). Posible carcinognesis

Procaina va tpicaAlta incidencia de sensibilizaciones

Prometazina va tpicaAlta incidencia de sensibilizaciones

Sulfamidas va tpica (excepto sulfadiazina argntica)Alta incidencia de sensibilizaciones

* Aunque son excipientes, dado que aparecen incluso en algn formulario relativamente reciente hemos considerado importante incluirlos en esta lista.

ANEXO III. Principales incompatibilidades de sustancias usadas en formulacin magistral.

SUSTANCIAS IMPLICADAS

TIPO DE INCOMPATIBILIDAD

Perxido de benzoilo

Acido retinoicoOxido-reduccin

Acido retinoicoEritromicina baseAcido-base

Sulfato de cobreAgua alcanforada

Precipitacin

Sulfato de cincAgua alcanforada

Precipitacin

EritromicinaClindamicina

Disminucin actividad

Acido saliclicoPolietilenglicol

Formacin complejos

Acido saliclicoOrabase

Formacin complejos

Perxido de benzoiloSaliclicoOxido-reduccin

ANEXO IV. Algoritmos para seleccionar los excipientes

FORMULAS TOPICAS

1.- La frmula debe aplicarse en el cuero cabelludo?

Si

No Pasar al siguiente algoritmo

2- La afeccin necesita oclusin (p.e. psoriasis, ictiosis, eczema seco) ?

Si

Se elegir una pomada anhidra siempre

No que la localizacin de la afeccin o

las caractersticas del paciente no

impidan un buen cumplimiento. En caso

En caso contrario se preparara una emulsin

3.- El preparado se va a aplicar sobre una herida, abrasin o quemadura?

Si No

Se elegir una solucin o, si se desea

una consistencia semislida, un gel.

4.- Se trata de una piel grasa ?

Si

No

Si se desea una consistencia semislida

se elegir un gel o una emulsin silicnica;

si se prefiere un lquido una solucin o suspensin.

5.- Se desea una frmula con poca grasa ?

(tambin tendr muy poca o nula oclusividad).

Si

No

Si se desea una consistencia semislida

se elegir una crema gel y si se quiere

lquida una locin O/W.

6.- Se pretende conseguir una cierta oclusividad y no importa que la crema tenga un aspecto bastante graso ?

No Si

Elegir una crema O/W. Elegir una crema W/O.

FORMULAS PARA EL CUERO CABELLUDO

1.- La afeccin necesita oclusin (p.e. psoriasis, ictiosis, eczema seco) ?

Si

No

Se elegir una locin oleosa (p.e. vaselina lquida)

cuando las caractersticas del paciente no impidan

un buen cumplimiento. En caso contrario se escoger

una crema W/0 con emulgente silicnico o

una locin O/W (mucho menos oclusiva).

2.- Se prefiere una forma semislida (p.e. por que la afeccin es muy localizada)?

Si

No Prescribir un gel o una emulsin silicnica.

Prescribir una solucin (generalmente hidroalcohlica).